Gestión y control de la incapacidad temporal por las mutuas

NOVEDADES

- Real Decreto 1060/2022, de 27 de diciembre. Con efectos desde el 1 de abril de 2023, desaparece la necesidad de presentación por parte de la persona trabajadora de la copia del parte médico a la empresa.

- Orden ISM/2/2023, de 11 de enero (y corrección de errores del 28 de enero de 2023). Con efectos desde el 1 de abril de 2023, nuevos modelos de parte de baja, alta y confirmación de IT y adaptación de las claves para su gestión.

Gestión y control de la incapacidad temporal por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Con carácter general, en los procesos originados por contingencias profesionales el parte médico de alta será expedido por el médico de la mutua. No obstante, el art. 5 del Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, establece que en los procesos originados por contingencias profesionales, «(...) el parte médico de alta se expedirá por el facultativo o inspector médico del servicio público de salud o por el inspector médico adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social (o ISM) si el trabajador está protegido con una entidad gestora, o por el médico dependiente de la empresa colaboradora o de la mutua a la que corresponda la gestión del proceso, siendo asimismo de aplicación las condiciones establecidas en el apartado anterior, y el alcance de sus efectos».

Alta médica en los procesos de contingencias profesionales

En caso de enfermedad profesional (o el accidente de trabajo), desde el inicio de la IT hasta el cumplimiento del día 365, corresponde a las mutuas el control total de la prestación por incapacidad total: declaración del derecho al subsidio, así como las de su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción en los procesos de incapacidad temporal correspondientes a trabajadores dependientes de empresas asociadas y de los trabajadores por cuenta propia adheridos. 

A TENER EN CUENTA. En caso de enfermedad común, a pesar de que la gestión se encomiende a las mutuas, las personas trabajadoras pueden acudir al SPS para que los médicos de este organismo emitan los partes de baja, confirmación y alta. Como veremos, cuando se trata de contingencias comunes, la mutua también puede requerir a la persona trabajadora para reconocimientos médicos y realizar propuestas de alta.

El Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, regula determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal (con independencia de la contingencia determinante) en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración. (STSJ de Madrid n.º 90/2017, de 3 de febrero de 2017, ECLI:ES:TSJM:2017:689 y STSJ de Galicia n.º 4281/2015, de 13 de julio de 2015, ECLI:ES:TSJGAL:2015:6017).

La emisión del parte médico de baja es el acto que origina la iniciación de las actuaciones conducentes al reconocimiento del derecho al subsidio por incapacidad temporal. La declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

En caso de que la baja médica derive de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, cuya cobertura corresponda a una mutua colaboradora con la Seguridad Social, será el facultativo del servicio médico de la propia mutua el que, inmediatamente después del reconocimiento médico del trabajador, expida el parte médico de baja (art. 3 de la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio).

Todo parte médico de baja irá precedido de un reconocimiento médico del trabajador que permita la determinación objetiva de la incapacidad temporal para el trabajo habitual, a cuyo efecto el médico requerirá al trabajador los datos necesarios que contribuyan tanto a precisar la patología objeto de diagnóstico, como su posible incapacidad para realizar su trabajo.

Los partes de confirmación se expedirán en función de la duración estimada del proceso, conforme a las siguientes reglas generales ya analizadas [art. 4 de la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, con efectos de 1 de abril de 2023 (plazos máximos)].

Si el trabajador no acude a la revisión médica prevista en los partes de baja y confirmación, se podrá emitir el alta médica por incomparecencia.

En los procesos de incapacidad temporal de duración estimada superior a 30 días naturales, cuya gestión corresponda al servicio público de salud, cualquiera que sea la contingencia de que deriven, el segundo parte de confirmación de la baja, y los que correspondan, irán acompañados de un informe médico complementario cumplimentado y actualizado por el facultativo que expida el parte de confirmación.

La emisión del parte de alta tendrá que realizarse por quien prescribió la baja y, en todo caso, la inspección médica o el INSS conlleva la extinción del proceso de la incapacidad temporal y la obligación del trabajador a reincorporarse a su puesto de trabajo con efectos del día siguiente al de su emisión.

El facultativo de la mutua (si se trata de contingencia profesional), cuando emita el último parte de confirmación anterior al agotamiento de los 365 días naturales de duración, comunicará al trabajador en el acto de reconocimiento médico que, una vez agotado el referido plazo, el control del proceso corresponderá en lo sucesivo al Instituto Nacional de la Seguridad Social (en los términos establecidos en el artículo 170.2 de la LGSS), informándole de que no emitirá más partes de confirmación. Todo ello sin perjuicio de que el servicio público de salud o la mutua le siga prestando la asistencia sanitaria que aconseje su estado (art. 4.4 de la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio).

