Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 441 de 22 de noviembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona N., polos danos e perdas sufridos tras a someterse a unha cirurxía laparoscópica para a extracción da vesícula

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 22.05.2017 dona N. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial.

No escrito reitor da súa reclamación a interesada refire:

?[?]

Primero.- Que esta paciente fue sometida el 1 de junio de 2016 a una laparoscopia destinada a extraer la vesícula toda vez padecía de numerosas molestias en los años previos asociadas a la formación

de piedras en la misma.

Segundo.- Que en la citada operación de fecha 1 de junio de 2016, tal y como consta en el informe emitido por el Dr. F. [?], no pudo procederse de manera exitosa pues tal y como refleja el facultativo señalado ?Se constata con seguridad la ausencia

de vesícula biliar?.

Es decir, que tras haberse programado la operación, el cirujano no sólo no encuentra la vesícula, sino que afirma con toda seguridad que la misma no existe.

Tercero.- La afirmación expuesta por el Dr. F. en ningún caso concuerda con la realidad, y de ello se hubiera percatado con una mera consulta al historial

de esta paciente, en el cual existen numerosas referencias a dolencias relacionadas con la vesícula e incluso a intervenciones

sobre la misma, resultando completamente imposible que esta se encontrase ausente:

- Se acompaña [?] informe de urgencias de fecha 9 de octubre de 2015 en el consta como hipótesis diagnóstica una coleocistitis aguda litiásica

con coledocolitiasis.

- En el informe de radiología de fecha 9 de octubre de 2015 se destaca el hallazgo de una ?vesícula distendida con gran cantidad

de barro biliar? [?].

- Informe de CPRE de fecha 14 de octubre [?]. Una CPRE es procedimiento para examinar y liberar las vías biliares, obviamente no puede llevarse a cabo a un supuesto de

ausencia de la vesícula. A mayores, consta fotografía en el informe en la que se distingue la vesícula. Entre los hallazgos

se identifica una advertencia de ?localización atípica? que, con toda seguridad, fue ignorada por el cirujano encargado de

la operación de 1 de junio de 2016.

- lnterconsulta de fecha 15 de octubre con referencias a la realización de la CPRE [?].

- Informe de alta de fecha 16 de octubre de 2015 en la que figura inequívocamente como diagnóstico la coleocistitis aguda,

quedando la paciente a la espera de la colecistectomía [?].

Cuarto.- Tras la operación, en consulta de radiología, y ante la incongruencia manifestada por el cirujano, afirmando ?con toda seguridad? la ausencia de vesícula, se lleva a cabo un TC abdomino-pélvico

con contraste en el que se localiza nuevamente la vesícula [?].

Consta también en este informe de radiología la existencia de cicatriz.

Quinto.- Se concluye de este modo que por el facultativo encargado de la operación se produce un error toda vez no se localiza la vesícula biliar al fin de su extracción, encontrándose este supuesto error

agravado, de manera manifiesta, por la completa desatención al historial clínico de la paciente, en el que no sólo constaba

la existencia de la vesícula y la práctica de procedimientos sobre la misma (CPRE), sino que además constaban advertencias

relativas a su ?localización atípica?.

[?]?.

A indemnización solicitada ascende a 32.713,47 ?.

Xunto coa reclamación achégase diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do procedemento incorporouse ao mesmo:

- Copia da historia clínica da Sra. N., e

- Informe do xefe do Servizo de Cirurxía do Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.

3.- Con data do 15.09.2017 deuse trámite de audiencia á interesada.

Esta, con data do 28.09.2017, formulou alegacións nas que reitera os seus reproches ao funcionamento do servizo público sanitario, engadindo que ?la inexistencia de informes médicos previos en relación con operaciones practicadas con anterioridad, no puede imputarse a

un paciente sino a las deficiencias en materia de registro de la administración sanitaria, que del mismo modo abocan a la

responsabilidad patrimonial?.

4.- Con data do 17.10.2017 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data 6 de novembro de 2017.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, por tratarse

dunha reclamación de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00

?.

Segunda.-

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público e, no

que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas.

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por

unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha

actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente

resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre

o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial,

con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano

sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria

resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado,

non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o

dano resulta materialización exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.-

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da Lei 39/2015, do 1 de outubro, resulta preciso determinar neste ditame

se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida

e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamación e alegacións da reclamante despréndese como esta imputa ao servizo público de saúde ter frustrado a intervención cirúrxica á que se someteu o día 01.06.2016, co

fin de que lle extirpasen a vesícula, no Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, e isto ao concluír erroneamente o

cirurxián que a paciente non tiña vesícula, cando distintas probas de imaxe amosaban a súa existencia.

