La responsabilidad contractual por negligencias médicas

La responsabilidad contractual del médico y del centro sanitario ante una negligencia

La responsabilidad contractual encuentra su fundamento en el artículo 1101 del Código Civil en cuya virtud quedarán sujetos a la indemnización por daños y perjuicios los que en cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad.

Para que surja esta responsabilidad es preciso que exista una relación obligacional entre el paciente y el profesional sanitario y/o el centro médico.

Como dice la sentencia del Tribunal Supremo n.º 12/2009, de 23 de enero, ECLI:ES:TS:2009:71, la deficiente prestación de un servicio médico a un paciente puede responsabilizar tanto a los profesionales que le trataron como al establecimiento cuando las deficiencias se producen dentro del círculo de los médicos, personal sanitario, centros y medios concertados o contratados a efectos de su realización y que permitiría al afectado ejercitar acción directa contra cualquiera de los dos.

Con carácter general, la responsabilidad contractual se proyecta como una obligación de medios o actividad que nace cuando el facultativo no ha observado las reglas de la profesión —lex artis ad hoc— y, como consecuencia, causa un daño. Por lo tanto, está basada en la idea de culpa y requiere la acreditación del nexo causal entre la conducta y el resultado dañoso, remitiéndonos para el estudio de cada uno de estos presupuestos al bloque anterior donde ya fueron analizados.

Y decimos, con carácter general, porque deben dejarse a salvo los casos de medicina satisfactiva con aseguramiento de resultado; la responsabilidad objetiva de la legislación de consumidores usuarios en casos de defectos organizativos o funcionales del centro médico; o los supuestos de daño desproporcionado.

Arrendamiento de servicios o arrendamiento de obra. Aseguramiento del resultado

Partiendo de la conceptualización general, tanto en el ámbito contractual como extracontractual, de la asistencia sanitaria como una obligación de medios o actividad, la jurisprudencia ha venido considerando el contrato existente entre el paciente y el médico como un contrato de arrendamiento de servicios y no como un arrendamiento obra, por no poder comprometerse a la obtención de un resultado. Si bien, no debe desconocerse que se han planteado dudas en el ámbito de la llamada medicina satisfactiva o voluntaria en la que sí se busca un determinado resultado, así, por ejemplo, en las especialidades médicas de cirugía estética, odontología o vasectomía.

Reflejo de esta tendencia lo encontramos en la sentencia del Tribunal Supremo n.º 203/2004, de 12 de marzo, ECLI:ES:TS:ES:TS:2004:1708, que confirma las sentencias de instancia y apelación y declara la responsabilidad contractual del médico por ausencia de pruebas preoperatorias a la que vincula las graves consecuencias sufridas en la operación. Se califica como incumplimiento de contrato «(...) que, al tratarse de medicina voluntaria o preventiva, tiene la naturaleza más de contrato de obra -la correcta ligadura de trompas- que de prestación de servicios médicos».

No obstante, la jurisprudencia mayoritaria se decanta en la medicina voluntaria por la conceptualización como arrendamiento de servicios, aunque reconociendo una mayor garantía en la obtención del resultado que, por ende, repercutirá en la exigencia de la responsabilidad. Para dilucidar si estamos ante una obligación de medios «acentuada» como refieren múltiples sentencias y, por tanto, si nos acercamos al arrendamiento de obra hay que examinar las circunstancias de cada caso concreto, sin que podamos formular teorías genéricas al respecto; así lo expone la sentencia de la Audiencia Provincial de Asturias n.º 184/2014, de 23 de mayo, ECLI:ES:APO:2014:1434.

En esta línea de mayor exigencia de responsabilidad por aseguramiento del resultado se pronuncia la jurisprudencia. Alguna sentencia se refiere a los actos de publicidad que se integran en el contenido normativo del contrato con arreglo a la legislación de consumidores. La sentencia del Tribunal Supremo n.º 922/1999, de 2 de noviembre, ECLI:ES:TS:1999:6854, declaraba el supuesto en que la asegurada contrató un seguro determinado en atención a la garantía de la calidad de los servicios que representaba el servicio de la compañía, declarando que «sus obligaciones abarcan más allá de la simple gestión asistencial» o la sentencia del Tribunal Supremo n.º 902/2004, de 4 de octubre, ECLI:ES:TS:2004:6148, toma en consideración que la entidad promocionaba sus servicios «no solo destacando las ventajas de los mismos (la elección del médico de entre los incluidos en su lista y el pago por su parte de cada acto asistencial), sino también garantizando expresamente una correcta atención al enfermo», incluyendo esta garantía en la oferta de contrato y en la reglamentación negocial, que resultó incumplida, con vulneración de la normativa de protección de consumo.

