La obligación de declarar el riesgo por el tomador en los seguros de vida

Obligación de declarar el riesgo

En los contratos de seguro es claro que el alma de los mismos es el riesgo. El seguro actúa como una solución al riesgo que además constituye la conditio legis para que el asegurador pueda exigir del asegurado el pago de la prima, de la misma forma que el siniestro es la conditio legis para que el asegurado pueda exigir la contraprestación de la aseguradora.

El tráfico jurídico hace inviable que las compañías de seguros, en la mayoría de los casos, pueda llevar a cabo un estudio previo y detenido de los riesgos, objeto de cobertura, antes de asumir la obligación de garantizarlos, esto supone que requieran de la colaboración de los propios asegurados. En ese momento es cuando se hace imprescindible la declaración leal de los asegurados al responder a los cuestionarios que se les trasladan por las compañías con el fin de que éstas puedan valorar la aceptación de la cobertura y en su caso calcular la prima procedente.

La obligación de declarar el riesgo, por parte del tomador del seguro, se encuentra regulado en el art. 10 de la Ley del contrato de seguro el cual establece:

«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.

El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.

El tomador de un seguro sobre la vida no está obligado a declarar si él o el asegurado han padecido cáncer una vez hayan transcurridos cinco años desde la finalización del tratamiento radical sin recaída posterior. Una vez transcurrido el plazo señalado, el asegurador no podrá considerar la existencia de antecedentes oncológicos a efectos de la contratación del seguro, quedando prohibida toda discriminación o restricción a la contratación por este motivo».

La jurisprudencia señala que el deber de declaración del riesgo se entiende como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto. En este sentido la STS n.º 621/2018, de 8 de noviembre, ECLI:ES:TS:2018:3738, ha señalado:

«(...) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas que se formularon al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud que él conociera o no pudiera desconocer se referían, es decir, si las preguntas que se le hicieron le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo (...)».

CUESTIÓN

¿El hecho de que las preguntas del cuestionario sean demasiado genéricas o estereotipadas puede llevar a negar la ocultación?

Sí, así lo ha señalado el Tribunal Supremo en la sentencia n.º 323/2018, de 30 de mayo, ECLI:ES:TS:2018:2025, en la que establece:

«Así, esta sala ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitieron al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro (entre las más recientes, sentencias 157/2016, de 16 de marzo , y 222/2017, de 5 de abril )».

Incumplimiento del deber declaración del riesgo

Para que pueda entenderse que el tomador ha incumplido el deber de declaración la jurisprudencia, por todas la STS n.º 687/2024, de 14 de mayo, ECLI:ES:TS:2024:2479, ha establecido que deben concurrir los siguientes requisitos:

• Que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante.
• Que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa.
• Que el riesgo declarado sea distinto del real.
• Que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración.
• Que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento.
• Que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.

El art. 10 de la LCS establece las posibles consecuencias para el caso de que el tomador del seguro incumpla con su deber de declarar el riesgo:

• El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro.
• Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
• Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación, para el caso de que se sobrevenga el siniestro.

CUESTIÓN

Si el asegurador una vez tiene conocimiento de la inexactitud de la declaración decide rescindir el contrato, ¿a quién corresponde las primas relativas al período en curso?

En este caso le corresponden al asegurador las primas relativas al período en curso en el momento que se haga la declaración de rescisión al tomador, salvo que concurra dolo o culpa grave de éste.

Rescisión del contrato

En el supuesto de que la compañía aseguradora tenga conocimiento de la inexactitud de la declaración de riesgo podrá rescindir el contrato mediante una declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes desde el conocimiento. 

En caso de que la inexactitud se dé con relación a un seguro de vida debe tenerse presente lo dispuesto en el art. 89 de la LCS el cual establece:

«En caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley. Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo.

Se exceptúa de esta norma la declaración inexacta relativa a la edad del asegurado, que se regula en el artículo siguiente».

