Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 418 de 22 de noviembre de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don C. en nome e representación de dona P., polos danos e secuelas tras parto instrumental con ventosa

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Sánchez Tato

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- En data 24.03.2017, don C. en nome e representación de dona P. presentou reclamación de responsabilidade patrimonial ante

o Servizo Galego de Saúde.

No escrito, logo de facer un relato secuencial da atención prestada á Sra. P., expón: ?(?) En el caso que nos ocupa, de la asistencia sanitaria prestada a doña P. en el Sergas se derivaron graves daños que ni

la paciente ni su familia tenían el deber de soportar, consistente en el déficit asistencial padecido por la paciente entre

los que destaca el parto vaginal con desgarro Grado II, incontinencia fecal y urinaria, neuropatía pudenda por comprensión

nerviosa postquirúrgica?.

2.- Instruído o procedemento conforme a Lei 39/2015, de 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas, consta nel a seguinte documentación: historia clínica da paciente ademais de informes remitidos polos Servizos de

Xinecoloxía e Cirurxía Xeral do Complexo Hospitalario de Ourense.

3.- No trámite de audiencia a interesada presentou escrito no que reitera a súa petición inicial.

4.- O órgano instrutor emitiu proposta de resolución en senso desestimatorio da reclamación presentada (29.09.2017).

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo Sr. conselleiro de Sanidade,

e tivo entrada neste organismo con data vinte e tres de outubro de dous mil dezasete.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de responsabilidade patrimonial con base no previsto nos artigos 12, j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo

de Galicia, e 17, a) do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento,

ao tratarse dunha reclamación interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.-

A teoría da responsabilidade patrimonial das administracións públicas, como suxeitos pasivos das indemnizacións de danos e perdas, vénse artellando, en canto á responsabilidade obxectiva destas polo

funcionamento, que se lles poida imputar, dos servizos públicos, sobre a existencia, ou non, dunha relación de causalidade

directa e inmediata entre o funcionamento do servizo público e a lesión antixurídica producida.

O abandono do criterio subxectivista de responsabilidade non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha

vinculación máis ou menos ampla entre o funcionamento do servizo e o dano padecido; e así, como máis significados lindes daquel

principio xeral poden destacarse tres acoutacións de formulación legal: a forza maior (artigo 32.1 da Lei 40/2015, do 1 de

outubro, do réxime xurídico do sector público), a obriga xurídica de soportar o dano (artigo 34.1 da Lei 40/2015, do 1 de

outubro), e a non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias que non se puideran evitar ou prever segundo

o estado da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 34.1 inciso 2º da Lei 40/2015, do 1 de outubro).

No caso das reclamacións no eido sanitario, hai que ter en conta, engadidamente, as particularidades derivadas da singularidade da prestación asumida polo servizo público e concretadas en

postulados tales como o que determina que a asistencia sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado, o que predica

a necesidade e correlativa esixencia de que a actuación médica se desenvolva conforme coa denominada lex artis ad hoc, ou aqueloutra, que sinala o dereito dos pacientes a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo e, en relación

con esta, a necesidade do consentimento que deben prestar con ocasión do acto cirúrxico.

Terceira.-

Corresponde arestora analizar a proxección sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente procedemento.

Para tal efecto cómpre partir da reclamación concreta da parte actora para ir expresando o parecer deste órgano consultivo, sendo así que neste caso, a reclamante denuncia a asistencia sanitaria prestada

durante o parto da súa primeira filla e considera que sufriu ?déficit asistencial? sen concretar cales foron as actuacións ou prestacións sanitarias que non se proporcionaron. Tamén denuncia a ausencia de

información e de consentimento informado durante todo o proceso asistencial.

