Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 419 de 22 de noviembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona A. e don R., polos danos dun embarazo non desexado tras a intervención para a colocación de Essure bilateral

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Corral

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 29.4.2016 dona A. e don R. promoveron reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración Pública polos

danos sobrevidos ao quedar aquela embarazada logo da intervención para a colocación de Essure bilateral realizada o 10.12.2012

no servizo de Xinecoloxía do Complexo Hospitalario de Santiago de Compostela. Esta reclamación foi ampliada en posterior escrito,

datado o 01.02.2017.

Segundo sinalan, o método anticonceptivo foi implantado sen informar ao matrimonio dos riscos do seu uso, asegurándolles que no futuro non habería posibilidade de embarazo, malia o que este se produciu,

provocando múltiples problemas de saúde a dona A. (incluída a diabete xestacional insulino-dependente) que lle impediron desenvolver

unha vida normal ao longo das corenta e unha semanas que transcorreron ata o nacemento do neno.

Engaden que o parto produciuse o 21.09.2016, mediante cesárea, e que o neno presentou graves problemas de saúde dos cales estaba a ser tratado na data de presentación do segundo dos escritos citados,

se ben verbo destas doenzas fan expresa reserva de accións, non sendo, por tanto, obxecto da actual reclamación.

2.- Solicitan ser indemnizados nas sumas de 60.000 ? dona A., polos padecementos que sufriu durante o embrazo, e solidariamente

ambos cónxuxes na suma de 90.000 ? pola falta de consentimento informado e de información adecuada na implantación do método

anticonceptivo.

3.- Instruído o procedemento, no que se observou o trámite de audiencia, formulouse polo órgano instrutor proposta de resolución

en sentido desestimatorio da reclamación.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo o día vinte e tres de outubro de dous mil dezasete.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, con base no previsto no artigo 12, j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000 ?.

Segunda.-

O dereito dos particulares a seren indemnizados pola Administración de toda lesión que sufran en calquera dos seus bens e dereitos, agás nos casos de forza maior, sempre que aquela lesión sexa consecuencia

do funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos, responde a un principio de responsabilidade obxectiva recollido

no artigo 106 da Constitución Española. Ademais o réxime xurídico da reclamación de responsabilidade patrimonial, contense

nos artigos 139 e seguintes da Lei de réxime xurídico das Administracións públicas e do procedemento administrativo común

(en adiante LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, que regula o procedemento das reclamacións de responsabilidade patrimonial

(normativa aplicable segundo o disposto na disposición transitoria terceira da Lei 39/2015).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Son requisitos xerais precisos, unanimemente aceptados, para que a acción de responsabilidade prospere e, en consecuencia, o prexudicado teña dereito a ser indemnizado: a) a efectiva realización dun

dano ou lesión antixurídica, avaliable economicamente e individualizado en relación cunha persoa ou grupo de persoas; b) que

a lesión patrimonial sexa consecuencia do funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos; e, c) que non sexa produto

da forza maior.

Particularizando a teoría xeral exposta aos supostos de responsabilidade patrimonial das administracións públicas no ámbito sanitario, hai que sinalar que esta funde as súas raíces no propio texto

constitucional cuxo artigo 43.1 recoñece o dereito á protección da saúde. Así mesmo, encontra fundamento no artigo 43.2, cando

se encomenda aos poderes públicos a organización e tutela da saúde pública, remitindo á lei para o establecemento dos dereitos

e deberes concernentes, tanto aos entes públicos prestadores da asistencia sanitaria coma aos beneficiarios do sistema de

saúde. A Lei 14/1986, do 25 de abril, xeral de sanidade, foi a que posteriormente recolleu este mandato, desenvolvendo no

seu título primeiro, capítulo primeiro (artigos 3 ao 17), o que na Carta Magna se expresaba a nivel de grandes principios

ordenadores do sistema.

Polo demais, a responsabilidade patrimonial derivada da actuación no ámbito sanitario público formúlase nos mesmos termos xa sinalados anteriormente con carácter xeral, pois está sometida ás pautas

comúns que, sobre responsabilidade patrimonial da Administración, están vixentes no noso dereito; se ben, debido á especialidade

da actuación administrativa neste ámbito, pódense apreciar certos aspectos propiamente caracterizadores da modalidade que

tratamos.

