Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 261 de 04 de noviembre de 2020

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por S., polos danos sufridos como consecuencia do tratamento dunhas verrugas (venéreas) anoxenitais no Hospital Povisa de Pontevedra.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 22.5.2020 S. presentou unha reclamación de responsabilidade patrimonial ante o Servizo Galego de Saúde polo que considera

un deficitario seguimento clínico no Hospital Povisa.

No escrito, logo de facer un relato secuencial da atención prestada, sinala que a infracción da lex artis se desprende do curso asistencial relatado ao tratarse dun suposto ?de grave pérdida de oportunidad terapéutica por el mal manejo sintomatológico de la paciente?, ao tempo que indica que a abordaxe das lesións da paciente non foi a axeitada.

Solicita unha indemnización de 200.000,00 ?.

2.- Instruído o procedemento conforme á Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións

públicas (en diante, LPAC), consta nel a historia clínica da doente ademais da seguinte documentación:

- Informe do Servizo de Radioterapia do Hospital Meixoeiro (de data 22.6.2020),

- Informe do Servizo de Xinecoloxía e Obstetricia e de Patoloxía Cervical e Oncoloxía Xinecolóxica do Hospital Álvaro Cunqueiro

(de data 25.6.2020), e

- Informes do Servizo de Xinecoloxía do Hospital Povisa (de datas 20.6.2020 e 20.7.2020).

3.- No trámite de audiencia, a Sra. S. presentou alegacións nas que reitera a petición de responsabilidade.

4.- O órgano instrutor emitiu unha proposta de resolución, con data 1.9.2020, en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 5.10.2020.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas

(en diante, LPAC) (aspectos procedementais) e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do

sector público (en diante, LRXSP).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite á parte interesada exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

No tocante aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia,

e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Cuarta.

Pasando a examinar, arestora, o fondo da reclamación presentada, hai que sinalar que de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de facerse a oportuna valoración do prexuízo, e a contía da indemnización e o modo de facela efectiva. Noutras palabras, trátase

de dilucidar se concorren os presupostos para a imputación, en réxime obxectivo, desa responsabilidade por normal ou anormal

funcionamento do servizo público.

Así no caso que nos ocupa, consta que S., nada en 1976, con antecedentes de diabetes mellitus, obesidade mórbida, diverticulite, tiroidectomía subtotal por

microcarcinoma papilar, e HPV positivo (virus do papiloma humano), foi atendida o día 27.11.2014 no Servizo de Xinecoloxía

Patolóxica do Ambulatorio de especialidades de Coia remitida da Área Hospitalaria de Pontevedra, aportando unha citoloxía

que amosaba ?lesión intraepitelial de bajo grado?.

Na exploración descríbense condilomas en introito e zoa perianal, realizase citoloxía que amosa persistencia do LSIL e HPV 16, polo que foi remitida para práctica de colposcopia que se realizou o 31.12.2014

e que amosa o resultado de ?sin hallazgos patológicos?. O seguinte control foi en agosto de 2015 onde se practica citoloxía que amosa a persistencia de VPH 16. En outubro do ano

2015 repítese a colposcopia sendo de novo negativa.

A doente solicitou traslado ao Hospital Povisa, onde realizou seguimento e tratamento dende maio de 2016 até o 12.7.2018, cando acudiu de novo ao Servizo de Xinecoloxía do Hospital Álvaro Cunqueiro

á consulta de Xinecoloxía-Oncolóxica solicitando unha segunda opinión.

O informe do Servizo de Xinecoloxía remitido polo Hospital Povisa (de data 20.6.2020) describe minuciosamente a atención prestada, así indica que en maio de 2016, realizóuselle unha citoloxía que deu

negativa para lesións intraepiteliais ou malignidade. En maio do ano 2017 foi derivada logo de achados nunha TAC abdominal

de quistes anexiais bilaterais. Nesa atención practícaselle unha citoloxía amais dúas biopsias vulvares que amosaron o resultado

de ?consilomas acuminados con displasia moderada?. O caso foi remitido para discusión clínica ao Servizo de Xinecoloxía que decidiu solicitar unha valoración complementaria

polos servizos de Dermatoloxía e Cirurxía Xeral. O día 11 de agosto foi intervida no Servizo de Proctoloxía e tivo revisións

nos meses de setembro e outubro.