El contrato de clínica u hospitalización

Para definir el contrato de clínica u hospitalización, es interesante hacer mención de la sentencia del Tribunal Supremo n.º 138/2013, de 4 de marzo, ECLI:ES:TS:2013:868, que establece lo siguiente:

«En primer lugar, el contrato de clínica u hospitalización es definido en la sentencia de esta Sala de 4 de octubre de 2004 , con cita de las sentencias de 11 de noviembre de 1991 y 12 de marzo de 2004 , como un contrato atípico, complejo, perfeccionado por el acuerdo de voluntades entre el paciente y una clínica privada, que puede abarcar la prestación de distintas clases de servicios, según la modalidad bajo la que se haya estipulado, pero que, en todo caso, comprende los llamados extramédicos (de hospedaje o alojamiento) y los denominados asistenciales o paramédicos, aunque también puede abarcar los actos pura y estrictamente médicos, siendo para ello necesario que el paciente haya confiado a la clínica su realización por medio de sus propios facultativos (el contenido de la reglamentación negocial depende, al fin, de la autónoma voluntad de los contratantes)».

Se trata de un contrato en el que concurren elementos propios de varios contratos: el paciente recibe alojamiento, alimentación, medicinas, asistencia en enfermería, curas, servicios colaterales de análisis, radiografías, etc. y tratamiento facultativo por personal integrado en equipos médicos especializados, donde lo que suele primar es el servicio en sí.

Para determinar la responsabilidad de la clínica u hospital es necesario examinar las prestaciones asistenciales pactadas en el contrato y el daño causado al paciente. Así, la responsabilidad podrá nacer de dos vías:

• Responsabilidad del artículo 1101 del Código Civil.
• Responsabilidad objetiva del artículo 148 del TRLGDCU.

Responsabilidad del artículo 1101 del Código Civil

En este tipo de responsabilidad, basada en la idea de culpa, debe probarse la conducta negligente por incumplimiento de la lex artis ad hoc, el daño causado y la relación de causalidad entre ambos.

En este sentido la ya referida anteriormente, sentencia del Tribunal Supremo n.º 203/2004, de 12 de marzo, declara la responsabilidad contractual del centro médico. En la misma se analiza el supuesto de ausencia de examen preoperatorio antes de una intervención de ligadura de trompas (medicina voluntaria). El Tribunal Supremo confirma las sentencias de instancia y apelación considerando que la clínica —con la que existía contrato de hospitalización— no había impedido la realización de la operación en sus instalaciones, sin que previamente se hubieran realizado las pruebas a la paciente, «(...) quedando acreditado por lo tanto ese nexo causal entre la falta de pruebas preoperatorias y las consecuencias sufridas tras la operación. (...) el incumplimiento contractual se basa, según las sentencias de instancia, en que no se impidió la realización de una operación sin los previos exámenes; no se le exige la comprobación de los mismos, ni la carencia de una unidad de vigilancia intensiva, sino que se le imputa una omisión causante de un daño, consistente en la pasividad ante una actuación médica sin unos imprescindibles exámenes».

Sin embargo, la sentencia del Tribunal Supremo n.º 902/2004, de 4 de octubre, ECLI:ES:TS:2004:6148, estima el recurso interpuesto por el centro médico con el que existía contrato de hospitalización y le declara no responsable ya que, analizado el caso, se constata que los servicios médicos se prestaron por los profesionales seleccionados por la paciente, profesionales externos al no existir ninguna relación con la clínica, aunque utilizasen sus instalaciones. Según el Alto Tribunal yerra la sentencia de instancia al declarar la responsabilidad por carecer de personal cualificado para el adecuado cumplimiento de los servicios médicos, pues los mismos eran de la incumbencia de los profesionales contratados directamente por la demandante. Declara, en conclusión, la inexistencia de responsabilidad de la clínica pues «(...) no hizo más que permitir que el médico, sus ayudantes y la paciente utilizaran las dependencias adecuadas para el parto, así como prestar la ayuda al expresado médico mediante su personal auxiliar, al que no cabe imputar incumplimientos causantes del daño, en cuanto se ha declarado que éste resultó del mal cumplimiento de una prestación exigible a otros profesionales».

