Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 176 de 21 de junio de 2023

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por C. en nome e representación de M., por mor dos danos e perdas sufridos como consecuencia do tratamento dunha neoplasia benigna de glándula suprarrenal esquerda no Hospital Público Virxe da Xunqueira.

Organismo:

Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado:

Tato González

Propuesta:

Desestimatoria

Conclusion:

Favorable

Relator:

Martínez Yáñez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- O 28.10.2021 C., actuando en nome e representación de M., presenta reclamación de responsabilidade patrimonial por mor dos

danos e perdas sufridos por este último, como consecuencia do tratamento dunha neoplasia benigna de glándula suprarrenal esquerda

no Hospital Público Virxe da Xunqueira.

A parte reclamante non cuantifica de xeito específico o importe da indemnización reclamada, limitándose a sinalar que non

será inferior a 125.000 ?.

2.- O 4.10.2022 a parte reclamante presenta escrito no que denuncia a paralización do procedemento, instando que se acorde axilizar a tramitación

do procedemento administrativo.

3.- O 19.10.2022 acórdase a realización do preceptivo trámite de audiencia. O interesado formula alegacións o 11.11.2022, interesando a incorporación ao expediente de distinta documentación.

4.- O 5.12.2022 a instrutora do procedemento a acorda a realización dun novo trámite de audiencia, como consecuencia da incorporación da

documentación solicitada pola parte reclamante. O 20.12.2022 a parte reclamante presenta o correspondente escrito de alegacións.

5.- O 19.4.2023 a instrutora formula a proposta de resolución, de sentido desestimatorio.

6.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo con data 29.5.2023.

7.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÖNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das

Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes, a teor do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do

24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento de organización e funcionamento, aprobado polo

Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración autonómica

de contía superior a 30.000 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións

públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2 da Constitución española, pola Lei 39/2015, do

1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas (en diante, LPAC), nos aspectos procedementais,

e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en diante, LRXSP), nos aspectos

substantivos.

No presente caso, e no que atinxe á tramitación seguida, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en esencia,

foron cumpridas, constando no expediente remitido a realización dos actos de instrución necesarios, a concesión do trámite

de audiencia e a formulación da correspondente proposta de resolución.

Con todo, á vista do tempo transcorrido dende a presentación da reclamación o 28.10.2021, é preciso facer notar que se superou

considerablemente o prazo legal de seis meses para notificar a resolución do procedemento (artigo 91.3 da LPAC), o que supón

a prolongación en exceso da situación de expectativa na que se atopa quen reclama. Esta excesiva dilatación constitúe un actuar

contrario ao principio de eficacia que debe presidir a actuación da administración pública, de acordo co previsto no artigo

103.1 da Constitución española e no artigo 3.1 da LRXSP, así coma aos principios de celeridade e axilidade dos procedementos

administrativos, recollidos nos artigo 71.1, letra d) da LPAC; e no artigo 3.1 da LRXSP, respectivamente. A resolución en

prazo dos procedementos administrativos así como o tratamento eficaz dos asuntos por parte da Administración constitúen, así

mesmo, esixencias do principio de boa administración, implícito na Constitución española (artigos 9.3, 103 e 106), tal e como

ten salientado o Tribunal Supremo (por todas, as sentenzas do 15.10.2020, rec. 1652/2019, e do 15.3.2021, rec. 526/2020).

Terceira.

No que atinxe aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións

públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello

Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo

do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo, avaliable economicamente e individualizado nunha persoa

ou nun grupo de persoas.

O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a responsabilidade patrimonial da Administración configúrase como unha responsabilidade

obxectiva. Como máis significados lindes daquel principio xeral poden salientarse:

A forza maior (artigo 32.1 LRXSP).

A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 LRXSP).

A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos ou circunstancias que non se puideran prever ou evitar segundo o estado

dos coñecementos da ciencia ou da técnica existentes no momento de produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

Aqueloutros de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima ou o feito de terceiro (recollidos en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo, entre outros, os contidos na súa sentenza do 27.7.2002, rec. 4012/1998, ou a do 19.6.2007, rec. 10231/2003,

e nas que nelas se citan). Así, é doutrina xurisprudencial consolidada a que sostén a exoneración de responsabilidade para

a Administración, a pesar do carácter obxectivo desta, cando é a conduta da propia persoa prexudicada ou a dunha terceira

persoa a única determinante do dano producido. Agora ben, non queda excluída a responsabilidade patrimonial da Administración

nos casos nos que na produción do evento danoso concorre a intervención da Administración xunto coa da vítima ou dunha terceira

persoa, recoñecéndose nestes supostos a posibilidade de apreciar unha concorrencia de culpas para mitigar o ?quantum? indemnizatorio (por todas, STS do 28.4.2009, rec. 7836/2004, ou do 17.6.2011, rec. 4881/2007).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial, recollida, entre outras, na sentenza do Tribunal Supremo do 15.3.2018,

rec. 1016/2016, e nas que nela se citan, conforme coa cal nas reclamacións derivadas de prestacións sanitarias non resulta

suficiente a existencia dunha lesión (que levaría a responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que

