Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 262 de 07 de abril de 2021

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por C., en representación de J. e N. e P., polos danos sufridos como consecuencia do falecemento de S., fillo e irmán, respectivamente, no Hospital Universitario Cristal de Ourense.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Fernández Vázquez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- O 28.5.2020 C., en representación de J., N. e P., interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade

patrimonial polo falecemento de S., fillo e irmán, respectivamente, dos reclamantes.

En síntese a parte reclamante refire que S., con antecedentes de poliquistose renal e fibrose hepática con hipertensión portal e esplenomegalia, sufriu o

24.3.2019 unha hemiparesia esquerda con deterioro do nivel de consciencia, polo que foi trasladado en ambulancia ao Complexo

Hospitalario Universitario de Ourense (en diante, CHUO) onde se lle realizou unha craniotomía con evacuación dun hematoma

intracerebral.

Durante a súa estancia na Unidade de Coidados Intensivos o paciente, refire a parte reclamante, sufriu numerosas complicacións como unha pneumonía asociada a ventilación mecánica por Klebsiella resistente e Staphilococo aureus sensible, así como deterioro renal. Tamén precisou, o 15.4.2019, da realización dunha traqueotomía pois, tras tres semanas

cun respirador artificial, podía sufrir graves lesións.

Engade a parte reclamante que o 10.6.2019 o paciente foi trasladado á Unidade de Dano Cerebral no Hospital Quirón en Poio, comezando o 15.6.2019 o tratamento de diálise, sendo trasladado, dado o empeoramento

do seu estado, ao Servizo de Nefroloxía do Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra (en diante, CHOP) onde se detectou

novamente unha infección por Klebsiella pneumoniae e por Pseudomona Aeruginosa.

Continua o escrito reitor da reclamación sinalando que o 26.6.2019 o paciente foi trasladado ao CHUO cun empeoramento clínico progresivo, falecendo o 14.7.2019 por bactericemia continua por Klebsiella pneumoniae.

Con base neste relatorio de feitos a parte reclamante denuncia que ?Se produjo una total ausencia de información y de consentimiento informado durante todo el proceso asistencial de D. S. en

el Complejo Hospitalario Universitario de Ourense [?] Se produjo una ausencia de información al paciente y a su familia [?] En ningún momento, el paciente ni su familia fueron informados de que se le iba a causar un daño de tal magnitud ni de que

existía esa posibilidad siquiera remota?.

A parte reclamante cuantificou provisionalmente a indemnización solicitada nunha contía non inferior a 150.000,00 ?.

Xunto coa reclamación achégase diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do procedemento incorporouse a este:

- Copia da historia clínica de S.,

- Informe do Servizo de Medicina Interna do CHUO do 4.6.2020,

- Informe do Hospital Quirón Salud Míguez Domínguez do 8.6.2020, e

- Informe do Servizo de Nefroloxía do CHOP do 17.6.2020.

3.- O 15.7.2020 deuse trámite de audiencia á parte reclamante.

O 24.8.2020 a parte reclamante formulou alegacións nas que denuncia a contracción polo paciente de infeccións nosocomiais por Klebsiella pneumoniae e por Pseudonoma aeruginosa no CHUO e no CHOP, destacando neste punto como nas gráficas de hemodiálise do 24.6.2020 e do 26.6.2020 se fai referencia

a un ?filtro sucio? e ao ?dializador sucio?.

Denuncia, tamén, a parte reclamante, a ausencia dunha información dos riscos personalizados do paciente para a realización da traqueotomía, para a colocación do catéter tipo sheldom e para realizar o tratamento substitutivo da diálise.

4.- O 15.9.2020 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data 5.10.2020.

6.- Con data 4.11.2020 a Sección de Ditames deste organismo acordou a devolución do expediente para que se completasen determinadas

actuacións requiridas.

7.- Atendendo a este requirimento incorporáronse ao expediente:

- Informe do Servizo de Medicina Intensiva do CHOP do 24.11.2020.

