Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 210 de 30 de agosto de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don C., en nome e representación de dona V., don J. e dona M., polo falecemento do seu esposo e pai respectivamente, don E.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- En data 07.07.2016, don C., en nome e representación de dona V. e de don J. e dona M., presentou unha reclamación de responsabilidade

patrimonial polos danos causados polo falecemento do seu esposo e pai respectivamente, don E. que tivo lugar no Complexo Hospitalario

de Ourense o día 08.08.2015.

2.- Instruído o procedemento conforme o Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, consta nel a historia clínica do paciente ademais

da seguinte documentación:

- Informe do Servizo de Cirurxía Xeral e Aparato Dixestivo.

- Informe do Servizo de Anestesioloxía e Reanimación.

3.- Logo do trámite de audiencia, o órgano instrutor emitiu unha resolución, con data 08.05.2017, na que propón a desestimación

da reclamación.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, e tivo entrada neste organismo con data 30 de maio de 2017.

5.- Na Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, en sesión realizada o día 21 de xuño de 2017 acordou, ao abeiro do

disposto no artigo 34.4 do seu Regulamento de organización e funcionamento aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, devolver

o expediente para que se completase a súa instrución.

6.- O expediente tivo de novo entrada neste órgano consultivo o día 8 de agosto de 2017.

7.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de responsabilidade patrimonial con base no previsto nos artigos 12. j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo

de Galicia, e 17 a) do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento,

ao tratarse dunha reclamación interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

O citado expediente está suxeito, en canto ao procedemento a seguir na súa resolución, aos trámites previstos nos artigos 139 e seguintes da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións

públicas e do procedemento administrativo común (de agora en diante, LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, do 26 de marzo (normativa

aplicable ao procedemento que nos ocupa, de acordo co previsto na letra a) da disposición transitoria terceira da Lei 39/2015,

do 1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas).

Segunda.-

Como se sabe é reiterada a doutrina e a xurisprudencia que, partindo de que os artigos 139 e seguintes da LRXPAC se inspiran no principio de responsabilidade obxectiva, considera como elemento esencial,

que non único, para que a reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración prospere, a existencia dun nexo causal

directo e inmediato entre a actuación da Administración e a lesión producida. O dito nexo debe ser exclusivo sen interferencias

estrañas de terceiros ou do lesionado. Por outra parte para que a lesión poida ser resarcible, ten que demostrarse a efectiva

realización dun dano, que haberá de ser avaliable economicamente e individualizado en relación cunha persoa ou grupo de persoas.

En definitiva, para que a responsabilidade se faga efectiva, esíxese a proba dunha causa concreta que determine o dano e a

conexión entre a actuación administrativa e o dano real ocasionado.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, por este Consello Consultivo con ocasión de diferentes pronunciamentos (entre outros o ditame CCG

218/99), concretáronse as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral de responsabilidade noutras esferas

de actuación pública, bastando recordar neste momento, que con respecto a este existen certas variacións en canto aos requisitos

precisos para poder esixila, fundados en postulados tales como o que determina que a asistencia sanitaria é unha prestación

de medios e non de resultado, o que predica a necesidade e correlativa esixencia de que a actuación médica se desenvolva conforme

á denominada lex artis ad hoc, ou aqueloutra que sinala o dereito dos pacientes a obter cumprida información sobre o seu proceso

curativo e, en relación con esta, a necesidade do consentimento que deben prestar con ocasión do acto cirúrxico.

Terceira.

Tendo en conta os elementos técnicos que se veñen de describir, e pasando a examinar o fondo da reclamación presentada, hai que sinalar que de acordo coas previsións do artigo 12.2 do Real decreto 429/1993,

do 26 de marzo, cómpre determinar neste ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre

o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá de se facer a oportuna valoración do prexuízo, e a

contía da indemnización e o modo de facela efectiva. Noutras palabras, trátase de dilucidar se concorren os presupostos para

a imputación, en réxime obxectivo, desa responsabilidade por normal ou anormal funcionamento do servizo público.

A parte reclamante cuestiona o seguimento clínico do paciente, e denuncia que na intervención cirúrxica que se lle realizou no Hospital de Verín, onde ingresara para serlle practicada unha resección anterior

do recto sigma, ocasionóuselle unha lesión iatroxénica no uréter dereito que provocou unha infección abdominal da que non

se puido recuperar.

Pois ben a verificación desta imputación esixe unha análise da historia clínica e dos informes incorporados ao expediente. Debe terse en conta, para tal efecto, que tratándose dunha reclamación realizada

con base nunha previa asistencia sanitaria, e dado o carácter técnico da materia, é doutrina reiterada deste Consello Consultivo,

que os informes técnicos teñen un peso específico e preponderante á hora de valorar os feitos. En efecto, a apreciación dos

feitos médicos ou acontecidos con ocasión da asistencia médica é unha actividade que, por formar parte dun sistema técnico-científico

específico e complexo, escapa das atribucións do operador xurídico. O estudo, explicación e xustificación dos feitos neste

tipo de expediente é tarefa que corresponde principalmente aos facultativos, quedando para o aplicador do Dereito a súa cualificación

ou subsunción nas respectivas categorías xurídicas.

