Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 264 de 30 de agosto de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por A. en nome e representación de I., polos danos sufridos como consecuencia do aborto espontáneo sufrido no Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Corral

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Sánchez Tato

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 25.1.2018, A., letrada, actuando en nome e representación de I., interpuxo reclamación de responsabilidade patrimonial

fronte ao Servizo Galego de Saúde polos danos sufridos no Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo (HULA), debidos a un

erro inicial de diagnóstico e diagnóstico tardío dun embarazo ectópico, que determinaron a extirpación da trompa de falopio

esquerda; dano que considera podería terse evitado cun diagnóstico máis temperán que tería permitido un tratamento conservador

mediante a administración de metotrexato.

Solicita ser indemnizada na suma de 53.523,69 euros.

2.- Na instrución do expediente incorporáronse a el, entre outros, os seguintes documentos:

- Copia da historia clínica do HULA relacionada co episodio asistencial que se reclama.

- Informe do servizo de Xinecoloxía e Obstetricia, dando resposta ao cuestionario remitido pola instrutora, co que se acompaña

o protocolo da Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

3.- Rematada a instrución, e logo do trámite de audiencia, no que a representación da interesada formulou alegacións, a instrutora

elaborou, con data 13.7.2018, proposta de resolución que propugna a desestimación da pretensión exercitada.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 30.7.2018.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor

do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento

de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial da Administración autonómica de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas

(en adiante LPAC) (aspectos procedementais) e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do

sector público (en adiante, LRXSP).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

No tocante aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia,

e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a configuración da responsabilidade patrimonial da Administración como unha responsabilidade obxectiva non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte

a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha vinculación máis ou menos ampla entre o

funcionamento do servizo e o dano padecido. Así, como máis significados lindes daquel principio xeral poden destacarse catro

acoutacións de formulación legal:

a) A forza maior (artigo 32.1 LRXSP)

b) A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 e 34.1 LRXSP)

c) A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias que non se puideran evitar ou prever segundo o estado

da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

d) Aqueloutras de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima e feito de terceiro (recollidas en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo, entre outros, o contido na súa sentenza do 27.7.2002).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial segundo a cal nas reclamacións derivadas da actuación médica ou sanitaria non resulta suficiente a existencia dunha lesión (que conduciría a

responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que é preciso acudir ao criterio da lex artis, como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde o na vida do

enfermo xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do paciente.

Así pois, só no caso de que se produza una infracción da dita lex artis responde a Administración dos danos causados; en caso contrario, os ditos prexuízos non son imputables á Administración e

non terían a consideración de antixurídicos polo que deberán ser soportados polo prexudicado.

A existencia deste criterio da lex artis baséase no principio xurisprudencial de que a obriga do profesional da medicina é de medios e non de resultados, é dicir,

a obriga concrétase en prestar a debida asistencia médica e non de garantir en todo caso a curación do enfermo.

Estamos ante un criterio de normalidade dos profesionais sanitarios que permite valorar a corrección dos actos médicos e que impón ao profesional o deber de actuar conforme coa dilixencia debida; criterio

que é fundamental pois permite delimitar os supostos nos que verdadeiramente pode haber lugar a responsabilidade ao esixirse

non só que exista o elemento da lesión senón tamén a infracción do repetido criterio; prescindir del levaría consigo unha

excesiva obxectivización da responsabilidade que podería declararse coa única esixencia de existir unha lesión efectiva, sen

necesidade de demostración da infracción do criterio de normalidade.

Cuarta.

Entrando xa na análise da proxección dos principios expostos na consideración anterior, sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente expediente, o exame debe partir da constatación

positiva dun dano na esfera de dereitos e intereses da reclamante, concretado na extirpación da trompa de Falopio da paciente,

segundo xa se consignou nos antecedentes deste ditame.

