Anexo �nico al Obligación de informar sobre cuentas, operaciones y activos financieros, así como sobre bienes y derechos situados en el extranjero

Modelo de declaración a que se refieren los apartados 3, 4 y 5 del artículo 9 del Decreto Foral 111/2008, del Consejo de Diputados de 23 de diciembre, que regula la obligación de informar sobre cuentas, operaciones y activos financieros.

Don (nombre), con número de identificación fiscal (1) (...), en nombre y representación de (entidad declarante), con número de identificación fiscal (1) (....) y domicilio en (...) en calidad de (marcar la letra que proceda):

(a) Entidad Gestora del Mercado de Deuda Pública en Anotaciones.

(b) Entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero.

(c) Otras entidades que mantienen valores por cuenta de terceros en entidades de compensación y liquidación de valores domiciliadas en territorio español.

(d) Agente de pagos designado por el emisor.

Formula la siguiente declaración, de acuerdo con lo que consta en sus propios registros:

1. En relación con los apartados 3 y 4 del artículo 9:

1.1 Identificación de los valores.............................................

1.2 Fecha de pago de los rendimientos (o de reembolso si son valores emitidos al descuento o segregados)..................................

1.3 Importe total de los rendimientos (o importe total a reembolsar, en todo caso, si son valores emitidos al descuento o segre gados) ..............................................

1.4 Importe de los rendimientos correspondientes a contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, excepto cupones segregados y principales segregados en cuyo reembolso intervenga una Entidad Gestora................................

1.5 Importe de los rendimientos que conforme al apartado 2 del artículo 9 debe abonarse por su importe íntegro (o importe total a reembolsar si son valores emitidos al descuento o segregados).

2. En relación con el apartado 5 del artículo 9.

2.1 Identificación de los valores.............................................

2.2 Fecha de pago de los rendimientos (o de reembolso si son valores emitidos al descuento o segregados) .................................

2.3 Importe total de los rendimientos (o importe total a reembolsar si son valores emitidos al descuento o segregados)...............

2.4 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero A.

2.5 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero B.

2.6 Importe correspondiente a la entidad que gestiona el sistema de compensación y liquidación de valores con sede en el extranjero C.

Lo que declaro en......................a ........ de................de ............

(1) En caso de personas, físicas o jurídicas, no residentes sin establecimiento permanente se hará constar el número o código de identificación que corresponda de conformidad con su país de residencia.