La reclamación al seguro. Supuestos más habituales y forma de reclamar

¿Cómo se llevará a cabo la reclamación al seguro?

En primer lugar, el artículo 76 de la LCS hace referencia a la denominada «acción directa»:

«El perjudicado o sus herederos tendrán acción directa contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de la obligación de indemnizar, sin perjuicio del derecho del asegurador a repetir contra el asegurado, en el caso de que sea debido a conducta dolosa de éste, el daño o perjuicio causado a tercero. La acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado. El asegurador puede, no obstante, oponer la culpa exclusiva del perjudicado y las excepciones personales que tenga contra éste. A los efectos del ejercicio de la acción directa, el asegurado estará obligado a manifestar al tercero perjudicado o a sus herederos la existencia del contrato de seguro y su contenido».

Lo dispuesto en el referido artículo 76 de la LCS se funda en principios de autonomía de la acción, solidaridad de obligados y dependencia estructural respecto de la responsabilidad del asegurado, y esto comporta que, aunque la acción directa goce de autonomía procesal (al ser posible demandar exclusivamente a la aseguradora ante la jurisdicción civil sin que previamente se sustancie una reclamación en vía administrativa), la aseguradora no pueda quedar obligada más allá de la obligación del asegurado, pues la jurisdicción contencioso-administrativa es la única competente para condenar a la Administración mientras que la jurisdicción civil sólo conoce de su responsabilidad y consecuencias a efectos prejudiciales en el proceso civil.

Es interesante, lo argumentado por el Tribunal Supremo en su sentencia n.º 358/2021, de 25 de mayo, ECLI:ES:TS:2021:2122, entre otras, en la que se ha desestimado la acción directa contra la aseguradora de la Administración, cuando la misma se ha utilizado por el perjudicado para conseguir de la aseguradora en vía civil una indemnización superior a la indemnización reconocida en vía administrativa o contencioso-administrativa.

Así, en el caso que se resuelve en la referida sentencia, la perjudicada, pudiendo demandar directamente a la aseguradora en vía civil, optó por acudir al expediente administrativo de responsabilidad patrimonial para exigir la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y la consiguiente indemnización del daño sufrido, y consintió que adquiera firmeza la resolución administrativa desestimatoria de su reclamación, dado que igual que «sería contrario a la legalidad que se utilizase la acción directa para impugnar el acto administrativo, que se había consentido, a los solos efectos indemnizatorios»,  también lo sería utilizar la acción directa contra el asegurador para conseguir que la jurisdicción civil declarase la responsabilidad de la Administración sanitaria asegurada, por ser presupuesto para que responda la aseguradora, tras haber devenido firme el acto administrativo que negó la existencia de dicha responsabilidad.

 CUESTIÓN

¿Quién será competente para el conocimiento de las acciones derivadas de un contrato de seguro?

De acuerdo con el artículo 24 de la LCS será competente el juez del domicilio del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.

Otro ejemplo, lo encontramos en la sentencia del Tribunal Supremo n.º 545/2020, de 20 de octubre, ECLI:ES:TS:2020:3492:

«Los demandantes ejercitaron la acción directa del art. 76 de la LCS contra ambas compañías aseguradoras y, en contra del criterio del Juzgado, que, a tenor del contenido de las pólizas suscritas y límites temporales de las coberturas pactadas, condena exclusivamente a Mapfre, la Audiencia, sin embargo, hace responsable del siniestro a ambas compañías, a través de un pronunciamiento condenatorio conjunto, que no es correcto y que, por lo tanto, determina la estimación del recurso de casación interpuesto.

Hemos proclamado la validez de las cláusulas claim made pactadas entre la Administración, tomadora del seguro con las compañías aseguradoras demandadas. Del condicionado de las pólizas suscritas resulta que el contrato, que da cobertura al siniestro sufrido por los demandantes por la actuación negligente de la asistencia médica dispensada por el Servicio Murciano de Salud, es el concertado con Mapfre, careciendo pues de acción directa los perjudicados para instar la responsabilidad de la compañía W. R. Berkley, que no asumía el siniestro objeto de este proceso.

En efecto, en el caso que nos ocupa, el hecho dañoso se produce dentro la vigencia del primer contrato de seguro, pero se reclama su resarcimiento cuando era el contrato suscrito con Mapfre el que estaba vigente, el cual cubría, en su condicionado contractual, los siniestros acaecidos antes de su entrada en vigor reclamados durante su vigencia, con lo que los actores estaban debidamente cubiertos por el seguro contratado con esta última compañía, y no, por el contrario, con el suscrito con Berkley, que no asumía los siniestros reclamados después del periodo contractual de su vigencia.

El caso presente, no guarda identidad de razón con el contemplado en la sentencia 780/2009, de 2 de diciembre, en la que, en los fundamentos del recurso de casación, se acumulaban normas heterogéneas sobre el objeto del contrato de seguro, régimen de intereses por mora y régimen del seguro de grandes riesgos, cuyo incorrecto planteamiento ya era por sí suficiente para determinar la no admisibilidad del recurso, como expresamente se señaló en dicha resolución; en cualquier caso, no contemplaba un supuesto de sucesiva vigencia de dos pólizas, cada una de ellas con sus coordinadas condiciones de limitación temporal de la cobertura, y el recurso se circunscribía a la aplicación de los intereses del art. 20 de la LCS».

Asimismo, la acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado.