Indemnización por secuelas: cálculo del perjuicio patrimonial

¿Cómo se calcula el perjuicio patrimonial en caso de secuelas derivadas de accidente de circulación? (Tabla 2.C)

A TENER EN CUENTA. Las tablas que de ahora en adelante se plasmen están actualizadas a 2024, de acuerdo con la Resolución de 18 de enero de 2024, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones actualizadas del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, así como con el Real Decreto 907/2022, de 25 de octubre, por el que se modifican las cuantías de determinadas tablas del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación como consecuencia de la actualización de las bases técnicas actuariales por la Orden ETD/949/2022, de 29 de septiembre.

Daño emergente por secuelas

1. Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura

Esta partida tiene como objetivo compensar el coste de las prestaciones sanitarias en el ámbito hospitalario y ambulatorio, una vez estabilizadas las lesiones, incluyendo las prestaciones de esta naturaleza, aunque se realicen en el domicilio del lesionado. Salvo que sea objeto de una partida resarcitoria concreta, también incluye este apartado las prestaciones de servicios de rehabilitación que el lesionado necesite.

En cuanto a los beneficiarios de este derecho a la asistencia sanitaria vitalicia, debemos tener en cuenta que no está reconocido para todos los lesionados con secuelas derivadas de un accidente de tráfico.

1.º Las secuelas que, en todo caso, dan lugar a la compensación de los gastos de asistencia sanitaria futura son:

a) Los estados de coma vigil o vegetativos crónicos.

b) Las secuelas neurológicas en sus grados muy grave y grave.

c) Las lesiones medulares iguales o superiores a cincuenta puntos.

d) Las amputaciones u otras secuelas que precisen la colocación de prótesis.

2.º Las secuelas que dan lugar a la compensación de los gastos aquí analizados, salvo prueba en contrario, son las secuelas con una puntuación igual o superior a cincuenta puntos, y las concurrentes e interagravatorias que sean iguales o superen los ochenta puntos.

3.º Las secuelas que pueden dar lugar a la compensación del gasto sanitario futuro, siempre y cuando el interesado acredite mediante pericial médica la previsibilidad de este, son las secuelas con una puntuación igual o superior a treinta puntos.

La periodicidad y cuantía de los gastos de asistencia sanitaria futura debe acreditarse mediante prescripción médica. Los gastos de asistencia sanitaria futura serán abonados por las aseguradoras directamente a los servicios públicos de salud, o privados con los que exista un convenio que contemple dicha posibilidad. Las cantidades que se recogen en la tabla 2.C.1, en relación a los gastos que aquí analizamos, no se entregan al lesionado sino al sistema público o privado que le haya prestado asistencia sanitaria.

2. Rehabilitación

Los lesionados cuyas secuelas precisen de rehabilitación en un futuro serán indemnizados por los gastos derivados de dicha rehabilitación distinguiendo dos supuestos:

a) Si la rehabilitación se realiza en el ámbito hospitalario, la indemnización se efectuará de la misma manera que los gastos asistenciales futuros (art. 114 del TRLRCSCVM). Nos referimos aquí, al pago efectuado por la aseguradora al centro público o privado en el que se haya prestado la asistencia sanitaria al lesionado.

b) Si la rehabilitación se realiza en el ámbito domiciliario o ambulatorio, conforme al artículo 116 del TRLRCSCVM, se indemnizará directamente al lesionado, con sujeción a la prescripción médica sobre su necesidad, periodicidad y cuantía. 

Añade el artículo 116.5 del TRLRCSCVM que: «El importe de estos gastos se podrá indemnizar en forma de capital utilizándose un factor actuarial de conversión establecido en la tabla técnica de coeficientes actuariales de conversión entre rentas y capitales (TT1) incluida en las bases técnicas actuariales a las que se refiere el artículo 48».

3. Prótesis y órtesis

La indemnización por las prótesis y órtesis se efectuará directamente al lesionado y requiere prescripción facultativa, debiéndose concretar en tal prescripción tanto la necesidad de la prótesis y órtesis, en su caso, como la periodicidad y la cuantía.

CUESTIONES

1. ¿Qué productos tendrán la consideración de prótesis a los efectos indemnizatorios previstos en el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la circulación de vehículos a motor? 

De conformidad con lo previsto en el artículo 56 del TRLRCSCVM, tienen la consideración de prótesis los productos sanitarios, implantables o externos, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal o bien modificar, corregir o facilitar su función fisiológica.

