Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 487 de 20 de diciembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don R. polos danos derivados da intervención de bypass aorto bifemoral e da embolectomía transfemoral en MID

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Sánchez Tato

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- En data 10.05.2017, don R. presentou reclamación de responsabilidade patrimonial ante o Servizo Galego de Saúde. No escrito

realizou o seguinte relato secuencial:

?Don R., nacido el 16.11.1959, presentaba como antecedentes médicos déficit de IgA, síndrome antifosfolípido y TVP de repetición

con indicación de anticoagulación de manera indefinida y profilaxis con heparina de bajo peso molecular a dosis de alto riesgo

en caso de inmovilización (cirugía, fracturas, encajamiento, etc.), fue intervenido de forma programada el 05.12.2014 por

el Servicio de Cirugía Vascular del CHUAC por presentar un Síndrome de Isquemia Crónica estadio IIB en MII y un aneurisma

aorto abdominal de 3,7 cm asintomático.

En dicha intervención se practicó un Bypass Aorto Bifemoral con Dracon de 16x8mm y una emolectomía transfemoral en MID, produciéndose durante el procedimiento una obstrucción de la arteria femoral

común de MID (isquemia aguda), por lo que en ese mismo acto se realizó también un Bypass a 1p con Dracon de 8mm.

(?)

A los dos meses de la operación, el reclamante inició un cuadro de frialdad en MID por lo que el día 17.02.2015 acudió a Urgencias del CHUAC, siendo remitido a Cirugía Vascular, solicitándose la realización

de arteriografía, que fue practicada el 19.02.2015, evidenciándose trombosis de Bypass femoropoplíteo derecho, motivo por

el cual tuvo que ser reintervenido el 26.02.2015, realizándose Viabahn, 8x100 mm en anastomosis ilíaca derecha+trombectomía

Fp MID + retirada del Bypass previo+re-Bypass FP 1ª con Dracon 8mm, siendo alta hospitalaria el 02.03.2015.

Asimismo, a consecuencia de la incisión abdominal realizada en la cirugía de 05.12.2014 surgieron varias hernias abdominales, teniendo que ingresar el reclamante de forma programada el 19.09.2016 para

ser intervenida por ?gran laparocele?, practicándose el 20.09.2016 eventroplastia, siendo alta hospitalaria el 03.10.2016.

(?)

A la vista de los hechos que se acaban de exponer, son manifiestas las deficientes actuaciones sanitarias que se han producido durante la atención médica prestada al reclamante:

En primer lugar, la obstrucción de la arteria femoral común de MID surgida durante la IQ de 05.12.2014 fue motivada por no administrar al reclamante suficiente anticoagulante (en la segunda y tercera

intervenciones se le administró una mayor dosis de anticoagulante, 140 mg y 200 mg diarios, respectivamente).

En segundo lugar, el procedimiento de colocación del bypass femoropoplíteo derecho realizado ante la obstrucción de la arteria femoral común durante la IQ de 05.12.2014 fue incorrecto, pues no se colocó

stent de conexión en zona inguinal, lo que motivó que dos meses más tarde se produjera la obstrucción del bypass, con la consiguiente

necesidad de reintervención quirúrgica, esta vez, colocándose el stent.

En tercer lugar, a consecuencia de la incisión abdominal realizada en la cirugía de 05.12.2014 surgieron varias hernias abdominales, teniendo que ser corregidas quirúrgicamente en septiembre 2016?.

2.- Instruído o procedemento conforme a Lei 39/2015, de 1 de outubro, consta a historia clínica do doente ademais de informe

remitido polo Servizo de Anxioloxía e Cirurxía Vascular do complexo Hospitalario Universitario da Coruña.

3.- No trámite de audiencia o interesado non presentou alegacións.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo Sr. conselleiro de Sanidade,

e tivo entrada neste organismo con data cinco de decembro de dous mil dezasete.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de responsabilidade patrimonial con base no previsto nos artigos 12. j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo

de Galicia, e 17 a) do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento

por tratarse, presumiblemente, dunha reclamación de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica

por contía superior a 30.000 ?.

