Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 446 de 09 de mayo de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por P., coa asistencia da letrada S., polo falecemento do seu fillo, M., tras un parto prematuro no Complexo Hospitalario de Ourense.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Fernández Vázquez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 15.12.2014 P. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial por mor do

falecemento do seu fillo no Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (en diante, CHUOU).

No seu escrito de reclamación a parte reclamante refire:

?PRIMERO.- Con fecha 11 de diciembre de 2013, la reclamante, Doña P., de 27 años de edad, sin antecedentes de patologías y

embarazada de 26 - 27 semanas, ingresa en el Complexo Hospitalario de Ourense por amenaza de parto prematuro.

El 14 de diciembre de 2013 a las 7.50 horas, Doña P., da a luz, por vía vaginal, al pequeño M., un varón que pesa 1.130 gr en situación de prematuridad. Fue un parto sin incidencias en su transcurso.

El niño nace con llanto, buen esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca superior a los 100 lpm, buen tono y respuesta, según

se hace constar en el informe médico de fecha 14 de diciembre de 2013, firmado por la Dra. N.

[?].

Doña P., evoluciona favorablemente, recibiendo el alta unos días después, el 16 de diciembre de 2013.

SEGUNDO.- Dada la prematuridad del pequeño M., se le traslada a la unidad de neonatología dependiente del servicio de Pediatría del referido Hospital, (?). La Doctora N. se encarga de informar al padre,

D. N., quien presta su consentimiento para que su hijo sea trasladado a la unidad de cuidados intensivos para neonatos.

[?].

En la unidad de neonatología, se procede de forma habitual para estos casos de prematuridad, practicándosele al recién nacido, unas pruebas de control, se le proporciona nutrición parenteral y ventilación

mecánica, colocándole para todo ello:

- Sonda nasogástrica

- Canalización de vena umbilical

- Canalización vía periférica

- Catéter central de inserción periférica

Es a partir de las diferentes intervenciones médicas para colocarle las canalizaciones y el catéter cuando empiezan los problemas, que terminarían por causarle la muerte al pequeño M.

En el informe de radiología nº X, [?], emitido por la radióloga Dra. P. y solicitado por la pediatra de guardia Dña. Á. con carácter urgente y siendo el motivo

de la solicitud la prematuridad, se detecta el problema: ?el catéter venoso umbilical intrahepático que asocia pequeñas burbujas

de gas secundario. Se aconseja retirarlo 20 mm?. A la vista de los resultados se decide retirar la canalización umbilical

por encontrarse esta en el hígado, según se hace constar en la hoja de registro de enfermería de fecha 14 de diciembre de

2013, del turno de mañana [?], en el cual consta la firma de la enfermera ?L.? y de las auxiliares ?C.? y ?M.?.

En el informe de radiología de nº 13129536 [?], emitido por la radióloga Dra. P. y solicitado por la misma pediatra Dña. Á. con carácter urgente y siendo el motivo de la

solicitud ?control?, se detecta un nuevo ?el catéter epicutáneo haciendo un bucle en aurícula derecha. Se aconseja retirarlo

60 mm?. A la vista de los resultados se decide retirar el catéter 7 cm, según se hace constar en la hoja de registro de enfermería

de fecha 14 de diciembre de 2013, en el turno de mañana [?]. No obstante, el daño ya estaba hecho, y de ello era consciente la doctora que no vuelve a solicitar otra radiología para

comprobar que después de haber sido retirado 7 cm el catéter se encontraba a la distancia adecuada.

La colocación del catéter, práctica más que rutinaria, se efectuó mal desde el primer momento, como se explicará a continuación, provocando un daño en el recién nacido que terminaría por causarle la muerte.

A lo largo de la mañana y después de haber retirado el catéter 7 cm, el niño sufrió dos bradicardias muy breves, situación que se repite a la primera hora de la tarde tal y como se hace constar en la

hoja de registro de enfermería, no obstante no consta que por la pediatra de guardia se solicitaran en ese mismo día más radiologías

para comprobar si los constantes ataques de bradicardias que sufría el recién nacido se debían a la mala colocación del catéter

o a otra cosa, y sobre todo después de haberse puesto de manifiesto en la radiología, que el catéter epicutáneo estaba haciendo

un bucle en la aurícula derecha.

