Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 501 de 17 de enero de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don R., polos danos derivados da intervención cirúrxica de lobectomía de pulmón

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Corral

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 13.09.2017 iniciouse o procedemento de esixencia de responsabilidade patrimonial da administración pública en base

á reclamación presentada por R. por danos derivados da asistencia sanitaria prestada no Complexo Hospitalario Universitario

de Vigo.

Refire o escrito de reclamación da parte actora:

?PRIMERO.- Quien suscribe fue diagnosticado, tras someterme a un TAC el 29-2-2016 y de un posterior PET-TC, ambos realizados

en el CHUO, de un adenocarcinoma pulmonar estadio III- A.

En dicho centro fui tratado con quimioterapia neadyuvante con buena respuesta y se decide rescate quirúrgico.

En el HUAC el 20-7-2016 se realiza una lobectomía superior derecha y linfadenoctomía, con complicaciones en el postoperatorio consistentes en un hemoneurototax que precisó colocación de DET con

drenaje serohemático. En los siguientes días y tras su retirada se constata dolor torácico.

En las semanas siguientes debo ingresar hasta en dos ocasiones en el CHUO donde se evidencia que desde la cirugía se mantiene dolor subcostal-T12 con componente neuropático.

El 10 de septiembre de 2016 soy dado de alta hospitalaria señalando en el correspondiente informe que mejoro del dolor durante el ingreso, pero sin conseguir control completo, por lo que dada la estabilidad

clínica del paciente se decide el alta hospitalaria para continuar seguimiento en consultas externas de Oncología Médica y

Radioterápica y Unidad del Dolor.

El 12 de septiembre de 2016 en la unidad del dolor del CHUO se diagnóstica dolor mal controlado de probable origen neuropático en relación con cirugía. En las siguientes consultas las variadas intervenciones

terapéuticas a las que soy sometido ofrecen pobres resultados.

Por ese motivo el servicio de neumología del CHUO en fecha 17-3-2017 concluye lo siguiente: ?dolor de origen neuropático secundario a la cirugía, muy intenso que le impide realizar su actividad laboral

habitual, sino que también le resulta incapacitante para realizar una mínima actividad física?.

SEGUNDO.- Con fecha 27-4-2017 me fue reconocida por el INSS una prestación de Incapacidad Permanente Absoluta. En el dictamen del EVI,

de 4-4-2017, se recogen como limitaciones orgánicas y funcionales ?dolor costal-subcostal derecho con necesidad de analgesia

de tercer escalón??.

Asemade, o reclamante considera que aos referidos feitos:

?Es de aplicación la teoría del daño desproporcionado toda vez que las lesiones que padezco están en relación con la intervención

quirúrgica, sin que exista justificación en términos de producción de un riesgo típico ajeno a cualquier género de culpa o

negligencia.

Acreditado el daño y la relación de causalidad, corresponde a la Administración reclamada probar que estamos ante un supuesto de fuerza mayor o ante el deber jurídico de soportar el daño causado.

Lo primero no se da porque no existe un elemento externo al proceso asistencial impredecible e inevitable que cause ese daño.

Lo segundo tampoco, pues nunca se me informó que el dolor crónico, incapacitante para todo tipo de trabajo e incluso para una mínima actividad física, fuera una consecuencia posible del tipo

de intervención que me fue indicada.

[?]?.

A contía da indemnización reclamada ascende a 400.000,00 ?.

2.- Constan no expediente instruído, ademais da historia clínica do paciente, o informe do Servizo de Cirurxía Torácica do Hospital

Álvaro Cunqueiro de Vigo, de data do 22.09.2017.

3.- Rematada a instrución, e logo do trámite de audiencia ao interesado, quen ratificou a súa pretensión, formulouse pola instrutora

proposta de resolución na que propugna a desestimación da reclamación.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo o día 18 de decembro de 2017.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor

do previsto nos artigos 12, j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17, a) do seu Regulamento

de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial da Administración autonómica de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.-

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público e, no

que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas.

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a. O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b. O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

c. O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d. O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e. A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan.

Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial, con mostrar

un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano sufrido

é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria resulta

ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado, non pode

apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o dano resulta

materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Cuarta.-

Entrando xa na análise da proxección dos principios expostos na consideración anterior, sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente expediente, o exame debe partir da constatación positiva

dun dano na esfera de dereitos e intereses dun paciente ou usuario do servizo público sanitario, como neste caso acontece

e admite a propia proposta de resolución. Así, non é cuestión discutida no expediente o padecemento por parte do reclamante

dun efecto non desexado de dor crónica posterior á intervención cirúrxica.

Agora ben, o feito de que o aludido padecemento teña a súa orixe no proceso cirúrxico non permite concluír, á vista dos datos que constan no expediente, que se trate dun dano antixurídico na medida en

que, como se recolle nos informes médicos achegados, a persistencia de dor é unha complicación inherente a este tipo de intervención,

da que o doente foi informado, e que polo tanto non se atopa relacionada necesariamente cunha asistencia incorrecta.