Situados neste punto a cuestión convértese nun thema probandi. Nesta liña argumental, como xa se manifestou noutros ditames deste Consello (por todos eles o CCG 75/96) a carga da proba

da existencia dun dano avaliable economicamente e singularizado e a súa conexión causal co funcionamento dalgún servizo público

corresponde certamente ao reclamante, e a dos feitos impeditivos da pretensión (forza maior, culpa do prexudicado etc...)

á Administración (artigo 217 da Lei de axuizamento civil). Non obstante, aínda que a proba incumbe a quen reclama, a actividade

que desenvolve a Administración está presidida polo interese xeral, obxectividade e imparcialidade e, na súa consecuencia

está atada e interesada ?de oficio? no esclarecemento da verdade material, o que supón desprenderse de calquera actitude pasiva que impida o cabal coñecemento

dos feitos polos que poida atender ou rexeitar, nun acto motivado, as pretensións dos particulares. Por iso, os actos de instrución

para a determinación, coñecemento e comprobación dos feitos realizaranse de oficio (art. 75 da Lei 39/2015, de 1 de outubro)

No mesmo sentido postúlase a xurisprudencia do Tribunal Supremo, que, con carácter xeral, acolle o principio de que a carga da proba da existencia dos danos e da relación de causalidade co servizo público

corresponde á parte actora (entre outras, sentenzas do 4.11.1997 e 30.10.1999).

Certamente a interesada non fai achegamento de ningún elemento probatorio que dende o punto de vista técnico desvirtúe os argumentos utilizados de contrario por parte dos servizos médicos que lle atenderan,

xa que se limíta a acreditar o actual padecemento dunha incontinencia como desgraciado resultado do conxunto de complicacións

aparecidas durante o proceso sanitario na atención do parto que tivo lugar, pero non engaden elemento decisivo ningún en torno

á suposta deficiente asistencia prestada.

Con este limitado bagaxe probatorio, non pode facerse un axeitado contraste cos criterios recollidos nos informes incorporados ao expediente e manifestados na proposta de resolución, segundo os que, esencialmente

pódense destacar os seguintes aspectos.

Dona P., nada en 1980, ingresou o día 09.03.2012 cunha xestación a termo e diagnóstico de preparto en primípara. O informe do Servizo

de Obstetricia e Xinecoloxía sinala nos seguintes termos a atención prestada:

?A las 19 h 30 minutos inicia trabajo de parto, siendo la evolución del mismo normal. Completa dilatación a las 22 horas. A las 23 h. 40 minutos pasa a paritorio para alivio de expulsivo por presentación

occipitosacra y III plano de Hodge. Se aplica vacuum extractor (ventosa obstétrica) previo sondaje vesical y se logra la extracción

fetal en 2 tracciones. Se realiza episiotomia media lateral derecha. RN nace con buen Apgar y peso de 3.470 g.

Tras el parto se realiza revisión de canal blando, observándose desgarro que afecta superficialmente al esfínter anal externo y a la piel anal (no mucosa rectal).

Se realiza sutura de episiotomia y desgarro por planos. Se comprueba mediante tacto rectal la ausencia de otras lesiones.

Puerperio inmediato sin incidencias (valorado en hoja evolución clínica y enfermería): no fiebre, no dificultad urinaria, hemograma de control dentro de la normalidad.

Es alta el 12.03.2012 previa exploración normal: Buen estado general, apirética. Útero bien contraido. Diuresis normal. Tacto vaginal normal?.

O informe realiza as seguintes aclaracións con relación á lesión obstétrica do esfínter anal, así sinala:

?Este tipo de lesión sucede en el 5,7% de los partos vaginales en primíparas.

La indicación de ayuda al parto mediante instrumentación fue debida a la posición de la cabeza en occipitosacra (que dificulta el parto normal) y a la dificultad de la paciente para colaborar en los pujos

activos (crisis de ansiedad e hiperventilación que está recogida en la hoja de ingreso y evolución).