E é que se ben o particular non cuantificou, ao longo da instrución do procedemento, a indemnización que solicita, cómpre salientar que tendo en conta o motivo de reclamación (complicacións por

neglixencia médica) é presumible que a contía reclamada exceda da cantidade antes referida, o que determinaría a competencia

deste Consello Consultivo para ditaminar o asunto remitido. En prol de evitar unha maior dilación do procedemento, este Consello

procederá a emitir o seu ditame sen prexuízo de advertir da necesariedade de que nos expedientes que se lle remitan veña determinada

a contía indemnizatoria que se reclama.

Segunda.-

Como se sabe é reiterada a doutrina e a xurisprudencia que, partindo de que os artigos 32 e seguintes da Lei 40/2015, de 1 de outubro (no

mesmo senso, artigos 139 e ss da LRXPAC) se inspiran no principio de responsabilidade obxectiva, considera como elemento esencial,

que non único, para que a reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración prospere, a existencia dun nexo causal

directo e inmediato entre a actuación da Administración e a lesión producida. O dito nexo debe ser exclusivo sen interferencias

estrañas de terceiros ou do lesionado. Por outra parte para que a lesión poida ser resarcible, ten que demostrarse a efectiva

realización dun dano, que haberá de ser avaliable economicamente e individualizado en relación cunha persoa ou grupo de persoas.

En definitiva, para que a responsabilidade se faga efectiva, esíxese a proba dunha causa concreta que determine o dano e a

conexión entre a actuación administrativa e o dano real ocasionado.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, por este Consello Consultivo con ocasión de diferentes pronunciamentos, concretáronse as modulacións

ás que está sometida con relación ao sistema xeral de responsabilidade noutras esferas de actuación pública, bastando recordar

neste momento, que con respecto a este existen certas variacións en canto aos requisitos precisos para poder esixila, fundados

en postulados tales como o que determina que a asistencia sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado, o que

predica a necesidade e correlativa esixencia de que a actuación médica se desenvolva conforme á denominada lex artis ad hoc, ou aqueloutra que sinala o dereito dos pacientes a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo e, en relación

con esta, a necesidade do consentimento que deben prestar con ocasión do acto cirúrxico.

Terceira.-

Dito o que antecede, procede analizar a proxección sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente procedemento. A tal efecto convén partir das reclamacións concretas da parte actora

para ir expresando o parecer deste órgano consultivo.

Deste modo os puntos axiais sobre os que se asenta a reclamación son os seguintes: en primeiro lugar, denuncia que a obstrución da arteria femoral que sufriu na intervención que se lle practicou

en decembro de 2014 foi debida a insuficiente administración de anticoagulante; considera que a colocación do bypass nesa

operación foi incorrecta xa que ?no se colocó stent de conexión en zona inguinal? o que derivou en que se producira a obstrución do bypass dous meses despois; e por último sinala que a consecuencia da incisión

abdominal xurdiron varias hernias que tiveron que ser corrixidas cirúrxicamente en setembro de 2016.

Neste punto do ditame cómpre advertir é que as manifestacións vertidas no escrito de reclamación non se atopan sustentadas en informes ou criterios técnicos que corroboren o manifestado, feito que

impide en grande medida a valoración da súa veracidade tendo en conta que, como de xeito constante vén sinalando este Consello

Consultivo, son estes informes -ou medios de proba alternativos- os que deben conter as valoracións técnicas, xa que dada

a especificidade da materia a abordar, este órgano debe limitarse á súa subsunción en categorías xurídicas. Deste xeito cabe

concluír que, na vista do expediente, as imputacións ás que se fixo referencia verbo da defectuosa praxe médica preséntanse

polo reclamante sen o necesario respaldo probatorio; algo que sería indispensable para o éxito da súa pretensión, dada a necesidade

de que a resolución do procedemento descanse en supostos de feito debidamente acreditados.