RESOLUCIÓN RELEVANTE

SAP de Almería n.º 128/2024, de 6 de febrero, ECLI:ES:PAL:2024:45

«El art. 89 LCS establece una remisión expresa a las disposiciones generales de la ley (art. 10) para el caso de reticencias o inexactitudes en las declaraciones del tomador que influyan en la estimación de riesgo. En los supuestos donde la inexactitud o reticencia no tiene su origen en el dolo ni en la culpa grave del tomador, sino únicamente en una culpa leve, si el asegurador no optó en plazo por la rescisión (plazo que el artículo 89 fija en un año para los seguros de vida), procedería la reducción proporcional de la prestación, ( STS de 1 de junio de 2007). Caso de acreditarse que el tomador ha actuado con dolo o culpa grave, el asegurador queda liberado de su obligación ( STS de 15 de noviembre de 2007). No obstante, la ausencia de cuestionario, o la falta de pregunta al respecto de una determinada circunstancia que pueda influir de manera relevante en la valoración del riesgo, ha de ser soportada por el asegurador, sin que pueda jugar en contra del asegurado. Y, además, la constatación de que fue el agente de seguros el que rellenó el cuestionario, limitándose el asegurado a firmar, equivale a la falta de presentación, sin que pueda seguirse consecuencia alguna contra el asegurado ( SSTS de 31 de mayo de 1997, 6 de abril de 2001, 31 de diciembre de 2003 y 4 de abril de 2007)».

Reducción proporcional de la prestación

Es posible que la compañía aseguradora sea consciente de la inexactitud de la declaración en el momento en el que se le traslada que se ha producido el siniestro. En estos supuestos si no ha mediado dolo o culpa grave la posibilidad que le otorga la ley a la compañía es la de reducir la prestación por el siniestro de manera proporcional a la diferencia de la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

A esta posibilidad ha hecho referencia la STS n.º 144/2022, de 22 de febrero, ECLI:ES:TS:2022:630, en la que el Alto Tribunal ha señalado:

«(...) no hubo dolo o culpa grave por parte del tomador en las inexactitudes en la declaración del riesgo, la compañía de seguros no puede exonerarse de su obligación de indemnizar, conforme al último inciso del párrafo tercero del art. 10 LCS, a sensu contrario. Pero también ha quedado firme la conclusión de que hubo tales inexactitudes en dicha declaración -aunque no mediara dolo o culpa grave-, por lo que el riesgo declarado no se compadecía con el contratado, de manera que resulta aplicable la regla de proporcionalidad (o de equidad, como ha sido calificada en algunas ocasiones por esta sala) prevista en el propio precepto.

Es decir, la responsabilidad de la aseguradora debe quedar reducida en la misma medida que la prima que hubiera debido recibir si el tomador hubiera declarado correctamente el riesgo. Como declaró la sentencia 600/2006, de 1 de junio:

"El párrafo tercero del artículo 10 se ocupa del supuesto que sobrevenga el siniestro antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo segundo del mismo artículo. Dentro del párrafo tercero indicado el supuesto más frecuente es que el asegurador advierta la discordancia entre el riesgo real y el declarado en el momento de la producción del siniestro. En ese instante, al analizarse las causas de éste, se descubre la verdadera entidad del riesgo. Y en el supuesto de actuación del tomador sin dolo o mala fe, nos hallamos ante una reducción proporcional de la indemnización partiendo de la relación que existe entre la prima pagada y la que debiera haber sido pagada si el riesgo hubiera sido declarado en forma regular. Aparece, al mismo tiempo, lo que se llama una reducción proporcional de la prima, que trata de restablecer la relación sinalagmática existente en el base del contrato"».

Liberación del pago de la prestación

Este efecto tan solo se produce en los casos en los que en la inexactitud de la declaración del riesgo ha mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro. El Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre esta posibilidad señalando que se entiende que concurre el dolo o culpa grave en los casos en los que las declaraciones tienen como finalidad el engaño del asegurador o con una falta de diligencia inexcusable, así la STS n.º 479/2008, de 3 de junio, ECLI:ES:TS:2008:4309, ha señalado:

«La facultad del asegurado de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro, a diferencia de lo que ocurre para el ejercicio de la facultad de rescisión o de reducir la prestación.

Concurre dolo o culpa grave en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte (artículos 1260 y 1261 CC ), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario. La determinación de si un determinado supuesto es meramente culposo por parte del tomador, o bien se debe a culpa grave, es de libre apreciación del tribunal sentenciador, por cuanto, versando sobre la aplicación de conceptos jurídicos, estos han de resultar de los hechos, conductas y circunstancias que el órgano judicial fija y valora (SSTS 12 de agosto de 1993; 24 de junio de 1999; 14 de junio de 2006, rec. 4080/1999 )».