Así, en primeiro lugar, hai que ter presente que, en xeral, a atención médica que o cidadán debe esperar dos poderes públicos, non é unha prestación de resultado senón de medios. Dito doutro xeito, non

existe un dereito á curación, pois aínda que os coñecementos e medios dos que dispón a medicina permiten enfrontarse a un

espectro cada vez máis amplo de situacións complexas, as posibilidades terapéuticas nin son ilimitadas nin responden por igual

en todos os pacientes. En definitiva, por tanto, o cidadán ten dereito a esixir que a actividade médica se desenvolva en forma

adecuada e conforme á denominada lex artis ad hoc, isto é, a unha actuación sanitaria acorde cos coñecementos e técnicas adecuados ao caso e segundo o estado actual destes.

Cuarta.-

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 12.2 do Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, resulta preciso determinar neste

ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión

aducida e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Así, procede analizar, en primeiro lugar, se media a necesaria relación de causalidade entre o dano reclamado e a actuación do servizo público sanitario. En relación con esta cuestión cómpre partir

das seguintes consideracións previas.

Tal e como se acaba de indicar, no ámbito, como o presente, da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos ditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento. Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar

que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, 98/2014 ou 198/2015, entre outros), pesa sobre o servizo público

sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados ao fin último de lograr a

curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por unha utilización ilimitada

da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha actuación proporcionada e,

ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente resulten precisos

atendidas as circunstancias que se presentan.

Xunto ao anterior, á hora de determinar se a actuación sanitaria acomodouse á lex artis, neste tipo de reclamacións cobran importancia fundamental os informes técnicos relativos á actuación médica e á situación

do paciente. En efecto, a apreciación dos feitos médicos ou acontecidos con ocasión da asistencia médica é unha actividade

que, por formar parte dun sistema técnico-científico específico e complexo, escapa das atribucións do operador xurídico. O

estudo, a explicación e a xustificación dos feitos neste tipo de expedientes é tarefa que corresponde principalmente aos facultativos,

quedando para o aplicador do Dereito a súa cualificación ou subsunción nas respectivas categorías xurídicas. En relación con

esta cuestión cabe indicar que no presente caso a reclamante non achegou xunto coa súa reclamación ningún informe médico sobre

a asistencia sanitaria prestada que cualifica de neglixente, fóra dos que obran no expediente administrativo. En consecuencia,

a verificación dos extremos nos que se sustenta a reclamación interposta esixe a análise da historia clínica e dos informes

incorporados ao expediente.

Quinta.-

Expostas as precedentes consideracións, procede abordar a súa aplicación ao caso que nos ocupa.

Dous son, en esencia, os reproches que os reclamantes imputan á Administración sanitaria: O primeiro consiste é que eles decidiron acudir ao Centro de Orientación Familiar (COF) solicitando unha esterilización

definitiva da muller porque non querían ter mais fillos, debido a súa situación económica, e que foron os profesionais quen

decidiron implantarlle o método Essure, asegurando que evitaría futuros embarazos, e sen que en ningún caso se lles informase

da posibilidade de fallo do devandito método anticonceptivo.

O segundo é que, como consecuencia deste embarazo non desexado a paciente padeceu múltiples complicacións, entre elas unha diabete xestacional e un ingreso por perda de liquido, tras a realización

dunha amniocentese, sen previa prestación dun consentimento informado válido, a partir da cal, ademais tivo que estar en repouso,

sen poder atender aos outros fillos.

En canto ao primeiro dos reproches citados, a historia clínica e os informes médicos que figuran no expediente deixan constancia de que dona A. acudiu ao COF, despois dun terceiro embarazo e parto, portando

un DIU (dispositivo intrauterino anticonceptivo) e solicitando unha ligadura de trompas como método de esterilización definitiva.

No informe da responsable do COF déixase constancia de que con dona A. se seguiu o protocolo previsto para o efecto, que inclúe unha primeira cita para consulta coa psicóloga do centro, valorándose

nela se a paciente entende o procedemento e alcance da Intervención; se non prefire outro método menos radical, e se non hai

algún impedimento psíquico. De seguido explícaselle o procedemento, formas de intervención, tempos de espera, duración da

intervención, riscos e posibilidade de fallos, e se é necesario ingresar, é, aparte da información, acláranse dúbidas. Se

desexa continuar, tras esa consulta prográmase a consulta de xinecoloxía e de enfermería onde se lle volve a preguntar se

ten dúbidas, se desexa máis información e procédese á consulta habitual e facer o preoperatorio.