A este respecto, o escrito de interposición recolle:

Que a reclamante acudira ao servizo de Urxencias do HULA o 18.1.2017 por sangrado vaxinal e dor en hipogastrio, estando embarazada de 5 semanas e 4 días, e que foi derivada a Obstetricia, onde lle

practicaron analítica de sangue e ouriños, e exploración ecográfica. A analítica amosou resultado positivo de embarazo, constando

como valores da hormona BHCG > 1030, e a ecografía saco xestacional de 4.5 mm con ecos no seu interior. Descartouse patoloxía

urxente, e déuselle nova cita para revisión e recomendación de urxencias en caso de incidencias.

Que con data 22.1.2017, acudiu novamente a Urxencias, con síntomas de sangrado abundante e dor abdominal. Derivada a Obstetricia, practicouse exploración e ecografía, respecto da que se informa que non

se visualiza saco xestacional, emitíndose o diagnóstico de ?aborto completo?. Nesta ocasión non se ordenou analítica para determinar o resultado da hormona BHCG.

Que o 30.1.2017, acudiu outra vez ao servizo de Urxencias por dor abdominal severa. Realízase analítica de sangue e ouriños, arroxando un resultado da hormona BHCG Aquí, practícaselle exploración e ecografía, sobre a que se informa a visualización dunha formación ecográficamente heteroxénea

dun tamaño 34x49x24 mm, adxacente ao ovario esquerdo, que pode corresponderse cunha xestación ectópica tubárica esquerda.

Indícase ingreso e cirurxía, asinándose pola interesada o documento de consentimento informado para laparoscopia xinecolóxica,

que se practica na mesma data, recibindo a alta hospitalaria o 2.2.2017. No informe de alta faise constar intervención de

salpinguectomía esquerda, sen incidencias, por diagnóstico de xestación ectópica tubárica esquerda accidentada.

Afirmase no escrito de reclamación que esta intervención non sería necesaria de acadarse o diagnóstico de embarazo ectópico cando a paciente acudiu a Urxencias os días 18 e 22 de

xaneiro, como cree era esixible na vista dos síntomas que presentaba, e que ese diagnóstico máis temperán tería permitido

un tratamento conservador mediante a administración de metotrexato.

Pois ben, á hora de determinar se a actuación sanitaria se acomodou á lex artis, cobran importancia fundamental os informes técnicos relativos á actuación médica e á situación da doente. En efecto, a apreciación

dos feitos acontecidos con ocasión da asistencia médica é unha actividade que, por formar parte dun sistema técnico-científico

específico e complexo, escapa das atribucións do operador xurídico, pois corresponde principalmente aos facultativos, quedando

para o aplicador do Dereito a súa cualificación ou inclusión nas respectivas categorías xurídicas.

Xa que logo, as imputacións nas que se fundamenta a reclamación esixen ser confrontados coa historia clínica e os informes médicos que

figuran no expediente. Neste punto tamén será necesario considerar a imputada denegación de acceso ás ecografías practicadas

nas consultas a que se ven de facer referencia.

Particular interese presenta, por tal motivo, o informe do xefe do servizo de Xinecoloxía e Obstetricia do HULA que, en contestación ao cuestionario remitido pola instrutora, e comezando por abordar a

cuestión da dispoñibilidade das imaxes ecográficas obtidas nas referidas consultas, sinala (resposta ás preguntas 1 e 2):

?Las imágenes ecográficas en nuestro servicio sólo se transfieren al programa IANUS desde las consultas específicas de ecografías

donde disponemos de equipos que tienen conexión con el programa informático. En los demás ecógrafos del servicio no existe

dicha conexión (...) Desde el ecógrafo de urgencias no existe conexión directa con el IANUS que permita archivar las imágenes?.

Xa en relación co curso do proceso diagnóstico cuestionado pola reclamante, o informe recolle as seguintes contestacións ao cuestionario da instrutora:

?3. Cuando Dña I. acudió al servicio de urgencias el día 18/01/17 en la ecografía observan un "saco gestacional de 4.5 mm con ecos

en su interior" ¿Qué significado tienen "los ecos en su interior"?

