Disconformidad con alta médica de incapacidad temporal emitida por el INSS

NOVEDAD

- Real Decreto-ley 2/2023, de 16 de marzo (reforma de las pensiones 2023). Se introduce, con efectos de 17 de mayo de 2023, una serie de modificaciones sobre las prestaciones de incapacidad temporal derivadas de la modificación de los arts. 82.4.b), 169.1.b), 170 y 174, así como de la D.A.1.ª.4 y la introducción de la D.T. 37.ª de la LGSS. Entre otras novedadades:

- Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días indicado en el apartado anterior, la inspección médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social será la única competente para emitir el alta médica por curación, por mejoría que permita la reincorporación al trabajo, con propuesta de incapacidad permanente o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por dicha entidad gestora. De igual modo, la citada inspección médica será la única competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal producida, por la misma o similar patología, en los ciento ochenta días naturales posteriores a la citada alta médica

- Una vez agotado el plazo de 365 días de IT (12 meses) sin emisión de alta médica, el trabajador pasa automáticamente a situación de prórroga de incapacidad temporal (+ 180 días). Ya no es necesario (como hasta ahora) declaración expresa del INSS para seguir de IT.  En esta situación, el INSS puede dar el alta en cualquier momento al trabajador sin la obligatoriedad de que tenga que esperar los 180 días prorrogados.

- El inicio del expediente de incapacidad permanente se articula a través de la emisión de un alta médica con propuesta de incapacidad permanente. Cuando el derecho al subsidio se extinga por el transcurso del período de 545 días naturales, se examinará «en el plazo máximo de noventa días naturales», el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado de incapacidad permanente que corresponda.

Procedimiento de disconformidad con alta médica de incapacidad temporal

En función del momento en el que se emite la alta médica, su reclamación o impugnación seguirá distintos procedimientos:

a) Reclamación administrativa previa

Establece el art. 71 de la LRJS que será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social que los interesados interpongan reclamación previa ante la entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

Los plazos para efectuar la reclamación previa son los siguientes:

• En caso de existir notificación expresa o silencio administrativo: 30 días a contar desde la fecha de notificación (art. 5 del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio).
• Procedimientos de impugnación de altas médicas que no estén exentos de reclamación previa: 11 días a contar desde la fecha de notificación de la resolución (art. 71.2 de la LRJS).

A TENER EN CUENTA. No será exigible el agotamiento previo de la vía administrativa en los procesos de impugnación de altas médicas emitidas por los órganos competentes de las entidades gestoras al agotarse el plazo de duración de 365 días de la prestación de incapacidad temporal. En todos los demás casos, donde resulta perceptiva la reclamación administrativa, se establece para su interposición 11 días y para su contestación 7.

b) Demanda

El proceso de impugnación de alta médica tendrá las especialidades fijadas por el art. 140 de la LRJS:

• Límite de las partes intervinientes a la entidad gestora y, en su caso, colaboradora (mutua), sin que sea necesario traer al proceso al servicio público de salud (excepto cuando se discutan altas de sus servicios médicos) ni a la empresa (saldo cuando se cuestione la contingencia).
• Se le dará tramitación urgente y preferente.
• La vista se celebrará en los cinco días siguientes a la admisión de la demanda, y la sentencia, que no tendrá recurso, se dictará en otros tres.
• No podrán acumularse a la discusión de altas médicas otras cuestiones.

Los plazos para la presentación de la demanda son los siguientes: 

• Denegación de reclamación previa o silencio administrativo: 30 días a contar desde la fecha de notificación (art. 71.6 de la LRJS).
• Procedimientos de impugnación de alta médica: 20 días (art. 71.6, segundo párrafo de la LRJS).

Teniendo en cuenta lo anterior, repasamos las peculiaridades de dos procesos:

1. Procedimiento de revisión de las altas médicas emitidas por la mutua (contingencia profesional) con anterioridad a 365 días de duración

A continuación, analizaremos el procedimiento de revisión de las altas médicas expedidas por la mutua en procesos de IT derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses (365 días) de duración:

1. Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas y por las empresas colaboradoras en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar, ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en el art. 4 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

La tramitación del procedimiento indicado debe considerarse preferente por la entidad gestora, con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible.

2. El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora en el plazo de los diez días hábiles siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. A esta solicitud se acompañará el historial médico previo relacionado con el proceso de IT de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.

A TENER EN CUENTA. El interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

3. La iniciación del procedimiento especial de revisión suspenderá los efectos del alta médica emitida. Esto supone: decir, l

• Durante la tramitación del procedimiento de revisión se entenderá prorrogada la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional.
• Se mantiene el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal.

4. El Instituto Nacional de la Seguridad Social (o el Instituto Social de la Marina) comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. 

A TENER EN CUENTA. En el caso de que no se presentara la citada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.

La mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social correspondiente podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará, sin más trámite, el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la entidad gestora.

5. Asimismo, la entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el servicio público de salud, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, con carácter inmediato.

A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y se conociera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los diez días hábiles siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.

