Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 500 de 17 de enero de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona D., don A. e don A., polos danos sufridos como consecuencia do falecemento do seu cónxuxe e pai, respectivamente, don P.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- En data 20.05.2016, dona D., don A. e don A. presentaron unha reclamación de responsabilidade patrimonial ante o Servizo

Galego de Saúde pola que consideran defectuosa atención sanitaria prestada ao seu marido e pai, respectivamente, don P., quen

faleceu o día 22.05.2015 no Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (en adiante CHUS).

No escrito relatan a seguinte secuencia fáctica:

?[?]

Don P. en el año 2010 había sido diagnosticado de leucemia linfática crónica B.

El 13 de marzo de 2015 acude a una consulta al Servicio de Hematología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela en la cual se le detecta una esplenomegalia (7-8 cm).

El 27 de marzo de 2015 el doctor U. interpreta los síntomas que presenta el señor P. como una recidiva de la leucemia linfática crónica B que

tenía diagnosticada y decide practicar al paciente un TAC, ya previsto de antemano.

El 17 de abril de 2015 en una nueva consulta se refiere que el paciente continúa presentando esplenomegalia (8-9 cm) y que se han incrementado las adenopatías de las axilas. Igualmente el 22 de abril

de 2015 además de reflejar los síntomas anteriormente descritos también se determina que el recurrente presenta sudoración

nocturna, fiebre ocasional de predominio vespertino y astenia progresiva. Se establece como juicio clínico que don P. presenta

una leucemia linfática crónica en progresión, se programa una BAG de las adenopatías indicando que se valorará iniciar una

terapia de segunda línea y el tipaje HLA familiar.

El 23 de abril de 2015 el doctor U. valora el resultado del TAC realizado al señor P. en el que se concluye que la enfermedad está estable (?informado

como enfd. Estable?). Asimismo la BAG de las adenopatías cervicales concluye que la leucemia linfática crónica B no presenta

evidencia de transformación.

Pese a lo anterior, el doctor U., tras constatar que el 29 de abril el paciente continuaba presentando fiebre intermitente y que el 5 de mayo

sufre un empeoramiento, pauta tratamiento de quimioterapia con bendamustina más rituximab.

El 8 de mayo de 2015 el paciente continúa presentando fiebre razón por la cual el 10 ingresa en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago tras sufrir un cuadro sincopal.

Durante el citado ingreso le realizan un hemograma en el que se obtiene como resultado un HB de 5g/dl y unas plaquetas de 23.000 µL. Es en este momento cuando el Dr. Ulibarrrena empieza a dudar sobre

la posibilidad de que el paciente presente un síndrome hemofagocítico razón por la cual se solicita unas analíticas para confirmar

este diagnóstico.

Estas analíticas se realizan el día 11 de mayo que confirman que don P. cumple criterios diagnósticos de un síndrome hemofagocítico.

Sin embargo, hasta el día 20 de mayo estas analíticas no son valoradas por el doctor U. Entre los días 13 y 20 de mayo el paciente continúa presentando fiebre y en concreto el día 15 de mayo de

2015 se le realiza un nuevo hemograma en el que la HB está en 8,6 y las plaquetas en 12.000 µl.

Ante esta situación el día 21 de mayo de 2015 se informa al paciente y a su familia que éste presenta 5 de los 8 criterios diagnósticos de un síndrome hemofagocítico y se inicia tratamiento con ciclosporina

y esteroides. Es decir, no se confirma el diagnóstico de síndrome hemofagocítico ni se inicia el tratamiento hasta más de

dos meses después de que don P. presentara los primeros síntomas y 10 días después de que las analíticas confirmaran que cumplía

esos 5 de 8 criterios diagnósticos de este síndrome.

Sin embargo, durante el día 21 de mayo el paciente continúa presentando la misma sintomatología y el día 22 de mayo sufre un empeoramiento que lo lleva a la muerte.

[?]?.

Logo deste relato, a parte fai a seguinte imputación:

?[?]

No se inicia el tratamiento con ciclosporina y esteroides hasta el 21 de mayo, es decir, más de dos meses después de que el paciente acudiera a la consulta de hematología el 13 de marzo de 2015 y 10 días

después de realizársele las analíticas que confirmaban este diagnóstico.

El error en el diagnóstico en un primer momento y el diagnóstico tardío posteriormente supusieron una pérdida de oportunidad para don P., quien fallece a las pocas horas de iniciarse el tratamiento

pautado para el síndrome hemofagocítico.

[?]?.

Solicitan unha indemnización total de 258.274,99 ?.

