Dictamen de Consejo de Estado 2155/2004 de 14 de octubre de 2004

Cuestión

Expediente de responsabilidad patrimonial formulado por ...... .

Contestacion

TEXTO DEL DICTAMEN

La Comisión Permanente del Consejo de Estado, en sesión celebrada el día 14 de octubre de 2004, emitió, por unanimidad, el siguiente dictamen:

"El Consejo de Estado ha examinado el expediente instruido para sustanciar la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por ...... en nombre y representación de la menor ...... .

De los antecedentes remitidos resulta:

Primero.- El día 7 de febrero de 2003, en nombre y representación de la menor ...... se presentó un escrito en el que se formulaba una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración.

En este escrito se decía que la Administración sanitaria había incurrido en una negligencia médica durante una intervención de cirugía cardiaca infantil realizada a la menor ...... el día 7 de febrero de 2002, cuando la paciente tenía tres meses de edad.

De acuerdo con los documentos aportados junto al escrito de reclamación, durante esta intervención quirúrgica se produjo a la paciente una hipoxia de arteria medular anterior.

Tras la operación, la menor no presentaba movilidad espontánea ni ante estímulos dolorosos en sus miembros inferiores, salvo en los dedos de los pies. Posteriormente recibió el diagnóstico de "paraplesia fláccida incompleta secundaria a hipoxia de arteria medular anterior". En el informe de alta del Servicio de Cardiología se puso de manifiesto la presencia de "signos de afectación medular incompleta tanto en regiones anteriores como en cordones posteriores del segmento L2-S1 más acusado en hemimédula derecha". A consecuencia de ello, la menor tenía reconocida una minusvalía del 65%.

Se reclamaba en este escrito la indemnización de los daños y perjuicios sufridos, que no se valoraban.

Segundo.- Incoado un procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración, se unieron al expediente los siguientes documentos, entre otros:

-Los dos escritos de consentimiento informado (uno de ellos incompleto). En el primero de ellos se mencionaba el riesgo de "afectación motora" asociado a la intervención.

-El informe evacuado por el Servicio de Cirugía Cardiaca Infantil del Hospital ...... el 21 de mayo de 2003, en el que se decía que antes de la intervención se dio "información detenida y pormenorizada de la situación a la familia, incluyendo un análisis detallado de las complicaciones y, entre ellas, la funesta paraplejia, improbable pero existente".

-El informe operatorio, de fecha 7 de febrero de 2002, en el que se hizo constar la existencia de "buena circulación colateral" y no se puso de manifiesto complicación alguna. El tiempo de clampaje fue de 25 minutos, y el tiempo total de cirugía de 38 minutos. Se hacía constar que la paciente pasó a la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos "en buena situación hemodinámica". La operación estuvo motivada por "coartación aórtica".

-El informe evacuado el 30 de septiembre de 2003 por el Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Infantil ...... , en el que se decía que la intervención quirúrgica se produjo sin complicaciones hemodinámicas.

-El informe evacuado el 6 de octubre de 2003 por el Jefe del Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital ...... , en el que se decía que "la paraplejia es una complicación muy infrecuente, aunque grave, de la cirugía de la coartación de aorta".

-El informe evacuado el 8 de octubre de 2003 por el Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital ...... , en el que se decía que la hipomovilidad de miembros inferiores era una complicación "menos frecuente pero también descrita en la cirugía de la coartación de aorta".

-El informe de alta evacuado por el Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Infantil ...... el 26 de febrero de 2002. En este informe se daba el diagnóstico de "paraparesia fláccida incompleta secundaria a hipoxia de arteria medular anterior" y "atresia aórtica".

-El informe de alta evacuado por el Servicio de Cardiología del Hospital Infantil ...... en fecha que no consta. En este informe se decía que la paciente presentaba "coartación aórtica severa", "comunicación IV pequeña", "válvula aórtica bicúspide", "aortoplastia" y "paraparesia de miembros inferiores". Se mencionaba también el diagnóstico recibido del Servicio de Neurología Pediátrica ("paraparesia fláccida incompleta por posible isquemia medular anterior en el contexto de cirugía aórtica").

