Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 435 de 22 de noviembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona A., polo falecemento do seu pai, don R.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 06.06.2017 dona A. interpón unha reclamación de responsabilidade patrimonial ante o Servizo Galego de Saúde por

mor do falecemento do seu pai, don R.

No escrito reitor da súa reclamación a parte actora refire:

?[?]

En fecha 4 junio de 2016 mi padre don R. acude al servicio de Urgencias del CHUO con fecha de entrada a las 12:29 horas y salida

a las 21:30 horas del mismo día, presentando un cuadro de ?suboclusión intestinal y fiebre?. Desde hacía dos días refería

fiebre y oliguria intestinal, hematuria de color rojo, había sido visto por el médico de cabecera por sospecha de infección

aguda respiratoria.

En fecha 30 de junio de 2016 el paciente entra en las urgencias del CHOU a las 9:23, el estado del paciente ha empeorado de manera sustancial así lo refleja el informe de alta [?]. A pesar del mal estado del mi padre y la reticencia del personal, se le ingresa de manera casi suplicatoria. Después de

las pruebas médicas aplicadas a mi progenitor se le da precipitadamente el alta clínica el día 5 de julio de 2016 [?], en el diagnóstico médico se hace referencia a su Alzheimer, a su rechazo e intolerancia a ingesta con emesis y estreñimiento

pertinaz y de su anemia y ferropenia, pautándosele tratamiento para la sintomatología.

En fecha 15 de junio de 2016 se ingresa el paciente por obstrucción intestinal el 18 de julio de 2017 se produce el alta por éxitus del paciente, sólo en ese momento se le diagnostica lo que le provoca

la muerte es un Hepatocarcinoma metastático o primario multifocal, no diagnosticado, ni pautado vía quirúrgica ni médica.

De facto el diagnóstico fue realizado por el doctor G., al que fue llevado el paciente antes de su éxitus en el CHOU, el que detectó sin ninguna clase de dudas la

enfermedad del ahora fallecido ?Masa palpable que impresiona como hígado tumoral. Hepatoca metastásico o primario multifocal?.

En ninguna de las supuestas auscultaciones, ni reconocimientos en los que el paciente estuvo sometido desde el 4 de junio hasta el éxitus el 18 de julio de 2016, se le pauta alguna intervención o tratamiento

para la masa tumoral, de hecho, se le pauta todo tipo de dolencias, desde anemia ferropénica hasta obstrucción intestinal,

pero nunca la enfermedad desencadenante de su fallecimiento.

[?]?.

A indemnización solicitada ascende a 65.000,00 ?.

Xunto coa reclamación achega diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do procedemento incorporouse ao mesmo:

- Copia da historia clínica do Sr. R., e

- Informe do xefe do Servizo de Medicina Interna do Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (CHUOU) de data do 11.08.2017.

3.- Con data do 29.08.2017 deuse trámite de audiencia á interesada, quen reiterou a súa pretensión indemnizatoria.

4.- Con data do 20.10.2017 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data 6 de novembro de 2017.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, por tratarse

dunha reclamación de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00

?.

Segunda.-

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público e, no

que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas.

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan.

Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial, con mostrar

un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano sufrido

é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria resulta

ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado, non pode

apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o dano resulta

materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.-

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da Lei 39/2015, do 1 de outubro, resulta preciso determinar neste ditame

se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida

e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, do escrito de reclamación presentado pola parte actora despréndese como esta imputa ao Servizo Galego de Saúde unha desatención ao seu pai nos ingresos hospitalarios de datas do 04.06.2016

e 30.06.2016, sendo así que cando se lle diagnosticou un cancro de fígado na medicina privada en xullo dese mesmo ano 2016

tampouco se lle pautou ningunha intervención ou tratamento.

Pois ben, o exame destes reproches da parte actora esixen unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa subsunción en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/16).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte actora non despregou a máis mínima actividade probatoria en apoio dos seus reproches ao funcionamento do

servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Neste punto, e de cara á análise da reclamación, é preciso considerar que, tal e como consta na historia clínica, o Sr. R., de 84 anos de idade no intre dos feitos, presentaba cegueira e demencia, diagnosticada

desde o ano 2013, cun deterioro progresivo nos últimos anos, con disfunción cognitiva severa e dependencia total para as actividades

básica da vida diaria, xunto con incapacidade para deambular.

Consta na historia clínica remitida que o paciente acudiu o día 04.06.2016 ao Servizo de Urxencias do CHUOU referindo febre e oliguria con hemorraxia, recollendo na anamnese que a última deposición fora

había catro días. Nesta situación o paciente foi explorado, realizándoselle un ECG, analíticas e radiografía de tórax e abdome

na que se apreciou un fecaloma, aplicándose enema que resultou efectivo. O paciente foi alta ese mesmo día co diagnóstico

de fecaloma e infección de vías altas en proceso de resolución (infección previamente diagnosticada e tratada polo seu médico

de familia).