Los "ecos en su Interior" significan que podría tratarse de una gestación intrauterina, consisten en imágenes hiperecogénicas

precursoras de la visualización de V.V. (vesícula vitelina) y embrión. En un saco gestacional de 4-5 mm no es posible visualizar

estructuras embrionarias, pero si dichas imágenes precursoras.

4. ¿Pudo existir un error en la visualización de un saco gestacional en el diagnóstico ecográfico del día 18/01/12?

La mala transmisión ecográfica, la posición uterina, la obesidad materna y la baja resolución del equipo puede impedir una

correcta valoración y visualización.

5. Con los datos clínicos y ecográficos de los días 18 y 22 de enero se podría sospechar un embarazo ectópico?

En principio con los datos clínicos del 18 y 22 de Enero no hacían sospechar una gestación ectópica. La imagen ecográfica

de gestación incipiente podría corresponder a la imagen de un pseudosaco, pero al no visualizarse patología anexial acompañante

el diagnóstico inicial fue de gestación intrauterina. Los síntomas por los que acude la paciente, sangrado y molestias abdominales,

son poco sensibles e inespecíficos ya que la mayoría de mujeres con estos síntomas tienen embarazos intraútero. Hasta un 15-35%

de las gestaciones ectópicas no se ven por ecografía (documento consenso SEGO)

6. ¿Qué significado tiene que en la primera ecografía aparezca un saco gestacional intraútero y a los doce días se sospeche

que existe otro en trompa izquierda? Es posible una doble gestación en distinto lugar (embarazo heterotópico)? ¿Es frecuente?

Existen dos posibilidades:

A) que se trate de un pseudosaco gestacional muy difícil de diferencial de saco gestacional normal en determinados equipos

ecográficos con menor resolución.

B) Que se tratase de una gestación heterotópica (1-2/10.000 embarazos)

7. Con fecha 22 de enero de 2017, Dña I. acude nuevamente al HULA por vía de urgencias, con síntomas de sangrado abundante

y dolor abdominal y se le informa que no se visualiza saco gestacional y se diagnostica un aborto completo:

7.1. ¿Los datos clínicos y ecográficos eran sugestivos de aborto completo?

Los datos clínicos sí eran sugestivos de aborto completo, dado que el diagnóstico previo era de gestación intrauterina incipiente,

basándose en este diagnóstico la clínica era concordante con aborto completo. Además la metrorragia abundante no suele

ser característica de gestación ectópica.

7.2. ¿Es habitual que en caso de sospecha de aborto completo no se realice una analítica de la hormona beta-HCG?

No es necesario solicitar una BHCG en el caso de diagnóstico de aborto completo. Una vez constatado la existencia de embarazo

intrauterino por ecografía la solicitud de hormona BHCG ya no es necesaria.

(...)

8. En relación a la gestación ectópica en trompa diagnosticada el día 30/01/2017:

8.1. ¿Es posible diagnosticar por imagen un embarazo ectópico en etapas estacionales precoces? En caso afirmativo, ¿En qué

porcentaje no se verían?

Si, es posible diagnosticar por imagen gestación ectópica en etapas precoces, pero a pesar de ello, hasta el 15-35% de las

gestaciones ectópicas no se ven por ecografía.

8.2. ¿Cuales son los datos clínicos habituales para la sospecha de embarazo ectópico?

El dolor abdominal y el sangrado vaginal son síntomas de embarazo ectópico pero son poco sensibles y específicos ya que la

mayoría de mujeres con estos síntomas tiene embarazos intraúteros. Hasta el 40-60% de los casos puede tratarse de un proceso

asintomático. Cuando hay rotura el dolor se hace agudo y severo en la parte inferior del abdomen por irritación peritoneal

y por el hemoperitoneo

8.3. En este caso concreto, ¿En qué se basó la sospecha del embarazo ectópíco?

En este caso la clínica fue dolor abdominal severo acompañado de imagen ecográfica sugestiva de gestación extrauterina accidentada.

