Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 456 de 22 de noviembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona C., polos danos e perdas sufridos como consecuencia da deficiente asistencia sanitaria prestada á súa nai, dona P.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Fernández Vázquez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 01.12.2016 dona C. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial por

mor da deficiente asistencia sanitaria prestada á súa nai, dona P.

No escrito reitor da súa reclamación a interesada literalmente refire:

?? O médico de cabeceira de Boimorto non a enviaba ao hospital en ningún momento, a pesar da petición da citada paciente, negándolle

así o dereito a recibir tratamento a tempo sen demora polo que a trouxen a Mera, Oleiros, a vivir comigo e a miña familia,

como ese día que a levei aí (ao CHUAC), non podía respirar entre outros síntomas, tose, dor torácica, inchazón de nocellos,

distensión do ventre e malestar xeral. Evidentemente tendo o CHUAC máis preto, para non ter que desprazarme cada día a Santiago

levámola aí, en segundo lugar, se tanta molestia supoñíalles atendela no CHUAC ou estaban saturados de pacientes, ante a gravidade

do seu estado enviala en ambulancia a Santiago de Compostela, pero fomos para casa á espera de que a vise un pneumólogo, tardándolle

a cita dous meses perdendo así a oportunidade de recibir tratamento a tempo, !tiña que ser xa!!, sen demora, porque a pesar

das súas súplicas, negóuselle a atención e falta de probas, ademais de darlle o alta co osíxeno baixísimo, non existía tal

melloría como reza o informe de alta de S., ademais de dicirlle que tiña obesidade e que fixese unha vida activa, iso é un

insulto á miña nai tendo un cancro tan agresivo e en fase IV, que queren que revise ao que aí fixéronlle (nada, perder o seu

valioso tempo) é que non hai por onde collelo, paréceme unha tomadura de pelo e deixamento, tanta propaganda que se fai da

detección precoz, para atallar enfermidades, a miña nai o único que recibiu foi facela ?acougar? en casa sen tratamento oportuno

e estivemos acurralados porque como non lle facían caso, xa non sabiamos onde levala, que clase de profesionais ignoran as

queixas dunha paciente que ten o osíxeno baixo entre outras moitas cousas. E non estaba enmascarado. Eu e os meus irmáns vemos

claramente neglixencia, tanto en urxencias no CHUAC como no Abente e Lago.

No HULA non escatimaron nin en medios nin en atención, pero desgraciadamente collérono moi tarde no último estadio.

A vítima sufría avance de cancro de pulmón por un tardío e mal diagnóstico con curta esperanza de vida, a neglixencia é moi grave como consecuencia, o falecemento da vítima e o dano moral causado á súa

familiares razón máis que suficiente para pedir responsabilidade patrimonial?.

A indemnización solicitada ascende a 90.000 ?.

2.- Na instrución do procedemento incorporouse a este:

- Copia da historia clínica da señora P., e

- Informe da doutora R., do Servizo de Medicina Interna do Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (en diante, CHUAC)

de data do 01.09.2017.

3.- Instruído o procedemento, deuse trámite de audiencia á reclamante.

Con data do 19.09.2016 dona C. formulou alegacións nas que reiterou os seus reproches ao funcionamento do servizo público de saúde, aludindo

á perda de oportunidade derivada dun ?error de diagnóstico o evolución de la enfermedad? e sinalando que ?en el HULA nos comunicaron que en radiografías anteriores a las que realizaron ellos ya se apreciaba la linfagitis carcinomatosa?.

4.- Con data do 28.10.2017 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo o día 13.11.2017.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, por tratarse

dunha reclamación de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00

?.

Segunda.-

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público e, no

que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas.

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña o

deber de soportar.

O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan.

Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial, con mostrar

un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano sufrido

é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria resulta

ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado, non pode

apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o dano resulta

materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.-

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da Lei 39/2015, do 1 de outubro, resulta preciso determinar neste ditame

se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida

e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamación e alegacións da interesada despréndese como esta imputa ao Servizo Galego de Saúde un atraso no diagnóstico do carcinoma de pulmón que presentaba a súa nai, dona

P., ao non terlle diagnosticado a súa doenza durante a súa estancia hospitalaria no mes de xaneiro de 2016 no CHUAC, e si

dezasete días máis tarde. cando acudiu ao Servizo de Urxencias do Hospital Universitario Lucus Augusti (HULA).

Pois ben, o exame destes reproches da parte actora esixen unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa subsunción en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/16).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte actora non despregou a máis mínima actividade probatoria en apoio dos seus reproches ao funcionamento do

servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Deste xeito, da historia clínica incorporada ao expediente despréndese como a señora P. estivo ingresada desde o día 11.01.2016 ata o 18.01.2016 no Servizo de Medicina Interna do CHUAC, por

mor dun cadro clínico de tose con expectoración amarela, e empeoramento da situación respiratoria con disnea que se fai de

repouso.