Nos días seguintes o paciente experimentou un empeoramento xeral amosando as analíticas realizadas en Atención Primaria anemia ferropénica, polo que o doente foi derivado a Urxencias con data do 29.06.2016.

Con data do 30.06.2016 o paciente ingresou novamente no Servizo de Urxencias do CHUOU por agravamento do seu estado xeral con anoxia, vómito, perda de peso e deterioro funcional marcado. No Servizo de Urxencias

decidiuse transfusión de dous concentrados de hematíes, constando na folla de asistencia como ?Se comenta con la familia la posibilidad de alta y manejo conservador - sintomático dada la situación basal del paciente,

pero las hijas se muestran reacias y solicitan ingreso para estudio tal y como se lo ha sugerido su médico de cabecera [?]. Se decide ingreso?.

Refire neste punto o informe do Servizo de Medicina Interna de data do 11.08.2017 como o paciente ?Ingresa en nuestro Servicio por estreñimiento con fecaloma y anemia multifactorial, así como rechazo a la ingesta. Durante

su ingreso tras tratamiento sintomático el paciente consigue adecuado ritmo intestinal y tolerancia a la ingesta. Fue transfundido

con dos concentrados de hematíes y se decidió el alta a domicilio de forma consensuada con la familia?. Deste xeito o doente foi alta con data do 05.07.2016 con boa tolerancia oral e frecuencia deposicional.

Consta na historia clínica un informe da medicina privada de data do 13.07.2016, relativo a unha consulta do paciente, no que á exploración se detectou unha masa palpable no abdome que impresionaba

como fígado tumoral, apreciándose, trala realización dunha ecografía abdominal, unha hepatomegalia con múltiples lesións sólidas

con sospeita de hepatocarcinoma metastásico ou primario multifocal.

A pauta de tratamento na medicina privada foi a de coidados paliativos, pauta que tamén se seguiu no Servizo Galego de Saúde, ingresando o doente con data do 15.07.2016 en Hospitalización a Domicilio

e sendo éxitus o día 17.07.2016.

Verbo da actuación do servizo público de saúde na asistencia sanitaria prestada, o informe do Servizo de Medicina Interna é contundente en rexeitar o reproche da parte actora relativo a unha desatención

ao seu pai:

?[?]

Se trata de un paciente con deterioro basal importante y que cumple criterios NECPAL (instrumento de identificación y cribado utilizado según las recomendaciones de la Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria

para identificar aquellos pacientes que presentan necesidades en cuidados paliativos).

Conocida la situación del enfermo, la buena praxis, la lógica y la ética médica, obligan a plantearse la idoneidad de profundizar en técnicas diagnósticas o en tratamientos más invasivos, aún en caso

de que esas técnicas puedan dar como resultado el diagnóstico de patologías importantes o graves. Considerando los criterios

de proporcionalidad, futilidad y calidad de vida se decidió no profundizar en ningún tipo de estudio, que lo único que podía

causar era perjuicios para el paciente sin ningún beneficio, ya que dado su estado no debería ser sometido a ningún tipo de

tratamiento agresivo, actuación conforme con la lex artis.

Como consecuencia de lo antes expuesto, cualquier tipo de prueba que se haya realizado a este paciente (pruebas que no han sido llevadas cabo en ningún centro del Sergas}, no deberían indicar ningún

tipo de manejo o tratamiento agresivo (biopsias por punción, tratamientos quimioterápicos, intervenciones quirúrgicas, etc.).

Por tanto, el hecho de que en este paciente conste una presunción diagnóstica derivada de pruebas realizadas en otro centro,

no implica que esas pruebas estuviesen indicadas, tal como se ha expuesto previamente; de hecho, el abordaje terapéutico en

el paciente no cambió en ningún momento, respecto a lo planteado previamente sin necesidad de realizar dichas pruebas.

Por tanto, creemos que el manejo de este paciente durante el ingreso en Medicina Interna fue el correcto, y que la toma de decisiones, en una situación en la que claramente está indicado un tratamiento

paliativo/sintomático, se basó en la situación biológica/psicológica del paciente, se evaluaron las posibilidades diagnósticas

y terapéuticas, siempre garantizando que esa toma de decisiones fue un proceso consensuado con la familia (tal como consta

en la historia clínica), evitando la futilidad y la obstinación terapéutica que en este caso, de haberse llevado a cabo, creemos

que constituirían una mala praxis médica.

[?]?.

Así as cousas, malia o fatal desenlace, e a falta de mellor criterio técnico-médico que resulte do expediente (na medicina privada tamén se lle pautaron ao paciente coidados paliativos), debe concluírse

na corrección da asistencia sanitaria prestada, tendo en conta as circunstancias do paciente e nos termos indicados no informe

de servizo que se vén de transcribir, procedendo, xa que logo, a desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.