- Informe do Servizo de Medicina Interna do mesmo centro hospitalario do 2.12.2020.

8.- O 20.1.2021 deuse un novo trámite de audiencia á parte reclamante.

Esta, o 11.2.2021, formulou alegacións nas que reiterou que a causa do falecemento do paciente foi unha infección nosocomial de orixe hospitalaria e que en dúas ocasións nas gráficas de hemodiálise

se fixo constar ?filtro sucio? e ?dializador sucio?.

Neste mesmo escrito de alegacións a parte reclamante solicitou a incorporación ao expediente do rexistro de enfermería das sesións de hemodiálise realizadas polo paciente no CHUO e no CHOP, e do rexistro

das mostras microbiolóxicas e probas que constasen no CHOP.

9.- Incorporada a documentación solicitada pola parte reclamante ao expediente, o 18.2.2021 o Servizo de Nefroloxía do CHOP emitiu

un novo informe verbo das referencias nas gráficas de hemodiálise a ?filtro sucio? e ?dializador sucio?, así como verbo do reproche relativo á ausencia de información dos riscos personalizados do paciente para a realización

da traqueotomía, para a colocación do catéter tipo sheldom e para realizar o tratamento substitutivo da diálise.

10.- O 23.2.2021 deuse un novo trámite de audiencia á parte reclamante.

Esta, o 16.3.2021, formulou alegacións nas que reitera a ?ausencia de información e de consentimiento informado durante todo o proceso asistencial, es innegable que se produjo una

mala praxis y un importante déficit asistencial en la asistencia prestada, que derivó en el fallecimiento de D. S. como consecuencia

de una infección nosocomial de origen hospitalario?.

Neste mesmo escrito de alegacións a parte reclamante solicitou a incorporación ao expediente do informe do falecemento do paciente así como unha aclaración daquel pola persoa que o emitiu.

11.- O 24.2.2021 ditouse unha nova proposta de resolución desestimatoria da reclamación presentada, ao tempo que se rexeitou de

forma motivada a solicitude de proba formulada pola parte reclamante no seu escrito de alegacións do 16.3.2021.

12.- O expediente de razón tivo nova entrada neste Consello Consultivo o 29.3.2021.

13.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor

do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento

de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial da Administración autonómica de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas

(en diante, LPAC) (aspectos procedementais) e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do

sector público (en diante, LRXSP).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, agás que exista unha evidente desproporción

entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade

patrimonial, con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente

que o dano sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación

sanitaria resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso

suscitado, non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír

que o dano resulta materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Xunto co anterior debe lembrarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación.

En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames CCG 198/2015, CCG 10/2018 e CCG 23/2019, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración por defectuosa asistencia sanitaria, non é factible

cuestionarse o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose

na súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico

ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir do desgrazado curso posterior seguido polo doente, xa

que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias no momento no que tiveron lugar. En definitiva, é a

situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas do paciente

se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido, pois, que

a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamación e alegacións presentados pola parte interesada despréndese como esta imputa aos servizos sanitarios unha deficiente asistencia, o que concretan nos seguintes

reproches:

- Unha falta de información e de consentimento informado durante todo o proceso asistencial desenvolvido no CHUO.

- A ausencia dunha información sobre os riscos personalizados do paciente para a realización da traqueotomía, para a colocación

dun catéter tipo sheldom e para realizar o tratamento substitutivo da diálise.

- A contracción polo paciente de infeccións nosocomiais por Klebsiella pneumoniae e por Pseudonoma aeruginosa, destacando neste punto como nas gráficas de hemodiálise do 24.6.2020 e do 26.6.2020, se fai mención a ?filtro sucio? e ?dializador sucio?.