Pois ben, o exame destes reproches da parte actora esixen unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa subsunción en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/16).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte actora non despregou a máis mínima actividade probatoria en apoio dos seus reproches ao funcionamento do

servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos informes médicos.

Así as cousas, a circunstancia da existencia, ou non, de vesícula na paciente resulta suficientemente clarexada no informe do Servizo de Cirurxía, recadado pola instrución na tramitación do procedemento

de responsabilidade:

?Paciente de 86 años con los antecedentes médicos que constan en la Historia Clínica, que ingresa el 1 de junio de 2016 en nuestro Servicio para intervención programada.

Dos meses antes estuvo ingresada en Digestivo por cuadro clínico compatible con cólico biliar con alteración de pruebas hepáticas. En las pruebas de imagen realizadas (ecografía abdominal) se diagnostica

una probable colelitiasis sin datos de colecistitis aguda con leve dilatación de la vía biliar, por lo que se completó el

estudio mediante una CPRE que evidenció la existencia de coledocolitiasis (cálculos en la vía biliar), practicándose esfinterotomía

endoscópica y extracción de varios cálculos de la vía biliar principal. Una vez constatada mejoría clínica, se incluyó en

lista de espera quirúrgica con prioridad 2 para colecistectomía laparoscópica.

El 1 de junio de 2016, se procede a intervención programada. Antes del comienzo de la intervención se le pregunta a la paciente por la existencia de una cicatriz pararrectal derecha, comentándole la misma

al equipo quirúrgico que ?me operaron del apéndice hace más de 40 años?. Se reproduce a continuación el informe de la intervención:

?ACCESO: Trocar de Hasson supraumbilical + Subcostal derecha HALLAZGOS/TÉCNICA: Por vía laparoscópica se aprecian adherencias epiploicas a peritoneo parietal a nivel de todo el hemiabdomen derecho y bloqueo

del área subhepática por adherencias fibrosas de estómago y colon. Se realiza laparotomía subcostal derecha. En el área correspondiente

al lecho cístico se aprecia ?bolsón? formado por el ángulo hepático del colon, íntimamente adherido. Una vez liberado el mismo

SE CONSTATA CON SEGURIDAD LA AUSENCIA DE VESÍCULA BILIAR EN RELACIÓN CON COLECISTECTOMÍA REMOTA, apreciándose dos granulomas

en hilio hepático en probable relación con muñones de elementos císticos ligados. Hemostasia del lecho cístico y refuerzo

del plano seroso del colon adherido. Lavados. Tachosil en lecho vesicular. DRENAJES: Blake subhepático. CJERRE: Dos planos

con vicryl + monoplus loop?.

Después de la intervención se explicaron detalladamente por parte de los cirujanos (Dr. M. y Dr. E.) a los familiares presentes los hallazgos operatorios, y que la intervención remota descrita por

la paciente hace más de 40 años se había tratado de una colecistectomía y no de una apendicectomía. Se les hizo ver que estos

hallazgos intraoperatorios no son excepcionales cuando tratamos a pacientes sometidos a cirugías hace muchos años, de las

cuales no poseemos informes escritos. Asimismo, también se les explicó que los hallazgos de la ecografía practicada durante

el ingreso en Digestivo de la paciente, dado que los exploradores no tenían constancia de la colecistectomía previa, eran

totalmente asumibles, pues un segmento de colon empotrado en el lecho de resección de la vesícula, con heces caprinas en su

interior, da una imagen superponible a una vesícula con cálculos.

Además, la exploración de la vía biliar fue satisfactoria, detectándose dilatación de la misma y sospecha de coledocolitiasis residual, que se solucionó mediante la posterior CPRE sin complicaciones. Dicha

coledocolitiasis es evidente que fue la causa del cuadro clínico de la paciente. La reclamación patrimonial alega en

su punto tercero la realización de la CPRE, aseverando que dicha prueba no puede realizarse en ausencia de vesícula. Precisamente

la ausencia de vesícula es una de las indicaciones de la CPRE para detectar cálculos en la vía biliar principal en pacientes

ya colecistectomizados. La estructura de localización atípica que se describe en la prueba es la papila duodenal, a través

de la cual se accede por endoscopia a la vía biliar principal, y no una supuesta vesícula biliar. En las imágenes de la CPRE

no se aprecia, como no podría ser de otra manera, la presencia de vesícula, al no poder rellenarse la misma por contraste,

simplemente porque en este caso no existía. De todas formas, en pacientes con vesícula biliar, ésta a veces tampoco se rellena

por la existencia muy frecuentemente de cálculos en el conducto cístico y, por tanto, puede haber vesícula biliar y no verse

en la prueba CPRE. El postoperatorio transcurrió sin incidencias reseñables.