Na consulta de xinecoloxía confirmouse que quería continuar coa solicitude de esterilización e que a paciente estaba informada. Realízase a consulta habitual de xinecoloxía, e nos controis de enfermería

vese que ten sobrepeso (contraindicación relativa para a vía laparoscópica) polo que, se quere decidir libremente a intervención,

debe diminuír de peso. Infórmaselle e se programa para control de peso en 6 meses, pero a paciente acode a consulta de enfermería

ao mes, no control vese que aumentou de peso, e manifesta que está completamente decidida a facer Essure. A enfermeira comunícallo

á xinecóloga e psicóloga; como non existe inconveniente, volve informar e realízase preoperatorio. O día 04.10.2012 é citada

para a firma do documento de consentimento informado. Trala súa lectura, e tras confirmar que non ten dúbidas, derívase ao

clínico. Entrégase en man a documentación, preoperatorio e consentimento informado para que o entregue en cita previa.

Na historia clínica queda acreditada esta secuencia de feitos recollidos no protocolo, co reflectido nas consultas do 16.09.2011, 19.06.2012 (este día foi vista pola xinecóloga e pola enfermeira), 05.07.2012,

06.07.2012 e 04.10.2012.

Nesta última consulta está explicitamente recollido ?Lectura e firma do CI pola usuaria. Se contestan dubidas. Se entrega documentación (o consentimento informado, preoperatorio)

para que á paciente o entregue no Servizo de Admisión para inclusión en Lista de espera (Esterilización Essure) do CHUS.? O documento aparece asinado pola reclamante, figurando unha rúbrica na que se lee R.

Carece así de relevancia a ausencia de data no documento de consentimento informado, obxección que os reclamantes entenden invalidaría o documento, así como o feito de que nel non constasen as alternativas

a este procedemento.

Estas circunstancias aparecen reflectidas no Informe do Xefe de Servizo de Xinecoloxía do 13.03.2017, consonte ao que:

?La paciente fue remitida al Servicio de Ginecología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago desde el Centro de

Orientación Familiar (COF) de Santiago en el mes de octubre de 2012 con la indicación de practicarle una esterilización por

el método Essure de oclusión bilateral de las trompas de Falopio por vía histeroscópica. La paciente era portadora hasta entonces

de un Dispositivo Intrauterino (DIU).

Previamente en el COF la paciente firmó el Consentimiento Informado para el procedimiento del que adjunto copia. Como puede verse en el Consentimiento se le explica en que consiste el método, cuáles

son sus complicaciones, riegos y posibles problemas, y se le advierte que aunque la probabilidad de embarazo después es baja

no hay garantía del 100% de que pueda fallar como contraceptivo. En el Consentimiento Informado también se le advierte a la

paciente que se desconocen los efectos que puede tener el Essure sobre el feto en caso de embarazo. El original firmado del

Consentimiento Informado está custodiado en la propia historia del COF.

Es una práctica habitual del COF que la especialista en Ginecología allí destinada les explique a las pacientes los pros, contras y riesgo de fallo de los distintos métodos contraceptivos, y todas

las pacientes que optan por una esterilización definitiva son también valoradas y reciben el asesoramiento de una psicóloga.

Todo esto se lleva a cabo antes de remitir a la paciente al Servicio de Ginecología. Adjunto copia del informe que sobre este

caso ha emitido la Dra. D y que desde la fecha de la firma está colocado en la historia electrónica IANUS.

La paciente fue incluida en lista de espera para el procedimiento el día 4 de octubre de 2012 y la intervención se llevó a cabo en forma ambulatoria y sin complicaciones

el día 10 de diciembre de 2012. Como se indica en el Consentimiento que firmó la paciente el método Essure no se considera

eficaz hasta que pasen tres meses desde su inserción y se compruebe por métodos de imagen que los dispositivos Essure están

correctamente colocados en las trompas. Por ese motivo no se le extrajo el DIU que tenía colocado el día de la aplicación

del Essure. Tres meses más tarde, el 11/3/2013 se comprobó por ecografía que los dispositivos Essure estaban correctamente

colocados y se retiró el DIU (consta ese informe de ecografía en IANUS).