A los padres, en ningún momento se les informó de los ataques de bradicardia sufridos por el recién nacido, en todo momento se les dijo que el niño se encontraba bien.

TERCERO.- Tal y como consta en la evolución clínica [?], el día 17 de diciembre de 2013, durante la guardia del servicio de Pediatría, el pequeño M., sufre un episodio de bradicardia

intensa con caída de las presiones de oxígeno y el personal de guardia avisa con urgencia a las doctoras Doña G. y Doña R.

Cuando éstas llegan ya se había iniciado la ventilación con bolsa y mascarilla así como el masaje cardíaco, consiguiendo una

estabilidad respiratoria pasados 10 minutos, aproximadamente. En ese momento se suspende la nutrición parenteral y se inicia

sueroterapia endovenosa. No obstante, el daño ya estaba hecho, como se evidencia en la ecocardiografía que se realiza, con

posterioridad.

Pasados unos 40 minutos, el recién nacido experimenta un nuevo episodio de parada cardiorrespiratoria, realizándose nuevamente maniobras de RCP. A la auscultación se percibe una leve disminución de

entrada de aire en el hemitórax derecho, por lo que se realiza una punción torácica para la evacuación de posible neumotórax,

sin obtenerse salida de aire. A los 25 minutos de reanimación, sin conseguirse respuesta, se suspenden las maniobras, produciéndose

el éxitus del bebé el 17 de diciembre de 2013 a las 20.25 horas.

Realizada la valoración del caso por Pediatría, se estima que ha tenido lugar un derrame pericárdico que ha provocado la bradicardia hasta la parada cardíaca, todo ello dentro de lo que se conoce como

Taponamiento Cardiaco.

CUARTO.- Tras el fallecimiento del pequeño M., se ofrece a la familia la posibilidad de realizar una necropsia, la cual aceptan, mediando consentimiento informado de los padres [?].

En el informe de la autopsia, realizada en la Unidad de Anatomía Patológica, se pone de manifiesto, de forma clara y concisa, que la causa del Taponamiento Cardiaco con bradicardia y parada cardiaca que

lleva al niño a la muerte ha sido la perforación de la aurícula derecha donde se visualiza una lesión puntiforme de 1 mm,

que justifica la invasión de la cavidad pericárdica por líquido de nutrición parenteral.

La conclusión por tanto del informe de autopsia es que la muerte del recién nacido se produjo por la invasión, en la cavidad pericárdica, de líquido de nutrición parenteral a causa de la perforación

yatrogénica de la aurícula derecha (lesión puntiforme de 1 mm), siendo que la perforación que provocó la lesión en la aurícula

derecha la produjo la colocación negligente del catéter. Esto se desprende claramente del informe de radiología [?].

QUINTO.- En definitiva, el fatal desenlace, totalmente desproporcionado, se produce por una la mala colocación del Catéter central de inserción periférica por parte del personal médico del servicio

de neonatología, quienes infringieron las normas más elementales de cuidado, y que ocasionó la invasión de la cavidad pericárdica

por líquido de nutrición parenteral, causando lo que se conoce como Taponamiento Cardíaco con bradicardia y parada cardíaca

que termina con la muerte del pequeño M. Así lo anterior, es evidente la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria

y el daño producido.

Se debe hacer referencia a que, si bien es cierto que todo procedimiento médico conlleva un cierto riesgo, la inserción de un catéter, generalmente se considera un procedimiento de bajo riesgo.

Es prácticamente imposible que la inserción de un catéter produzca la muerte de la persona; no obstante, en el presente supuesto, se ha producido la muerte del recién nacido, siendo este un resultado totalmente

desproporcionado, claramente superior y más perjudicial del que, razonablemente, cabía esperar, siendo que dicho daño solo

pudo haberse producido por la infracción de las normas más elementales de cuidado, y de una total negligencia en el actuar

del personal sanitario.

La colocación del catéter epicutáneo, práctica absolutamente rutinaria, se efectuó de manera negligente, causando una lesión en el recién nacido, de la que trajo causa el fatal desenlace. El CCIP,

fue colocado por el personal médico del servicio de neonatoloxía, con omisión de los cuidados exigibles. Es evidente que la

colocación del catéter no se hizo de manera adecuada o con la técnica correcta, sino que se efectuó con total descuido por

parte de los profesionales, ocasionando una lesión en el recién nacido, de la que trajo causa el fatal desenlace.