CUESTIÓN

¿Puede el tomador justificar el incumplimiento del deber alegando que el cuestionario fue cubierto por los empleados de la aseguradora?

No, el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la circunstancia de que se haya sido rellenado por los empleados de la aseguradora pues lo verdaderamente relevante será la forma en que se rellenó, así lo ha señalado la Audiencia Provincial de Pontevedra en la sentencia n.º 616/2023, 13 de diciembre, ECLI:ES:APPO:2023:2836:

«Esta misma jurisprudencia ha matizado que el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante, de tal forma que, " en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella. Pero si consta acreditado, como es el caso, que los empleados rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas por la tomadora, previa formulación de las preguntas que incluían aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una enfermedad de cáncer, en ese caso hemos de entender que ha existido una infracción del deber de declaración" ( STS 674/2014, de 4 de diciembre)».

Valoraciones del TS con relación a la declaración de salud

En los casos de seguros de personas la declaración de salud tiene una transcendencia especial en cuanto a la declaración del riesgo. Como ya se ha señalado estos cuestionarios no están sujetos a una forma concreta, sino que lo determinante es el contenido material del cuestionario, de tal forma que ha de valorarse si las preguntas formuladas «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas» (STS n.º 72/2016, de 17 de febrero, ECLI.ES:TS:2016:528).

Esta doctrina general ha llevado a que el Tribunal Supremo en función de las condiciones llegue a diferentes soluciones, justificadas en las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario. A continuación, haremos referencia a algunas de las soluciones del Alto Tribunal:

STS n.º 687/2024, de 14 de mayo, ECLI:ES:TS:2024:2479

Antecedentes de hecho

Existe causa justificada para no condenar a la aseguradora al pago de la prestación pactada en el contrato de seguro, por aplicación de los arts. 10 y 89 de la Ley de Contrato del Seguro, toda vez que el asegurado faltó a la verdad en la declaración de salud a la que fue sometido con carácter previo a la contratación de la póliza, debiendo ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado.

Análisis de la sala

«Desde la perspectiva del art. 10 LCS y su consolidada jurisprudencia, en un caso como este, con circunstancias que lo asemejan a los de las sentencias 67/2014, de 14 de febrero, 72/2016, de 17 de febrero, 621/2018, de 8 de noviembre, 661/2020, 108/2021 785/2021, de 15 de noviembre, y 1503/2023, de 27 de octubre, hay que concluir que quien tiene antecedentes que dan lugar a una revisión que termina en un diagnóstico de cáncer y que está pendiente de la realización de la prueba clínica que confirmaría o descartaría dicha enfermedad, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo si manifiesta no tener problema alguno de salud y, al mismo tiempo, silencia antecedentes indiscutiblemente relevantes que podía representarse, por las preguntas que se le hicieron, como objetivamente influyentes para la exacta valoración del riesgo de fallecimiento».

Decisión de la sala

Se estima el recurso de casación. Ya que la documental permite concluir que la asegurada tenía conocimiento de que las pruebas a las que iba ser sometida era de mayor envergadura que una revisión normal y que dichas pruebas fueron ocultadas al asegurador infringiendo claramente el deber de información veraz que exige el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro.

STS n.º 785/2021, de 15 de noviembre, ECLI:ES:TS:2021:4221

Antecedentes de hecho

La asegurada reclama a la compañía de seguros para el cumplimiento del contrato de seguro de vida con cobertura de invalidez que se encontraba en vigor al producirse el siniestro, consistente en la declaración de incapacidad permanente absoluta (IPA) de la asegurada, reduciéndose la controversia en casación a determinar si esta infringió o no su deber de declarar el riesgo cuando cumplimentó la declaración de salud al negar que desde mucho antes de suscribir la póliza ya padecía una depresión por la que estaba recibiendo tratamiento médico, toda vez que, al contrario que el tribunal sentenciador, la recurrente considera que dicha patología no tenía ninguna relación causal con la enfermedad mental (trastorno psicótico de tipo esquizofrénico) que determinó su invalidez.