Pois ben, o exame deste concreto reproche da parte reclamante esixe unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións

técnicas que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste

sentido, entre outros, o CCG 71/2016 e CCG 159/2020).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte reclamante non chegou a despregar actividade probatoria ningunha en apoio dos seus reproches ao funcionamento

do servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Así as cousas, da historia clínica obrante no expediente despréndese como o señor S., de 35 anos de idade no intre dos feitos e antecedentes de poliquistose renal diagnosticada na infancia con insuficiencia

renal terminal e en programa de diálise, fibrose hepática conxénita, esplenomegalia e múltiples episodios de hemorraxias dixestivas,

ingresou o 24.3.2019 no Servizo de Urxencias do CHUO presentando un accidente cerebrovascular, en concreto, unha hemorraxia

intraparenquimatosa capsuganglionar dereita, realizándose de urxencia unha craniotomía e evacuación do hematoma.

O paciente presentou como secuelas unha hemiplexia esquerda con espasticidade do brazo esquerdo e flaccidez da perna esquerda, deterioro cognitivo e disartria, permanecendo ingresado na Unidade de Coidados

Intensivos dende o 24.3.2019 ata o 2.5.2019, data na que foi trasladado a planta, onde foi obxecto de seguimento e tratamento

polos Servizos de Neurocirurxía, Endocrinoloxía, Nefroloxía e Otorrrinolaringoloxía. Durante o seu ingreso no CHUO o doente

presentou pneumonía asociada a ventilación mecánica, infección urinaria, enfermidade renal crónica reagudizada a tratamento

con hemodiálise e disfaxia, precisando de nutrición enteral con sonda nasogástrica.

O 10.6.2019 o señor S. foi trasladado ao Instituto de Neurorehabilitación do Hospital Quirón Míguez Domínguez para a realización de tratamento

rehabilitador, en coordinación co Servizo de Nefroloxía do CHOP, por canto o doente precisaba continuar coa hemodiálise xa

iniciada no CHUO. Durante o ingreso no Hospital Quirón o paciente presentou un pico febril, extraéndose hemocultivos e iniciándose

tratamento antibiótico segundo a pauta indicada polo Servizo de Nefroloxía do CHOP.

O 15.6.2019 o doente acudiu ao Servizo de Nefroloxía do CHOP a hemodiálise, como estaba programado, constatándose na sesión un empeoramento xeneralizado con diminución do nivel de consciencia, polo

que nesa mesma data o señor S. ingresou no Servizo de Medicina Interna cun cadro de sepse, illándose en sangue Klebsiella pneumoniae e en ouriños Pseudonoma aeruginosa.

Como consta no informe do Servizo de Medicina Interna do CHOP do 25.6.2019, á familia do paciente ?se le explica detalladamente las posibilidades evolutivas y nulo beneficio de nuevo proceso de intubación/ingreso en unidad

de críticos dado el deterioro basal del paciente y las patologías concomitantes, la familia comprende y acepta que éste no

es susceptible de medidas agresivas y que en caso de mala evolución se procederá a tratamiento de confort?. Ante esta situación, ?la familia solicita traslado a su centro de referencia (Ourense) para continuar tratamiento?.

O doente ingresou de novo no CHUO o 26.6.2019, quedando a cargo do Servizo de Medicina Interna, onde se levou a cabo un tratamento de soporte e sintomático, realizándose probas non invasivas como unha

TAC abdominal para descartar un trombo na derivación portosistémica intrahepática transyugular do paciente. O señor S. foi

finalmente éxitus o 14.7.2019.

Partindo da secuencia asistencial que, de xeito sucinto, vén de relatarse, cómpre xa entrar a analizar os reproches realizados a aquela asistencia pola parte reclamante e nos que esta basea a súa pretensión

indemnizatoria.

Deste xeito, o primeiro destes reproches alude a unha falta de información e de consentimento informado para todas as actuacións asistenciais levadas a cabo no CHUO.