En novembro de 2017 se lle practica unha biopsia de vulvar dereita que amosou: displasia epitelial moderada con focos de ?displasia epitelial moderada con focos de displasia epitelial severa?; ante estes resultados recoméndase á doente unha exéresis do resto das lesións, a cal foi realizada o 31.1.2018. Entre os meses

de febreiro e abril fánselle controis periódicos con correcta cicatrización e melloría da súa sintomatoloxía.

En abril atópanse novas lesións condilomatosas polo que se propón una nova exéresis que é realizada o 14 de maio. Lévanse

a cabo controis periódicos durante o resto dos meses de maio e xuño para a vixilancia e cura de todas as súas feridas cirúrxicas.

O día 6 de agosto a doente acudiu á consulta, e fai chegar un informe do Comité de Oncoloxía do Hospital Álvaro Cunqueiro onde solicitara unha segunda opinión, que expresa textualmente: ?Se recomienda vulvectomía (no radical) con preservación de clítoris y sin linfadenectomía. Se preservará RT en caso de necesidades

futuras?. O informe do Servizo de Xinecoloxía do Hospital Povisa (de data 20.6.2020) indica:

?[?] Se le explica a la paciente dicha técnica quirúrgica y las importantes secuelas posteriores que conlleva, todo ello sin poder

garantizar al 100% la curación completa del proceso. Es un tratamiento que hemos contemplado pero que manteníamos como posibilidad

dada la edad y dichas secuelas, siendo nuestra intención ser lo más conservadores posibles con intención igualmente curativa.

Pero dada la progresión recidivante del proceso, me parece una solución viable, siempre insistiendo que no garantiza la curación

al 100% y reflejando las importantes secuelas que conlleva dicha cirugía.

Acude a la última consulta por nuestro centro el 4 de octubre de 2018 para resultado de mamografía normal. La paciente opta por cambio de Hospital de Referencia y continuar su tratamiento en EOXI-Vigo-Hospital

Álvaro Cunqueiro?.

O informe engade que a Sra. S. continuou con controis no Servizo de Proctoloxía en novembro de 2017, e nos meses de febreiro

e setembro de 2018.

No expediente foi emitido un informe polo Servizo de Xinecoloxía do Hospital Álvaro Cunqueiro (de data 25.6.2020) que refire que a Sra. S. acudiu a ese centro en xullo de 2018 solicitando unha segunda

opinión.

O informe sinala que nesa data se indica a paciente a realización de ?una vulvectomía cutánea con preservación de clítoris dejando la radioterapia para posterior tratamiento si fuera necesario?.

A Sra. S. acudiu no mes de setembro para ser seguida nese centro, onde se lle realizou unha colposcopia en setembro de 2018.

O 9.11.2018, foi de novo avaliada no Comité de Xinecoloxía- Oncolóxica onde se valida esa opción cirúrxica, explícase a decisión á Sra. S., quen entende e acepta o proceso, e se lle volve a explicar a

posibilidade de que non sexa unha cirurxía definitiva dependendo do resultado da Anatomía Patolóxica.

O día 7 de decembro realízase unha ?vulvectomía simple con vaporización láser de condilomas perianales?. Logo do resultado de anatomía patolóxica, foi incluída o día 17 de xaneiro en Comité de Xinecoloxía-Oncolóxica onde se decide

a realización de vulvoscopia para valorar ampliación/vaporización, que se realiza o día 28.2.2019. O informe do Servizo de

Xinecoloxía (de data 25.6.2020) refire a seguinte atención:

?[?]

Acude a consulta de resultados con fecha 27 de marzo de 2019 y ante la persistencia de márgenes afectos la paciente vuelve a solicitar la posibilidad de Radioterapia. Por ello se vuelve a llevar

el caso al Comité de tumores el 5 de abril de 2019. El Servicio de Radioterapia propone evaluar a la paciente y valorar irradiación.

En dicho Servicio se informa a la paciente que entiende, acepta y firma los consentimientos.

Acude de nuevo a la consulta tras la finalización del tratamiento radioterápico (última sesión en julio de 2019).

El 20 de noviembre de 2019 se explora a la paciente en consulta de Ginecología­ Oncología: Vulva cicatricial sin lesiones. Está pendiente de un TAC solicitado por el Servicio de Radioterapia. Se le realiza

citología que es negativa, y estudio de VPH que muestra la presencia de un virus HPV de AR pero no 16, 18 (parece que ha aclarado

el VPH 16). Se le indica de nuevo vacunación con Gardasil 9 a través del Servicio de Preventiva de nuestro Centro. (Inicia

vacunación en enero del 2020).