Así resulta que don E., nado no ano 1934, ingresou con carácter de urxencia o día 31.05.2015 no Servizo de Medicina Interna do Hospital

de Verín por un cadro de diarrea e rectorraxia. Presentaba como antecedentes persoais: dislipidemia, deterioro cognitivo incipiente

e cirurxía de catarata en ollo esquerdo. Logo das probas clínicas foi diagnosticado de neoplasia de colon sigmoide. Na TAC

toraco-abdomino-pélvica evidenciouse ?leve dilatación aneurismática de aorta ascendente?. Foi citado en Consulta Externas de Cirurxía o día 10.06.2015 onde se lle propón tratamento cirúrxico logo dos achados clínicos:

?Adenoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado, estadiado preoperatoriamente como T3NOMO?.

O informe do Servizo de Cirurxía describe nos seguintes termos o proceso asistencial:

?[?]

Ingreso programado el día 15-6-2015 para intervención.

16-6-2015, bajo anestesia general, se realiza laparotomía apreciando neoplasia estenosante de colon a nivel de unión rectosigmoidea que infiltra macroscópicamente la serosa, adenopatías en raíz de vasos

mesentéricos, incisión de pliegue peritoneal, identificando uréteres y vasos gonadales, realizando resección anterior de recto­sigma

con anastomosis primaria con sutura mecánica, apendicectomía.

Estudio anatomopatológico de la pieza operatoria demuestra un adenocarcinoma de recto-sigma tipo intestinal moderadamente diferenciado T4aN2ª MO, Estadio IIIB.

Durante el postoperatorio el paciente permanece hemodinámicamente estable, con restablecimiento del tránsito intestinal al 4-5° día posoperatorio. El 9° día posoperatorio presenta evisceración de herida

operatoria, siendo indicada cirugía urgente previa obtención del consentimiento informado para la misma. Durante el acto quirúrgico

se revisa la cavidad peritoneal, sin observar dehiscencia anastomótica, hematomas o abscesos, revisión de la hemostasia. Disección

de aponeurosis de músculos rectos hacia periferia y cierre de aponeurosis, dejando drenaje subcutáneo.

En el 2º día de este nuevo posoperatorio el paciente sufre deterioro de su estado general con drenaje abundante por SNG y abundantes secreciones respiratorias, sin alteración en el hemograma, drenaje

abdominal escasamente productivo, motivo por el cual y previa información a la familia y obtención del consentimiento informado

se realiza tac toraco-abdominal, donde se aprecia bazo de forma normal y homogéneo, visualizando una imagen ovalada discretamente

hiperdensa que presenta una pequeña burbuja en su interior adyacente a cara medial que mide 30x16x42, podría estar en relación

con pequeño hematoma periesplenico, moderada cantidad de liquido libre abdominal policompartimental, anastomosis colorrectal

de aspecto normal, no se visualiza liquido libre adyacente. Riñones de tamaño normal, estando más prominentes los sistemas

pielocaliciales, en relación con mínima ureterohidronefrosis bilateral, vejiga vacía con sonda en su interior. No se visualiza

fuga a nivel ureteral.

Hallazgos ante los cuales y previa información a familia, y obteniendo nuevamente su consentimiento informado se realiza intervención urgente (27-6-2015) en la cual se observa la presencia de liquido

seroso intraabdominal, enviando muestra a microbiología, pequeño hematoma en hilio esplénico con sangrado continuo a nivel de laceración de cápsula esplénica, se intenta hemostasia con medidas conservadoras, hemostáticos

locales y compresión sin éxito, optando por una esplenectomía de necesidad para control de la hemostasia dada la inestabilidad

del paciente, que es efectiva. No se evidencian fugas ni dehiscencia anastomótica. Se deja abierta cavidad abdominal con sistema

VAC.

Dado el compromiso hemodinámico del paciente y puesto que es subsidiario de medidas de soporte posoperatorias se traslada a Unidad de Reanimación (REA) del Centro de Referencia CHUO al final de la intervención.

[?]

El día 1-7-2015 a los 16 días de la primera intervención, se procede a revisión quirúrgica de la cavidad abdominal, donde se aprecia abundante líquido seroso en subfrénico izquierdo e interasas, procediéndose

a cierre de piel para eventración planeada, recogiendo muestra de líquido peritoneal para laboratorio. Realiza UroTAC el 2

de julio en el que se habla de una compresión de posible origen vascular a nivel de la división de la iliaca derecha, cistografía

del 7 de julio, TAC del 10 de julio no hay evidencia de fuga alguna en ninguno de estos tres estudios dirigidos. Si bien en

el TAC de 10 de julio se habla de la existencia de una oclusión de ilíaca común e ilíaca externa izquierda. Siendo acompañado

en su evolución por el servicio de urología.

