Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 253 de 12 de julio de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don I., en nome e representación de don G., don E., don J. e dona R., polo falecemento da súa cónxuxe e nai respectivamente, dona R.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Fernández Vázquez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- En data do 14.07.2016, don I. en nome e representación de don G., don E., don J. e dona R. presentou reclamación de responsabilidade

patrimonial ante o Servizo Galego de Saúde pola que consideran defectuosa atención prestada a dona R. -esposa e nai dos anteriores,

respectivamente- quen faleceu o día 9.08.2015 no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (en adiante CHUAC).

No escrito sinala:

?- Mis mandantes son el esposo e hijos, respectivamente, de doña R., nacida el 02.02.1945 y fallecida el día 10 de agosto de

2015 en el CHUAC.

- Doña R., ingresó en la Unidad de quemados del CHUAC el día 21.07.15 por presentar quemaduras en tórax, abdomen anterior

derecho, ingle y muslo derecho con una superficie corporal afectada del 8%, como consecuencia de una accidente doméstico.

- El día 31.07.15 la paciente fue trasladada al quirófano para efectuar unos injertos cutáneos para cubrir las quemaduras.

La cirujano informó a los familiares que la intervención quirúrgica no suponía mayores riesgos que los de una intervención

convencional.

A los 15 minutos de haber entrado en el quirófano de la Unidad de Quemados se informó a los familiares que la paciente había sufrido una parada cardiorrespiratoria (P.C.R) en el mismo momento de la intervención

quirúrgica por hipoxia, suspendiéndose la intervención y siendo trasladada a la UCI de la Unidad de Quemados.

Desde la intervención quirúrgica, la evolución de la paciente fue tórpida con insuficiencia respiratoria hipoxémica, infección de tracto urinario, encefalopatía hipóxico-isquémica y shock séptico con

fracaso multiorgánico. La paciente falleció el día 9 de agosto de 2015 por ?muerte cerebral?.

El hospital se ha negado a facilitar a los familiares cualquier información acerca de lo sucedido por lo que se iniciaron acciones penales que se siguieron en el Juzgado de Instrucción núm. 2 de Betanzos,

dictándose el día 01.07.16 Auto de archivo de las diligencias.

- Es evidente que el manejo médico-quirúrgico de la paciente fue claramente deficiente. Lo cierto, es que paciente con un 8% de superficie corporal quemada fue sometida a una sencilla intervención quirúrgica

para implantes cutáneos y sufrió una PCR con graves consecuencias que desembocaron en el infausto resultado que pudo y debió

haber sido evitado mediante una correcta actuación médico-quirúrgica. Se trata de un daño claramente desproporcionado del

que la Administración Sanitaria no ofrece una explicación mínimamente razonable.

Lo cierto es que la paciente ingresó con una quemadura leve -8% de su superficie corporal- y falleció en el transcurso de una cura efectuada con anestesia general sin una explicación lógica de

la causa de tal eventualidad?.

Solicita unha indemnización de 170.000,00 ?.

2.- Instruído o procedemento conforme co Real decreto 429/1993, do 26 de marzo consta nel a historia clínica da paciente ademais

de informes remitidos polos Servizos de Anestesia, Cirurxía Plástica e Reparadora, e Medicina Intensiva do CHUAC.

3.- No trámite de audiencia a parte solicita práctica de proba. Logo da súa realización, dáselle novo trámite de audiencia no

que os interesados non presentan alegacións.

4.- O órgano instrutor emitiu proposta de resolución en senso desestimatorio da reclamación presentada (13.06.2017).

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data do 30.06.2017.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de responsabilidade patrimonial con base no previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo

de Galicia, e 17.a) do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento,

ao tratarse dunha reclamación interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

O citado expediente está suxeito, en canto ao procedemento a seguir na súa resolución, aos trámites previstos nos artigos 139 e seguintes da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións

públicas e do procedemento administrativo común (de agora en diante, LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, do 26 de marzo (normativa

aplicable ao procedemento que nos ocupa, de acordo co previsto na letra a) da disposición transitoria terceira da Lei 39/2015,

do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas).