El 29 de enero de 2020 acude a revisión de Ginecología-Oncología. A la exploración muestra una vulva con muy bien aspecto y un cérvix normal. Se repite citología que sigue siendo negativa. Está pendiente

de RMN solicitada desde el Servicio de RT.

El 20 de abril de 2020 se real iza la RMN con el siguiente resultado:

?Cambios postquirúrgicos sin datos de recidiva. Adenopatías inguinales bilaterales inespecíficas. Útero y ambos ovarios sin alteraciones?.

Nueva consulta el 29 de mayo de 2020 donde se vuelve a valorar; exploración dentro de la normalidad sin signos de recidiva local?.

Quinta.

Partindo deste relato secuencial da atención prestada á Sra. S. corresponde entrar na análise dos reproches formulados. Así no escrito inicial refire que se

produciu unha vulneración da lex artis no manexo diagnóstico e terapéutico no Hospital Povisa, considera que a infracción da lex artis despréndese do curso asistencial que relata no escrito, e que se trata dun suposto ?de grave pérdida de oportunidad terapéutica por el mal manejo sintomatológico de la paciente?, ao tempo que indica que a abordaxe das lesións da paciente non foi a adecuada.

Hai que pór de manifesto que no escrito presentado o día 31.8.2020, no trámite de audiencia, a doente insiste na súas queixas sobre a actuación do centro concertado ao tempo que realiza unha valoración

positiva da atención recibida no Hospital Álvaro Cunqueiro, así indica expresamente:

?No se presenta por esta parte objeción alguna a la estimación de los hechos relatados por los profesionales del Servicio de Ginecología del Hospital Álvaro Cunqueiro, siendo que se considera que la

suya fue una actuación conforme a la lex artis ad hoc, dentro del parámetro de exquisitez técnica, como ya se expuso en la

reclamación. [?] Tras el informe de la segunda opinión médica solicita activamente ser atendida en la sanidad pública, estando profundamente

agradecida además a los profesionales que le prestaron atención [?]?.

Pois ben, na instrución, foron emitidos informes por parte do Hospital Povisa que aborda as cuestións formuladas pola Sra. S. Así o emitido con data 30.6.2020 salienta:

?La presente reclamación se presenta por un supuesto defecto en el seguimiento de la reclamante durante su asistencia en HOSPITAL POVISA, en el periodo de febrero de 2016 a octubre de 2018.

Los argumentos de la reclamación son totalmente infundados y van en contra de lo recogido en las guías publicadas por la Sociedad Española de Ginecología (SEGO), la Guía Técnica del Proceso de Detención

Precoz del Cáncer de Cérvix, publicado por la Xunta de Galicia y el Servicio Galego de Saúde y la Guía publicada por la Asociación

Española de Patología Cervical y Colposcopia sobre neoplasia intraepitelial vulvar para el tratamiento y seguimiento de pacientes

afectos de YIN tipo común (asociados a HPV) y HSIL, que fueron los protocolos de seguimiento seguidos por el Servicio de Ginecología

de HOSPITAL POVISA tal como se recoge en el informe aportado por su Jefe de Servicio.

De dicho informe se desprende la continuada atención prestada a la paciente ante la aparición de su patología.

Lo que recomiendan las citadas guías, siempre que no haya un proceso invasivo infiltrante es un tratamiento excisional, más tratamiento local de las lesiones con medicación que pueda mejorar la inmunidad

local.

Teniendo en cuenta la edad de la reclamante era prioritario el hacer un tratamiento conservador, manteniendo la seguridad de la paciente, evitando en un principio tratamientos más agresivos como

vulvectomía, que originaría importantísimas secuelas irreversibles.

Lo que prescribió el Servicio de Ginecología teniendo en cuenta que se encontraba en un inicio ante un proceso infeccioso y no tumoral fue un riguroso tratamiento evitando un tratamiento más agresivo

del que le podían restar importantes secuelas, tal como expusimos anteriormente.