2.- Instruído o procedemento conforme o Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, consta nel a historia clínica do doente, ademais

de informe remitido polo servizo de Hematoloxía e Hemoterapia do CHUS.

3.- No trámite de audiencia, os interesados reiteraron a súa petición en escrito de alegacións presentado o día 26.03.2017.

4.- O órgano instrutor emitiu unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada (24.11.2017).

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo o día dezaoito de decembro de dous mil dezasete.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de responsabilidade patrimonial con base no previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo

de Galicia, e 17.a) do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento,

ao tratarse dunha reclamación interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

O citado expediente está suxeito, en canto ao procedemento a seguir na súa resolución, aos trámites previstos nos artigos 139 e seguintes da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións

públicas e do procedemento administrativo común (de agora en diante, LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, do 26 de marzo (disposicións

aplicables ao procedemento que nos ocupa, de acordo co previsto na letra a) da disposición transitoria terceira da Lei 39/2015,

do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas).

Segunda.-

A teoría da responsabilidade patrimonial das administracións públicas, como suxeitos pasivos das indemnizacións de danos e perdas, vénse artellando, en canto á responsabilidade obxectiva destas polo

funcionamento, que se lles poida imputar, dos servizos públicos, sobre a existencia, ou non, dunha relación de causalidade

directa e inmediata entre o funcionamento do servizo público e a lesión antixurídica producida.

O abandono do criterio subxectivista de responsabilidade non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha

vinculación máis ou menos ampla entre o funcionamento do servizo e o dano padecido; e así, como máis significados lindes daquel

principio xeral poden destacarse tres acoutacións de formulación legal: a forza maior (artigo 139.1 da LRXPAC), a obriga xurídica

de soportar o dano (artigo 141.1 inciso 1º da LRXPAC), e a non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias

que non se puideran evitar ou prever segundo o estado da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 141.1

inciso 2º LRXPAC), esta última introducida pola Lei 4/1999, como positivización dun criterio xurisprudencial nacido no seo

das reclamacións de natureza sanitaria; así como aqueloutras de creación xurisprudencial: culpa da vítima e feito de terceiro

(recollidas en incontables pronunciamentos do Tribunal Supremo, entre outros, o contido na súa sentenza do 27.7.2002).

No caso das reclamacións no eido sanitario, hai que ter en conta, engadidamente, as particularidades derivadas da singularidade da prestación asumida polo servizo público e concretadas en

postulados tales como o que determina que a asistencia sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado, o que predica

a necesidade e correlativa esixencia de que a actuación médica se desenvolva conforme á denominada lex artis ad hoc, ou aqueloutra, que sinala o dereito dos pacientes a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo e, en relación

con esta, a necesidade do consentimento que deben prestar con ocasión do acto cirúrxico.

Terceira.-

Tendo en conta os elementos técnicos que se veñen de describir, e pasando a examinar o fondo da reclamación presentada, hai que sinalar que de acordo coas previsións do artigo 12.2 do Real decreto 429/1993,

do 26 de marzo, cómpre determinar neste ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre

o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá de se facer a oportuna valoración do prexuízo, e a

contía da indemnización e o modo de facela efectiva. Noutras palabras, trátase de dilucidar se concorren os presupostos para

a imputación, en réxime obxectivo, desa responsabilidade por normal ou anormal funcionamento do servizo público.

A parte reclamante cuestiona o seguimento clínico do paciente, ao considerar: ?(?) La imputación de responsabilidad se basa en la existencia de un funcionamiento anormal por parte del Complejo Hospitalario

Universitario de Santiago de Compostela que deduce del propio curso asistencial, puesto que existe un evidente error y retraso

de diagnóstico que conllevó a su vez a un retraso en el tratamiento hasta un momento en que ya no era eficaz?.

Pois ben a verificación desta imputación esixe unha análise da historia clínica e dos informes incorporados ao expediente. Debe terse en conta, para tal efecto, que tratándose dunha reclamación realizada

con base nunha previa asistencia sanitaria, e dado o carácter técnico da materia, é doutrina reiterada deste Consello Consultivo,

que os informes técnicos teñen un peso específico e preponderante á hora de valorar os feitos. En efecto, a apreciación dos

feitos médicos ou acontecidos con ocasión da asistencia médica é unha actividade que, por formar parte dun sistema técnico-científico

específico e complexo, escapa das atribucións do operador xurídico. O estudo, explicación e xustificación dos feitos neste

tipo de expediente é tarefa que corresponde principalmente aos facultativos, quedando para o aplicador do Dereito a súa cualificación

ou subsunción nas respectivas categorías xurídicas.