Así, polo demais, se recolle no informe do servizo de Cirurxía Torácica do CHUVI, de 22.09.2017, no que logo de describir o proceso diagnóstico e de tratamento que precedeu á intervención, refírese

a esta sinalando:

?Tras objetivar una respuesta parcial a nivel del nódulo y desaparición de los focos de hipermetabolismo en las adenopatías mediastínicas se decide realizar la cirugía de rescate. El paciente es informado

el día 27/06/16 acerca del procedimiento propuesto: ?lobectomía superior derecha y linfadenectomía hiliomediastínica? y se

le entrega un consentimiento informado sobre el procedimiento a realizar donde constan los riesgos y complicaciones descritas

más habituales. A continuación podemos leer un párrafo donde se exponen:

?Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentar efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a

todos los órgano y sistemas, como otros específicos que pueden llegar a ser muy graves: infección superficial de la herida,

infección de la cavidad pleural, infección del pulmón restante, hemorragia, fracaso multiorgáncio, accidentes cerebro-vasculares,

alteraciones o insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, retención de secreciones que impidan la ventilación del

pulmón, fugas aéreas persistentes y dolor prolongado en la zona de la operación. El médico me ha explicado que estas complicaciones

habitualmente se resuelven con tratamiento médico, pero pueden llegar a requerir una reintervención, a veces de urgencia,

incluyendo un riesgo de mortalidad?.

Es intervenido el pasado 20/07/16 realizándose lobectomía superior derecha más linfadenectomía.

[?]

El tercer día postoperatorio el paciente presenta aumento del débito hemático a través del drenaje que ya portaba el paciente y anemización que se manejó de forma conservador a sin la necesidad de la realización

de un nuevo procedimiento, observando en las 24 horas siguientes una mejoría radiológica muy importante.

Durante el ingreso hospitalario el paciente presenta buena tolerancia al dolor tal y como reflejan los comentarios del curso clínico realizados por el Anestesiólogo responsable de la Unidad del Dolor Agudo:

De la misma manera, los comentarios de las enfermeras en los turnos correspondientes a los días previos al alta en todo momento

informan de: ?molestias controladas con la analgesia pautada?; ?levantado y deambulando por la unidad?; ?analgesia oral efectiva?.

Se procede al alta hospitalaria el 28/07/16 y acude a revisión en Consultas Externas el 26/08/16 y 19/12/16 refiriendo dolor rebelde a tratamiento por la unidad del Dolor. Desde entonces no acudió a

ninguna consulta de seguimiento.

[?]?.

De xeito concreto, e dando resposta á argumentación contida no escrito de interposición da reclamación, o facultativo autor do informe introduce as seguintes consideracións:

?En contestación a la reclamación realizada por don R. quisiera realizar las siguientes consideraciones con respecto a los

hechos constatados por el paciente y siempre en relación a la asistencia prestada al paciente por el Servicio de Cirugía Torácica.

1. Tal y como se describe anterior el hemotórax que sufre el paciente se trata favorablemente de forma conservadora sin que sea necesario la colocación de ningún drenaje adicional al que portaba el paciente

tal y como se puede comprobar en su historia clínica.

2. Con respecto al control del dolor, durante su hospitalización no presentó necesidad de analgesia adicional previa al alta hospitalaria tal y como se ha descrito anteriormente y se puede constatar

en la historia clínica.

3. En relación al ?daño desproporcionado? ocasionado y definiéndolo tal y como aparece en la reclamación como ?lesiones en relación con la intervención

quirúrgica sin que exista justificación en términos de producción de un riesgo típico?, quisiera añadir una serie de comentarios.

El dolor crónico post-toracotomía se define según la Asociación Internacional del Estudio del Dolor como el dolor que recurre

o persiste a lo largo de la incisión de toracotomía al menos tras 2 meses después del procedimiento quirúrgico. La incidencia

oscila entre el 30-50% en función de las diferentes series publicadas, un tercio de los cuales presenta un dolor neuropático

que es más difícil de tratar que el dolor somático. Tal y como se desprende de estas publicaciones no se puede considerar

el dolor crónico post-toracotomía como un riesgo no típico, de hecho si realizamos una búsqueda bibliográfica sobre ?post­thoracotomy

pain? en la US National Library of Medicine aparecen cerca de 400 publicaciones indexadas en bases bibliográficas al respecto.

Además tal y como se presentó anteriormente, el paciente tenía un consentimiento informado donde se hacía referencia expresa a esta eventualidad.