2. ¿Qué se entiende por órtesis?

Conforme al artículo 57 del TRLRCSCVM, son órtesis los productos sanitarios no implantables que, adaptados individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema sensorial, neuromuscular o del esqueleto.

La valoración tendrá en cuenta el tipo de secuela, la edad del lesionado, la periodicidad de la renovación de la prótesis u órtesis en función de su vida útil y el coste de estas, atendiendo a las necesidades y circunstancias personales del lesionado, con un límite máximo de 61.774,29 euros por recambio (tabla 2.C). El importe de este gasto puede resarcirse en forma de capital utilizando el factor actuarial de conversión establecido en la tabla técnica de coeficientes de capitalización de prótesis y órtesis (tabla TT3 del anexo del TRLRCSCVM).

A TENER EN CUENTA. La tabla técnica de coeficientes de capitalización de prótesis y órtesis (TT3) ha sido modificada por el Real Decreto 907/2022, de 25 de octubre, cuya entrada en vigor se produjo el 29 de octubre de 2022. Los coeficientes que contiene serán de aplicación a los accidentes ocurridos a partir de su entrada en vigor y a los lesionados en accidentes ocurridos anteriormente cuyas secuelas se hayan estabilizado a partir de esa fecha.

Veamos un ejemplo:

Arturo sufre un fatídico accidente de circulación. Le amputan el brazo derecho a consecuencia del siniestro. La primera prótesis tiene un coste de 89.000 euros. El especialista médico que atiende a Arturo nos indica que la vida útil de la prótesis será de 7 años. Las sucesivas prótesis que necesite tendrán un coste de 50.000 euros.

En este supuesto, Arturo recibirá los 89.000 euros de la primera prótesis. El resto se calculará aplicando la tabla TT3 de la siguiente forma:

Arturo tenía 19 años cuando ocurrió el accidente de tráfico.

La vida útil de la primera prótesis será de 7 años.

El coeficiente resultante de la tabla TT3 es de 7,16 multiplicado por los 50.000 euros. El resultado asciende a la cantidad total de 358.000 euros.

4. Ayudas técnicas o productos de apoyo para la autonomía personal

El artículo 58 del TRLRCSCVM nos indica que: «(...) son ayudas técnicas y productos de apoyo para la autonomía personal para personas con discapacidad los instrumentos, equipos o sistemas utilizados por una persona con discapacidad, fabricados especialmente o disponibles en el mercado, que potencian la autonomía personal o que tienen por objeto prevenir, compensar, controlar, mitigar o neutralizar deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la vida de relación. También se incluyen aquellos que potencien su autonomía personal». También se consideran medios técnicos las ayudas técnicas incorporadas a un inmueble, de acuerdo con el artículo 59 del TRLRCSCVM.

Tendrán derecho a la compensación por ayudas técnicas y productos de apoyo los lesionados en un accidente de tráfico con una pérdida de autonomía grave o muy grave.

CUESTIÓN

¿Cómo se resarce?

La compensación se efectuará directamente al lesionado y requiere prescripción facultativa, debiéndose concretar tanto la necesidad, como la periodicidad y cuantía. La valoración tendrá en cuenta el tipo de secuela, la edad del lesionado, la periodicidad de su renovación atendiendo a su vida útil y el coste de esta. El límite cuantitativo máximo queda fijado en 185.322,89 euros.

5. Adecuación de vivienda

Se resarce el importe de las obras de adecuación de la vivienda a las necesidades de quien sufre una pérdida de autonomía personal muy grave o grave, incluyendo los medios técnicos, con el importe máximo de 185.322,89 euros para este tipo de gastos. Si no fuera posible la adecuación de vivienda y se debiera adquirir o arrendar otra vivienda adaptada de características similares, se resarce la diferencia del valor en venta o de la renta capitalizada de ambas viviendas y los gastos que tal operación genere hasta el límite establecido anteriormente (185.322,89 euros). Las características similares se refieren a la ubicación de la vivienda, su tamaño y sus calidades constructivas.

6. Incremento de los costes de movilidad

El perjuicio patrimonial derivado del incremento de los costes de movilidad (pensemos en la adaptación del vehículo del lesionado) se resarce hasta el importe máximo fijado en la tabla 2.C para ese tipo de gastos, en función de los criterios siguientes:

1.º Grado de pérdida de autonomía personal del lesionado, en función de cómo le afecta a su movilidad.