En esa descripción del parto está anotado que existe un desgarro hacia piel anal y una laceración del esfínter anal externo, que corresponde con una lesión grado Illa (desgarro menor del 50% del esfínter

anal externo, sin afectar a esfínter interno ni mucosa rectal). Consta asimismo la sutura por planos. No es correcto por esto

decir que esta lesión sea de grado IV (en la demanda consta ?episiotomía grado IV?, término éste inexistente).

Por todo esto, queda claro que una lesión obstétrica del esfínter anal no es una negligencia sino una complicación que sucede en los partos vaginales, con una frecuencia bien definida en la literatura?.

De acordo coa historia clínica, a Sra. P. foi atendida no servizo de Xinecoloxía, concretamente na Unidade de chan pélvico, onde foi remitida para tratamento rehabilitador; dende alí se remitiu á doente

ao servizo de Cirurxía para estudo e valoración de tratamento de probable fístula recto-vaxinal. O informe do Servizo de Cirurxía

sinala a seguinte asistencia:

?Después de distintos estudios (resonancia nuclear magnética de 29.04.2014 y de 11.06.2014), se sospecha posible fístula recto-vaginal, por lo que se incluye en lista de espera quirúrgica, tras informar

a la paciente de la itnervención y firmar el Consentimiento informado.

El 10.03.2015, se realiza intervención quirúrgica programada. Esfinterorrafia recto-anal e interposición de malla de Permacol. Durante la intervención no se observa fístula recto-vaginal.

Se observa fibrosis perirecto-vaginal posterolaterales derecha, con rectocele anterior.

Durante el postoperatorio tardío, la paciente presenta dolor vaginal que está muy probablmeente relacionado con lesión nerviosa de la zona del desgarro postparto, siendo muy improbable que sea consecuencia

de la cirugía realizada en el tabique rectovaginal y, mucho menos, que padezca una neurópata pudenda por compresión nerviosa

postquirúrgica. La zona de intervención (tabique rectovaginal) no está recorrida por el nervio pudendo, por lo que no puede

ser lesionado en dicha intervención quirúrgica.

En resumen, nuestro Servicio es requerido para estudio y tratamiento de probable fístula rectovaginal. En la intervención quirúrgica programada del 10.03.2015 se observa rectocele anterior, debilidad

músculo-esfintérico anterior y fibrosis recto-vaginal postparto posterior derecha. Estos hallazgos se deben a complicación

de desgarro vaginal del parto del 09.03.2012. Esta complicación es posible durante el parto, aunque poco frecuente. Como consecuencia

de dicha complicación, la paciente fue intervenida en nuestro servicio, previa información de la intervención y sus posibles

complicaciones y firma del Consentimiento Informado por parte del cirujano y de la paciente?.

O informe do servizo de Xinecoloxía realiza as seguinte valoración da evolución posterior da Sra. P.:

?Es intervenida por el Sº de Cirugía general, para refuerzo del esfínter anal y reparación de fibrosis rectovaginal y rectocele. No se identifican lesiones fistulosas durante la cirugía a pesar de su búsqueda

específica, como consta en protocolo quirúrgico. Buena evolución inicial de esta cirugía.

Desarrolla un cuadro de incontinencia urinaria, que no puede guardar relación con la intervención realizada por Sº de Cirugía dado el tipo de cirugía que no puede alcanzar la inervación vesical.

Persiste dolor vaginal, que se achacó inicialmente a posible granuloma secundario a la cirugía descrita, que podría afectar al nervio pudendo, o quizás a efectos diferidos del parto.

Se realiza un bloqueo diagnóstico del nervio pudendo derecho en la Unidad del Dolor (Servicio de Anestesiología y Reanimación), con aparente efecto inicial, pero no se consideró candidata a técnicas sucesivas

debido a la falta de datos clínicos que apoyasen claramente la neuropatía del nervio pudendo. La RMN realizada posteriormente

no presenta hallazgos destacables que apoyen este diagnóstico, aunque no puede descartarse completamente en ausencia de estos.

