Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 252 de 30 de agosto de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por R. polos danos sufridos como consecuencia do falecemento da súa cónxuxe P. no Hospital Policlínico Vigo, S.A. POVISA.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Corral

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Sánchez Tato

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 30.11.2017, R. interpuxo reclamación de responsabilidade patrimonial fronte ao Servizo Galego de Saúde, polos danos

irrogados polo falecemento da súa cónxuxe P., que o reclamante atribúe a unha defectuosa asistencia da doente, no Hospital

Policlínico Vigo, S.A. (POVISA) do cancro de estómago que padecía.

Solicita ser indemnizado na suma de 400.000,00 euros.

2.- Na instrución do expediente incorporáronse a el, entre outros, os seguintes documentos:

- Copia das historias clínicas de Atención Primaria e do Hospital POVISA

- Informes dos servizos de Urxencias, Medicina Interna e Oncoloxía Médica do Hospital POVISA

3.- Rematada a instrución, e logo do trámite de audiencia, no que o interesado achegou as alegacións que considerou convenientes

ao seu dereito, a instrutora elaborou, con data 16.7.2018, unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da pretensión

exercitada.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 30.7.2018.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor

do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento

de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial da Administración autonómica de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas

(en adiante LPAC) (aspectos procedementais) e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do

sector público (en adiante, LRXSP).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

No tocante aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia,

e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a configuración da responsabilidade patrimonial da Administración como unha responsabilidade obxectiva non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte

a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha vinculación máis ou menos ampla entre o

funcionamento do servizo e o dano padecido. Así, como máis significados lindes daquel principio xeral poden destacarse catro

acoutacións de formulación legal:

a) A forza maior (artigo 32.1 LRXSP)

b) A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 e 34.1 LRXSP)

c) A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias que non se puideran evitar ou prever segundo o estado

da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

d) Aqueloutras de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima e feito de terceiro (recollidas en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo, entre outros, o contido na súa sentenza do 27.7.2002).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial segundo a cal nas reclamacións derivadas da actuación médica ou sanitaria non resulta suficiente a existencia dunha lesión (que conduciría a

responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que é preciso acudir ao criterio da lex artis, como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde o na vida do

enfermo xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do paciente.

Así pois, só no caso de que se produza una infracción da dita lex artis responde a Administración dos danos causados; en caso contrario, os ditos prexuízos non son imputables á Administración e

non terían a consideración de antixurídicos polo que deberán ser soportados polo prexudicado.

A existencia deste criterio da lex artis baséase no principio xurisprudencial de que a obriga do profesional da medicina é de medios e non de resultados, é dicir,

a obriga concrétase en prestar a debida asistencia médica e non de garantir en todo caso a curación do enfermo.

Estamos ante un criterio de normalidade dos profesionais sanitarios que permite valorar a corrección dos actos médicos e que impón ao profesional o deber de actuar conforme coa dilixencia debida; criterio

que é fundamental pois permite delimitar os supostos nos que verdadeiramente pode haber lugar a responsabilidade ao esixirse

non só que exista o elemento da lesión senón tamén a infracción do repetido criterio; prescindir del levaría consigo unha

excesiva obxectivización da responsabilidade que podería declararse coa única esixencia de existir unha lesión efectiva, sen

necesidade de demostración da infracción do criterio de normalidade.

Cuarta.

Entrando xa na análise da proxección dos principios expostos na consideración anterior, sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente expediente, o exame debe partir da constatación

positiva dun dano na esfera de dereitos e intereses dos reclamantes, concretados, neste caso, no falecemento da cónxuxe do

reclamante, segundo xa se consignou nos antecedentes deste ditame.

Á hora de determinar se a actuación sanitaria se acomodou á lex artis, cobran importancia fundamental os informes técnicos relativos á actuación médica e á situación da doente. En efecto, a apreciación

dos feitos acontecidos con ocasión da asistencia médica é unha actividade que, por formar parte dun sistema técnico-científico

específico e complexo, escapa das atribucións do operador xurídico, pois corresponde principalmente aos facultativos, quedando

para o aplicador do Dereito a súa cualificación ou inclusión nas respectivas categorías xurídicas.

Xa que logo, os motivos nos que se fundamenta a reclamación esixen ser confrontados coa historia clínica e os informes médicos que figuran no expediente; en especial os solicitados pola instrución,

cuxo importante valor probatorio vese acrecentado naqueles casos nos que, como acontece no agora examinado, a parte reclamante

non realizou a menor actividade probatoria, particularmente de natureza pericial.

Procede referirse, así, en primeiro lugar, ao informe do xefe do servizo de Urxencias de POVISA, de data 5.3.2018. O informe comeza pondo de manifesto, en particular, que as dúas primeiras visitas ao

servizo de Urxencias que se relacionan na reclamación, nada teñen que ver coa patoloxía da doente. Así, sinala:

?Según consta en la reclamación planteada la paciente acudió al Servicio de Urgencias en múltiples ocasiones desde enero de

2016 hasta agosto de 2016, si bien es cierta dicha circunstancia, los motivos de asistencia fueron variados según paso a

describir:

La primera vez que acude la paciente fue el día 8 de enero de 2016, el motivo de dicha atención: Quemadura por agua caliente.

Asistencia el 13 de enero de 2016: Acude por cuadro de focalidad neurológica de perfil ictal con recuperación. Se realizó TAC craneal que objetiva múltiples lesiones isquémicas siendo dada de alta con el

diagnóstico de Accidente isquémico transitorio?.

Xa en relación co proceso diagnóstico da enfermidade, o informe refire:

?La paciente no acude de nuevo al Servicio de Urgencias hasta el día 25 de mayo de 2016, por un cuadro de adinamia y astenia, sin vómitos.

Se realizó exploración y analítica que no objetivó alteraciones de interés siendo dada de alta en tratamiento con inhibidores de bomba de protones, domperidona y espasmolíticos.

La paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias el día 19 de junio de 2016 por un cuadro que refiere agudo de 2 días de evolución consistente en vómitos.

Se realizó analítica que fue normal y se pauto tratamiento antiemético. Tras comprobar tolerancia se decidió el alta.

Como quiera que la paciente ya se encontraba pendiente de valoración en consulta de digestivo según consta en el informe se aconsejo cita preferente con dicho servicio.

La paciente no vuelve a acudir a Urgencias hasta algo más de un mes después, exactamente el día 30 de julio de 2016, refiriendo de nuevo un cuadro de vómitos de tres días de evolución, tras nuevamente

exploración y analítica se realiza alta con el aviso de acudir de nuevo si persiste sintomatología, hecho que se produce dos

días después es decir el 1 de agosto de 2016, es en aquel momento cuando se decide realizar TAC abdominal ante la persistencia

de la sintomatología con los hallazgos conocidos de compatible con carcinomatosis peritoneal en relación a posible causa

gástrica?.

Pola súa banda, o informe de data 12.3.2018 emitido polo xefe do servizo de Medicina Interna do referido Hospital, de xeito concordante co exposto polo servizo de Urxencias, recolle:

?La paciente, como figura en el informe clínico, fue ingresada y atendida en Medicina Interna del 1 al 4 de agosto de 2016.

Refería episodios repetidos de dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y epigastrio asociado a vómitos de unos días

de duración, que se venían repitiendo desde hace años, pero que se habían incrementado en frecuencia e intensidad los últimos

4 meses con pérdida ponderal asociada de 6-8 kg.

(...)

Las pruebas complementarias (TAC y gastroscopia) demostraron la presencia de una neoplasia gástrica con metástasis, motivo por el cual se remitió al comité de tumores digestivos el día 10/8/2016

La actuación de medicina interna fue rápida, correcta y adecuada a lex artís en todo momento?.

Finalmente, o informe do responsable do servizo de Oncoloxía Médica, de data 8.3.2018, da conta dunha atención continuada da paciente en función da súa evolución dende que, logo de ser valorada en consulta

de Cirurxía Xeral o 10.8.2016, foi remitida a este servizo para valorar opcións de tratamento paliativo, programándose consulta

para o 24.8.2016, mesma data na que ingresou dende Urxencias por vómitos e dor abdominal.

O informe logo de recoller que ao seu ingreso se completou estudio, contén a seguinte secuencia asistencial:

?Tras mejoría clínica y con el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, estadio IV con M1 peritoneales, se explica a paciente

el 02.09.2016 tratamiento QT según esquema ECX, se firma consentimiento y se inicia administración 1° ciclo de QT con intención

paliativa, para aliviar los síntomas provocados por la enfermedad, según protocolo EPIRRUBICINA-CISPLATINO­ CAPECITABINA,

(que es una de las pautas estándar en cáncer gástrico metastásico) presentando como toxicidad emésis grado 1-2.

Cursa alta hospitalaria el 06 de septiembre de 2016 con tratamiento médico de soporte + suplementos nutricionales y cita con analítica de control + consulta en Oncología el 26.09.2016, previa a administración

de 2° ciclo de tratamiento QT.

El 26/09/16 acude a consulta de Oncología para valoración previa a 2° ciclo. Refiere astenia intensa y escozor leve al orinar, estreñimiento pertinaz no controlado con Duphalac, no vómitos pero si distensión

abdominal. No fiebre. Desde hace unos días refiere pérdida de fuerza en EEll (necesita ayuda para levantarse de la silla y

no puede subir escaleras aunque luego si puede caminar), no refiere alteración de la sensibilidad en EEll.

Se programa ingreso el 27.09.2016 para control sintomático y se suspende administración de 2° ciclo de tratamiento QT esquema ECX, por presentar dolor abdominal cólico y vómitos alimentarios en su

domicilio y tras ingreso vómitos fecaloideos en probable relación con su enfermedad de base (adc gástrico con carcinomatosis

peritoneal).

Durante el ingreso y tras suspender quimioterapia por clínica sugestiva de obstrucción intestinal, se realiza TC ABDOMEN (27.09.2016) que informa marcada dilatación de todo el marco colónico secundario

a fecaloma impactado en ampolla rectal y probablemente a trastorno funcional (¿ileo medicamentoso?). Dilatación esofágica,

a descartar comportamiento obstructivo de la masa tumoral gástrica.