Ante la sospecha y en ausencia de diagnóstico concreto de lesión del tracto urinario se realiza (el día 17° de ingreso en REA, día 14 de julio de 2015) nefrostomía percutánea que demuestra stop a nivel

de tercio medio del uréter derecho, con fuga de contraste, colocando catéter de nefrostomía.

El día 20° de Ingreso en REA se realiza traqueotomía, en control de tac con mejoría ligera a nivel de cavidad abdominal, con persistencia del neumotórax izquierdo. La evolución continúa siendo desfavorable,

con importante deterioro progresivo de su estado general, persistencia del neumotórax sin aerostasia, con función renal normal.

Continuando con evolución tórpida se realiza tac de control el día 26° de ingreso en REA con mejoría a nivel abdominal, aumento

del derrame pleural bilateral, moderado colapso pulmonar pasivo de lóbulos pulmonares inferiores, con aumento del neumotórax

izquierdo. Dado el pronóstico del paciente y la estabilidad del proceso al 32° día de ingreso en REA es alta trasladado a

planta. Desde su ingreso en planta evoluciona desfavorablemente presentando una necrosis establecida de pie izquierdo secundaria

a la oclusión del eje iliaco izquierdo ya conocida, valorado por cirugía vascular sin indicación de cirugía arterial directa,

solo subsidiario de amputación supracondílea también contraindicada por el deteriorado estado general del paciente, El día

4-8 2015 de acuerdo con la familia y dado el pronóstico ominoso del paciente se decide limitar el esfuerzo terapéutico, siendo

éxitus el 8-8-2015.

[?]?.

O informe realiza, deseguido, a seguinte valoración da atención prestada:

?Se trata de un paciente pluripatológico, con ateromatosis severa de todo el árbol arterial de gran intensidad, con enfisema pulmonar, sometido a resección anterior de recto-sigma por adenocarcinoma

de recto-sigma tipo intestinal moderadamente diferenciado T4aNªMO, Estadio IIIB Enfermedad tumoral en estadio evolutivo avanzado.

[?]

No se puede establecer un nexo de causalidad entre el acto quirúrgico primero y la lesión ureteral, siendo discutible su origen iatrogénico, puesto que fueron visualizados los uréteres en la intervención

inicial, en las exploraciones radiológicas subsecuentes TAC Hospital de Verín del 27 de junio, y exploraciones radiológicas

dirigidas ya realizadas en el Hospital de Ourense: UroTAC del 2 de julio, cistografía del 7 de julio, TAC del 10 de julio

no hay evidencia de fuga alguna. Pudiendo haber por tanto obviamente otra causa en su origen, como sería una isquemia del

uréter por su patología vascular de base. Siendo detectada mediante nefrostomía percutánea del 14 de julio, y que tras colocar

catéter de nefrostomía con resolución del cuadro urológico, el curso clínico del paciente continua con una evolución desfavorable.

[?]

En cuanto a lo descrito en el informe de alta de reanimación el diagnóstico emitido es fuga urinaria por posible lesión de uréter derecho no haciendo referencia a la certeza ni a la etología de la lesión,

que como se ha descrito anteriormente no se puede relacionar causalmente con la cirugía inicial, por los planteamientos anteriormente

expuestos que no creo necesario repetir.

Finalmente ante el mal estado del paciente y expuesta la situación clínica a la familia y a la vista del infausto pronostico solicitan limitación del esfuerzo terapéutico, con reiteradas peticiones por

parte de la familia de su negativa a adoptar medidas agresivas, aceptando sólo las mínimas medidas para el confort del enfermo

siendo éxitus el día 8-8-2015.

Por tanto a la vista de los datos don E. sufrió una lesión ureteral en cuyo origen no se puede establecer un nexo de causalidad con la

cirugía inicial, pudiendo ser debida a múltiples causas, entre las que se incluirían patologías previas que presentaba el

paciente antes de la cirugía, ya descritas en apartados anteriores, habiéndose tomado todas aquellas medidas y actitudes para

llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuados solicitando el consentimiento al paciente o a los familiares para todas aquellas

intervenciones o procedimientos que así lo requerían. Proporcionando al enfermo en todo momento la asistencia debida.

Por lo que en ningún caso se desprende la existencia de una praxis incorrecta?.

Cuarta.-

Logo da lectura destes informes médicos considérase que a atención foi consonte coa lex artis. As queixas que os reclamantes suscitan en torno ao proceso asistencial son apreciacións de carácter argumental, que están

orfas da necesaria xustificación mediante o apoio dunha proba de carácter técnico que non foi achegada pola parte.