SEXTO.- Por otro lado, ha de referirse que Doña P., madre del neonato, en ningún momento ha sido informada de cuáles eran las características de la intervención a la que sería sometido su hijo, los riesgos,

ventajas e inconvenientes. El recién nacido, es trasladado de inmediato, a los dos minutos de vida, a la unidad de neonatología

dependiente del servicio de Pediatría por el personal médico, sin que mediase ningún tipo de consentimiento de la madre, ni

mucho menos un consentimiento informado. Así lo anterior, se ha vulnerado el derecho humano fundamental consistente en informar

al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre, claro está, que ello resulte posible, del diagnóstico de la

enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede normalmente esperarse, de los riesgos que del mismo,

especialmente si éste es quirúrgico, pueden etc. produciéndose por tanto una vulneración de la ?lex artis ad hoc?.

[?]?.

A indemnización solicitada ascende a 157.700,29 ?.

Xunto coa reclamación achégase diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do procedemento incorporouse a este:

- Copia da historia clínica do fillo da señora P., M.,

- Informe do xefe do Servizo de Pediatría do CHUOU de data 22.12.2014, e

- Auto do Xulgado de Instrución número 2 de Ourense de data 7.6.2017 polo que se acorda o sobresemento libre e arquivo das

actuacións penais seguidas polos feitos.

3.- Con data do 29.9.2017 deuse trámite de audiencia á reclamante.

Esta, con data do 4.10.2017, formulou alegacións nas que reitera a súa pretensión indemnizatoria ao tempo que achega un informe pericial do doutor Fernández- Montenegro Iglesias.

4.- Con data do 16.10.2017 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo o día 6.11.2017.

6.- Con data 22.11.2017 a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia acordou a devolución do expediente de razón co

fin de que pola instrución se solicitase do Servizo de Pediatría do CHUOU a emisión dun informe verbo de diversos extremos

nos que a parte, con base no informe pericial presentado en trámite de audiencia, sustenta a súa pretensión indemnizatoria.

7.- Atendendo a este requirimento, con data 9.3.2018 o Servizo de Pediatría do CHUOU emitiu o informe solicitado.

8.- Con data 23.3.2018 deuse un novo trámite de audiencia á reclamante.

Esta, con data 16.4.2018, formulou alegacións nas que reiterou os seus reproches ao funcionamento do servizo público de saúde.

9.- Con data 18.4.2018 ditouse unha nova proposta de resolución en sentido novamente desestimatorio da reclamación presentada.

10.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo secretario xeral técnico

da Consellería de Sanidade tendo entrada neste organismo con data 30.4.2018.

11.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu

Regulamento de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 139 a 144 da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións

públicas e do procedemento administrativo común (en adiante, LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, que regula

o procedemento das reclamacións de responsabilidade patrimonial, disposicións aplicables ao procedemento que nos ocupa, de

acordo co previsto na letra a) da disposición transitoria terceira da Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (LPAC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia

que permite aos interesados exercitar as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos ditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento. Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar

que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros), pesa sobre o servizo

público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados ao fin último de

lograr a curación do paciente.

Mais a devandita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción

entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade

patrimonial, con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente

que o dano sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación

sanitaria resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso

suscitado, non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír

que o dano resulta materialización exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe lembrarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015).

En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se, conforme cos

síntomas do paciente, se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo

válido, pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se

daban.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 12.2 do Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, resulta preciso determinar neste

ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión

aducida e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamación e alegacións formulados pola parte despréndese como esta imputa ao servizo público de saúde o falecemento do seu fillo, entendendo que o fatal desenlace se produciu

por mor dun deficiente funcionamento dos servizos sanitarios que concreta nas seguintes imputacións:

- Unha falta de consentimento da nai do menor para o seu ingreso na Unidade de Neonatoloxía do CHUOU,

- Unha deficiente colocación do catéter central de inserción periférica, o que ocasionou a invasión da cavidade pericárdica

do neno por líquido de nutrición parenteral, co resultado coñecido de taponamento cardíaco e parada cardíaca,