Por maior abastanza, cómpre sinalar, tamén, que a administración reclamada pola contra, si xunta ao expediente, ao marxe da historia clínica, un informe técnico elaborado polo servizo que

atendeu ao paciente no que analízanse tanto os seus antecedentes persoais como a abordaxe da súa doenza.

Do expediente administrativo remitido, resulta que don R., nado en 1959, con antecedentes médicos de IgA, síndrome antifosfolípido y TVP de repetición con indicación de

anticoagulación de xeito indefinido e profilaxis con heparina de baixo peso molecular a dosis de alto risco en caso de inmobilización,

foi intervido de forma programada o día 5.12.2014 no Servizo de Cirurxía vascular do Complexo Hospitalario Universitario de

A Coruña por presentar un ?síndrome de isquemia crónica estadio IIB en MII y un aneurisma aorto abdominal de 3.7 cm asintomático?.

A documentación do protocolo cirúrxico describe nos seguintes termos a intervención practicada:

?Hallazgos y Técnica: Apertura y disección inguinal izq, control proximal y distal de Fc izq con vessel loop. Apertura abdominal, rechazo asas intestinales, disección y apertura de retroperitoneo, visualización

de vena renal que se respeta, se observa pequeño aneurisma infrarrenal, control y disección proximal infrarrenal e ilíaco

común drcho. Tunelización vía antómica izq, Heparinización sistémica con 5000 ud Heparina, Clampaje proximal infrarrenal e

ilíaco dcho, apertura de saco aneurismático, cierre de puntos de sangrado profuso de ostiums de múltiples lumbares, anastomosis

proximal infrarrenal sin incidencias y sin fugas, anastomosis distal a nivel de ilíaca común dcho con fugas y con correcto

latido. Tunelización de material protésico y anastomosis izquierda a nivel de Fc a nivel de su bifurcación, observándose placa

a nivel de ostium de profunda que se sutura a íntima con puntos de kunlin con buen resultado técnico, posteriormente correcto

latido a nivel de rama protésica y femoral profunda y sin fugas. Hemostasia, cierre de retroperitoneo, cavidad abdominal e

ingles según técnica habitual. Se comprueba pie derecho isquémico, por lo que seguidamente se procede a apertura inguina dcha,

disección y realización de embolectomía reglada con paso de Fogarty a través de Femoral profunda (femoral supercial crónicamente

tapada), con extracción de material trombótico/embólico, con buen reflujo posterior. Cierre de arteriotomía transversa, hemostasia,

no fugas. Al persistir isquemia de pie dcho se decide realización de bypass a 1ª de manera reglada y sin incidencias, correcto

latido de bypass así como latido distal a anastomosis de 1ªpp a nivel popliteo, hemostasia y Cierre inguinal y 1ªpp según

técnica habitual. Se comprueba angiográficamente la permeabilidad del bypass así como salida distal y llegada a pie a través

de tibial posterior permeable?.

O Sr. R. presentou boa evolución postoperatoria, e foi dado de alta o día 15.12.2014.

O día 17.02.2015 ingresou no Servizo de Urxencias do CHUAC por presentar cadro de frialdade membro inferior dereito. Logo da arteriografía que se lle practica, se diagnostica de ?trombosis de bypass femoropolíteo?, o día 26 se lle practica ?by-pass fémoro-políteo+stent ilíaco derecho?. Foi dado de alta o día 2 de marzo.

Centrados nestes termos a asistencia sanitaria prestada ao Sr. R., é preciso pasar a analizar os distintos reproches formulados pola parte nos seus escritos.