Neste punto do ditame compre destacar de novo a regra xeral, reiterada por este órgano consultivo, segundo a cal, con carácter xeral, a proba da vinculación do dano co funcionamento do servizo público corresponde

ao reclamante. Tal criterio, extraído tradicionalmente no noso dereito do agora derrogado artigo 1.214 do Código Civil, obtense

na actualidade do disposto no artigo 217.2 da Lei 1/2000, de axuizamento civil, que grava ao actor coa carga de probar a certeza

dos feitos dos que ordinariamente se desprenda, segundo as normas xurídicas a eles aplicables, o efecto xurídico correspondente

ás pretensións da acción exercitada. Como xa se sostivo en anteriores ditames, con esta regra xeral interactúa outro criterio

básico aplicable no eido das reclamacións de responsabilidade patrimonial no ámbito sanitario, que, polo marcado carácter

técnico da materia sobre a que versan, introduce importantes restricións na marxe de apreciación dos feitos e o material probatorio

que a eles atinxe.

Así, fóra dos casos nos que opera un desprazamento da carga probatoria, fundamentalmente, a través dos principios de dispoñibilidade e facilidade probatoria do artigo 217.6 da Lei de axuizamento

civil, o accionante ten a carga de probar aqueles feitos nos que basea a súa reclamación, que dado o ámbito que se analiza,

insístese, en boa parte das ocasións terán carácter técnico e precisarán, por iso, dunha xustificación de tal natureza, que

dote a aquelas alegacións de verosimilitude suficiente.

Ponderando estas circunstancias e conxugándoas coa falta de proba aportada pola parte reclamante, extráese a conclusión de que, no presente caso non se aprecia a existencia de ningún elemento que, ante

a insuficiencia do mero resultado lesivo nunha prestación de medios, vincule a dita asistencia co referido dano.

Outra das cuestións invocadas pola parte é a referida á falta de consentimento informado sobre as intervencións ás que foi sometido o Sr. E.

Hai que ter en conta a este respecto as previsións contidas na Lei 41/2002, do 14 de novembro, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de información e documentación

clínica, e na Lei de Galicia 3/2001, do 28 de maio, do consentimento informado e a historia clínica dos pacientes. Estes textos

demandan o consentimento informado por escrito para a realización de procedementos diagnósticos ou terapéuticos invasores,

como é o caso. Como ten sinalado este órgano consultivo, a carga da proba de que a información facilitada, e de que polo tanto

existe consentimento do paciente, corresponda ao servizo sanitario de acordo co criterio que parte da menor dificultade que

ten o devandito servizo de deixar constancia exacta dos termos en que se efectuou o consentimento informado, xa que desprazan

sobre o paciente a carga de probar que non se lle facilitou a previa e imprescindible información, suporía imporlle unha ?proba diabólica?.

No presente caso, logo do estudo da historia clínica resulta desbotada esta queixa xa que constan os diferentes documentos de consentimento debidamente asinados e apuntes no curso clínico nos que se

pon de manifesto o proceso de información á familia sobre a gravidade do cadro clínico que presentaba o doente. Agora ben,

sen prexuízo do anterior hai que por de manifesto que o documento para a primeira intervención cirúrxica aparece sen a sinatura

do interesado, se ben a documentación do curso clínico reflexa un proceso dialóxico entre o paciente e os facultativos, atendendo

ás actuacións preparatorias da operación e o feito de que foi incluído es lista de agarda prioridade 1, así no rexistro do

curso clínico do servizo de Cirurxía Xeral consta expresamente:

?10/06/2015

[?]

Xuizo clínico:

Neoplasia de colon sigmoide, estadio IIA (T3 NOMO), pendente diagnóstico histolóxico.

Rectorraxia autolimitada, anemia ferropénica.

Dislipemia, posibel HTA e cardiopatía hipertensiva. Pequeño aneurisma de aorta ascendente; ateromatose sistemática.

Previos.

Inscrito en LEQ P1

Firma consentimientos?.

Deste xeito se ben a falta de sinatura considérase unha omisión irregular na debida cumprimentación da documentación, queda acreditada a existencia do consentimento para a intervención polo que aquela

irregularidade non supuxo en ningún momento unha privación de dereitos que poida considerarse unha lesión antixurídica.

Quinta.-

Por todo o exposto, considerando o carácter eminentemente técnico da materia e non existindo ningún criterio que contradiga a tese sostida polo servizo público de saúde na súa proposta, procede concluír

que a asistencia prestada ao Sr. E. se realizou conforme cos protocolos habituais e con axuste ás regras impostas pola lex artis, de tal modo que non hai lugar á existencia de responsabilidade patrimonial da Administración.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.