Responsabilidad objetiva del artículo 148 del TRLGDCU por defectos organizativos o funcionales del centro

Mediando un contrato de hospitalización, la responsabilidad también puede imputarse a la clínica por la vía del artículo 148 del TRLGDCU si se causa un daño como consecuencia del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios.

Lo que este artículo exige, configurando un régimen especial de responsabilidad para determinados servicios como los sanitarios, es la garantía de niveles determinados de eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinación que supongan controles técnicos, profesionales o sistemáticos de calidad. Y cuando estos controles fallan o dejan de funcionar el legislador impone que los riesgos sean asumidos por el servicio sanitario en forma externa de responsabilidad objetiva de cara al usuario.

Los ejemplos más claros de este tipo de responsabilidad los encontramos en los supuestos de infecciones que provienen de la falta de controles por el centro tras intervenciones quirúrgicas que no conllevan por sí misma riesgos infecciosos. En este sentido la sentencia del Tribunal Supremo n.º 604/1997, de 1 de julio, ECLI:ES:TS:1997:4655, declara la responsabilidad del centro sanitario cuando tras una intervención, se tiene que amputar la pierna del paciente como consecuencia de una infección por pseudomonas aeruginosa en el centro que degeneró el proceso curativo.

Otro ejemplo lo encontramos en la sentencia del Tribunal Supremo n.º 446/2019, de 18 de julio, ECLI:ES:TS:2019:2763, que señala que la prevención de infecciones intrahospitalarias (nosocomiales) forma parte de la obligación de seguridad, de las legítimas expectativas de seguridad del servicio, que, frente a los usuarios del sistema sanitario, asumen las entidades asistenciales, garantes como son de la prestación de sus servicios con niveles requeridos de asepsia, esterilización y desinfección, de manera tal que los pacientes, que son tratados en sus establecimientos, no sufran una dolencias distinta y adicional a la que provocó la asistencia requerida.

En el caso de la mencionada sentencia, nos hallamos ante una infección nosocomial adquirida en el medio hospitalario a la que le es de aplicación la legislación de consumo, y el Tribunal Supremo considera infringido el artículo 148 del TRLGDCU, ya que sostiene que:

«(...) no se discute el carácter nosocomial de la infección padecida y la relación de causalidad con la muerte del marido y padre de los demandantes acaecida en la UCI donde fue ingresado, tras la intervención quirúrgica practicada.

Resulta de los hechos probados en la instancia que, el 4 de noviembre de 2010, el paciente acude al hospital con un cuadro clínico de dolor abdominal, tributario de su ingreso, practicándose un TAC al día siguiente, con carácter urgente, lo que implica la existencia de un cuadro clínico a estudio, de diagnóstico a precisar. No obstante, es dado de alta, el día 6 de noviembre, sin conocerse dichos resultados.

Tanto Juzgado como Audiencia declaran expresamente acreditado que dicha prueba diagnóstica no fue conocida, por los facultativos tratantes, hasta el día 9, fecha en la que vuelve a ingresar con deterioro de su estado general, y en la que se apreció una diverticulitis, que fue confirmada en un nuevo TAC efectuado el día 10. Tal circunstancia motivó la intervención quirúrgica, pasando a UVI, en donde falleció 23 días después.

Al margen de que ello constituyó, como señala el Juzgado, un fallo de coordinación o comunicación, incluible como tal en el art. 148 del TRLGDCU, lo cierto es que la causa de la muerte, según los hechos probados, fue una infección nosocomial adquirida en UCI, en donde permaneció durante un largo periodo de tiempo, hasta su fallecimiento, siendo conocida que la estancia prolongada en dichos servicios incrementa la posibilidad de la infección nosocomial.

El enfermo es evidente que tenía una legítima expectativa de seguridad de no contraer en el centro hospitalario una patología adicional a la que sufría y que precisamente desencadenó su muerte, como también a no ser expuesto a un tratamiento inadecuado que aumentase los riesgos de contraer una complicación como la reseñada. La prestación de los servicios sanitarios, en las debidas y exigidas condiciones de garantía y seguridad, tienen como finalidad prevenir esta tipología de complicaciones.