- Unha demora na atención ao menor pois, malia detectarse nunha radiografía o día 14.12.2013, a mala colocación do catéter,

esta pasou desapercibida ata o día 16.12.2013,

- Unha falta de atención á sintomatoloxía que o neno presentaba desde o día 15.12.2013, sintomatoloxía indicativa dunha extravasación

e taponamento cardíaco ao terse xa constatado unha excesiva introdución do catéter central,

- Unha deficiente asistencia sanitaria tras a primeira parada cardiorrespiratoria sufrida polo neno o día 17.12.2013, ao redor

das 18:50 horas, sen que se realizase nese intre un ecocardiograma, e

- Non ter prolongado as manobras de reanimación logo da segunda parada cardiorrespiratoria.

O exame destes reproches da parte reclamante esixe en todo caso unha análise da historia clínica e informes médicos que obran no expediente remitido (entre eles, o informe pericial achegado pola parte xunto

co seu escrito de alegacións de data 4.10.2017), dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas que neles

se conteñen, debendo así limitarse este órgano á súa subsunción en categorías xurídicas (neste sentido, entre outros, o CCG

380/2005).

Pois ben, da historia clínica e informes médicos obrantes no expediente despréndese como a señora P., primípara de 27 anos de idade e cun embarazo controlado e ben tolerado, ingresou o día 14.12.2013,

ás 7:58 horas, no CHUOU, na semana 26+5 de xestación, por inicio de dinámica de parto vaxinal refractaria a tocolíticos. Advirte

neste sentido o informe do Servizo de Pediatría do CHUOU de data 22.12.2014 que ?? el parto cuyo fruto fue M., no es un parto normal, sino que se trata de un parto de riesgo por tratarse de un parto prematuro

en semana inferior a siete meses de gestación, según los protocolos de la Sociedad Española de Neonatología. El hecho de que

la amenaza de parto prematuro de la madre no cese con tocolíticos implica mayor riesgo para el Recién Nacido, que nace en

condiciones de inmadurez en el desarrollo?.

Neste contexto, como consta na documentación clínica incorporada ao expediente, M. naceu cun Apgar 10-10, administrándose presión positiva (PEEP) e sendo trasladado aos dous minutos de vida á

Unidade de Neonatoloxía en incubadora con transporte con CPAP nasal e osixenoterapia. Verbo do ingreso do fillo da reclamante

na Unidade de Neonatoloxía do CHUOU sinala o informe do Servizo de Pediatría como ?M. se trasladó a la Unidad de Neonatología, dada la necesidad de asistencia durante los primeros meses de vida por su edad

gestacional y por su peso. El representante del paciente, en calidad de padre, firma un consentimiento de ingreso en la Uci

Neonatal, explicándose en el mismo que el objetivo es proporcionar al Recién Nacido una terapia con la intención de mejorar

su pronóstico vital. La mortalidad neonatal aún es elevada en el Recién Nacido Pretérmino, a pesar de las mejoras en la asistencia

prenatal. En los datos actuales de mortalidad en función del peso y la edad gestacional de la Sociedad Española de Neonatología

es variable desde un 13 a un 90%. En el consentimiento informado firmado por el padre se explica que ?la evolución desfavorable

de la enfermedad puede derivar en la necesidad de que el Recién Nacido reciba cuidos intensivos neonatales, y que en este

caso la gravedad de la enfermedad determine la aplicación de una serie de técnicas para su control y tratamiento, pueden ser

agresivas y pueden originar complicaciones?. Asimismo el padre firma que ?comprende que los riesgos más frecuentes destacan

de los derivados de las punciones, canalizaciones de vías central o umbilical, como son hemorragias, extravasaciones, infecciones,

escapes de aire, tromboflebitis?".

Polo tanto, e así consta na historia clínica e mesmo na documentación clínica achegada pola interesada xunto coa súa reclamación, existiu un consentimento do pai do menor para o seu ingreso na Unidade

de Neonatoloxía. Certamente, como refire o escrito reitor da reclamación, non consta o consentimento expreso da nai para tal

ingreso, se ben neste punto debe notarse como o artigo 9.3, letra c), da Lei 41/2002, do 14 de novembro, básica reguladora

da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica, prevé que no caso de menores

non capaces, intelectual nin emocionalmente, de comprenderen a información, o consentimento será prestado polo seu representante

legal. Esta representación, no caso dos fillos non emancipados, corresponde, en liña de principio e de acordo co artigo 154

do Código Civil (en adiante, CC), aos proxenitores que ostenten a patria potestade que, tamén por imperativo do artigo 156

do CC, se exercerá conxuntamente por ambos proxenitores ou por un só deles co consentimento expreso ou tácito do outro.