Durante o seu ingreso á paciente realizáronlle hemograma, bioquímica e radiografía de tórax, resultado desta última o seguinte resultado: ?[?] Prominencia de la trama peribroncovascular asociado a un infiltrado en lóbulo superior derecho y derrame pleural derecho.

Hallazgos compatibles con insuficiencia cardíaca como primera posibilidad diagnóstica en el contexto clínico aportado. Elongación

y ateromatosis aórtica calcificada. Ag Legionella y Neumococo en orina: negativo?. Ante este achado, como consta no informe de alta de data do 18.01.2016, ?? se inicia tratamiento médico conservador con AB, oxigenoterapia, broncodilatadores y esteroides con mejoría clínica manifiesta.

Desde el punto de vista respiratorio la paciente presenta hipoxemia, sin retención de CO2, y con fenotipo que pudiera corresponder

a hipoventilación - obesidad por ello se decide al alta control en CCEE de Neumología. No presenta incidencias durante el

ingreso y encontrándose a día de hoy la paciente hemodinámicamente estable, afebril, con adecuada mecánica respiratoria, encontrándose

eupneica en reposo, paseando por la Unidad y con sat basal de O2 91-92% se decide de acuerdo con sus familiares el alta a

domicilio?.

Así as cousas, co diagnóstico de pneumonía, a paciente foi alta coa pauta de vida activa e dieta sen sal e baixa en graxas, indicándolle a necesidade de solicitar cita con carácter preferente en consultas

externas do Servizo de Pneumoloxía correspondente e para a realización dun ecocardiograma.

Refire neste punto a parte actora, sen que a instrución contradiga tal afirmación, que resultou imposible conseguir a cita preferente no Servizo de Pneumoloxía que se lle indicou á paciente, sendo así

que con data do 05.02.2016 a señora P. ingresou na Unidade de Coidados Intensivos do HULA aqueixada dunha insuficiencia respiratoria

aguda derivada dun derrame pleural masivo, establecéndose xa, como primeira opción diagnóstica, a etioloxía neoplásica e,

como menos probable, unha insuficiencia cardíaca ou pneumonía atípica.

Tal sospeita diagnóstica foi confirmada coa realización dun TAC con data do 12.02.2016, que amosou unha masa tumoral no lóbulo superior dereito de oito centímetros de dimensión, sendo os achados compatibles

cun carcinoma de pulmón estadio T3N3M1a.

Con este diagnóstico a paciente foi alta no Servizo de Pneumoloxía do HULA con data do 15.02.2016, ingresando posteriormente, con data do 11.05.2016, en Hospitalización a Domicilio co diagnóstico de adenocarcinoma

de pulmón estadio IV e tromboembolismo pulmonar bilateral secundario. Na proposta de resolución remitida refírese que a doente

foi éxitus con data do 28.06.2016.

Á vista da secuencia asistencial que se vén de relatar cómpre xa determinar se a asistencia sanitaria prestada á paciente no Servizo de Medicina Interna do CHUAC se axustou, ou non, á lex artis, por canto a reclamante sostén a incorrección da alta de data do 18.01.2016 por canto, ao seu xuízo, o estado da súa nai

requiría a práctica doutras actuacións co fin de diagnosticar o cancro de pulmón que xa padecía naquela data.

Verbo deste reproche da parte, o informe da doutora R. é claro en soster a corrección da asistencia sanitaria prestada que, tendo diagnosticado unha pneumonía

á paciente, tampouco descartou outras hipóteses diagnósticas, motivo polo cal se lle pautou un control preferente no Servizo

de Pneumoloxía:

?La paciente doña P. permaneció ingresada en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de A Coruña desde el

día 11 de enero de 2016 al 18 de enero de 2016, con el diagnóstico al alta de NAC FINE III, insuficiencia respiratoria parcial

secundaria, posible síndrome de hipoventilación - obesidad e hipertensión arterial. El diagnóstico de neumonía adquirida en

la comunidad (NAC) según los protocolos clínicos nacionales e internacionales [1, 2] se basa en signos y síntomas compatibles

y infiltrado neumónico en la radiografía de tórax. Tal y como se describe en la anamnesis del informe de alta, así como previamente

referido por su médico de atención primaria y en la historia clínica de la guardia de Medicina Interna la paciente presentó

tos y expectoración purulenta. La ausencia de fiebre, está en relación con el fenómeno de inmunosenescencia de los ancianos

(pacientes >65 años) [1, 3]. Se objetivó, tal y como describe la radiografía de tórax de ingreso, un infiltrado neumónico

e insuficiencia respiratoria parcial en la gasometría de ingreso. La paciente se trató de acuerdo con los protocolos clínicos

nacionales e internacionales previamente especificados con antibioterapia, oxigenoterapia con mejoría clínica por lo que,

siguiendo los mencionados protocolos y de acuerdo con la paciente y sus familiares, tal y como viene especificado en el informe

de alta se decidió el paso a régimen ambulatorio. Se indicó realizar un seguimiento por especialistas específicos (?solicitará

cita preferente en Neumología?) para determinar si detrás de dicha neumonía pudiera existir otro proceso obstructivo. No fue

posible realizar dicho trámite administrativo desde nuestro Centro, otorgando la cita con una fecha concreta, tras haberlo

intentado, por pertenecer la paciente a otra área sanitaria de la Comunidad Autónoma.