Es vista en la consulta de Urología Funcional (Servicio de Urología), donde se realiza cistoscopia para descartar patología orgánica vesical, identificándose disminución de la sensibilidad vesical. En

el momento actual está pendiente de estudio urodinámico por ese servicio?.

Logo da lectura dos informes antes transcritos, e do resto da historia clínica, considérase que o proceso asistencial foi consonte á lex artis. As dúbidas que a parte suscita en torno ao proceso asistencial

son apreciacións subxectivas de carácter exclusivamente argumental, carentes da necesaria xustificación mediante o apoio dunha

proba de carácter técnico, que non foi achegada por parte da doente. Neste sentido cómpre sinalar que as queixas foron contestadas

polos servizos médicos implicados, sendo así que a parte non fixo ningunha nova alegación argumentativa, no trámite de audiencia

concedido.

Cuarta.

Compre analizar agora a queixa feita pola parte sobre a falta de información, sobre esta cuestión pode recordarse o sinalado por este órgano consultivo en CCG 543/2008, nun caso similar en que a parte

denunciaba a falta de información sobre as consecuencias logo dun parto.

?(?) Por outra banda, respecto da acusación realizada pola parte no seu escrito inicial da falta do consentimento informado, é preciso expresar a nosa desconformidade ao respecto, xa que neste particular

é preciso partir do parágrafo terceiro do artigo 3 da Lei 3/2001, do 28 de maio, reguladora do consentimento informado e da

historia clínica dos paciente cando afirma: ?o paciente ten dereito a decidir libremente, logo de recibir a información adecuada,

entre as opcións clínicas dispoñibles. Así mesmo ten dereito a negarse ao tratamento, agás nos casos determinados na lei?.

Así pois ao xuízo deste Consello o consentimento informado o que persegue é que o paciente teña toda a información necesaria

para poder decidir con liberdade entre as distintas opcións terapéuticas. Sen embargo no presente suposto, un parto, non semella

que tal posibilidade exista xa que estamos ante un feito natural inevitable. Así pois ao non existir alternativa nin opción

algunha, non cabe, como requisito esencial, un dereito da reclamante ao consentimento informado.

Xa máis en concreto, tampouco na realización da técnica coñecida como episiotomía semella que existira máis alternativa que a de non facer nada, coas consecuencias máis prexudiciais para a reclamante que

se puideran desencadear. Así pois nos atopamos no mesmo suposto antes desbotado, e polo tanto, como consecuencia normal do

parto, non semella que o consentimento informado sexa unha actuación debida neste particular?.

No mesmo senso, como sinala a sentenza do Tribunal Supremo do 2 de xullo de 2010 (fundamento de dereito terceiro) ?el proceso de parto, cuando es inminente e inevitable, constituye un proceso natural respecto del que el consentimiento informado

no tiene sentido alguno pues la voluntad de la paciente en nada puede alterar el curso de los acontecimientos. Otra cosa es

que se utilizaran medios extraordinarios para facilitar el parto, como podría ser la técnica de la cesárea, en cuyo caso,

salvo razones de urgencia, sí debe recabarse el consentimiento informado de la paciente?.

Con relación á intervención cirúrxica practicada en marzo de 2015, consta o documento de consentimento informado pola Sra. P. no expediente remitido.

Quinta.-

Así en definitiva pois, á vista de todo o instruído, a asistencia prestada pode dicirse que foi adecuada, e con aplicación das técnicas usuais e dentro dos límites da lex artis, en canto actuación facultativa de procura de medios de restablecemento da saúde; e sendo así, non pode atenderse exclusivamente

ao eventual resultado acadado.

Deste xeito, dos feitos que constan no expediente, debe concluírse coa afirmación de que non resulta acreditada a existencia dun deficiente funcionamento do servizo público sanitario, polo que debe ser,

expresa e motivadamente, desestimada a pretensión indemnizatoria suscitada pola reclamante.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.