Posteriormente, la paciente presentó un carcinoma in situ, no un carcinoma infiltrante, planteando esta un tratamiento de radioterapia indicándole que no estaba indicado, sin que ninguna de las guías

citadas en el informe del Jefe de Servicio de Ginecología haga mención a la radioterapia como tratamiento de primera línea

en este tipo de lesiones no invasivas, por lo que, también hubo un cumplimiento de lo recogido en dichas guías?.

Pola súa banda, o informe do Servizo de Xinecoloxía do 20.7.2020 do Hospital Povisa realiza a seguinte puntualización sobre a perda de oportunidade que invoca a Sra. S., e sinala:

?[?]

Los controles y valoraciones médico-quirúrgicas por nuestro centro hospitalario (Hospital Povisa) fueron en todo momento fueron (sic) multidisciplinaria (Dermatología, Proctología, Medicina Interna y Ginecología), con estricto controles de seguimiento (como

ya fue descrito en el informe médico entregado con anterioridad).

Se siguieron los protocolos médicos y los tiempos quirúrgicos se respetaron en pro de proporcionar el mejor tratamiento , teniendo siempre en cuenta la edad de la paciente y sus patologías asociadas; así

como también, las características de las lesiones (localización, extensión, afección del área, multifocalidad y multicentricidad)

y los resultados de las anatomías patológicas.

Se llevaron en práctica múltiples opciones terapéuticas a lo largo del tiempo: crioterapia, múltiples exéresis locales y amplias de las lesiones dérmicas y tratamiento médico local (Wartec y Veregen).

En ningún momento fue reportado resultados de anatomías patológicas de tumor infiltrante que pudiera justificar mayor agresividad en el tratamiento quirúrgico. Los carcinomas InSitu y las lesiones escamosas

de alto grado (VIN-III) se tratan mediante exéresis de la misma con los consiguientes controles por consulta según fueron

programadas. En las lesiones escamosas de bajo grado (VIN-I) está indicado el control por consulta.

[?]?.

Por último, fai a seguinte referencia sobre o caso clínico obxecto deste ditame:

?[?]

Es de hacer notar, que la paciente presenta una enfermedad infecciosa-viral (HPV) adquirida de transmisión sexual. Por otra parte, la paciente presenta patologías asociadas como la Obesidad, ansiedad

y la Diabetes Mellitus, patologías estas que pueden influir de manera negativa en la evolución clínica de la enfermedad.

En ningún momento se puede garantizar a la paciente la ausencia de recidivas de las lesiones dérmicas, a corto ni largo plazo, pues la causa directa es el HPV.

En la actualidad no se cuenta con ningún tratamiento médico curativo específico para eliminar el virus una vez adquirido y la persona sea portadora del mismo?.

Sexta.

Logo da lectura destes informes médicos considérase que non resulta acreditado que a atención prestada non fose consonte coa lex artis. En efecto, o exame dos informes médicos citados fai apreciar que a imputación da Sra. S. non pode ser asumida, carecendo

de fundamento probatorio a apelación que fai sobre unha actuación sanitaria limitada, por canto a asistencia prestada -conforme

é recollida nos informes anteriormente citados- cursou dentro duns parámetros de regularidade e idoneidade, sen que se aprecien,

xa que logo, razóns polas que deba estimarse a pretensión da parte reclamante.

Estes informes acreditan a pertinencia conforme aos protocolos aplicables da asistencia prestada, sen que este Consello Consultivo poida desautorizar os criterios técnicos razoados dos facultativos e

os argumentos diante dos que non pode prevalecer a afirmación da paciente, baseada na súa convicción persoal, e non reafirmada

por proba ningunha.

Finalmente, non pode deixar de consignarse que a secuencia da historia clínica evidencia que os facultativos seguiron inicialmente unha actitude conservacionista, sen dúbida diante das circunstancias da

paciente, optando por unha intervención de carácter máis radical nun momento posterior, e diante da tórpida evolución da súa

patoloxía.

En conclusión, logo do estudio polo miúdo de todo o historial clínico, vemos como no presente caso apréciase que en cada momento se lle dispensou á Sra. S. a atención que requiría conforme aos criterios

médicos citados, polo que, non estando acreditada a falta de dilixencia na actuación dos servizos médicos no seu tratamento

e seguimento, o xuízo deste Consello Consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación de fondo, máis se temos

en conta que as imputacións e reproches da parte reclamante carecen de apoio técnico ningún, alén do estritamente argumentativo.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.