Certamente, podería argumentarse que no caso que nos ocupa non consta o consentimento expreso ou tácito da nai, pero a tal obxección debe opoñerse a claridade da dicción do artigo 156 do CC que,

no seu parágrafo terceiro, sinala como ?? respecto de terceros de buena fe, se presumirá que cada uno de los progenitores actúa en el ejercicio de la patria potestad

con el consentimiento del otro?, suposto este que resulta de plena aplicación ao caso que agora nos ocupa xa que na historia clínica non existe evidencia

ningunha que permitise aos facultativos sospeitar de eventuais discrepancias entre os pais do neno verbo do seu ingreso na

Unidade de Neonatoloxía, especialmente se se considera a xa de por si delicada situación do seu fillo por mor da súa prematuridade.

Como sinala o informe do Servizo de Pediatría de data 22.12.2014:

?Con respecto al segundo punto, puntualizar que cuando el Recién Nacido prematuro ingresa en la Unidad Neonatal se procede

a realizar la asistencia en régimen de cuidados intensivos y no meras pruebas de control, todas estas intervenciones médicas

realizadas son imprescindibles para optimizar la inmadurez del Recién Nacido prematuro y se realizar por protocolo tanto en

esta Unidad como en el resto de las Unidades Neonatales de la Sociedad Española de Neonatología?.

Neste sentido, unha vez ingresado o fillo da reclamante na Unidade de Neonatoloxía, procedeuse á colocación dun catéter venoso umbilical co fin de garantir a alimentación parenteral do menor. Como refire

o informe do Servizo de Pediatría de data 22.12.2014, ?el pediatra responsable en ese momento del paciente, indica la retirada de dicho catéter umbilical y la colocación de un catéter

epicutáneo mediante silástico para mantener el acceso venoso del Recién Nacido prematuro y garantizar la alimentación imprescindible

para la supervivencia del Recién Nacido dada la inmadurez digestiva del Recién Nacido de 26 semanas?.

De novo, tras a colocación do catéter venoso central, realizouse ese mesmo día 14.12.2013 un novo control radiolóxico que aconsellou a retirada do catéter 7 cm por posicionamento intracárdico. É importante

salientar que, aínda que o estudo radiográfico non foi informado ata o 16.12.2013, os seus resultados xa foran detectados

o mesmo día da realización do estudo e, así, consta na folla de enfermería correspondente ao día 14.12.2013 como na quenda

de mañá ?se realiza Rx de control y se retira 7 cm?.

Aclara, ademais, o informe do Servizo de Pediatría do CHUOU que a retirada do catéter non precisou un ulterior control radiolóxico ?dado que el catéter viene con marcas en centímetros que nos permiten conocer, sin radiar al paciente, la posición óptima del

catéter?. Abonda tamén neste sentido o informe do servizo de data 9.3.2018 cando apunta como:

?Si es necesario retirar el catéter, el personal médico ha de realizar una medición sobre la radiografía indicando cuantos

milímetros ha de retirarse hasta su normoposición, hecho que es fácilmente objetivable porque el catéter presenta marcas visibles

correspondientes a la numeración de las medidas. En la historia clínica ha de constar la medida que se visualiza en la introducción

en la piel.

Cada vez que se reposiciona un catéter no se realiza un control radiológico tras la adecuada colocación del mismo (dado que este se hace con unas medidas cuantificables) porque supondría una radiación

innecesaria en un paciente muy vulnerable dado su prematuridad y bajo peso?.

Xa polo que atinxe á colocación do catéter central, realiza o informe do servizo de data 9.3.2018 as seguintes consideracións:

?La colocación de catéteres centrales de inserción periférica es un procedimiento de enfermería, ampliamente extendido en las

unidades de cuidados intensivos, y que precisa de una formación y preparación previa a la realización del procedimiento; por

lo que previo a la introducción del catéter se realiza una medición de la posición adecuada del mismo, comprobándose posteriormente

su adecuado posicionamiento con un control radiológico.