6. El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

7. La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica, fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de incapacidad temporal, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación del procedimiento especial de revisión por el servicio público de salud. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

a) Confirmación del alta médica emitida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de incapacidad temporal en la fecha de la mencionada alta.

b) Mantenimiento de la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional, por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.

c) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo periodo de tiempo, y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Asimismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.

d) Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de incapacidad temporal.

8. Cuando la entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de incapacidad temporal, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

9. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la entidad colaboradora, el servicio público de salud y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

10. Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de doce meses de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el art. 169.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social.

11. El abono de la prestación de incapacidad temporal durante la tramitación de este procedimiento especial será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.

12. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el art. 71 de la LRJS, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.

2. Procedimiento de revisión de las altas médicas superiores a 365 días de duración

En el caso del procedimiento de revisión de las altas médicas emitidas por el INSS en procesos IT de duración superior a 365 días, debemos tener en cuenta (art. 170.3 de la LGSS):

1. La falta de alta médica, una vez agotado el plazo de duración de 365 días de IT, supondrá que el trabajador se encuentra en la situación de prórroga de incapacidad temporal [art. 169.1.a) de la LGSS] por presumirse que, dentro del período subsiguiente de 180 días, aquel puede ser dado de alta médica por curación o mejoría.

2. Si no se produce lo anterior, agotado el plazo de duración de 365 días de IT, la inspección médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social será la única competente para emitir el alta médica por:

- Curación.

- Mejoría que permita la reincorporación al trabajo.

- Propuesta de incapacidad permanente.

- Incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por dicha entidad gestora.

De igual modo, la citada inspección médica será la única competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal producida, por la misma o similar patología, en los ciento ochenta días naturales posteriores a la citada alta médica.

3. La colaboración obligatoria en el pago de la prestación se mantendrá hasta:

- Que se notifique al interesado el alta médica (por curación, por mejoría o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos).

- El último día del mes en que el Instituto Nacional de la Seguridad Social haya expedido el alta médica con propuesta de incapacidad permanente.

- Que se cumpla el periodo máximo de 545 días (finalizando en todo caso en esta fecha).

Las empresas mantendrán el pago a su cargo de la prestación hasta la fecha en que se notifique al interesado el alta médica o la resolución por la que se extinga el derecho al subsidio, incluida, en su caso, la situación de prolongación de efectos económicos de la incapacidad temporal (art. 174.5 de la LGSS).

4. El interesado podrá manifestar su disconformidad frente al alta médica a la inspección médica del SPS en el plazo máximo de los cuatro días naturales siguientes a la notificación de la resolución. En este caso [art. 169.1. a) y 170 de la LGSS y art. 3 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre]:

• Si la inspección médica del SPS discrepara del criterio de la inspección médica del INSS, tendrá la facultad de proponerle, en el plazo máximo de siete días naturales, la reconsideración de su decisión, especificando las razones y fundamento de su discrepancia.
• Si la inspección médica del servicio público de salud se pronunciara confirmando la decisión de la Inspección médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social o si no se produjera pronunciamiento alguno en los once días naturales siguientes a la fecha de la resolución, la mencionada alta médica adquirirá plenos efectos. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha del alta médica y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de incapacidad temporal.
• Si, en el aludido plazo máximo de siete días naturales, la inspección médica del servicio público de salud hubiera manifestado su discrepancia con el alta emitida por la inspección médica del Instituto Nacional de la Seguridad Social, esta última se pronunciará expresamente en los siete días naturales siguientes, notificando al interesado la reconsideración del alta médica o su confirmación, que será también comunicada a la inspección médica del servicio público de salud. Si reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de incapacidad temporal a todos los efectos. Si, por el contrario, se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará las pruebas complementarias que la fundamenten, solo se prorrogará la situación de incapacidad temporal hasta la fecha de la última resolución.
• Durante la prórroga de la situación de incapacidad temporal se mantendrá la colaboración obligatoria en el pago de la prestación, así como la colaboración voluntaria, en su caso.

A TENER EN CUENTA. Las empresas recibirán todas las comunicaciones de su interés asociadas al proceso a través de SILTRA, o buzón correspondiente —para el caso de Autorizaciones RED Directo—. La persona trabajadora en situación de incapacidad temporal podrá presentar su disconformidad con el alta médica emitida por el INSS mediante el Portal de la Seguridad Social: Gestión de la prestación de incapacidad temporal

CUESTIÓN

¿En qué momento se puede iniciar el procedimiento de disconformidad frente a las altas médicas emitidas por el INSS?

Desde el 17/05/2023, solo frente al alta médica emitida por el inspector médico en el día 366. El agotamiento del plazo de 365 días sin emisión de alta médica supone el pase automático a la prórroga de incapacidad temporal, sin necesidad de declaración expresa. De esta forma, «Si no hubiera prórroga, se mantiene la posibilidad de que el trabajador inicie el procedimiento de disconformidad frente al alta médica emitida por el INSS al agotamiento de los trescientos sesenta y cinco días de duración de la IT, lo que supone que solo frente al alta médica emitida por el inspector médico en el día 366 -o el inmediato hábil posterior ya sea por curación, por mejoría que permita la reincorporación al trabajo o por incomparecencia injustificada al reconocimiento médico, podrá el interesad». (Criterio del INSS n.º 12/2023, de 17 de mayo de 2023).