Do expediente clínico resulta que don P., nado en 1954, fora diagnosticado en novembro de 2009 de ?leucemia linfática crónica B, estadío I-A?, e se lle pautou control periódico en consulta médica. No ano 2013, logo de lle detectar adenopatías varias e esplenomegalia,

o doente comezou no mes de novembro tratamento con quimioterapia tipo FCR. En abril de 2014 foi sometido a unha intervención

cirúrxica de columna con resultados non satisfactorios. Ata o mes de novembro de 2014 se mantivo nunha situación de resposta

parcial estable, con adenopatías illadas de 1 cm, sen esplenomegalia palpable e con trombopenia moderada. O informe remitido

polo servizo de Hematoloxía e Hemoterapia do CHUS sinala a seguinte evolución no ano 2015:

?En febrero-15 no acudió a la revisión que finalmente sí se llevó a efecto el 13/03/2015, previo contacto telefónico con el

paciente. En ese momento se volvió a detectar la situación inicial de esplenomegalia de 7-8 cm y adenopatías, sin fiebre.

Se transmitió al paciente la situación de progresión exploratoria.

El 27/03/15 refirió pérdida de peso gradual. Se comentó la posibilidad de tratamiento de 2ª línea; se le dio información sobre bendamustina, considerada como 2ª línea en este grupo de pacientes con

LLC-B, según las Guías nacionales (Ref. 1). El paciente expresó de forma clara su deseo de evitar tratamientos agresivos y

procedimientos invasivos que no fueran a mejorar su calidad de vida.

El 17/04/15 se constató incremento moderado de la esplenomegalia y de las adenopatías axilares, por lo que se solicitó TAC de nuevo. A reseñar que en este momento, la situación clínica exploratoria

era análoga a la 2013, cuando se indicó el inicio de tratamiento.

El 22/04/15 acudió a Urgencias por deterioro del estado general. En ese momento refirió además sudoración nocturna, fiebre intermitente vespertina y astenia progresivamente limitante. Asimismo se constató

la esplenomegalia y el incremento de las adenopatías axilares. El juicio clínico de la hematóloga de guardia, Dr. G. fue de

?LLCC en progresión / transformación?. No se consideró que hubiera criterios para indicar ingreso.

En este sentido, se solicitaron y se realizaron 3 exploraciones en el período más inmediato:

- TAC cervical-torácico-abdominal-pélvico (14/04/15), informando como ?estable? en cuanto a la existencia de adenopatías y esplenomegalia.

El texto exacto del informe radiológico es ?múltipes adenopatías en cadenas cervicales, torácicas y abdómino-pélvicas?.? (?)

- La biopsia ganglionar (23/04/14): en el ganglio látero-cervical biopsiado (estudio 15B10482) se conformó el diagnóstico

de LLCC- B. (?)

- PET (29/04/14) sin captaciones de muy alta intensidad, aunque sí varias ganglionares entre 3-5.

El 29/04/15 se constató empeoramiento clínico, con persistencia de la fiebre e hiporexia marcada. Se inició prednisona con intención de control sintomático. Los estudios microbiológicos (cultivos de sangre

y orina) fueron negativos y no se detectaron datos de infección aguda en los estudios radiológicos (radiología de tórax, TAC).

El único dato microbiológico (+) fue la serología (+) para Parvovirus B19, que no se correlacionó con detección de genoma

viral, lo que excluía infección activa. En esta situación se volvió a insistir al paciente en 2 aspectos:

- Conveniencia de realizar el estudio de médula ósea.

- Conveniencia de iniciar la 2ª línea de tratamiento con bendamustina + rituximab.

Esta recomendación se hizo basándose en el criterio de ?astenia (ECOG > 2), fiebre > 38ºC (sin infección durante > 2 semanas) o sudoración nocturna (>1 mes)? que figura entre la indicaciones para inicio

de tratamiento de la LLC-B, según las Guías de consenso nacionales (REF. 1), en un paciente en el que:

- Existía constancia exploratoria, radiológica e histológica de recidiva de la enfermedad.

- Se había descartado razonablemente la opción infecciosa como diagnóstico alternativo que justificará la totalidad del cuadro.

A pesar de la reticencia inicial expresada en marzo-15, finalmente el paciente modificó su opinión y aceptó ambos procedimientos.

El 5/05/15 se inició el tratamiento previsto aunque el paciente prefirió no realizar el estudio de médula ósea. El 7/05/16 y después de nueva insistencia por mi parte, finalmente sí accedió a realizar

el estudio de médula ósea. Los resultados de los que se fue disponiendo en las semanas sucesivas fueron:

- Cultivos microbiológicos y detección de herpes viridae: negativos.