Segunda.-

A teoría da responsabilidade patrimonial das administracións públicas, como suxeitos pasivos das indemnizacións de danos e perdas, vénse artellando, en canto á responsabilidade obxectiva destas polo

funcionamento, que se lles poida imputar, dos servizos públicos, sobre a existencia, ou non, dunha relación de causalidade

directa e inmediata entre o funcionamento do servizo público e a lesión antixurídica producida.

O abandono do criterio subxectivista de responsabilidade non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha

vinculación máis ou menos ampla entre o funcionamento do servizo e o dano padecido; e así, como máis significados lindes daquel

principio xeral poden destacarse tres acoutacións de formulación legal: a forza maior (artigo 139.1 da LRXPAC), a obriga xurídica

de soportar o dano (artigo 141.1 inciso 1º da LRXPAC), e a non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias

que non se puideran evitar ou prever segundo o estado da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 141.1

inciso 2º LRXPAC), esta última introducida pola Lei 4/1999, como positivización dun criterio xurisprudencial nacido no seo

das reclamacións de natureza sanitaria; así como aqueloutras de creación xurisprudencial: culpa da vítima e feito de terceiro

(recollidas en incontables pronunciamentos do Tribunal Supremo, entre outros, o contido na súa sentenza do 27.07.2002).

No caso das reclamacións no eido sanitario, hai que ter en conta, engadidamente, as particularidades derivadas da singularidade da prestación asumida polo servizo público e concretadas en

postulados tales como o que determina que a asistencia sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado, o que predica

a necesidade e correlativa esixencia de que a actuación médica se desenvolva conforme coa denominada lex artis ad hoc, ou aqueloutra, que sinala o dereito dos pacientes a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo e, en relación

con esta, a necesidade do consentimento que deben prestar con ocasión do acto cirúrxico.

Terceira.-

Así expostos os presupostos básicos que condicionan o tipo de procedemento substanciado neste expediente, procede analizar a súa proxección sobre os particulares aspectos de fondo nel suscitados.

Como punto de partida do referido exame, tómase como referencia os reproches que a parte formula respecto do funcionamento do servizo público, que se concreta no que considera ?deficiente manejo médico quirúrgico? na atención á señora R. xa que o seu falecemento supón un dano desproporcionado ao tratarse dunha ?sencilla intervención quirúrgica para implantes cutáneos".

A Administración sanitaria, de contrario, aduce que a asistencia prestada foi axeitada á lex artis, apoiándose nos informes que figuran no expediente para xustificar o pasamento da doente. Neste senso a proposta de resolución

indica:

?La asistencia prestada a la paciente fue acorde a la lex artis y las complicaciones sobrevenidas en el acto quirúrgico, tanto

de la parada cardiorespiratoria como del fatal desenlace y fallecimiento de la paciente, se producen a pesar de que se pusieron

al alcance de la paciente todos los medios médico quirúrgicos al alcance de la ciencia. La atención sanitaria que puede exigirse,

enmarcada dentro de unos estándares mínimos de calidad, no es aquella excelente, que sobrepasa en su capacidad diagnóstica

y terapéutica lo que es usual en la práctica habitual, sino aquella atención normal, encuadrada dentro de lo que se ha dado

en llamar ?lex artis ad hoc? y que incluye la experiencia y saber normal del colectivo profesional en el ejercicio de su actividad?.

Como ten sinalado este órgano consultivo, na análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que a actuación do servizo público sanitario, impón, ben é certo, unha

obriga de medios que deben ser postos a disposición do fin último que é lograr a curación do enfermo. Mais a dita obriga,

razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos

ao alcance do profesional sanitario, por unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa

pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan.

A busca dun punto de equilibrio entre o límite mínimo de atención esixible e o máximo -económica e socialmente- tolerable e asumible dende o punto de vista da calidade do servizo, deberá fuxir de consideracións

abstractas e situarse no terreo do caso concreto, das circunstancias particulares de cada paciente e a sintomatoloxía das

doenzas que padeza, para poder apreciar se, ante unha asistencia sanitaria prestada, pode falarse dunha axeitada observancia

da lex artis ad hoc.