2.º Posibilidad de adaptación del vehículo que utilice el lesionado o, en caso de que ello no sea posible, necesidad de adquisición de un vehículo nuevo adaptado que, dentro de la gama de ese tipo de vehículos, guarde una cierta proporción con el vehículo sustituido. En caso de sustitución se descontará el valor venal del vehículo sustituido.

3.º Necesidad de futuras adaptaciones en función de la edad del lesionado y de la vida útil de las adaptaciones o del vehículo que, a estos efectos, se cifra en diez años.

4.º Sobrecoste de desplazamiento del lesionado, en caso de no adaptación o no adquisición de vehículo, cuando por la pérdida de autonomía personal tenga graves dificultades para utilizar medios de transporte público para seguir desarrollando sus actividades habituales.

7. Ayuda de tercera persona

A TENER EN CUENTA. En que respecta a la tabla 2.C.3 relativa a la necesidad de ayuda de tercera persona, ha sido modificada por el Real Decreto 907/2022, de 25 de octubre, cuya entrada en vigor se produjo el 29 de octubre de 2022. Las cantidades que contiene esta tabla serán de aplicación a los accidentes ocurridos a partir de su entrada en vigor y a los lesionados en accidentes ocurridos anteriormente cuyas secuelas se hayan estabilizado a partir de esa fecha.

Además, debemos tener en cuenta que las cantidades contenidas en las tablas 2.C.3, 2.C.7 y 2.C.8, se actualizan por el SMI, por lo que, para el año 2023 se han actualizado en un 8 % y para el año 2024 se verán actualizadas en un 5 %, por la publicación del Real Decreto 145/2024, de 6 de febrero, por el que se fija el salario mínimo interprofesional para 2024. (Las cantidades que se citan a continuación se encuentran actualizadas a dicho porcentaje).

La indemnización de los gastos de ayuda de tercera persona compensa el valor económico de las prestaciones no sanitarias que precisa el lesionado cuando resulta con secuelas que implican una pérdida de autonomía personal. No tienen la consideración de ayuda de tercera persona las prestaciones sanitarias en el ámbito hospitalario, ambulatorio o domiciliario, que pueda precisar el lesionado que, en su caso, se indemnizarán en concepto de gasto sanitario posterior a la estabilización de las secuelas. El valor económico de la ayuda de tercera persona se compensa con independencia de que las prestaciones sean o no retribuidas.

Tal y como dispone el artículo 121 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, la necesidad de ayuda de tercera persona se fija en la tabla 2.C.2, de Ayuda de Tercera Persona cuando:

• El perjuicio psicofísico, orgánico o sensorial de una secuela es igual o superior a cincuenta puntos o el resultado de las secuelas concurrentes, una vez aplicada la fórmula correspondiente, sea igual o superior a ochenta.
• A pesar de no alcanzarse la puntuación indicada en el apartado anterior, se considera que tal ayuda es necesaria por verse especialmente afectada la autonomía personal.

En los supuestos no previstos en la tabla (obrante en el anexo de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor) solo se podrá indemnizar dicha ayuda si se acredita mediante prueba pericial médica una pérdida de autonomía personal análoga a la producida por las secuelas recogidas en la tabla 2.C.2.

CUESTIONES

1. ¿Cuáles son las reglas a seguir en cuanto a la determinación del número de horas necesarias de ayuda de tercera persona?

El artículo 123 del TRLRCSCVM resuelve esta pregunta señalando al efecto que las horas necesarias de ayuda de tercera persona se determinan mediante la aplicación de la tabla 2.C.2 de Ayuda de Tercera Persona, que expresa la ayuda en horas en función de la secuela. Si existe más de una secuela que requiera ayuda de tercera persona, se aplicarán las siguientes reglas:

1.º Para secuelas con necesidad de ayuda de tercera persona con un número de hasta seis horas, la valoración total del tiempo necesario se obtiene de sumar a las horas correspondientes a la secuela mayor el cincuenta por ciento de las horas establecidas en cada una de las otras.

2.º Para secuelas con necesidad de ayuda de tercera persona con un número superior a seis horas, la valoración total del tiempo necesario se obtiene de sumar a las horas correspondientes a la secuela mayor el veinticinco por ciento de las horas establecidas en cada una de las otras.

En los casos que exista una situación de necesidad de ayuda de tercera persona por un estado previo al accidente que resulte agravado, el número de horas de ayuda de tercera persona resulta de aplicar la fórmula (H - h) / [1 - (h / 100)], donde «H» es el resultado de aplicar a las horas correspondientes a todas las secuelas lo establecido en el apartado 2 de este artículo y «h» las horas asociadas al estado previo al accidente. Si el resultado ofrece fracciones decimales, se redondea a la hora más alta.