- Aspirado: material no apto para el diagnóstico.

- Biopsia (15B22982). Infiltración nodular e intersticial por linfoma no Hodgkin B tipo LLC. Se identifica una población de

células T atípicas.

El 8/05/15 su esposa me notificó que el paciente seguía con fiebre (que sólo había cedido los días de rituximab) y postración, aunque era reticente a acudir al Hospital?.

O día 10.05.2015, o doente acudiu ao servizo de urxencias do CHUS por cadro sincopal con traumatismo; logo das probas e exploración e probas clínicas, decidiuse o ingreso hospitalario. O doente se lle

pauta tratamento antibiótico e transfusional que se vai modificando segundo a evolución que presenta e os resultados das probas

diagnósticas. O día 22.05.2015, o Sr. P. presenta un estado preagónico, e foi éxitus as 10 horas.

A gravidade do cadro clínico que presentaba o doente é abordado no informe do servizo de Hematoloxía que realiza unha serie de precisións ao relato que os reclamantes presentan no escrito inicial. Así

o informe destaca:

?- (?) En la biopsia de médula ósea se encontró otra patología hematológica, i.e. un linfoma de estirpe T, no detectado hasta la

fecha en los estudios histológicos previos y que podría justificar tanto la evolución clínica desfavorable, como la afectación

importante del estado general. El estudio de médula ósea no se pudo realizar hasta el 7/05/15 por los motivos ya reseñados.

- Aunque no está establecido un tratamiento estándar para los linfomas T, la bendamustina, que recibió para la recidiva de

la LLC-B sí ha demostrado actividad antitumoral frente a estos linfomas, según los datos del ensayo clínico BENTLY (Ref. 13);

en el caso del paciente no se supuso mejoría, sin embargo.

(?)

- No se menciona que las 2 biopsias de médula ósea de mayo-15, en especial en la 2ª, mostraban la existencia de un linfoma

T, que justificaba todo el cuadro de afectación rápidamente progresiva del cuadro general. Este habría evolucionado de forma

paralela a la progresión de la LLC-B, aunque a priori no serían fenómenos relacionados.

- No se menciona que el linfoma T sólo se demostró mediante la biopsia de médula ósea.

- No se menciona que hasta el 7/05/15 no fue posible realizar el primer estudio de médula ósea de la recaída por la reticencia

del paciente a esta exploración.

- Finalmente no se menciona que, aunque la recaída de una LLC-B con criterios de tratamiento no tiene un pronóstico desfavorable,

la coexistencia con una 2ª neoplasia linfoide agresiva o un potencial sd. Hemafagocítico tiene, en cambio, un pronóstico infausto,

con una mortalidad próxima al 100%. La aplicación del concepto de ?pérdida de ocasión? podría ser difícil en este contexto?.

Cuarta.-

Así, á vista dos informes que obran no expediente, non pode concluírse que resultase acreditada a infracción da lex artis ad hoc que se denuncia. Debe recordarse novamente que as obrigas esixibles aos servizos médicos en relación con prestacións como

as examinadas neste expediente, son obrigas de medios e non de resultado. Neste sentido, nos casos de reclamacións de responsabilidade

patrimonial da administración, aproba das actuacións ás que se atribúen os danos deben ser probada pola parte que reclamada,

conforme aos vellos aforismos necessitas probandi incumbit ei qui agit e onus probandi incumbit actori, co artigo 217 da Lei de axuizamento civil e co que, máis especificamente para o réxime da responsabilidade obxectiva da

Administración, dispón o artigo 6.1 do Regulamento dos procedementos das administracións públicas en materia de responsabilidade

patrimonial. A Administración, pola súa banda, deberá probar os feitos que, se é o caso, desvirtúen os alegados. No caso que

nos atinxe, non pode detectarse unha proba suficiente que corrobore a secuencia de feitos acreditativa da mala praxe denunciada

pola actora, antes ben os informes e a historia clínica resaltan o adecuado da asistencia dispensada en cada momento.

Por todo o exposto, debe entenderse que a asistencia sanitaria prestada se axustou ás posibilidades existentes, nunha medicina de medios e non de resultados, quedando acreditado que o tratamento instaurado

e as actuacións seguidas ao respecto eran adecuadas segundo a lex artis ad hoc.

Quinta.-

En conclusión, en mérito a todas as valoracións procedentes, este órgano consultivo chega á consideración final de non mediar razóns sobre as que basear unha reclamación de indemnización por danos

á Administración sanitaria no suposto previsto no expediente, entendendo neste sentido que procede a desestimación da reclamación

presentada, con igual criterio co propugnado na proposta de resolución.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.