[?]

En el caso particular de este paciente el catéter epicutáneo era utilizado para la administración de nutrición parenteral, tratamiento nutricional básico en el paciente prematuro hasta que se pueda establecer

una nutrición enteral adecuada a los requerimientos nutricionales del paciente. En el momento del éxitus de M., se mantenía

la nutrición parenteral como complemento a la nutrición enteral que se estaba administrando, por no ser ésta suficiente para

satisfacer totalmente los requerimientos nutricionales de este paciente.

[?]

El uso de catéteres centrales, a pesar de ser un elemento esencial en las unidades neonatales altamente especializadas, está asociado a variadas y serias complicaciones; por lo que los padres han

de firmar un consentimiento informado al ingreso en dichas unidades, en el que se explica los procedimientos que pueden realizarse

durante el mismo y sus complicaciones.

Unas complicaciones son puramente mecánicas (malposición, desplazamiento o rotura del catéter) y otras, con mayor repercusión clínica como flebitis, trombosis y sepsis por catéter.

La perforación cardíaca y el derrame pericárdico con taponamiento son una rara complicación asociada a una alta mortalidad. La incidencia comunicada por los distintos autores es muy variable, del 0,2-5%.

La causa parece deberse a dos mecanismos: perforación directa del endotelio de la aurícula o daño endotelial osmótico por

soluciones hiperosmolares que alterarían la pared vascular erosionándola y ocasionando la difusión de líquido en el espacio

pericárdico. La posición correcta de la punta del catéter no elimina del todo el riesgo de taponamiento cardíaco, dado que

el pericardio se extiende hacia la vena cava y existe la posibilidad de migración del catéter con el tiempo y la postura del

enfermo.

[?]

Por lo tanto la perforación y en consecuencia el taponamiento pericárdico durante la canalización de vías centrales en recién nacidos prematuros es una complicación conocida y estudiada, [?].

[?]

La perforación de la aurícula mediante un catéter venoso central de inserción periférica es una complicación contemplada dentro de las complicaciones de la inserción de catéteres, más aún en pacientes

prematuros y de bajo peso. La inserción del catéter epicutáneo es una técnica realizada con habilidad por el personal de enfermería

con supervisión del personal médico y existe un protocolo en la Unidad de inserción y cuidados del mismo, así como de manejo

de complicaciones?.

Verbo da incidencia da complicación do taponamento cardíaco con extravasación da nutrición parenteral por mor do uso dun catéter central, mesmo en persoas adultas, pode tamén citarse a Sentenza da Audiencia

Nacional do 20.11.2002.

Neste punto é preciso considerar que, como ben refire o informe do servizo e, por extensión, a proposta de resolución de data 18.4.2018, tal complicación consta recollida, en canto risco típico, no consentimento

informado asinado polo pai do menor para o seu ingreso na Unidade de Neonatoloxía:

?Comprendo que a pesar de la adecuada elección de las técnicas y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables

tanto los comunes derivados de toda intervención, y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos

del procedimiento. En estas Unidades, entre los riesgos más frecuentes destacan los derivados de las punciones (canalización

de vía central o umbilical) como hemorragias, extravasación, infecciones, escapes de aire, tromboflebitis?.

Sentada, logo, por unha banda, a necesidade da colocación do catéter central para garantir o acceso venoso e a nutrición parenteral do neno e, por outra, o control radiolóxico da colocación do catéter

e a súa corrección ulterior así como a efectiva información aos pais das complicacións inherentes á colocación do catéter,

cómpre xa entrar a analizar se, como sostén o informe pericial achegado pola parte, existiu, ou non, unha falta de atención

á sintomatoloxía que presentaba o menor, indicativa, ao seu xuízo, dun taponamento cardíaco con extravasación.