Cuarta.-

Á vista dos datos que constan no expediente e situados na perspectiva ex ante da asistencia sanitaria, dende a que se debe examinar a prestación de medios -por ser a que se corresponde coa que teñen

a disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación-, adiántase neste intre do ditame, que é apreciable

que os facultativos que atenderon a paciente empregaron e valoraron os medios diagnósticos e terapéuticos adecuados ao caso.

Así, a historia clínica e informes achegados poñen de manifesto a seguinte secuencia fáctica. Dona R., nada en 1945 foi derivada á Unidade de Queimados do CHUAC o día 21.07.2015, logo de sufrir queimadura

de auga fervendo en abdome e perna logo dun accidente doméstico. Entre os antecedentes clínicos figura, cancro de mama en

2000 con recidiva, hipertensión arterial, obesidade mórbida, dislipemia, diabete mellitus tipo II, artrose, síndrome ansioso

depresivo, síndrome ulceroso, hemiparesia dereita, hernia discal lumbar e intervida en dúas ocasións de menisco. O informe

do Servizo de Cirurxía Plástica e Reparadora sinala:

?[?] dada la extensión de la quemadura del 8% STC, la edad de la paciente, la patología previa arriba referida y según la clasificación

de la Sociedad americana de quemaduras (AAQ) se trata de una QUEMADURA GRAVE como así consta en el parte de quirófano.

Durante el ingreso en la Unidad de quemados y pese haber realizado el tratamiento local adecuado las quemaduras evolucionaron hacia 2º grado profundo (los grados de quemadura se establecen como

1º, 2º y 3º pudiendo las de 2º grado ser superficiales, en este caso suelen evolucionar a la curación o de 2º grado profundo,

necesitando estas ser tratadas de manera quirúrgica, mediante desbridamiento y cobertura con injertos cutáneos)?.

A parte reclamante afirma no escrito inicial que a doente foi sometida ?a una sencilla intervención quirúrgica para implantes cutáneos?; esta consideración sobre o carácter sinxelo da operación é desbotada no informe que realiza a seguinte aclaración:

?[?]

Presenta asociado un cuadro de celulitis perilesional, que en una paciente de sus características (diabetes, obesidad mórbida, enfermedad tumoral activa ....) implica un gran riesgo de aparición de complicaciones

graves de carácter infeccioso sistémico por lo que, además de instaurar tratamiento antibiótico intravenoso, es preciso realizar

un desbridamiento quirúrgico de todas las áreas afectas y cobertura con injertos cutáneos, ya que la terapia antibiótica por

sí sola, no es suficiente para detener el avance de la infección si no se extirpa todo el tejido necrótico.

El desbridamiento quirúrgico y cobertura con injertos es la técnica de elección en el tratamiento de las quemaduras profundas.

Por lo tanto, considero totalmente indicada dicha intervención al tratarse de quemaduras profundas a las que se le asocia además un proceso infeccioso en una paciente con patología concomitante grave.

[?]

Si bien la intervención quirúrgica técnicamente, y realizada por cirujanos plásticos especialistas en el tratamiento quirúrgico del quemado, como así fue, podría denominarse como ?habitual? en una Unidad

de Quemados de referencia como es la nuestra, considero el término ?sencilla? totalmente inadecuado.

Como ya he referido en la contestación a la pregunta previa era una intervención imprescindible, con alto riesgo dada la patología previa de la paciente?.

Pola súa banda o informe do Servizo de Anestesia sinala:

?La paciente fue valorada previamente a la intervención como paciente de alto riesgo perioperatorio y se tomaron las medidas

necesarias para realizar la cirugía optimizando el tipo de anestesia al procedimiento y su duración.

Según la definición de ASA, un paciente ASA IV es aquel que presenta una enfermedad sistemática grave que constituye una amenaza constante para la vida e incapacitan a nivel funcional y se corresponde

con un 20-30% de mortalidad según los diferentes estudios publicados.