-El informe evacuado por el Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital ...... , en el que se decía que desde la fecha del primer diagnóstico se había observado "mejoría clínica aunque persiste la hipomovilidad de miembros inferiores habiendo recuperado la movilidad de ambos músculos psoas-iliacos". Existía "paresia espástica de pierna izquierda con hiporeflexia rotuliana izquierda y abolición del reflejo aquíleo de dicho lado, tendencia a pie valgo con retracción aquilea y paresia flácida con reflejo rotuliano normalizado en pierna derecha". Se hacía constar que la paciente, a los 13 meses de edad, ya podía dar pasos con ayuda. También se mencionaba que "una nueva resonancia magnética medular efectuada en el Hospital Central de Asturias el 31.03.03 no mostraba alteraciones morfológicas a nivel medular".

-La resolución dictada el 30 de septiembre de 2002 por la Consejería de Asuntos Sociales del Gobierno del Principado de Asturias, en la que se reconocía a la paciente un grado de minusvalía del 65%.

Tercero.- Se incorporó al expediente el informe evacuado por el Servicio de Inspección Sanitaria de la Comunidad de Madrid el 17 de noviembre de 2003.

En este informe se decía que "la presencia de esta lesión consecuente a una intervención quirúrgica de coartación aórtica en un paciente de corta edad es un hecho poco frecuente en las descripciones de la doctrina científica, pero no por infrecuente cabe deducir de improbable presentación. Más bien, de presentación rara, pero inevitable". En el informe el Inspector consideraba que el tratamiento prestado a la paciente fue el adecuado y conforme a la lex artis.

Cuarto.- Se remitió parte de reclamación sanitaria a la Compañía aseguradora.

La Comisión Mixta Administración / Compañía aseguradora declaró que a su juicio no procedía estimar esta reclamación.

Quinto.- Se incorporó al expediente el informe pericial presentado por la Compañía aseguradora, de fecha 4 de marzo de 2004, evacuado por dos especialistas en Pediatría, uno de ellos Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid.

En este informe se decía que "en los casos de coartación aórtica, generalmente existe un mayor desarrollo de la circulación colateral procedente de arterias intercostales para mantener un adecuado flujo sanguíneo medular. Habitualmente, esta circulación colateral es suficiente para asegurar la vascularización medular adecuada durante el periodo de clampaje aórtico. Sin embargo, en ocasiones esta circulación colateral no se ha desarrollado lo suficiente como para mantener un adecuado flujo sanguíneo medular durante el tiempo de clampaje aórtico, pudiendo entonces aparecer la paraplejia post-isquémica". Se hacía constar que la frecuencia de la aparición de isquemia medular durante la corrección quirúrgica de la coartación de aorta era de entre 0.4 y 0.6%, y que se consideraban factores de riesgo "el tiempo de clampaje aórtico prolongado, aorta friable, segmento aórtico estenótico amplio y hemorragia importante durante la cirugía". Se añadía que esta complicación estaba ampliamente descrita en la literatura mundial como complicación excepcional pero devastadora, que podía aparecer en el curso de la corrección quirúrgica de la coartación de aorta "sin poder achacarse a defectos de técnica durante la misma". Se aclaraba que "no se conocen exactamente las causas, pero parece que puede intervenir en su aparición la falta de un adecuado desarrollo en la circulación colateral, lo cual hace que la hipoxia secundaria al clampaje aórtico durante la cirugía resulte en diversos trastornos entre los que se encuentra este síndrome espinal anterior". Finalmente, se concluía que "no se han descrito hasta el momento medidas concretas que puedan prevenirlo".

Se consideraba en este informe que la actuación de todos los profesionales médicos que intervinieron fue correcta.

Sexto.- Se remitió al representante de la interesada la notificación de la apertura del trámite de audiencia. No consta la recepción de esta notificación.

Séptimo.- El 27 de abril de 2004, el Director General del Instituto Madrileño de la Salud propuso desestimar la reclamación con fundamento en el informe evacuado por el Servicio de Inspección. Se reproducía parcialmente el contenido de algunos de los informes médicos incorporados al expediente y se concluía que la actuación de los profesionales que intervinieron "se desarrolló con arreglo a la llamada "lex artis ad hoc" ".

Octavo.- El 10 de mayo de 2004, el Servicio Jurídico en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid informó de acuerdo con la propuesta de resolución.