Detrás de un infiltrado neumónico se pueden encontrar otros procesos (inflamatorio, tumoral, hemorragia...), por ello tras haber tratado correctamente el proceso infeccioso está indicado un seguimiento

para asegurar la resolución del mismo (aconsejando control radiológico en 6-12 semanas) y en el caso de que esto no hubiese

sucedido plantearse otros procesos diagnósticos [4]. En caso de que la evolución clínica no fuese favorable deberían plantearse

otros posibles diagnósticos previamente.

En la radiografía de tórax de ingreso también se apunta la posibilidad de existencia de posible insuficiencia cardiaca (ICC) descompensada, siendo una posibilidad factible al tratarse de una paciente

de 82 años, hipertensa, con una clínica compatible con ICC, y con prescripción los días previos al ingreso de tratamiento

diurético (furosemida). Pudiendo tener asociada cardiopatía hipertensiva más/menos otros procesos cardiacos.

Puesto que no existen datos en los estudios complementarios ni en la clínica de la paciente que sugieran una cardiopatía aguda que requiera una intervención inmediata, de acuerdo con los protocolos de actuación

clínica de ICC se realizó un ajuste de tratamiento médico, pendiente de completar otros estudios específicos de manera preferente

ambulatoria, tal y como se indica en el informe de alta (?solicitará realización de ecocardiograma?) para establecer el posible

diagnóstico de cardiopatía subyacente y posteriormente si precisase nuevo ajuste de tratamiento médico [5].

En relación al síndrome de obesidad - hipoventilación es Ia definición de una patología en la que se afecta el intercambio gaseoso del organismo pudiendo presentar consecuencias graves e importante morbi-mortalidad

por ello es importante el diagnóstico para poder establecer un tratamiento específico. Existen varios procesos respiratorios

relacionados con la obesidad donde se produce una alteración ventilatoria teniendo las mismas consecuencias graves desde el

punto de vista de la morbi - mortalidad [6]. Si existiese alguno de los presentes síndromes clínicos en todos ellos además

de poder realizar tratamientos específicos con CPAP, ventilación mecánica no invasiva, cirugía ... la primera medida a llevar

a cabo y que ha demostrado en los estudios eficacia es la pérdida de peso. En ningún momento refiriéndose a la posibilidad

de padecer dichos síndromes en el informe de alta se realiza con intención degradante, hiriente o humillante. Con el único

objetivo de buscar un tratamiento específico en caso de requerirlo la paciente?.

Este criterio da facultativa informante, cómpre sinalar, non foi desvirtuado ao longo da tramitación do expediente, debendo tamén salientarse que na historia clínica remitida non existe mención ningunha

á circunstancia á que alude a parte actora en fase de audiencia, relativa a que no HULA se lle tería comunicado que as radiografías

realizadas á paciente durante súa a estancia hospitalaria no CHUAC xa amosaban a etioloxía tumoral da súa doenza.

Noutra orde de cousas, refire a reclamante, e asume a instrución, que non foi posible conseguir cita preferente no Servizo de Pneumoloxía, máis o certo é que tal circunstancia non influíu na evolución

da señora P., que aos dezasete días (o 05.02.2016) ingresou no HULA cunha situación clínica de gravidade, resultando xa dos

estudos radiográficos un derrame pleural masivo que non se obxectivara no seu ingreso no Servizo de Medicina Interna no CHUAC.

Ademais, tal breve lapso temporal entre a alta no Servizo de Medicina Interna do CHUAC e o posterior ingreso no HULA (dezasete días despois, o 18.01.2016 ao 05.02.2016) impide asumir a realidade da perda

de oportunidade á que alude a reclamante no seu escrito de alegacións de data do 19.09.2017. Como refire o informe do servizo

da doutora R:

?En el presente caso no podemos hablar de una pérdida de oportunidad, puesto que primero era necesario tratar dicha neumonía

y si no hay cambios en la evolución lo indicado es realizar un control radiológico en 6-12 semanas. Además tras 17 días del

alta hospitalaria en el CHUAC, la paciente ingresa en el Hospital Universitario Lucus Augusti, como se describe en el informe

de Urgencias de dicho centro en una situación clínica completamente diferente a Ia referida en el centro de A Coruña, así

como con una imagen radiográfica en la que se describe un derrame pleural masivo no objetivado en la radiografía previa. Por

ello se realizan una serie de estudios diagnósticos y procedimientos terapéuticos indicados en ese momento, siendo diagnosticada

finalmente de Adenocarcinoma de Pulmón estadio IV. Por desgracia, 15 días cuando hablamos de un proceso tumoral avanzado,

no tienen repercusión en el pronóstico de la enfermedad?.

Considerando o que precede, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, é forzoso concluír a corrección da asistencia sanitaria prestada, procedendo, logo, a desestimación da reclamación

presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.