Neste punto é preciso notar a difícil prosperabilidade deste reproche dada a dilatada asistencia sanitaria ao paciente durante o seu primeiro ingreso no CHUO, especialmente se se considera que nas follas

de curso clínico existen distintas mencións á información á familia sobre as actuacións terapéuticas a seguir (o 6.5.2019

consta como ?Explicamos a la madre la necesidad de reiniciar TRS esta semana? e o 7.5.2019 se recolle como ?Informada hoy su novia de posibilidad de implantación de CVC en próximas 24 ? 48 horas para reinicio HD?). Pero, e o que é máis relevante, na historia clínica constan o preceptivo documento de consentimento informado para a realización

dunha traqueotomía asinado o 14.4.2019, para a realización dunha gastrostomía endoscópica percutánea asinado o 3.5.2019, para

a colocación dun catéter venoso central asinado o 7.5.2019, e para o inicio da hemodiálise asinado o 7.5.2019.

Por outra banda, xa polo que se refire ao segundo ingreso do paciente no CHUO, a familia tampouco pode alegar validamente o descoñecemento do prognóstico vital do seu fillo pois, como consta no informe

de traslado do CHOP do 25.6.2019 antes reproducido, e tamén reflicte a folla de curso clínico do Servizo de Nefroloxía do

CHUO do 27.6.2019, ?familia informada de la situación, paciente no candidato a UCI. En caso de mala evolución, tratamiento de confort?. Neste mesmo sentido nas anotacións do 6.7.2019 o Servizo de Medicina Interna informou a unha das irmás do paciente de que

?un planteamiento esplenectomía sería probablemente futil porque también hay alta sospecha de infección hepática. Por otra

parte, sobre el área hepática ya se ha intentado drenaje semanas atrás. El motivo de la exclusión para trasplante hepático

quizá sea fundamentalmente basado en la trombosis venas subhepáticas. En fin, transmito de nuevo, mínimo margen terapéutico?, nas anotacións do 9.7.2019 consígnase como ?informo a familia de pronóstico infausto y de clara impresión de futilidad que supondría restituir SNG ... preferencia por

medidas de confort y probable éxitus; así informo a la familia?, reiterándoselle á familia, segundo consta nas anotacións do 10.7.2019, o ?mal pronóstico?.

Neste mesmo sentido abonda o informe do Servizo de Medicina Interna do CHUO cando sinala como, ademais, a familia foi informada da situación do paciente no CHOP antes do seu traslado ao CHUO e, de novo,

neste último centro hospitalario:

?El traslado de la Clínica Quirón al Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra se realizó por deterioro general en relación

con sepsis. Fue valorado en ese centro por UCI, que argumenta el motivo por el que no se considera candidato a medidas agresivas,

anotando además que la familia fue informada de la situación, del pronóstico, de la limitación de las posibilidades terapéuticas

y de la decisión consensuada con Medicina Interna de plantear un manejo totalmente conservador. Textualmente en curso clínico

del CHOP, con fecha del 15-06-2019 a las 18:44 horas, se cita lo siguiente:

?JC: Sepsis de foco no aclarado. Alto riesgo de infección por bacterias multi-resistentes. Hablo con la familia de la situación del paciente. Explico los fallos orgánicos ya establecidos que tiene

y la situación terminal en que se encuentra. Aunque en este momento no tiene datos que indiquen su ingreso en UCI, acuerdo

con ellos que en caso de que desarrollase un cuadro de shock séptico, no se trasladaría a nuestro servicio, por la elevada

mortalidad del cuadro en un paciente en pésima situación basal, y por los escasos beneficios que le produciría un nuevo ingreso

en una UCI. También comento el caso con la especialista en M. Interna que está de acuerdo con mi planteamiento y decide ampliación

de cobertura antibiótica, completar el diagnóstico del foco, y extremar las medidas conservadoras para su manejo?.