Noveno.- Se incorporaron al expediente documentos de los que resulta que el representante de la menor interpuso un recurso contencioso-administrativo contra la desestimación de la reclamación por silencio administrativo negativo.

En tal estado de tramitación, V.E. dispuso que se remitiera el expediente al Consejo de Estado para dictamen.

La Comisión Permanente del Consejo de Estado emite el presente dictamen con carácter preceptivo conforme a lo establecido en el artículo 22.13 de su Ley Orgánica.

Se somete a consulta una reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración para la indemnización de los daños y perjuicios sufridos por la menor ...... a consecuencia de una alegada negligencia médica en una operación quirúrgica.

El hecho de haber sido interpuesto un recurso contencioso-administrativo contra la desestimación por silencio administrativo de esta reclamación no es obstáculo para la resolución de este procedimiento (artículo 43.4.b) de la Ley 30/1992).

En cuanto al procedimiento seguido, debe observarse que procede incorporar al expediente el documento que acredite la efectiva recepción del documento por el que se da audiencia a la interesada.

Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración o de otro modo al funcionamiento de los servicios públicos; la producción de un daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado, que la reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin que concurra fuerza mayor ni otros elementos que determinen la ruptura de dicha relación de causalidad. Tales exigencias están contenidas en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina del Consejo de Estado.

Por lo que respecta al tratamiento médico dispensado a la reclamante, como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado (véanse los dictámenes números 1.350/98, 4.356/97 y 398/94), conviene tener en cuenta que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la "lex artis", de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En otro caso, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración, y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización.

Como resulta de lo observado en otros dictámenes de este Consejo de Estado, el cumplimiento de la lex artis en relación con las actuaciones de diagnóstico debe tomar en consideración, entre otras circunstancias, los síntomas manifestados por el paciente (dictámenes números 3.044/2003, 1.012/2003 y 1.698/99), el carácter especializado o no de la asistencia médica que se prestó o debió prestarse (dictamen número 394/2002) incluyendo en su caso la remisión a un facultativo especialista (dictamen número 1.012/2003), así como los medios materiales disponibles o cuya disponibilidad razonablemente cabe exigir (dictámenes números 1.012/2003, 394/2002 y 3.049/99).

Debe recordarse que las obligaciones exigibles a los servicios sanitarios en relación con la práctica de intervenciones médicas son obligaciones de medios y no de resultado.

Corresponde a la reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega. En particular, tiene la carga de acreditar que se ha producido una violación de la lex artis médica y que ésta ha causado de forma directa e inmediata los daños y perjuicios cuya indemnización reclama.

En este expediente no ha sido acreditado por la reclamante ni resulta del expediente que se haya producido una violación de la lex artis médica en el tratamiento de la patología que presentaba.

Consta en el expediente el consentimiento informado de los familiares de la paciente.

De los informes médicos evacuados resulta que la "paraplesia fláccida incompleta secundaria a hipoxia de arteria medular anterior" que sufrió la menor es una complicación asociada a la intervención quirúrgica de coartación de aorta que se presentaba entre el 0,4 y el 0,6% de los casos. Expresamente se dice en el informe médico evacuado por el Servicio de Inspección que se trata de un riesgo raro "pero inevitable". En otro informe médico incorporado al expediente se aclara que "no se han descrito hasta el momento medidas concretas que puedan prevenirlo". Tan solo se conocen ciertos factores de riesgo, que al parecer ni siquiera concurrieron en este caso.

Dispone el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos".

El carácter inevitable de la lesión en el actual estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica, así como el hecho de que se ha producido sin violación alguna de la lex artis ad hoc exigible, determina su carácter no indemnizable.

Las consideraciones anteriormente expuestas obligan a desestimar la reclamación.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado es de dictamen:

Que procede desestimar la reclamación de indemnización de daños y perjuicios formulada en nombre y representación de ...... ."

V.E., no obstante, resolverá lo que estime más acertado.

Madrid, 14 de octubre de 2004

EL SECRETARIO GENERAL,

EL PRESIDENTE,

EXCMA. SRA. PRESIDENTA DE LA COMUNIDAD DE MADRID.