En la hoja operatoria de la cesárea que le practicaron a la paciente el día 22 de septiembre de 2016 consta que se le extirparon las dos trompas de Falopio y que se comprobó que los dispositivos Essure

estaban colocados dentro de ellas en el sitio adecuado. En el informe del Servicio de Anatomía Patológica al que se le enviaron

las trompas también consta que con ellas iban los dispositivos Essure.

Por todo lo anterior considero que la actuación del Servicio de Ginecología en este caso fue del todo correcta y de acuerdo a la 'lex artis'. El fallo del Essure se debe interpretar como una recanalización

espontánea de las trompas ocluidas que solo tiene lugar en un mínimo porcentaje de casos y que no es posible prever ni evitar?.

Sobre estes extremos insiste o informe complementario do propio Servizo de data 10.07.2017, emitido en resposta as alegacións formuladas en trámite de audiencia, e no que se recolle:

?El consentimiento informado para el procedimiento de esterilización tubárica por el método Essure no figura en la Historia

informatizada IANUS porque en aquella época no se escaneaba para introducirlo informáticamente en IANUS, si no que se hacía

en papel impreso. El original, como señalé en mi informe anterior, está guardado en la historia clínica convencional del Centro

de Orientación Familiar de Fontiñas.

El informe de la Facultativa del COF, Dra. D., de 13/3/2017, dice que la paciente firmó ante ella el consentimiento informado el día 4/10/2012, lo que concuerda con

que ese día vino al Hospital Clínico de Santiago para ser incluida en la lista de espera. Las pacientes para esterilización

tubárica no son remitidas al hospital hasta que deciden el método y firman el consentimiento. Después de esa fecha la paciente

ya no volvió por el COF por lo que no hubo otra fecha posible de firma delconsentimiento ante la Dra. D.

Entre la firma del consentimiento (4/10/2012) y la fecha de la intervención 10/12/2012 transcurrieron más de dos meses por lo que pasó tiempo suficiente para reflexión y pedir aclaraciones en caso de

dudas.

En el consentimiento no figuran todos los posibles métodos contraceptivos a los que puede recurrir una pareja, pero en el COF se le dan a las pacientes las explicaciones sobre todos ellos.

En el consentimiento que firmó la paciente dice textualmente que el método Essure no puede garantizar un 100% de seguridad para evitar el embarazo.

Fallo intrínseco del Essure no quiere decir que se le aplicase un dispositivo defectuoso si no que, como puede suceder con cualquier método de esterilización tubárica o de vasectomía del varón, los conductos

que se pretenden ocluir pueden quedar insuficientemente ocluidos aunque el procedimiento se haya hecho correctamente, o se

puede recanalizar con el tiempo?.

Por todo o anterior temos que considerar que a paciente foi suficiente informada do procedemento aplicado, e que neste se observaron as regras da lex artis, por mais que neste caso sobrevise un fallo do método anticonceptivo, de cuxa posibilidade a interesada foi coñecedora.

En canto ao segunda das imputacións, relativa a que, como consecuencia do embarazo, a paciente padeceu múltiples complicacións, entre elas unha diabete xestacional e un ingreso por perda de liquido,

tras a realización dunha amniocentese sen previa prestación dun consentimento informado válido cabe sinalar:

En primeiro termo, respecto a diabetes xestacional, acredítase a preocupación manifestada en todo momento polos profesionais sanitarios debido ao sobrepeso da paciente. Así, no COF, cando solicitou a

esterilización, recomendóuselle infrutuosamente a perda de peso, e tamén o médico de cabeceira, logo da esterilización, reflicte

a súa preocupación pola situación clínica da paciente e os seus hábitos pouco saudables: ?obesidad. dieta+ejer. consume +de 2l/dia de cocacola? e das indicacións reiteradas de que debe baixar de peso.

Tamén dende a primeira consulta de control do embarazo considerouse o risco de diabetes xestacional, dado os antecedentes familiares (avoa paterna e nai) e polo excesivo incremento de peso. Consta que

se solicitou interconsulta ao Servizo de Endocrinoloxía e que non acudiu até o terceiro trimestre (28+7), confirmándose entón

a diabetes xestacional, e a obesidade grado 1, prescribindo tratamento e derivándoa a educación nutricional.