A lo largo del curso clínico del Hospital de Pontevedra, se cita en varias ocasiones que se informa a la familia de la gravedad del proceso, del mal pronóstico y de las limitaciones terapéuticas, del

balance riesgos/beneficios de un tratamiento más agresivo etc. También se habla del consentimiento verbal dado por la familia,

por ejemplo, para realizar una punción lumbar.

En este contexto llega a nuestro centro, en una situación en la que queda argumentado y consensuado que no están indicadas medidas ni planteamientos agresivos, limitándose el manejo al tratamiento

antibiótico guiado por los estudios microbiológicos recogidos en la historia y al tratamiento de soporte y nutricional que

precisara el paciente. Durante este ingreso se transfundió (corno parte de un tratamiento de soporte y sintomático) y se realizaron

algunas pruebas complementarias no agresivas, como un TAC, por dolor abdominal, para descartar alguna causa potencialmente

tratable dentro del plan de tratamiento conservador propuesto y, corno se ha dicho antes, consensuado. Ese TAC no mostró hallazgos

relevantes que sugirieran sobreinfección de infartos, trombo en TIPS etc. (no había cambios respecto al TAC realizado en Pontevedra

el 17-6-19).

?En el curso clínico de nuestro servicio consta en varias ocasiones información a los familiares, transmitiéndoles de nuevo el escaso margen terapéutico en el caso que nos ocupa. Dentro de este manejo conservador,

se incluye el tratamiento sedoanalgésico pautado el día 11-7- 2020, dada la situación refractaria y el disconfort y sufrimiento

respiratorio reflejado en la historia clínica. Previamente, el día 9-7-19, ya se explica en el curso clínico la situación

clínica terminal y la información dada a familiares. Textualmente: TAS 140/90, afebril, discreta taquipnea, somnoliento, tóxico,

molesto por dolor abdomen de similares características-tensión en cuadrante sup/izdo; rechaza, y no podría deglutir debido

a nivel conciencia e intensa debilidad. Extrema emaciación muscular. No me parece que su estado actual esté en relación con

la insuf. renal si no por una infección incurable. Informo a familia de pronóstico infausto y de la clara impresión de futilidad

que supondría restituir el SNG. Tiene pedida anal para mañana prediálisis pero quizás se suspenda, según evolución. Sumo antiestafilocócico

debido a los cocos del HC pero no creo que sea de utilidad en este contexto. Preferencia por medidas de confort y probable

éxitus; así informo a familia?. Y en el informe que cierra el proceso (informe clínico de éxitus), se cita textualmente: ?Profundiza

en un estado de somnolencia e inquietud decidiéndose, junto con la familia, fundamentar tratamiento en medidas de confort

falleciendo el paciente por insuficiencia respiratoria tras haberse descartado reposición de apoyo ventilatorio y nutricional

por catéter?.

Por tanto, tras revisar la Historia clínica en profundidad (...) se hace constar en múltiples ocasiones la información continuada que se transmitía a la familia, dejando muy clara la situación de

gravedad y el escaso margen terapéutico con el que se contaba para el manejo del paciente. Textualmente se recoge en el curso

clínico que se informó de la gravedad, de la posibilidad de fallecimiento en muy breve plazo etc.., por lo que es difícil

de entender la información recogida en el punto décimo primero del expediente de responsabilidad patrimonial?.

O segundo dos reproches da parte reclamante alude xa a unha falta de información dos riscos personalizados do paciente para a realización dunha traqueotomía, para a colocación dun catéter venoso central

tipo sheldom e para o tratamento de hemodiálise instaurado.