2. ¿Cuál es el momento de determinación del número de horas?

La determinación del número de horas necesarias de ayuda de tercera persona se lleva a cabo a la fecha de estabilización de las secuelas. A partir de los cincuenta años del lesionado, se produce un incremento de necesidad de ayuda de tercera persona, en función de la edad, que se valora de acuerdo con los factores correctores de aumento siguientes (art. 124 del TRLRCSCVM):

a) Desde cincuenta hasta sesenta años, se aplica un factor corrector del 1,10.

b) Desde sesenta hasta setenta años, se aplica un factor corrector del 1,15.

c) A partir de setenta años, se aplica un factor corrector del 1,30.

En cuanto a la determinación de la cuantía indemnizatoria el importe de la indemnización por ayuda de tercera persona es el que consta en la tabla 2.C.3 en la intersección de la fila del número de horas necesarias y la columna de edad correspondiente. Esta cuantía se obtiene de multiplicar el multiplicando del coste de los servicios por el coeficiente del multiplicador.

El multiplicando del coste de los servicios se obtiene de calcular, en cómputo anual, el coste económico de las horas necesarias de ayuda de tercera persona. El precio hora de estos servicios se establece en el equivalente a 1,3 veces la hora del salario mínimo interprofesional anual.

El multiplicador es el coeficiente que para cada lesionado resulta de combinar los factores siguientes:

a) Las percepciones públicas para ayuda de tercera persona a las que tenga derecho el lesionado.

b) La duración de la necesidad de ayuda de tercera persona, establecida desde la fecha de estabilización de las secuelas hasta el fallecimiento de la víctima.

c) Los factores de incremento de necesidad de ayuda de tercera persona en función de la edad.

d) El riesgo de fallecimiento.

e) La tasa de interés de descuento, que tiene en cuenta la inflación.

A los efectos de determinar el multiplicador, podrán establecerse reglamentariamente otros criterios complementarios que tengan en cuenta otras contingencias relativas al lesionado y que sirvan a la mejor individualización del perjuicio. Las prestaciones públicas para ayuda de tercera persona a las que tenga derecho el lesionado se estiman de acuerdo con las bases técnicas actuariales, pero puede acreditarse la percepción de prestaciones distintas a las estimadas.

Veamos un ejemplo para entender mejor lo anterior:

Un varón de 40 años sufre un accidente de tráfico. Las secuelas en este caso son: hemiparesia grave (01011) valorada en una horquilla entre 41-60 puntos y una plejia por lesión plexo braquial (tipo ERB-Duchene) (raíces C5-C6) (01075) valorada en una horquilla entre 30-40 puntos.

Si acudimos a la tabla 2.C.2 la primera de las secuelas que hemos señalado tiene asignadas 2 horas diarias de ayuda de tercera persona. La segunda de las secuelas que hemos señalado tiene asignada también, 1 hora diaria de ayuda de tercera persona.

Como las dos secuelas referidas requieren la ayuda de una tercera persona, se aplica la regla de concurrencia en virtud de la cual, a las horas asignadas a la secuela mayor, se suma el 50 % de las siguientes, en este caso 30 minutos. Es decir, dos horas y media.

Una vez hemos determinado el número de horas, acudimos a la tabla 2.C.3 para su cuantificación. Los parámetros recogidos en dicha tabla son la edad y el número de horas o minutos diarios, en este caso concreto el lesionado tiene 40 años y el número de horas es de 2 horas y 30 min. La cantidad total en relación a los datos expuestos asciende a un total de 223.947,99 euros.

Lucro cesante en caso de secuelas

A TENER EN CUENTA. Las tablas anteriores han sido modificadas por el Real Decreto 907/2022, de 25 de octubre, cuya entrada en vigor se produjo el 29 de octubre de 2022. Las tablas que contiene serán de aplicación a los accidentes ocurridos a partir de su entrada en vigor y a los lesionados en accidentes ocurridos anteriormente cuyas secuelas se hayan estabilizado a partir de esa fecha. Además, recordamos que las tablas 2.C.7 y 2.C.8 se han actualizado en un 8 % por la subida del SMI para el año 2023, y un 5% para el año 2024.