Así a primeira queixa refire a unha ?insuficiente administración anticoagulante? como causa da isquemia que sufriu durante a intervención practicada en decembro de 2014. O informe do Servizo de Anxioloxía

e Cirurxía Vascular sinala sobre esta cuestión:

?El mecanismo de esta complicación NO es trombótico, es embólico; consecuencia de la inherente manipulación de las arterias cuando estas tienen contenido en su interior. En las arterias enfermas la pared

no es ?lisa?, teniendo restos de placa arteriosclerótica, trombo etc. que puede desprenderse cuando el cirujano las manipula

y procede a su pinzamiento para que no sangren. Esto puede producir embolias distales al lugar de la cirugía. La posibilidad

de este tipo de embolizaciones es inherente al procedimiento quirúrgico en sí y no existen maniobras o medidas terapéuticas

que blinden frente a esta eventualidad. Por otra parte, la anticoagulación que el anestesista administró para prevenir trombosis

durante el procedimiento se realizó siguiendo el protocolo habitual, teniendo en cuenta el peso corporal y que es independiente

del diagnóstico previo de anticoagulante lúpico.

La complicación surgida se solucionó siguiendo las pautas y conducta habituales para este tipo de incidencias. El resultado fue clínicamente satisfactorio?.

Outra das denuncias que fai o reclamante, refire á técnica cirúrxica empregada, cualificándoa como ?incorrecta?, pois ?no se colocó stent de conexión en zona inguinal, lo que motivó que se prujera la obstrucción del bypass?. Hai que referir que esta afirmación non pasa de ser unha apreciación subxectiva de carácter exclusivamente argumental e carente

da necesaria xustificación mediante o apoio dun informe pericial que non foi achegado pola súa parte. Sobre esta cuestión

o informe do Servizo de Anxioloxía e Cirurxía Vascular refire:

?Los stents no se usan para ?conectar? la circulación. Es un dispositivo que pretende mantener el diámetro en una zona concreta en la que existe ?estrechamiento?

(estenosis) de la arteria. En tanto que material ?extraño? o prótesis se intenta limitar su uso a las indicaciones clínicamente

establecidas. El paciente no precisaba de stent en el sector ilíaco en el momento en que se hizo la cirugía de by-pass.

(Entiendo que esta cuestión es fruto del desconocimiento de la patología vascular puesto que no tiene sentido, al menos tal y como se formula).

La trombosis de un bypass meses después de su realización y en un paciente anticoagulado tiene, como primera posibilidad etiológica, la progresión de la enfermedad (aparición de nuevas estenosis u

obstrucciones) o el desarrollo de ?hiperplasia intimal? (proceso fisiológico en el que crece tejido nuevo en la zona de unión

del bypass con la arteria y que puede provocar su obstrucción)?.

Por último o informe do servizo tamén aborda a última das queixas que realiza a parte sobre a intervención da hernia á que foi sometido en outubro de 2016, ?a consecuencia de la incisión abdominal realizada en la cirugía de 5.12.2014?; e se pronuncia nos seguintes termos:

?La apertura de la cavidad abdominal para intervenir la aorta o cualquiera de sus ramas conlleva, obviamente, la posibilidad de complicaciones (de la incisión). Extremo que el paciente asumió y consintió

en el momento en que aceptó el procedimiento. La existencia de hernia de la incisión es una complicación relativamente frecuente

de estos abordajes (laparotomía). No es una complicación grave pero, en función de su magnitud, puede requerir du corrección

con malla quirúrgica de refuerzo, como fue el caso?. Ao tempo que remata coa seguinte valoración: ?Finalmente, consignar que los comentarios evolutivos consignados en la historia clínica del paciente durante el seguimiento

realizado reflejan una evolución satisfactoria?.

Cuarta.-

En conclusión, logo do estudo polo miúdo de todo o historial clínico vemos como no presente caso ben resulta do expediente que faga pensar, sequera indiciariamente, que a prestación de asistencia ao paciente

teña adoecido de falta de medios ou deficiente praxe, xeradoras de responsabilidade, xa que, pola contra, apréciase, que en

cada momento dispensóuselle a atención que requiría aplicando as medidas cirúrxicas habituais; daquela, sendo dilixente a

actuación dos servizos médicos no tratamento e seguimento do paciente, o xuízo deste Consello Consultivo debe ser favorable

á desestimación da reclamación de fondo, máis se temos en conta que as imputacións e reproches da parte carecen de apoio técnico

ningún, alén do estritamente argumentativo.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.