Se realizó una consulta de anestesia previa a la intervención en la cual se revisa la historia clínica, se realiza una exploración física y se evalúan las pruebas complementarias de la paciente. Se

le explica el alto riesgo anestésico según sus comorbilidades y se le da opción a hacer preguntas. Firma el consentimiento

informado. [?]?.

O informe continúa describindo nos seguintes termos o desenvolvemento da intervención cirúrxica:

?Se procede a la inducción anestesia colocando una mascarilla laríngea sin dificultad, confirmando la buena ventilación mediante

valores normales de capnografía, correctas presiones en las curvas del respirador, correcta saturación arterial y auscultación

pulmonar sin incidencias. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca se encontraban en parámetros recomendados.

Se avisa a los cirujanos que pueden comenzar la intervención, que proceden al lavado quirúrgico y a vestirse con material estéril. Se realiza la desinfección de la zona de quirúrgica y se colocan paños

estériles para iniciar la intervención.

La intervención se inicia con normalidad y durante el transcurso inicial de la misma, ningún dato nos hace prever el evento de una parada cardiorrespiratoria.

[?]

La parada cardiorrespiratoria se produjo de forma repentina durante la intervención. La inducción anestesia se realizó con seguridad, confirmando con capnografía, auscultación y datos objetivos

en los parámetros del respirador. La saturación en ningún momento bajó del 95% antes de que se produjese el evento fatídico,

y la hemodinámica del paciente estaba conservada. No se produjo sangrado reseñable.

En el momento de la parada esta se detectó sin demora y se pusieron en marcha las medidas de RCP avanzada según el algoritmo de RCP 2015, impartidas por el personal del quirófano de forma temprana y con

la colaboración de personal de uci y anestesia que se sumaron a la misma. La RCP se realizó correctamente y tras 15-20 minutos

el paciente recupera pulso propio y oxigenación. Finalmente después de evaluar y descartar todas las posibles causas tratables

que pudiesen explicar el evento se traslada a la paciente en ventilación mecánica, con aminas vasoactivas para mantener tensión

arterial al box de críticos de la unidad de quemados.

Creo que la comorbilidad de esta paciente justifica, por si misma, tener un evento cardiaco o de otra índole en el contexto de una intervención quirúrgica, como bien anticipamos en la valoración preoperatoria

por parte de nuestro servicio?.

Pola súa banda o informe do Servizo de Medicina Intensiva destaca:

?[?] La mañana del 31/07/2015 el personal del quirófano de la Unidad de Quemados alertó de una situación de parada cardio-respiratoria

que ocurrió durante una intervención quirúrgica de desbridamiento e injerto que se estaba realizando en el quirófano de la

Unidad y acudo, según el algoritmo de actuación.

Cuando llego, la paciente está en situación de parada cardíaca y, junto con el personal que asistía a la intervención, continuamos el protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada iniciado ya por el

anestesista responsable. En respuesta a dichas maniobras de reanimación, la paciente recupera oxigenación y pulso cardíaco,

precisando soporte hemodinámico (sueros y noradrenalina) y respiratorio (ventilación mecánica invasiva), trasladándose posteriormente

al box de críticos de la propia Unidad de Quemados.

En los días siguientes, la paciente presenta infección urinaria por un germen habitual, por lo que recibe tratamiento antibiótico dirigido.

Tras la retirada de la sedación, la paciente no responde neurológicamente, permanece en coma y, tras realizar pruebas que concluyen extensa encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria a la parada cardio-respiratoria,

fallece?.

Quinta.-

A cuestión crucial que suscita o exame da causalidade vinculada co dano neste suposto é, polo tanto, a determinación da posible existencia dunha deficiencia na aplicación da lex artis.

A este respecto debemos partir da ausencia na reclamación presentada dunha identificación dos concretos aspectos da asistencia sanitaria prestada que considera contrarios á unha boa praxe, limitándose

a denunciar un deficiente manexo cirúrxico que desembocou co falecemento da señora R., que considera como dano desproporcionado.

