Articulo 70 Ordenación sanitaria de Cantabria

1. La historia clínica ha de tener un número de identificación y ha de incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del enfermo y de la asistencia.

2. Datos clínico-asistenciales, que incluirán los procedimientos clínicos realizados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta, hojas de curso clínico y de tratamiento médico.

3. Hoja de consentimiento informado si procede.

4. Hoja de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito.

5. Informe de ingreso o de alta, si es el caso.

6. Documento de alta voluntaria, si es el caso.

7. Informe de necropsia, si lo hay.

8. En caso de intervención quirúrgica se ha de incluir la hoja operatoria y el informe de anestesia y, en caso de parto, los datos de registro.

9. Datos sociales.

10. Cualesquiera otros previstos en la legislación aplicable.

2. En las historias clínicas hospitalarias, en las que suelen participar más de un médico o de un equipo asistencial, han de constar individualizadas las acciones, las intervenciones y las prescripciones realizadas por cada profesional.

3. Los centros sanitarios han de disponer de un modelo normalizado de historia clínica que recoja los contenidos fijados en este artículo adaptados al nivel asistencial que tienen y a la clase de prestación que dan.