No podemos compartir, con las sentencias de instancia, que las infecciones nosocomiales son en cualquier caso inevitables, como parece considerar el Juzgado, o que la falta de constancia del origen o causa de la infección nosocomial perjudique la posición jurídica del paciente, pues el juego normativo del art. 148 del TRLGDCU opera a la inversa. Es el centro hospitalario al que, en todo caso, le corresponde justificar la culpa exclusiva de la víctima o el caso fortuito, como evento imprevisible o inevitable, interno a la propia asistencia o actividad hospitalaria, lo que permite distinguirlo de la fuerza mayor.

En principio, el caso fortuito, inherente a la propia actividad prestada, en cuyo ámbito se produce el daño, estaría comprendido dentro del fin de la protección de la norma y su formulación objetiva; no obstante, analicemos si la infección sufrida era imprevisible o inevitable en el contexto del presente pleito.

Pues bien, en cuanto a la culpa exclusiva de la víctima, no podemos achacar al paciente ningún comportamiento imputable a su persona generador de la infección nosocomial contraída, siempre respetó las indicaciones médicas pautadas sin mostrar oposición a las mismas. No figura en ningún momento la existencia de una patología clínica previa, que pudiera complicar su cuadro clínico asistencial.

Las infecciones nosocomiales en modo alguno son imprevisibles. La presencia de gérmenes patógenos en el ámbito hospitalario, su agresividad y resistencia al tratamiento antibiótico es perfectamente conocida. El grado de prevalencia de las mismas es un indicador del nivel de calidad asistencial y todos los hospitales cuentan con protocolos para prevenirlas. Constituyen una preocupación constante de la medicina preventiva. La minimización del riego deviene fundamental y conforma una elemental obligación del centro hospitalario, que se encuentra en una posición de dominio y exclusividad para instrumentar las medidas adecuadas para evitar la proliferación de agentes patógenos.

Cuando se produce una infección nosocomial no se puede anudar a la misma fatalmente la condición de inevitable. Es un riesgo que se puede prevenir y reducir. La experiencia demuestra que la instauración y escrupulosa observancia de protocolos preventivos rebaja considerablemente las infecciones de esta etiología, lo que cuestiona su inevitabilidad como criterio absoluto.

Ahora bien, lo que no basta es contar con protocolos de asepsia y profilaxis, sino se demuestran que son escrupulosamente observados, correspondiendo la carga de la prueba al centro hospitalario en virtud de los principios de disponibilidad o facilidad probatoria ( art. 217.7 de la LEC ). Difícilmente se puede dar por acreditado la inevitabilidad del daño si se desconoce el agente patógeno causante. O si se pretende deducir su inimputabilidad porque otros pacientes en esas mismas fechas no padecieron una infección de tal clase, pues tal razonamiento no excluye la incuestionable infección nosocomial sufrida. Tampoco es de recibo intentar demostrar la alegada ratio de seguridad del Hospital, a través de una revista de información general y, por lo tanto, no científica acreditada, prescindiendo de estudios o estadísticas oficiales, como sería lo procedente.

La sentencia del Juzgado reconoce que no se pudo determinar el exacto origen de dicha infección nosocomial, así como que tampoco resulta probado que los profesionales responsables del hospital San Carlos incurrieran en mala praxis o negligencia a la hora de adoptar las medidas necesarias para prevenir infecciones hospitalarias, también la Audiencia indica que no consta que la esterilización del lugar fuera inadecuada, pero su régimen de responsabilidad no es subjetivo bajo la carga de la prueba del paciente, que sufre estas patologías.

La falta de constancia de la concurrencia de culpa o negligencia en la adopción de medidas preventivas no puede perjudicar al enfermo, que sufre una patología propiamente hospitalaria, que no padecía a su ingreso, y con respecto a la cual no corre con la carga de la prueba. Al revés es acreedor, como hemos indicado, de la recepción del tratamiento médico hospitalario con las debidas garantías de seguridad. No estamos tampoco enjuiciando la responsabilidad individual de los facultativos tratantes, ni del personal adscrito al servicio de medicina preventiva por infracción de la lex artis ad hoc.

Por otra parte, extraña también la prolongada permanencia en la UVI, si el resultado de la intervención abdominal no produjo especiales complicaciones en un diligente tratamiento de su patología, así como también la falta de coordinación entre servicios y la demora en la comunicación interna del resultado de un TAC, requerido tras ingreso por el servicio de urgencias, que desde luego no es caprichosamente indicado por ningún facultativo tratante si tan solo se padece un simple dolor abdominal con vómitos».