Cómpre sinalar que este reproche da parte reclamante, que nin sequera especifica cales sexan aqueles riscos personalizados, foi rebatido nos informes recadados pola instrución ao longo da tramitación

do procedemento. En particular, o informe do Servizo de Medicina Intensiva do CHUO do 24.11.2020 descarta a existencia de

riscos personalizados para a realización da traqueotomía ou para a colocación do catéter venoso central. En particular, destaca

o informe a necesidade da colocación deste catéter ?teniendo en cuenta que el paciente presentaba previamente a su ingreso una insuficiencia renal crónica secundaria a poliquistosis

renal de larga evolución con creatinina que oscilaba entre 4-5 mg/dl, que se agudizó por causas multifactoriales (HTA, administración

de contraste iv para hacer angioTAC cerebral ...)?. Pola súa banda, na historia clínica remitida consta o consentimento informado asinado pola familia o 7.5.2019 no CHUO para

o inicio do tratamento substitutivo renal do que non constan riscos personalizados, debendo terse en conta, ademais, o padecemento

polo doente dunha insuficiencia renal crónica que facía imprescindible o tratamento.

Resta, finalmente, analizar o reproche da parte reclamante relativo ao padecemento polo señor S. de infeccións nosocomiais de orixe hospitalaria, facendo especial énfase na constancia nas gráficas

de hemodiálise dunha mención a ?filtro sucio? e outra a ?dializador sucio?.

Sobre este particular debe salientarse que na historia clínica efectivamente consta o padecemento polo paciente de infeccións por Pseudonomas aeruginosa e por Klebsiella pneumoniae durante a súa estancia no CHOP. Agora ben, é preciso considerar que, como sinala o informe do Servizo de Medicina Interna

daquel centro hospitalario do 2.12.2020, o paciente, dadas as súas características, tiña risco de infeccións relacionadas

coa asistencia e, de feito, presentounas en relación cos dous microorganismos relacionados, se ben o informe do servizo apunta

á hipótese de que a orixe da Klebsiella pnuemoniae non fora hospitalaria. Refire o precitado informe:

?Pseudomonas aeruginosa es un microorganismo asociado a los cuidados sanitarios y de forma específica a determinadas patologías y contextos clínicos. En este caso este microorganismo creció en los ?cultivos

de vigilancia? que se realizan de forma ordinaria en este tipo de pacientes para valorar las necesidades de aislamiento. En

cuanto a la Klebsiella pneumoniae que creció en los hemocultivos pudo estar relacionada con el absceso hepático, aunque no

se puede definir, dado que no creció en las muestras tomadas en el mismo y en otras manifestaciones del paciente. Decir sobre

este germen, que en ocasiones puede ser comunitario, y que este podría ser el caso dado su patrón de sensibilidad muy favorable.

Normalmente cuando este microorganismo es de origen hospitalario suele presentar un patrón de resistencia ampliado que aquí,

en las cepas aisladas NO existía?.

En todo caso, o informe de Nefroloxía do CHOP do 18.2.2021 destaca o cumprimento dos protocolos de limpeza e desinfección dos monitores de hemodiálise, e descarta que as mencións de ?filtro sucio? e ?dializador sucio? recollidas nas gráficas de hemodiálise foran a causa das infeccións padecidas polo doente, pois aquelas refírense unicamente

á existencia de restos hemáticos tralo tratamento:

?Durante una sesión de hemodiálisis el contacto de la sangre con el circuito extracorpóreo (cánulas intravenosas, líneas, cámaras,

membrana del dializador etc) activa la coagulación. Aunque los sistemas de hemodiálisis han aumentado la biocompatibilidad,

existen problemas en la obtención del flujo laminar de la sangre que evite la coagulación. Es por esto que en toda sesión

de hemodiálisis ha de pautarse medicación anticoagulante con el fin de prevenir la trombosis del circuito con los mínimos

riesgos posibles para el paciente, para lo cual habitualmente se emplea heparina. El objetivo es utilizar la menor dosis posible

para que el dializador y la cámara venosa queden limpios de restos hemáticos, y que al finalizar la sesión se pueda hacer

hemostasia de los sitios de punción del acceso vascular en un tiempo prudencial. Se intenta conseguir un equilibrio entre

evitar la trombogenicidad antes descrita con los mínimos riesgos hemorrágicos para el paciente.