En la revisión posterior en consultas (12/7/16) se constató la buena evolución clínica (sólo molestias propias del postoperatorio de una laparotomía reciente) solicitándose ColangioRM,

previamente a la cual se realizó un nuevo TAC abdominal, en el que se vuelve a apreciar la imagen una asa intestinal

en el lecho vesicular simulando la existencia de vesícula. Se revisaron todas las pruebas de imagen desde el principio

del proceso, tal y como consta en la Historia clínica en el apartado de Consultas, concluyéndose las evidencias ya explicadas.

CONCLUSIONES:

1.- El informe de quirófano es una prueba definitiva que hace constar los hallazgos operatorios por parte de dos cirujanos con más de 20 años de experiencia y más de 1000 colecistectomías practicadas.

La paciente fue sometida a una colecistectomía remota de la que no se tenía constancia y este hecho es irrefutable. Los

hallazgos operatorios son evidentes (lecho de resección vesicular, adherencia al mismo del colon transverso, como es habitual

en estos casos y constatación de los granulomas que prueban la ligadura remota de arteria y conducto císticos).

2.- Ante el cuadro clínico que motivó el ingreso en Digestivo y las pruebas practicadas en ese momento, una vez tratada la coledocolitiasis residual mediante CPRE, la indicación de la colecistectomía

es correcta. Las alegaciones del punto tercero de la reclamación que hacen referencia a la CPRE indican falta de conocimientos

médicos básicos sobre la naturaleza e indicaciones de dicha técnica.

3.- La estructura de localización atípica a la cual se refiere recurrentemente la reclamación NO es la vesícula biliar. Se trata de la papila duodenal, parte del duodeno (primera porción del intestino

delgado). A través de esta parte del intestino delgado se accede a la vía biliar por endoscopia para realizar la CPRE. Este

tipo de localizaciones atípicas son relativamente frecuentes y se consideran variantes de la normalidad.

4.- Las pruebas de imagen fueron informadas sin tener constancia los exploradores de la intervención a la que fue sometida la paciente hace más de 40 años. El TAC postoperatorio fue revisado

conjuntamente por los cirujanos y los radiólogos, tal y como consta en la Historia Clínica. Los hallazgos operatorios siempre

prevalecen sobre las pruebas de imagen.

5.- DOÑA N. NO TIENE VESÍCULA BILIAR. Ésta fue extirpada en una intervención previa 40 años antes. Esta ausencia de vesícula biliar no pudo demostrarse por

la pruebas realizadas antes de la intervención y la paciente no disponía de informe médico que lo indicara. La paciente presentó

un cuadro de coledocolitiasis, cuyos síntomas pueden simular inflamación de la vesícula biliar.

5.- La paciente no sufrió ninguna complicación postoperatoria a pesar de su edad y antecedentes médicos?.

Polo tanto, á vista dos termos concluíntes do informe transcrito, debe concluírse que a doente non tiña vesícula biliar no intre de practicarse a intervención, malia que esta realidade non resultaba

nidiamente das probas de imaxe realizadas antes da operación.

En todo caso, a citada cirurxía estaba indicada para resolver a coledocolitease que presentaba a doente, sen que exista no expediente calquera criterio técnico que contradiga tal conclusión.

Así as cousas, non resulta acreditada a mala praxe médica que denuncia a parte actora.

Finalmente, polo que atinxe á afirmación da reclamante de que a inexistencia de informes médicos previos non pode imputarse a paciente, é preciso advertir que, concordando neste punto coa parte actora,

tampouco aquela circunstancia pode imputarse ao Servizo Galego de Saúde xa que, tratándose de documentación clínica dunha

cirurxía realizada hai corenta anos, naquelas datas nin sequera existía o devandito Servizo, sendo así que resulta inviable

denunciar un incumprimento por parte deste das obrigas de custodia da historia clínica da paciente.

Consecuentemente co exposto, o xuízo deste órgano consultivo é favorable á desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.