O xefe de Servizo de Obstetricia no seu primeiro informe, do 03.03.2017, alude á ?inasistencia reiterada de la paciente a la consulta con el endocrinólogo, como se constata en la historia?.

Queda acreditado, por tanto, que se puxeron a disposición da paciente todos os medios diagnóstico e terapéuticos necesarios pra previr e tratar a diabetes xestacional e as súas posibles consecuencias.

Respecto da amniocentese, a súa realización ofértase ás pacientes con sospeita de posibles alteracións fetais, como aconteceu neste caso en que a matrona, nun control do embarazo, observou un Prisca (proba

prenatal non invasiva que, a partir dunha analítica de sangue da nai permite a detección das anomalías cromosómicas máis frecuentes)

de alto risco. A paciente aceptou a realización da proba e asinou o documento de consentimento informado.

A este respecto o informe o Servizo de Obstetricia de 03.03.2017 recolle:

?En lo que a mi servicio respecta la paciente fue seguida en primaria según el protocolo del SERGAS, así mismo y según este

la matrona solicito Screening de primer trimestre para síndrome de Down y al presentar este un riesgo elevado (1/157) se le

recomendó el realizar una prueba invasiva para confirmar esta posibilidad, se le da consentimiento informado para dicho procedimiento

del que existe copia en la unidad de ecografía y medicina Xenómica en la que se le explica que existe un riesgo de pérdida

de la gestación entre otras causas por rotura de la bolsa. Dicha punción se realizó el día 18 de abril del 2016. Ese mismo

día por la tarde acudió a urgencias refiriendo perdida abundante de líquido, que no se pudo objetivar en la exploración practicada

pero por precaución se ingresa en observación, se pone una cobertura antibiótica y no objetivándose perdida de líquido se

da el alta a los tres días recomendando reposo relativo unos días y que acudiera si volvía a tener sensación de pérdida?.

Finalmente, e aínda que, como xa se sinalou nos antecedentes deste ditame, non son obxecto da presente reclamación os problemas que afirman se produciron durante o proceso de parto mediante cesárea, e

as consecuencias lesivas que deles se derivarían para a nai e o neno, a proposta de resolución tamén deixa constancia do recollido

na historia clínica e o informe do Servizo de Obstetricia en relación coa evolución de ambos.

Consta así que a paciente evoluciona favorablemente no postoperatorio inmediato e é dada de alta aos 5 días trala cesárea sen que queda acreditado ningunha secuela.

En canto ao recen nado foi ingresado en neonatoloxía, segundo o informe do xefe de servizo de Obstetricia por ?a problemática que leva ao ingreso do RN, segundo consta no informe de alta, é distress respiratorio que se relaciona coa

idade xestacional límite (polo tanto sería maior en teoría si se finalizara a xestación na semana 37 que na 38), coa diabetes

xestacional e coa propia cesárea, o outro motivo de ingreso foi o ser fillo de nai diabética e por tanto, para controlar o

risco de hipoglicemia en tanto que os diagnósticos ao alta inclúen complicacións da diabetes materna (como miocardiopatía

hipertrófica) ou feitos intercorrentes ou incidentais como sepse nosocomial?.

Sexta.-

Expostas como quedan as circunstancias do caso, no estado probatorio no que o expediente é sometido ao coñecemento do Consello Consultivo, carece este órgano de argumentos técnicos para contradicir os

criterios médicos referenciados. Así, do que resulta do expediente non cabe apreciar a infracción da lex artis na asistencia sanitaria prestada a dona A. que poida enlazarse causalmente cos danos por ela reclamados.

Como sinala a proposta de resolución, a situación económica dos interesados non pode abeirar unha eventual estimación da súa reclamación de responsabilidade patrimonial a Administración Sanitaria, pois

esta non se pode converter en aseguradora universal de calquera risco social, sen que se poidan garantir en todo caso os resultados

dos tratamentos prestados, sempre que se poñan a disposición dos pacientes, como se acredita aconteceu neste caso os medios

axeitados a súa situación clínica, de acordo cos coñecementos científicos existentes.

De conformidade co exposto, o xuízo deste órgano consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación patrimonial.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.