En general, la dosis que se emplea suele ser menor que la necesaria para la anticoagulación total del paciente, si bien la necesidad de heparina es muy variable de unos pacientes a otros, dependiendo

de factores propios del paciente y de la técnica de Hemodiálisis, por lo que la dosis necesaria puede variar de unas sesiones

de diálisis a otras. Es por esto que uno de los procedimientos que debe observar estrictamente el personal de enfermería es

la evaluación del circuito extracorpóreo durante y tras la finalización de cada sesión de hemodiálisis mediante la observación

de presencia de coágulos en cámara arterial, cámara venosa y en el dializador.

La existencia de líneas oscuras en el dializador indica que han quedado restos de sangre en parte de las fibras de las que se compone dicho dializador (también llamado filtro). Esto es lo que la enfermería

indica en las dos sesiones de diálisis cuando describen que tras la restitución sanguínea observan ?dializador sucio?. Quieren

dejar constancia de que han quedado restos de sangre en el dializador. Esto se realiza durante todas y cada una de las sesiones

de hemodiálisis para intentar optimizar la pauta de anticoagulación en cada paciente. En las sesiones en las que no se describe

el dializador sucio significa que ha quedado limpio de sangre tras la restitución y la pauta de anticoagulación ha sido la

óptima. Anotar que esta expresión: ?dializador sucio? está así recogida en los criterios de Pouzol de diálisis desde el punto

de vista de la coagulación publicado por la SEDYT Vol XVII nº1 1996 (adjunto copia).

?CRITERIOS DE POUZOL DE DIALISIS IMPERFECTA (desde el punto de vista de la coagulación)

? Presencia de anillos de fibrina> 2 111111 de tamaño.

? Dializador sucio al finalizar- restitución sanguínea.

? Coágulo > 5 mm.

? Restitución incompleta de la línea.

? Coagulación del circuito o parte de él.

Es por tanto que esta afirmación recogida en esas dos sesiones de hemodiálisis nada tiene que ver con el riesgo de transmisión de cualquier agente infeccioso al paciente durante las sesiones de diálisis?.

[?]

Adjunto el protocolo de limpieza y desinfección de los monitores de hemodiálisis que se realiza con calor a 95ºC después de cada sesión de hemodiálisis. Tras la última sesión del día se emplea calor

+ agentes desincrustantes (CleanCart C) y una vez a la semana un agente quimico (cleanCart A), todo esto según las recomendaciones

del fabricante.

También adjunto los controles microbiológicos que se realizan de forma mensual tanto del agua tratada para hemodiálisis del Hospital Montecelo, como del agua tratada del Hospital Provincial.

La guía de gestión de la calidad del líquido de diálisis (1) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) establece que ?La calidad bacteriológica del agua y del Líquido de diálisis debe incluir la determinación

de microorganismos y endotoxinas. ... Nivel máximo admisible de pureza microbiológica: El agua purificada que se emplea para

diluir el concentrado de diálisis, desde el punto de vista de los requisitos bacteriológicos, debe contener menos de 100 UFC/ml

... Niveles máximos admisibles de endotoxinas: El contenido de endotoxinas en el agua purificada para HD no debe exceder las

0,25 UE/m/ml.

Como se puede ver en los controles de agua realizados en el mes de Mayo/19 y en el mes de Junio/19, que adjunto, tanto en el Hospital Provincial (donde se dializó los días 11, 13 y 15 de Junio/2019), como

en el Hospital Montecelo (donde se dializó los días 19, 22, 24 y 26 de Junio/2019) cumplen con la normativa vigente no superando

nunca los niveles máximos arriba indicados?.

Quinta.

Considerando, logo, todo o que precede, e malia a tórpida evolución do paciente e o fatal desenlace acaecido, debe concluírse na corrección da asistencia sanitaria prestada ao señor S., procedendo, en consecuencia,

a desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.