Tal y como nos indica el artículo 126 del TRLRCSCVM: «En los supuestos de secuelas el lucro cesante consiste en la pérdida de capacidad de ganancia por trabajo personal y, en particular, en el perjuicio que sufre el lesionado por la pérdida o disminución neta de ingresos provenientes de su trabajo».

Para efectuar el cálculo del lucro cesante del lesionado se multiplican sus ingresos netos o una estimación del valor de su dedicación a las tareas del hogar o de su capacidad de obtener ganancias, como multiplicando, por el coeficiente actuarial que, como multiplicador, corresponda según las reglas que se establecen en los artículos 128 y siguientes del TRLRCSCVM.

CUESTIÓN

¿Cómo se determina la pérdida de los ingresos de trabajo personal?

En caso de incapacidad para realizar cualquier tipo de trabajo o actividad profesional se considera que el perjuicio que sufre es 100 % de sus ingresos y, en el caso de incapacidad para realizar su trabajo o actividad profesional habitual se considera que el perjuicio que sufre es del 55 % de sus ingresos, hasta los 55 años, y del 75 %, a partir de esta edad.

En los supuestos en que las secuelas que padezca el lesionado disminuyan parcialmente sus ingresos o su rendimiento normal en el ejercicio de su trabajo o actividad profesional habituales de forma acusada, se considera que el perjuicio que sufre equivale al importe de los ingresos correspondientes a dos anualidades. Se presume que la disminución es acusada cuando es igual o superior al treinta y tres por ciento de los ingresos o del rendimiento normal para el trabajo o actividad profesional habitual (art. 129 del TRLRCSCVM).

Los ingresos del lesionado a tener en cuenta a los efectos del cálculo del lucro cesante son los que a continuación detallamos:

1.º Los percibidos durante el año anterior al accidente o la media de los obtenidos en los tres años anteriores al mismo, si esta fuera superior.

2.º Si el lesionado estuviera en situación de desempleo en el momento del accidente o lo hubiera estado en cualquiera de los tres años anteriores al mismo, se utilizará también para el cálculo de los ingresos previsto en el apartado anterior, las prestaciones de desempleo que haya percibido y, en caso de no haberlas percibido, se computará como ingreso un salario mínimo interprofesional anual.

3.º Si se trata de lesionados pendientes de un trabajo menores de 30 años, se computa a partir de la edad de 30 años y solo se tiene en cuenta en los casos de IPA e IPT:

En los supuestos de incapacidad absoluta se computa como ingreso dejado de obtener, a los efectos de determinar el multiplicando, un salario mínimo interprofesional anual y medio.

En los supuestos de incapacidad total se computa como ingreso dejado de obtener el cincuenta y cinco por ciento de la cantidad señalada en el apartado anterior. A estos efectos, se entiende por incapacidad total la imposibilidad de llevar a cabo una gran cantidad y variedad de actividades laborales.

Las cantidades anteriores podrán incrementarse hasta un 20 % si el lesionado tuviere un nivel de formación superior.

De nuevo, lo anteriormente expuesto puede trasladarse a un ejemplo práctico para una mejor comprensión del lucro cesante por secuelas: tras un accidente de circulación, la víctima, una mujer de 20 años, sufre una secuela consistente en una osteomielitis activa de húmero, que le ha provocado una incapacidad total. Se encontraba buscando trabajo cuando ocurrió el accidente. Si acudimos a la tabla 2.C, al tratarse de una incapacidad total, nos reconduce a la tabla 2.C.8. A continuación, una vez en dicha tabla, atendiendo al enunciado del caso expuesto (debemos fijarnos que los tramos de edad son «hasta», esto es, en el caso aquí planteado la víctima al tener 20 nos lleva al bloque de 21 años), la indemnización correspondiente asciende a 354.278,64 euros.

4.º Si hay una dedicación a las tareas del hogar, el legislador lleva a cabo la siguiente distinción:

Si la dedicación es exclusiva:

- En los supuestos de incapacidad absoluta se valora dicho trabajo no remunerado en el equivalente a un salario mínimo interprofesional anual. En unidades familiares de más de dos personas dicha equivalencia se incrementa en un diez por ciento del salario mínimo interprofesional anual por cada persona menor de edad, con discapacidad o mayor de sesenta y siete años que conviva con el lesionado en la unidad familiar, sin que ese incremento adicional pueda superar el importe de un salario mínimo interprofesional anual y medio.

- En los supuestos de incapacidad total se computa como ingreso dejado de obtener el 55 % de dichas cantidades.

Si existe una reducción de la jornada de trabajo, la cantidad a percibir será de un tercio.