Análisis de la sala

«Así, de la propia lectura de la declaración de salud resulta que la aseguradora preguntó expresamente a la asegurada si padecía depresión y si estaba bajo tratamiento, y que la hoy recurrente respondió a las dos preguntas negativamente aunque no podía desconocer (pues se trataba de una paciente con problemas de salud mental desde la infancia, que había acudido en multitud de ocasiones a consulta de especialistas por ese motivo, con numerosos episodios de ansiedad paranoide, somatización de enfermedades, cambios de humor o baja autoestima) que había sido diagnosticada de depresión en 2009 y que desde entonces se le había prescrito tratamiento médico (psicoterapéutico) y farmacológico (antidepresivos), que voluntariamente abandonó. Además, a pesar del dictamen pericial aportado con la demanda, existen diversos informes médicos que permiten vincular razonablemente los antecedentes de salud mental ocultados con la enfermedad o enfermedades de esta misma naturaleza que finalmente determinaron la invalidez (…).

En estas circunstancias, tal y como declaró la referida sentencia 67/2017, no cabe apreciar conducta negligente en la aseguradora por el hecho de no efectuar un control médico para verificar posibles enfermedades porque, dado el silencio de la asegurada sobre los citados antecedentes de salud mental por los que fue preguntada, no podía exigirse a la aseguradora "una búsqueda sin meta sobre las posibles enfermedades pues dadas las respuestas negativas al cuestionario era someter a la asegurada a una investigación "in genere"».

Decisión de la sala

Se entiende que la asegurada incurrió en dolo o, cuando menos, en la culpa grave a que se refiere el art. 10 de la LCS para liberar al asegurador del pago de la prestación

STS 235/2021, de 29 de abril, ECLI:ES:TS:2021:1533

Antecedentes de hecho

El litigio versa sobre la reclamación de los hermanos del asegurado contra la compañía de seguros que, en el momento de producirse el fallecimiento de dicho asegurado, cubría este riesgo mediante un seguro de vida en vigor. La demanda se desestimó en ambas instancias por haberse ocultado antecedentes de salud relacionados con la causa de la muerte.

Análisis de la sala

«Así, del hecho probado de que trece años antes de firmar la póliza se diagnosticaran al asegurado tanto una hipertensión arterial como una hipercolesterolemia (también se le diagnosticó una esquizofrenia paranoide, pero esta enfermedad carece de relación causal con la patología que provocó el fallecimiento), y de que en ambos casos se le prescribiera tratamiento farmacológico y seguimiento o control médico, no cabe colegir, en contra del criterio de la sentencia recurrida, que el asegurado tuviera que ser necesariamente consciente al tiempo de firmar la póliza de la importancia que tenían esos remotos antecedentes de salud para la exacta valoración del riesgo, pues no se ha objetivado la persistencia de los mismos en el tiempo porque de la documentación no resulta un diagnóstico concreto de patología cardiaca o pulmonar y nada dice que permita suponer que el asegurado continuara bajo tratamiento o control médico a resultas de aquellos antecedentes. Es decir, que el asegurado tuviera que ser consciente de sus antiguos problemas de tensión y colesterol alto, en tanto que le fueron diagnosticados en su día, no implica que esos problemas persistieran ni que por lo tanto el asegurado tuviera que ser consciente de padecerlos en el momento de firmar la póliza, que fue lo que se le preguntó, y mucho menos que tuviera que representarse necesariamente su importancia para el riesgo que pretendía asegurar.

En cuanto a los supuestos antecedentes de tabaquismo, a los que alude la sentencia de primera instancia y sobre los que nada dice la sentencia recurrida, no hay datos en la documentación médica que permitan objetivar su existencia y, además, para descartar su relevancia en este caso basta recordar que al asegurado no se le preguntó si consumía tabaco, sino si consumía más de 40 cigarrillos al día (pregunta 8), de modo que en la hipótesis de tenerle por fumador la respuesta negativa a esa concreta pregunta no podría considerarse inveraz al no existir constancia de un consumo tan elevado ni, por tanto, de que ese consumo tuviera relación causal con la patología cardiaca que ocasionó su fallecimiento (en este sentido, sentencia 611/2020)».

Decisión de la sala

No concurre dolo o culpa grave que pueda liberar a la aseguradora del pago ya que no hay constancia de que los remotos antecedentes persistieran en el momento de la firma no que en ese momento impidieran al asegurado llevar una vida normal, por lo que no cabe reprochar al asegurado que no se los representara como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo.