Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 231 de 05 de julio de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don I., en nome e representación de dona P., polos danos derivados tras as intervencións cirúrxicas por diversas doenzas intestinais

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Paz

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 30.12.2016, don I., actuando en nome e representación de dona P., presentou reclamación de responsabilidade patrimonial

ante o Servizo Galego de Saúde solicitando unha indemnización polos danos que entende vinculados á asistencia sanitaria prestada

na Área Sanitaria de Ferrol con ocasión de sucesivas doenzas intestinais.

A indemnización solicitada ascende a 300.000,00 ?, máis os xuros legais procedentes dende a data de interposición da reclamación.

2.- Instruído o correspondente expediente de responsabilidade patrimonial e concedida audiencia á interesada, formulouse proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación.

3.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data 17 de xuño de 2017.

4.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, con base no previsto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.-

O dereito dos particulares a seren indemnizados pola Administración de toda lesión que sufran en calquera dos seus bens e dereitos, agás nos casos de forza maior, sempre que aquela lesión sexa consecuencia

do funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos, responde a un principio de responsabilidade obxectiva recollido

no artigo 106 da Constitución española. Ademais o réxime xurídico da reclamación de responsabilidade patrimonial, contense

nos artigos 139 e seguintes da Lei de réxime xurídico das administracións públicas e do procedemento administrativo común

(en adiante, LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, que regula o procedemento das reclamacións de responsabilidade patrimonial

(normativa aplicable segundo o disposto na disposición transitoria terceira da Lei 39/2015).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.-

Como se sabe é reiterada a doutrina e a xurisprudencia que, partindo de que os artigos 139 e seguintes da LRXPAC, se inspiran no principio de responsabilidade obxectiva, considera como elemento esencial,

que non único, para que a reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración prospere, a existencia dun nexo causal

directo e inmediato entre a actuación da Administración e a lesión producida. Por outra parte para que a lesión poida ser

resarcible, ten que demostrarse a efectiva realización dun dano, que haberá de ser avaliable economicamente e individualizado

en relación cunha persoa ou grupo de persoas. En definitiva, para que a responsabilidade se faga efectiva, esíxese a proba

dunha causa concreta que determine o dano e a conexión entre a actuación administrativa e o dano real ocasionado.

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial segundo a cal nas reclamacións derivadas da actuación médica ou sanitaria non resulta suficiente a existencia dunha lesión (que conduciría a

responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que é preciso acudir ao criterio da lex artis, como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde o na vida do

enfermo xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do paciente.

Así pois, só no caso de que se produza una infracción da dita lex artis responde a Administración dos danos causados; en caso contrario, os ditos prexuízos non son imputables á Administración e

non terían a consideración de antixurídicos polo que deberán ser soportados polo prexudicado.

A existencia deste criterio da lex artis baséase no principio xurisprudencial de que a obriga do profesional da medicina é de medios e non de resultados, é dicir,

a obriga concrétase en prestar a debida asistencia médica e non de garantir en todo caso a curación do enfermo. Estamos ante

un criterio de normalidade dos profesionais sanitarios que permite valorar a corrección dos actos médicos e que impón ao profesional

o deber de actuar conforme coa dilixencia debida; criterio que é fundamental pois permite delimitar os supostos nos que verdadeiramente

pode haber lugar a responsabilidade esixindo que non só exista o elemento da lesión senón tamén a infracción do repetido criterio;

prescindir del levaría consigo unha excesiva obxectivización da responsabilidade que podería declararse coa única esixencia

de existir unha lesión efectiva, sen necesidade de demostración da infracción do criterio de normalidade.

Cuarta.-

Tendo en conta os elementos técnicos que se acaban de describir, e pasando a examinar o fondo da reclamación presentada, hai que sinalar que de acordo coas previsións do artigo 12.2 do RPAPRP, resulta

preciso determinar neste ditame se, no caso que se nos presenta a exame, existe relación de causalidade entre o funcionamento

do servizo e a lesión aducida, por ser este presuposto esencial para a imputación, en réxime obxectivo, da responsabilidade

por normal ou anormal funcionamento do servizo público.

E sendo así que a parte actora censura aos servizos sanitarios a existencia dun vínculo causal que conecta o dano que motiva a reclamación coa asistencia sanitaria recibida, repróchase en especial que a

tórpida evolución clínica da paciente, que se prolongou durante mais de 5 anos, puido e debeu ser prevista e evitada con un

adecuado manexo diagnóstico e terapéutico dende a detección inicial dunha masa tumoral en decembro de 2011, evitándose así

o proceso de dúas intervencións cirúrxicas e as complicacións derivadas de estas, que sufriu a paciente en ese longo proceso,

e que serían eludibles, segundo o criterio da representación da interesada, co emprego dun tratamento axeitado de penicilina.

Quinta.-

Examinando os feitos constatados no expediente dende a óptica dos reproches formulados pola parte actora temos que, como así resulta da historia clínica, a secuencia asistencial cuestionada na reclamación

se inicia na data do 05.12.2011 cando a paciente acude a consulta externa de cirurxía por dor en fosa ilíaca esquerda de 2

meses de evolución. Na exploración se aprecia un nódulo subcutáneo localizado na fosa ilíaca esquerda, duns 5 cm. doloroso

á palpación, polo que, ademais de realizarse ecografía, se solicita unha TAC de estudo da lesión, proba que se realiza o 24.12.2011.

Na proba radiolóxica se aprecia que as imaxes da lesión suxiren como primeira posibilidade unha patoloxía inflamatoria, podendo corresponder con ?apendagitis / área de infarto omental?.

Tras a práctica da proba diagnóstica, a paciente é vista novamente en consulta de cirurxía o 23.01.2012, onde en exploración física presenta dor á palpación superficial de parede abdominal en fosa ilíaca

esquerda na que se segue apreciando masa subcutánea. Como non existen signos de diverticulite nin de infección, pois a analítica

é normal, se solicita unha nova TAC para seguir e avaliar a evolución da lesión con remisión a consulta de dixestivo.

Non obstante, na data do 31.01.2012, a paciente acude ao servizo de urxencias pola mesma sintomatoloxía, decidíndose entón o seu ingreso hospitalario para completar o estudo, repetíndose a TAC para seguimento

da evolución de onde resulta un diagnóstico o dunha patoloxía inflamatoria, entendéndose que atendida a evolución dende a

TAC previa, se trataría dunha actinomicose abdominal, recomendándose a realización dunha PAAF, que realizada o 02.02.2012,

non ofrece resultados concluíntes, apreciándose a existencia de tecido con áreas de fibrose e infiltración inflamatoria crónica.

Co xuízo diagnóstico de actinomicose abdominal se instaurou tratamento empírico con penicilina rexistrándose unha evolución positiva, con normalización da palpación abdominal.

O día 13.02.2012 realízase unha nova TAC de seguimento, a terceira en menos de dous meses, que ofrece unha ?clara mejoría radiológica de la lesión omental localizada en fosa ilíaca esquerda?.

Unha nova TAC realizada o 24.02.2012, confirma a boa evolución polo que a paciente foi dada de alta hospitalaria nesa data, iniciando un seguimento polo servizo de Medicina Interna en consulta de

enfermidades infecciosas.

A instancia do antedito servizo, e logo de dúas consultas nas que se practican probas como unha ecografía, se realiza unha nova TAC o 20.04.2012, que recolle unha discreta melloría con respecto ás imaxes

anteriores e establece como diagnóstico posible o dunha diverticulite aguda, polo que a paciente é vista de novo polo servizo

de Cirurxía, que tras solicitar enema opaco descarta a existencia de divertículos, polo que o caso se analiza en sesión clínica

onde se decide a realización dunha laparotomía exploradora con resección de mas de parede abdominal para estudo anatomopatolóxico

que se practica o 12.06.2012. O estudo anatomopatolóxico se informa como ?extirpación de lesión en pared abdominal: Proliferación

fibrosa secundaria a infiltración inflamatoria por Actinomyces?.

O exame da prestación sanitaria prestada ata este punto ofrece un proceso asistencial intenso e continuo, que inclúe numerosas probas avanzadas de diagnóstico e mesmo unha sesión clínica na procura

da precisión da natureza da lesión abdominal que, a pesar de iso, se amosa difícil de obter con nitidez pola sucesión de achados

que o condicionan, pero sempre nun contexto de evolución favorable aínda sen obter a completa curación da lesión abdominal.

Segundo se informa no presente expediente polo xefe do Servizo de Cirurxía ?la actinomicosis es una infección rara causada por bacilos, del género Actinomyces, que son colonizadores de la cavidad oral,

el tracto gastrointestinal y el aparato genital femenino. Habitualmente se presenta como un absceso o una masa y puede confundirse

con neoplasias malignas, tuberculosis intestinal, apendicitis, ameboma, enfermedad diverticular, enfermedad de Crohn y procesos

patológicos inflamatorios intraabdominales como apendagitis o infarto omental y también procesos inflamatorios dentro del

músculo recto abdominal y su vaina. Es pues obligado descartar la existencia de alguno de estos procesos más frecuentes antes

de hacer el diagnóstico de sospecha de actinomicosis?.

O propio especialista manifesta que a TAC é a técnica de elección para o estudo, pero que non achega o diagnóstico definitivo, que se obtén coa análise anatomopatolóxica e ?visualización de los característicos

granos de azufre o con el crecimiento de colonias de Actinomyces en medios de cultivo anaerobios?.

Por todo iso, a porcentaxe de diagnóstico preoperatorio é moi baixa (10% dos pacientes) dado o baixo índice de sospeita e a dificultade para cultivar actinomyces en mostras obtidas mediante punción.

Ademais a presentación como infección primaria da parede abdominal é moi pouco frecuente, como así resulta dos estudos que

se indican.

Informa o especialista que o tratamento cirúrxico está indicado para eliminar o tecido necrótico, drenar o contido purulento e establecer o diagnóstico definitivo, sendo a opción mais eficiente a de combinar

a cirurxía con tratamento antibiótico, como foi o caso.

Sexta.-

Á vista de todo o actuado no expediente, o exame da asistencia ata a data referida non ofrece elemento algún no que asentar unha eventual responsabilidade patrimonial por abandono da lex artis, pois

a tese da parte actora, un tanto reducionista ao realizar unha mera descrición do proceso asistencial e limitarse a sentar

a conclusión de que todo sería evitable cun tratamento de penicilina ?sen especificar en que fallou a prestación sanitaria,

que probas foron indebidamente preteridas ou inadecuadamente realizadas? non aparece xustificada en datos técnicos que así

o avalen, resultando rechamante no presente caso a intensidade do seguimento multidisciplinar da paciente, que en principio

parece incompatible coa existencia dunha doada saída médica ao reto presentado aos numerosos facultativos que examinaron o

caso.

Pero máis aló da apreciación apuntada, o certo é que a asistencia sanitaria se naturaliza como unha prestación de medios e non de resultado, como consecuencia derivada do carácter finito e limitado dos

coñecementos técnicos e medios de igual condición dispoñibles para facer fronte ao carácter mórbido inherente á condición

humana.

A principal consecuencia da calidade de prestación de medios da asistencia sanitaria radica en que o exame de solvencia e suficiencia da dita prestación se realiza dende a óptica da lex artis ad hoc,

que, como indica o Tribunal Supremo en sentenza de 29.01.2010 ?supone que la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie

de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una forma de actuación. Implica por tanto la obligación del médico de realizar

aquellas pruebas necesarias atendiendo el estado de la ciencia médica en ese momento, [?] de tal forma que, realizadas las

comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente

erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado

todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles (SSTS 15 de febrero y 18 de diciembre de 2006; 19 de octubre 2007);

todo lo cual conduce a criterios de limitación de la imputabilidad objetiva para recordar que no puede cuestionarse esta toma

de decisiones si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición

de regreso que imponen los topoi (leyes) del razonamiento práctico (SSTS de 14 de febrero de 2006, 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007)?.

Dito noutras palabras, a apreciación dun resultado lesivo, ou a falta de curación inmediata dunha doenza, como é o caso, non abonda para establecer a existencia dunha obriga de resarcimento a cargo da

Administración, sendo preciso acreditar que ese resultado adverso é consecuencia dunha creba da lex artis que produce un dano

antixurídico ao particular.

Hai que considerar, igualmente, que, como é principio xeral en todo tipo de reclamacións de responsabilidade patrimonial, a proba da vinculación do dano co funcionamento do servizo público corresponde ao reclamante. Tal criterio, extraído tradicionalmente

no noso dereito do agora derrogado artigo 1.214 do Código Civil, obtense na actualidade do disposto no artigo 217.2 da Lei

1/2000, de axuizamento civil, que grava ao actor coa carga de probar a certeza dos feitos dos que ordinariamente se desprenda,

segundo as normas xurídicas a eles aplicables, o efecto xurídico correspondente ás pretensións da acción exercitada.

E, no eido propio das reclamacións en materia sanitaria, hai que salientar que a valoración dos feitos cuestionados na reclamación (a asistencia sanitaria da que se pretende derivar unha determinada consecuencia

xurídica, cal é, dende a óptica do reclamante, a obriga de reparar a cargo da Administración) requirirá de ordinario estar

en posesión duns coñecementos científicos propios da titulación en medicina ou mesmo as súas especialidades, estando vedado

o establecemento de conclusións de carácter técnico a quen non resulte habilitado por tal titulación, circunstancia esta que,

interactuando coa carga probatoria que grava ao reclamante, orixina que frecuentemente sexa esixible do accionante a achega

dun informe pericial que avale as súas argumentacións sobre os feitos controvertidos, cando a lectura ofrecida na reclamación

é negada pola Administración e fóra dos casos nos que opera un desprazamento da carga probatoria, fundamentalmente, a través

dos principios de dispoñibilidade e facilidade probatoria do artigo 217.6 da Lei de axuizamento civil.

No presente caso, como vai dito, a reclamación susténtase nun relato só descritivo da secuencia asistencial e unha conclusión, a de que o tórpido proceso era evitable cun tratamento de penicilina,

que, en ausencia de todo respaldo probatorio é unha tese exclusivamente argumental que non pode ser acollida por este Consello

Consultivo.

Sétima.-

E avanzando na análise do longo curso da asistencia sanitaria, retomando o fío da secuencia asistencial, chegamos ao seguimento posterior á cirurxía practicada o 12.06.2012 no que se detecta unha eventración

na cicatriz de laparotomía.

A respecto de tal incidencia o xefe do Servizo de Cirurxía informa que son complicacións frecuentes na realización dunha laparotomía como así se recolle no consentimento informado asinado pola paciente

no que se indica que ?...Las complicaciones más frecuentes, aparte las inherentes a toda intervención quirúrgica, son: fistula

intestinal, dehiscencia de sutura, absceso, alteraciones en la micción, dificultades para la erección, evisceración, eventración,

obstrucción intestinal; sangrado digestivo, intrabdominal o de la herida; intolerancia a los puntos de sutura; infección de

la herida; tromboflebitis del sistema venoso superficial o profundo; embolia pulmonar, esplenectomía; neumonía; derrame pleural;

recidiva de la enfermedad?.

A vinculación causal entre a complicación (eventración de cicatriz) e a asistencia sanitaria, en canto complicación postcirúrxica, non conduce

sen máis á apreciación da existencia dun dano que deba ser reparado pola vía da responsabilidade patrimonial, por canto os

particulares unicamente teñen dereito a ser indemnizados polos danos que non teñan a obriga xurídica de soportar (artigo 141.1

LRXPAC), e a prestación sanitaria, como prestación de medios que é, non pode ser avaliada, con carácter exclusivo dende o

punto de vista do resultado, sendo conforme co criterio obxectivo de responsabilidade patrimonial da Administración que, aínda

que non se acade un resultado satisfactorio con ocasión dunha asistencia sanitaria, a Administración non poida ser declarada

responsable por non ser aquel dano antixurídico.

Neste sentido xa ten dito este Consello Consultivo, seguindo o Consejo de Estado, que, aínda admitindo a eventual concorrencia da necesaria relación de causalidade entre a asistencia sanitaria e os

danos producidos, e partindo tamén da responsabilidade obxectiva da Administración, non sempre procederá, a pesar diso, declarar

a responsabilidade da Administración, posto que o paciente ten o deber xurídico de soportar os efectos inherentes ou propios

da terapia establecida para a súa curación ou, incluso, razoablemente derivados da particular intervención que se practique,

e por iso consideramos que non é antixurídica unha lesión que ten lugar con ocasión dunha intervención cirúrxica cando na

realización desta se observaron as obrigas que a lex artis impón aos profesionais da medicina (ditame CCG 675/02 ou máis recentemente CCG 231/16).

Ademais, a constatación do risco típico no consentimento informado exonera de responsabilidade aos facultativos agás que se demostre que a materialización do risco obedeceu a unha creba na lex artis, extremo en absoluto xustificado no presente caso.

Oitava.-

A incidencia da eventración foi tratada nun centro externo, o Juan Cardona de Ferrol, onde ingresou o 06.02.2013 e recibiu a alta o 11.02.2013. O día seguinte acude a urxencias da Área Sanitaria de

Ferrol por dor, distensión abdominal e náuseas, sendo diagnosticada de suboclusión intestinal que se trata con tratamento

conservador de repouso intestinal e soro terapia con evolución favorable e alta, iniciándose así un longo período de 3 anos

no que non se rexistra a existencia de asistencia sanitaria vinculada ás doenzas abdominais da paciente, ata que o 28.04.2016

acude ao servizo de Urxencias por dor abdominal intenso, incapacitante, de poucas horas de evolución, sen febre e con defensa

abdominal. Realizóuselle unha TAC que amosou dilatación de asas de intestino delgado, apreciándose un cambio brusco de calibre

nunha asa, interpretándose como suboclusión intestinal e posible corpo estraño coincidente con estrutura lineal hiperdensa.

Co xuízo diagnóstico de obstrución intestinal e perforación xexunal por corpo estraño, a paciente foi intervida cirurxicamente, realizándose laparotomía con resección e anastomose de intestino delgado

e adhesiolise de intervencións previas. No estudo de anatomopatoloxía non se detectou corpo estraño, ben que a intervención

cirúrxica, está xustificada nos antecedentes de intervencións previas a sintomatoloxía da paciente e a imaxe da TAC.

A paciente foi alta sen complicacións o 05.05.2016, pero o 01.06.2016 acude a Urxencias por dor en baleiro esquerdo dende a intervención, notándose un bultoma a ese nivel, en relación con traxecto de

drenaxe. A TAC abdominal que se realiza informa de colección intraabdominal de 5,4x1,5 cm, con pequenas burbullas de gas no

seu interior e realce da parede en relación con absceso. Co xuízo clínico de proceso inflamatorio con pequena colección intraabdominal

en relación co traxecto de drenaxe, se cursa ingreso para tratamento antibiótico e control evolutivo, que evoluciona ben ata

que a paciente solicita a alta voluntaria e acude en demanda de asistencia sanitaria ao Complexo Hospitalario da Coruña, onde

se continúa co tratamento antibiótico ata que o proceso se resolve.

Ao respecto de esta secuencia asistencial hai que indicar que, segundo informa o xefe de servizo de Cirurxía da Área Sanitaria de Ferrol, as complicacións infecciosas en procesos de cirurxía intestinal

non son raras. Este criterio resulta absolutamente reforzado polo apreciado polo xefe do servizo de Cirurxía Xeral do CHUAC

cando afirma que ?la aparición de una colección intraabdominal postoperatoria tras un cuadro de obstrucción intestinal y perforación asociada

que obliga a resección intestinal es una complicación esperable. Los grandes riesgos postoperatorios en este tipo de situaciones

son la dehiscencia de la anastomosis digestiva, las colecciones intraabdominales postoperatorias y la infección del sitio

quirúrgico. En la cirugía programada estas posibles complicaciones se relatan siempre como posibles tras una resección intestinal

y en el ámbito de la urgencia su incidencia está muy aumentada y todos los cirujanos suelen informar de este hecho ante este

tipo de intervenciones urgentes?.

Este último especialista engade, ademais, que o tratamento da complicación podía ter sido realizado no centro hospitalario de Ferrol se a paciente se mantivera no ingreso hospitalario prescrito.

Estas consideracións cobran especial valor probatorio atendida a circunstancia de que son realizadas por persoa allea ao servizo contra o que a reclamante dirixe os seus reproches, razón polas que, con

base nas mesmas consideracións xurídicas que se realizaron nas consideracións sexta e sétima de este ditame (ás que nos remitimos

para evitar reiteracións) debe concluírse que non se aprecia no expediente a concorrencia dos requisitos esixidos para dar

acollida á reclamación presentada, que debe, así, ser desestimada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.