Neste punto cómpre recordar que a doutrina do dano desproporcionado ten sido acollida pola xurisprudencia, vindo referida aos casos nos que o acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave

e desproporcionado en relación cos riscos que leva aparellada a intervención en conexión cos padecementos que se trata de

atender.

Como sinala a sentenza do Tribunal Supremo de 19 de maio de 2016:

?[?] la doctrina del daño desproporcionado o "resultado clamoroso" significa lo siguiente:

1º Que el resultado dañoso excede de lo previsible y normal, es decir, no guarda relación o proporción atendiendo a la entidad de la intervención médica pues no hay daño desproporcionado, por ejemplo,

si el resultado lesivo es un riesgo inherente a la intervención, pero ha habido una errónea ejecución.

2º El daño desproporcionado implica un efecto dañoso inasumible -por su desproporción- ante lo que cabe esperar de la intervención

médica; es, por tanto, un resultado inesperado e inexplicado por la demandada.

3º Ante esa quiebra de lo normal, de lo esperable y lo desproporcionado del efecto dañoso, se presume que el daño es causado

por una quiebra de la lex artis por parte de la Administración sanitaria, presunción que puede destruir si prueba que la causa

está fuera de su ámbito de actuación, es decir, responde a una causa de fuerza mayor.

4º Por tanto, para que no se le atribuya responsabilidad por daño desproporcionado, desde el principio de facilidad y proximidad

probatoria la Administración debe asumir esa carga de probar las circunstancias en que se produjo el daño.

5º De no asumir esa carga, la imprevisibilidad o la anormalidad del daño causado atendiendo a la entidad de la intervención

médica es lo que hace que sea antijurídico, sin que pueda pretextarse un caso fortuito, excluyente de la responsabilidad por

el daño causado.[?]?.

Pois ben, no presente caso a historia clínica da paciente que foi incorporada ao expediente e os informes médicos emitidos na instrución do procedemento de responsabilidade, concretamente os remitidos

polos servizos de Anestesia, Cirurxía Plástica e Reparadora e Medicina Intensiva amosan unha descrición exhaustiva do proceso

asistencial prestado á Sra. R. ao tempo que dan unha explicación razoada e razoable ao fatal resultado producido.

Os informes destacan por un lado, a entidade da intervención cirúrxica á que foi sometida a doente e por outro, a gravidade das patoloxías que padecía polo que foi valorada como paciente de alto risco.

Atendendo a estas valoracións non se comparte a invocación da parte reclamante sobre unha desproporción entre a intervención

e o triste resultado dado a relevancia do estado da paciente ao ser operada.

Neste senso o informe forense que obra na documentación refire: ?Consideraciones médico forenses: Los antecedentes obrantes en la historia clínica, junto al examen practicado, es compatible

con una muerte tras quemadura por agua hirviendo, que efectivamente presentó insuficiencia respiratoria e infección urinaria

que condujo a un shock séptico a pesar de los esfuerzos terapéuticos. [?]?.

Descartado, por conseguinte, á vista do expediente, que o pasamento da enferma poida imputarse a unha inadecuada atención e admitido, como tese científica e medicamente máis probable, que o falecemento

foi debido a unha evolución negativa radical do seu grave cadro clínico, etioloxicamente debida a causas naturais dependentes

da morbilidade humana, chégase á conclusión de que o sempre indesexable resultado final producido, o éxitus da paciente, non

resulta imputable a un deficiente ou retardado proceso asistencial prestado á enferma, polo que se estima procedente a desestimación

da reclamación.

Sexta.-

En conclusión, en mérito a todas as valoracións procedentes, este órgano consultivo chega á consideración final de non mediar razóns sobre as que basear unha reclamación de indemnización por danos

á Administración sanitaria no suposto previsto no expediente, entendendo neste sentido que procede a desestimación da reclamación

presentada, con igual criterio co propugnado na proposta de resolución.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade de todos os seus membros presentes, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.