Cuando las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, sobre la base del contenido de los partes médicos y de los informes emitidos en el proceso, así como a través de la información obtenida de las actuaciones de control y seguimiento o de las asistencias sanitarias, consideren que el beneficiario podría no estar impedido para el trabajo, podrán formular propuestas motivadas de alta médica a través de los médicos dependientes de las mismas, dirigidas a la inspección médica de los servicios públicos de salud. Las mutuas comunicarán simultáneamente al trabajador afectado y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, para su conocimiento, que se ha enviado la mencionada propuesta de alta.

En el marco del art. 175 de la LGSS, la gestión de la mutua habrá de abarcar también (STS n.º 1887/2012, de 11 de octubre, ECLI:ES:TSJAS:2012:3955): 

• a) Supuestos de fraude. La facultad de gestionar conlleva la posible denegación de la prestación de no cumplirse los requisitos necesarios para generar el derecho; lo mismo que declarar la anulación del subsidio, por inexistencia —también disimulada con fraude— de los requisitos para conservar el derecho. «Y ello es así, porque si la entidad colaboradora —obligada al pago de la prestación— tiene atribuida la gestión del subsidio, por lógica este cometido ha de comprender la comprobación de que el trabajador reúne los presupuestos a que se subordina el devengo del derecho, a excepción de la valoración jurídico-clínica que supone la baja médica». 
• b) Desatención al tratamiento médico. Lo mismo ha de sostenerse respecto de la suspensión del derecho en los supuestos de repudio del tratamiento médico, pues tal evento no está incluido en el elenco de infracciones que regulan los arts. 24-26 de la LISOS, correspondiente a las mutuas «las funciones de denegación, suspensión, anulación o extinción del derecho».
• c) Actividad laboral. Mayor dificultad ofrecen las posibilidades de actuación de las mutuas en orden a reaccionar frente a los supuestos en que el beneficiario «preste servicios por cuenta propio a ajena», y para los que la Ley dispone que el derecho al subsidio «podrá ser denegado, anulado o suspendido». Pese a todo, la doctrina impone la consideración de que «si la contingencia de IT ampara la pérdida de ingresos por limitación psico-física que impide el ejercicio de la actividad laboral, aunque el trabajo por cuenta propia o ajena no presupone ineluctablemente la curación del beneficiario, en todo caso evidencia la innecesariedad de la renta sustitutiva del salario o ingreso, con lo que solamente resultaría sancionadora aquella medida [anulación; suspensión] que excediese temporalmente de la actividad laboral acreditada».

A TENER EN CUENTA. Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en el art. 4 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Otras obligaciones de las mutuas relacionadas con la IT

El Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, establece otras obligaciones:

• Las mutuas deberán conservar, por un período mínimo de cinco años, la documentación relativa a prestaciones, contabilidad, justificación de ingresos y gastos y, en general, la derivada de la gestión que realizan (expedientes administrativos).
• Los beneficiarios podrán formular reclamaciones ante el órgano de dirección y tutela de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, con motivo de deficiencias en la gestión desarrollada por las entidades.
• Las mutuas dispondrán en todos sus centros, con independencia de los servicios que alberguen, de los libros de reclamaciones (art. 12.6 del Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre), integrados por las correspondientes hojas, de cuya existencia darán conocimiento público y que estarán a disposición de los interesados.
• Las reclamaciones que se formulen serán remitidas por la mutua, sin más trámites ni practicar comunicaciones, a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social en el plazo máximo de diez días siguientes a su presentación, adjuntando informe de la entidad sobre los hechos y circunstancias en que aquella se fundamente y su consideración sobre el objeto de la misma.
• Igualmente los interesados podrán formular sus quejas a la Dirección General citada, mediante internet, a través de la sede electrónica de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, así como a través de los medios establecidos en el artículo 16 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre.

JURISPRUDENCIA

STS, rec. 2254/2006, de 31 de mayo de 2007, ECLI:ES:TS:2007:3995

Incapacidad temporal iniciada tras cesar en la empresa durante el período vacaciones anuales retribuidas pero no disfrutadas. La entidad responsable del pago de la prestación de incapacidad temporal (INSS o mutua) cubre la baja médica producida durante el período correspondiente a las vacaciones anuales retribuidas que no habían sido disfrutadas por el afectado con anterioridad a la finalización de su contrato de trabajo. A este respecto la sentencia considera que el período de vacaciones no disfrutado, contemplado como situación asimilada al alta, ha de considerarse como situación similar a la que se produciría si el trabajador disfrutara de dichas vacaciones y, en consecuencia, la aseguradora de las contingencias comunes y profesionales de la empresa ha de ser la responsable de las prestaciones correspondientes.