Este concreto reproche da parte, cómpre sinalar, é desbotado con firmeza polo Servizo de Pediatría do CHUOU ao sinalar que a sintomatoloxía que presentaba o acabado de nacer (apneas, desaturacións e bradicardias)

non apuntaba, como primeira hipótese diagnóstica, á posibilidade dun taponamento:

?Los signos característicos de taponamiento son la elevación de la presión venosa yugular provocando ingurgitación yugular,

descenso de la presión arterial y pulso paradójico, dificultad respiratoria entre otros. En lactantes y niños pequeños, la

taquicardia puede ser en ocasiones el único signo presente, pero en nuestro caso estamos hablando de un paciente con bradicardias,

inicialmente autolimitadas, sin otras alteraciones del ritmo. Cuando el taponamiento es agudo y grave puede producirse un

cuadro severo de bajo gasto cardíaco, colapso hemodinámico y muerte.

En un paciente neonato prematuro la presencia de apneas, desaturaciones y bradicardia hace pensar como primera posibilidad en otras hipótesis diagnósticas más frecuentes entre las que destacamos:

apneas de la prematuridad, sepsis clínica, etc, encaminando las pruebas diagnósticas a la confirmación de las mismas y adoptando

las medidas terapéuticas oportunas para la resolución de las mismas (administración de cafeína, soporte ventilatorio no invasivo...)?.

Por outra banda, e polo que respecta ao reproche relativo á deficiente asistencia sanitaria tras a parada cardiorrespiratoria do menor o día 17.12.2013, ao redor das 18:50 horas, denunciando a

parte, en concreto, que non se lle realizase un ecocardiograma, o Servizo de Pediatría apunta a que tal proba foi efectivamente

solicitada se ben non foi posible realizala ao sufrir o neno corenta minutos máis tarde, outra parada que non puido superar.

Como refire o informe do Servizo de Pediatría do CHUOU de data 9.3.2018:

?Tras el primer evento de parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar, el paciente permaneció estable durante 40

minutos, tiempo en el que se realizaron pruebas complementarias como son los análisis de sangre destinados a realizar un despistaje

infeccioso, y se solicitó que se trajese un equipo de ecografía para poder realizar una ecocardiografía. Asimismo durante

este tiempo se realizaron las medidas terapéuticas destinadas a optimizar la situación hemodinámica y respiratoria del paciente

(administración de fármacos vasoactivos, optimización de soporte respiratorio...).

Hay que tener en cuente en este punto que en la mayoría de Unidades de Cuidados Intensivos de tercer nivel no se dispone de un ecógrafo a pie de cama, y que la realización de una ecocardiografía en un paciente

neonatal y prematuro requiere una formación especializada; por lo que no está disponible esta prueba en cualquier horario,

al no existir cardiólogo infantil de guardia presencial?.

Finalmente, no que atinxe á falta de prolongación das manobras de reanimación, logo da segunda parada cardiorrespiratoria do menor, o informe do servizo de data 9.3.2018 sinala, sen contradición pola parte

en fase de audiencia, que as manobras finalizaron coa aquiescencia dos pais e sen obxectivarse en ningún intre recuperación

da frecuencia cardíaca nin outros signos vitais:

?En el caso del paciente M. presenta un nuevo evento de parada cardiorrespiratoria 40 minutos tras la primera, por lo que se

reinician las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada a cargo de los dos facultativos de guardia y el personal de

enfermería, sin conseguir la normalización de la frecuencia cardíaca, la actividad respiratoria espontánea ni un pulso arterial

eficaz; por lo que se decide informar a los padres de la situación crítica de su hijo y del elevado riesgo de presentar secuelas

neurológicas graves en un paciente vulnerable por ser un gran prematuro de 26 semanas, con maniobras de RCP avanzada durante

más de 10 minutos y con más de dos dosis de adrenalina, lo que implica un peor pronóstico; por lo que se decide conjuntamente

con los padres el cese de las maniobras de reanimación.

Tras la información a la familia y antes del cese de las maniobras se realiza una ecocardiografía al paciente constatando la presencia de un derrame pericárdico y realizando una pericardiocentesis dirigida

por ecografía, en la que se constata la extracción de un líquido lechoso que se envía para análisis bioquímico; sin objetivar

en ningún momento recuperación de la frecuencia cardíaca (presentaba una bradicardia extrema inferior a 20 latidos/minuto)

ni de otros signos vitales; por lo que se decide el cese de las maniobras de reanimación a los 25 minutos de su inicio?.

Quinta.

Considerando todo o que precede, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, debe concluírse, logo, na corrección da asistencia sanitaria prestada ao fillo da reclamante, malia o funesto

desenlace acaecido.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.