Se inicia tratamiento con laxantes en enema y por vía oral. A las 24 horas, persiste mal estado general, con postración y molestias abdominales, y ante sospecha clínica de cuadro séptico se inicia antibioterapia

empírica con Tazocel previa extracción de Hemocultivos y urocultivo. Se informa a hijo de la paciente el 28.09.2016 sobre

diagnóstico, situación actual y mal pronóstico y no subsidiaria de UCI que entiende.

Los hemocultivos determinan crecimiento de Enterobacter cloacae sensible a la antibioterapia pautada. Precisa transfusión de 2 concentrados de hematíes y cambio de antíbioterapia a Meropenem (tras 9 días

de tazocel) por alteraciones electrolíticas tras valoración y seguimiento de Servicio de Nefrología.

(...)

Dada lenta y progresiva mejoria clínica con alteraciones electrolíticas casi corregidas, enfermedad neoplásica estable y cuadro oclusivo resuelto (TC 13.10.16), y sepsis 2ª !TU por enterobacter cloacae

en tratamiento antibiótico con Urocultivo de control negativo (13.10.16), se propone el 18.10.2016 de acuerdo con la paciente

y tras firmar consentimiento informado ,cambio de esquema de tratamiento QT a Paclitaxel semanal (dado ECOG 2 de la paciente,

comorbilidades, incurabilidad de enfermedad tumoral y a que se trata de un fármaco que no presenta nefrotoxicidad) , y se

administra 1ª infusión el 18.10.16.

Dada ausencia de toxicidad aguda 2ª a tratamiento QT y a que paciente se encuentra clínicamente estable (T.A. 133/79 y Temp 36.8ºC) se procede a alta hospitalaria el 19.10.2016 para continuar tratamiento

ambulatorio de QT en hospital de ora el 26.10.2016. Se remite así mismo al alta a consulta de nefrología con realización de

gasometría venosa, orina de 24h con perfil de litiasis y perfil básico de nefrología, en 3 semanas?.

De seguido o informe fai referencia ao novo ingreso da paciente, a través de urxencias, o 30.10.2016 por náuseas e vómitos, con intolerancia oral completa sen resposta ao tratamento. Optimízase tratamento

antiemético sen melloría. Presenta infección do tracto urinario, tratada con vancomicina. Dada a persistencia de intolerancia

oral con deterioración clínica progresiva, iníciase alimentación parenteral baixo o control do servizo de endocrinoloxía,

e posteriormente realízase yeyunostomía para alimentación.

O 27.11.16 comeza con febre e tiritona, e iníciase cobertura antibiótica de amplo espectro, asociando ao día seguinte tratamento antifúnxico, por crecemento de candida en hemocultivo. Infórmase o esposo

da situación clínica e prognostico e de que non é candidata a UCI, por ser paciente con extensa carcinomatosis peritoneal

con mal prognostico pola propia enfermidade tumoral. Empeoramento clínico o 30.11.2016 con dificultade respiratoria, falecendo

o 1.12.2016.

Finalmente, o informe refírese ao infausto prognóstico da enfermidade, sinalando:

?El cáncer gástrico es uno de los tumores frecuentes en los países occidentales, aunque su incidencia parece disminuir. Desgraciadamente,

la mayor parte de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados, con un pobre pronóstico, siendo la supervivencia

en estos pacientes muy corta a pesar de los tratamientos.

La supervivencia en cáncer gástrico metastásico es inferior a 12 meses. La respuesta completa a tratamiento quimioterápico es rara y la respuesta parcial con empleo de monoterapia es limitada (0- 30%).

La combinación de QT consigue unos porcentaje de respuesta superiores a la monoterapia (50%), aunque a expensas de una mayor toxicidad.

Las combinaciones en base a adriamicina, cisplatino y 5- fluorouracilo ó derivados son consideradas como estándar por la mayoría de los oncólogos en Europa.

La incorporación de nuevos fármacos como taxanos, irinotecan, ramucirumab, fluoprimidinas orales permite realizar indicaciones de 1ª y 2ª líneas en cáncer gástrico avanzado, en función del estado y

características del paciente.

Finalmente, la presencia de metástasis peritoneales conlleva un peor pronóstico y suelen presentarse mediante manifestaciones clínicas variables de muy difícil control terapéutico, asociadas siempre a un

pronóstico fatal. El tratamiento de estos pacientes sigue siendo un reto clínico en la actualidad: el impacto de esta condición

sobre su calidad de vida es muy notorio con alta morbilidad, y las medidas terapéuticas habituales, incluyendo la quimioterapia

sistémica, suelen ser poco eficaces y de carácter paliativo.

Algún estudio reciente ha demostrado que la supervivencia media en estos pacientes es de sólo cuatro meses después del diagnóstico. (Origin of peritoneal cáncer)?.

Quinta.

En suma, non resultando da proba practicada unha infracción da lex artis no curso do proceso asistencial analizado, debe acollerse a tese desestimatoria da reclamación propugnada pola instrutora

na proposta de resolución obxecto de ditame.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros presentes, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.