A la vista de la actuación de los profesionales del Servicio de Cirugía Torácica que intervinieron en la asistencia a don R., y según se constata en los registros y en el relato de la historia clínica,

se considera que el proceso asistencial se desarrolló con arreglo a lex artis, ajustándose a los conocimientos del ámbito,

actuando conforme a la práctica habitual, sin escatimar tanto el uso de medios personales como materiales y utilizando las

técnicas diagnósticas, quirúrgicas y médicas, adecuadas y ajustadas a cada momento del proceso patológico.

Nas alegacións formuladas en trámite de audiencia, con data 30.10.2017, o reclamante aduce que:

?[?] la incisión de toracotomía posterolateral fue por el 4º espacio (como se afirma en el informe de la sección), es decir, entre

la cuarta y quinta costillas, y el hemidiafragma está por debajo de los últimos arcos costales, por eso la localización del

dolor es subcostal.

Es obvio que el dolor tuvo relación con la cirugía, pero no cómo se advirtió con el consentimiento informado en la zona operada, o a lo largo de la incisión de la toracotomía, sino con ocasión de la

colocación de un drenaje posterior a raíz de la complicación quirúrgica acaecida (hemoneumotórax).

Además de lo anterior, resulta que la intensidad del dolor, rebelde a cualquier tratamiento, la permanencia del mismo y el efecto que llevó aparejado (el reconocimiento de una incapacidad permanente absoluta),

demuestra que no estamos ante un daño típico sino ante un daño desproporcionado?.

Ao respecto destas alegacións, e en concreto da localización e causa da dor, a proposta der resolución sinala que tales afirmacións son incorrectas xa que o drenaxe colocouse no momento da cirurxía, tal

como consta na descrición da intervención, recollida no ?protocolo cirúrxico?, e non con posterioridade, de xeito que este drenaxe vai ligado a intervención realizada e non a ningunha complicación posterior.

Por tanto, na zona onde se localiza a dor realizouse a incisión cirúrxica e colocouse un drenaxe dende o momento da intervención e, posteriormente, produciuse un derrame pleural hemorráxico que respondeu

favorablemente ás medidas terapéuticas abordadas de xeito correcto, tratándose de técnicas e complicacións todas elas acordes

con este tipo de cirurxía. O paciente sufre dun ?dolor prolongado en la zona de la operacion?, recollido expresamente como complicación no consentimento informado.

Quinta.-

Polo demais, cómpre ter en conta que o reclamante non achega proba ningunha que poida fundamentar a existencia dunha defectuosa praxe médica na intervención cirúrxica, nin no postoperatorio posterior, polo

que debemos concluír que as complicacións que padece son consecuencia indesexable pero inevitable do tratamento a que foi

sometido, sen relación cunha práctica asistencial inadecuada ou incorrecta. O propio carácter de complicacións típicas destas

intervencións que teñen os padecementos que presenta a reclamante, levan a desbotar a alegación da existencia dun dano desproporcionado,

xa que este se caracteriza precisamente pola súa clara desviación dos parámetros de normalidade.

Non se comparte que os presupostos de aplicación da categoría do dano desproporcionado concorran no caso que se analiza, pois non pode ser desproporcionado, no sentido de imprevisible e non razoable,

un dano cuxo risco esta recollido no consentimento informado que o paciente asina con carácter previo á intervención cirúrxica.

Como é sabido, a previa información dos riscos ulteriormente materializados ten unha dobre eficacia, por unha parte no plano substantivo, condicionada e que se proxecta sobre o presuposto da antixuridicidade,

e por outra, no plano procedemental, operando un desprazamento da carga probatoria.

Así, como este Consello Consultivo ten considerado en anteriores ditames (cítase, por todos, o CCG 608/04) en aplicación dunha consolidada doutrina xurisprudencial, o consentimento

informado non constitúe un instrumento de traslado automático de responsabilidades, de xeito que as eventuais consecuencias

lesivas dunha intervención cirúrxica deban ser asumidas, en todo caso, polo paciente que a ela se somete. Tal conclusión,

obvia dicilo, sería absolutamente contraria ás regras que a lex artis impón aos profesionais da medicina na prestación dos seus servizos asistenciais. A operatividade do referido consentimento,

máis reducida, limítase a exonerar de responsabilidade ao prestador dos servizos sanitarios cando, logo da facilitación da

información axeitada que a lei demanda, se obtén o consentimento do paciente para a terapia, e no curso desta materialízase

un risco propio, previamente informado, e sempre que a eficacia do referido consentimento non se vexa desvirtuada pola constatación

de que a actualización do risco obedeceu a unha desatención das regras impostas pola lex artis.

No presente caso, considerada a actividade probatoria practicada, non existe evidencia que autorice a concluír, con base en razoamentos técnicos, que se produciu unha vulneración da dita lex artis, polo que este Consello Consultivo carece de elementos de xuízo para establecer que o dano que padece o reclamante foi consecuencia

dunha deficiente aplicación da lex artis da intervención cirúrxica, sendo procedente, en consecuencia, a desestimación da reclamación.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.