8.4. ¿Por qué se descartó el tratamiento médico con metotrexato?

Se descartó el tratamiento médico con MTX por tamaño de la gestación ectópica mayor de 5 cm y sospecha de rotura (presencia

de coágulos intraabdominales en ecografía) (Protocolo SEGO).

8.5. ¿Cuál fue el motivo para indicarse la laparoscopia? Dolor abdominal agudo más gestación ectópica accidentada.

8.6. ¿Se informó a la paciente de que se le podría realizar una salpinguectomía durante la laparoscopia?

Se le informó y se le entregó Cl.

8.7. ¿Estaba indicada la salpinguectomía en este caso? (motivar). ¿Había alternativas terpéuticas?

Si estaba indicada, ya que los hallazgos de rotura tubárica contraindican la cirugía conservadora o el tratamiento médico

con MTX (Protocolo SEGO)

9. ¿Considera que hubo un error y una demora en el diagnóstico del embarazo ectópico los días 18 y 22 de enero de 2017?

No se considera un error diagnóstico, ya que cómo se argumentó previamente no había ningún dato ni clínico ni ecográfico que

hiciese sospechar gestación ectópica, dado que se visualizaba imagen ecográfica de saco gestacional incipiente y no patología

anexial.

(...)?.

Quinta.

As críticas formuladas pola representación da reclamante, no trámite de audiencia, ao informe que ven de transcribirse parcialmente, carecen do aval médico-pericial necesario para refutar coa debida

solvencia o seu contido; unha proba cuxa achega correspondería a quen reclama (artigo 217.2 da Lei 1/2000, do 7 de xaneiro,

de axuizamento civil).

En particular, as alegacións sobre falta de pericia na interpretación das imaxes ecográficas dos días 18 e 22 de xaneiro, fundadas en que o xinecólogo que realizou a ecografía o día 30 de xaneiro

sí obxectivou a xestación ectópica, carecen de rigor, pois, como resulta do informe do servizo, o crecemento continuo do saco

xestacional podería permitir nese momento, e non antes, o diagnóstico por imaxe da referida xestación. Isto, naturalmente,

á marxe das limitacións propias desta técnica, que tamén explica o informe do servizo, ao precisar que, se ben é posible diagnosticar

por imaxe a xestación ectópica en etapas precoces, entre un 15 e un 35% das xestacións ectópicas non se ven por ecografía.

Tales limitación tamén se reflicten no protocolo da SEGO, que se acompaña co informe referido.

Por outra banda, tampouco se observa que a non dispoñibilidade das ecografías realizadas o 18 e 22 de xaneiro de 2017 sexa constitutiva de mala praxe. Como precisa o servizo de Admisión, en contestación

á solicitude no seu momento presentada pola paciente, a imposibilidade de atender á petición de copia das devanditas ecografías

deriva de que estas non se imprimiron, por ser unha proba dinámica, se ben se conservan os informes realizados sobre esas

imaxes.

No mesmo sentido, como xa se sinalou, o xefe do servizo de Xinecoloxía, a preguntas da instrutora, informou que as imaxes ecográficas só se transfiren ao programa IANUS desde as consultas específicas

de ecografías, onde os equipos teñen conexión co programa informático, o que non acontece co ecógrafo de urxencias. Así pois,

non caber falar dunha deliberada conduta de ocultación ou eliminación dunhas imaxes que non foron impresas nin se gardaron

no momento que se prestou a asistencia.

Non se aprecia, ademais, que ese proceder infrinxa o disposto na Lei 41/2002, do 14 de novembro, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación

clínica, ao constar os informes das referidas exploracións, tal e como esixe o artigo 15.2.h) da referida Lei en relación

co contido mínimo da historia clínica.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros presentes, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.