é preciso acudir ao criterio da ?lex artis? como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde ou na vida

da persoa enferma, xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do

paciente. A actividade médica e a obriga do profesional son de medios e non de resultados, de prestación da debida asistencia

médica coa aplicación das técnicas sanitarias coñecidas polo estado da ciencia e razoablemente dispoñibles nese momento, e

non de garantir en todo caso a curación da persoa enferma. Así as cousas, cando, atendidas as circunstancias do caso, a asistencia

sanitaria se prestou conforme co estado do saber e con adopción dos medios ao alcance do servizo, o resultado lesivo producido

non se considera antixurídico. Noutro caso, cando se teña incorrido en infracción da ?lex artis?, o dano e prexuízo producidos son antixurídicos e deben ser indemnizados.

Para rematar con estas consideracións xerais procede lembrar que é desde unha perspectiva ?ex ante? da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen

a disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación. En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames

CCG 198/2015, CCG 10/2018, CCG 23/2019 ou no máis recente CCG 30/2021, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración

por defectuosa asistencia sanitaria non é factible cuestionarse o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun

paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose na súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia

de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir

do desgraciado curso posterior seguido pola persoa doente, xa que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias

no momento no que tiveron lugar. En suma, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada,

valorando se, conforme cos síntomas do paciente, se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes

a eses síntomas, non sendo válido, pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel

momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

En materia de responsabilidade patrimonial resulta preciso analizar os requisitos procedementais mínimos que condicionan a

viabilidade da reclamación presentada e, concretamente, o da súa interposición en tempo hábil. Sobre dito extremo, o artigo

67.1 da LPAC dispón o seguinte:

?Os interesados soamente poderán solicitar o inicio dun procedemento de responsabilidade patrimonial cando non prescribise

o seu dereito a reclamar. O dereito a reclamar prescribirá ao ano de producido o feito ou o acto que motive a indemnización

ou se manifeste o seu efecto lesivo. En caso de danos de carácter físico ou psíquico ás persoas, o prazo comezarase a computar

desde a curación ou a determinación do alcance das secuelas?.

Partindo dos datos que resultan da instrución do procedemento, podemos concluír que na data de presentación da reclamación,

o 28.10.2021, aínda non transcorrera o prazo dun ano desde as posibles datas de consolidación das secuelas derivadas da última

intervención cirúrxica á que foi sometido o Sr. M. o 23.2.2021.

Quinta.

Entrando no fondo do asunto, paso previo para analizar se procede apreciar a existencia de responsabilidade administrativa

é a necesaria constatación dun dano e que, maiores, a parte reclamante non teña o deber xurídico de soportalo.

No presente caso debe poñerse de manifesto que, nos sucesivos escritos presentados, a parte reclamante sostén a existencia

dunha infracción da ?lex artis? e a ausencia de información e de consentimento informado en todo o proceso asistencial. Con todo, non concreta, mais aló

de xenéricas afirmacións, cal é o dano causado, que tampouco cuantifica economicamente. Neste sentido, o escrito de reclamación

inicial, en relación á avaliación económica do danos, limítase a sinalar que:

?Razonablemente se ha establecido una suma no inferior a 125.000 Euros pendiente de concretar de forma definitiva hasta que

se conozca con exactitud la medida en que la praxis médica criticada incidió en los daños generados al paciente y en los consecuentes

daños morales, ya que al no haberse instruído el procedimiento resulta imposible en este momento conocer cuál es la incidencia

concreta en que el déficit asisteNcial que se produjo en la asistencia sanitaria prestadas a la paciente en el SERGAS?.

Porén, a pesar da excesiva ?e criticable? duración do procedemento, aquela necesaria individualización e concreción non se

produciu, máis aló da xenérica alusión ao atraso diagnóstico, malia as sucesivas oportunidades outorgadas durante a instrución.

Sexta.

Anque a amentada falta de concreción do danos reclamados podería conducir á desestimación da reclamación presentada, na medida

en que esta cuestión non se suscitou durante a instrución e co gallo de evitar a produción de indefensión e a excesiva prolongación

do procedemento, procede entrar na análise das restantes cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado.

De acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar se existe unha relación de causalidade entre

o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración

do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Os argumentos da parte reclamante para sustentar o seu dereito á indemnización baséanse nun pretendido déficit asistencial

(que semella identificar co atraso diagnóstico dun feocromocitoma a pesar dos antecedentes previos de hipertensión arterial)

e na ausencia de información e de consentimento informado en todo o proceso asistencial.

Pois ben, o exame destes reproches esixe unha análise da historia clínica e dos informes médicos que figuran no expediente,

dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo

á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido, entre outros, o CCG 155/2020 e 92/2021).

Este cualificado valor probatorio refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso

que arestora nos ocupa, a parte reclamante non despregou actividade probatoria ningunha en apoio dos seus reproches ao funcionamento

do servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

O informe do 2.6.2022 da xefa do Servizo de A.P. Vimianzo-Camariñas-Zas recolle as seguintes consideracións:

?- Dende 2010 non constan cifras tensionais elevadas nen diagnòstico de HTA ata Xaneiro de 2018.

- Que dende esa data ata Agosto 2020 todas as TA elevadas son no contexto de atenciòn por dor, traumatismo ou ansiedade sen

obxetivar TA en condiciòn òptimas tal como recollen as guías para diagnòstico de HTA debido a que o paciente nunca solicitou

consulta programada para tal fin a pesar de que tras atenciòn urxente e detecciòn de cifras elevadas indicamos posterior control

por MAP.

- Non constan consultas programadas para control de TA a pesar de insistencia tanto en especializada e personal de PAC de

tales controis incluso por escrito tras crise HTA no contexto de ansiedade non obxetivada a chegada a urxencias.

- Que tras atenciòn telefònica é a súa MAP quen insiste na necesidade de controis tensionais basais a pesar que co tratamento

pautado en especializada tiña cifras aceptables ( TA non refractaria a tratamento médico).

- Tras peticiòn de proba de imaxe e analise realizado por dor abdominal o paciente non acude a recoller resultados ata atenciòn

por outro motivo.

- No resultado da eco abdominal existe plausibilidade biolóxica da imaxe ( informada como posible litiase renal) e a dor abdominal

que o paciente presentaba como síntoma primcipal así como boa evoluciòn co tratamento pautado estando asintomático tras tratamento.

- O feocromocitoma é unha causa pouco frecuente de HTA ( 0.1-0.5%) con presentaciòn variable e a tríada clásica son crises

de cefalea, palpitaciòns e sudoraciòn ademáis de crises hipertensivas presentando o paciente sò esta última. En ningún momento

consta ningún dos síntomas da tríada clásica polo que a sospeita en Atención Primaria máis tendo en conta a pouca implicación

por parte do paciente no seguemento programado de atención resultaría moi pouco probable.

- A elevaciòn de catecolaminas é compatible pero non diagnòstica de feocromocitoma. Ante tal sospeita posiblemente sería derivado

a especializada para un diagnòstico complexo de HTA secundaria. Neste caso non chegou a producirse ante a falta de estudo

programado ante ausencia de tal demanda por parte do paciente ( sò acude en 2 ocasiòns a control de TA basal a DUE e en ambas

con cifras aceptables).

- Por todo o anterior considero que en ningún momento houbo mala praxe por parte do servizo de Atenciòn Primaria de Vimianzo-Camariñas-Zas

a pesar da gran presiòn asistencial a que nos vemos sometidos.

As conclusións anteriores son reiteradas polo informe do Servizo de Psiquiatría do CHUAC, de data 8.11.2022:

?*¿Ante una clínica de hipertensión arterial en paciente joven, como en el presente caso, con manifestación de episodios de

ansiedad, está indicado por protocolo hacer diagnóstico diferencial de patología somática (feocromocitoma?)?*

Cuando se realiza la exploración psicopatológica y se establece un juicio clínico debe tenerse en cuenta la posibilidad de

descartar patología somática. Para ello, en los ingresos hospitalarios en psiquiatría de manera protocolaria se realiza batería

de pruebas complementarias: Control de constantes y metabólico, electrocardiograma, analítica con hemograma, bioquímica completa

con determinación de glucosa, iones, función renal, hepática, tiroidea y niveles de vitaminas B12 y Ácido fólico, serologías

de enfermedades infecciosas (hepatitis, VIH, LUES), urianálisis, determinación de tóxicos y TAC cerebral.

[...]

A la vista de la historia clínica, ¿Considera que ya en el primer ingreso de fecha 6.9.2020, con los antecedentes de hipertensión

arterial registrada en Atención Primaria y la ausencia de antecedentes de patología psiquiatría, se deberían haber realizado

pruebas analíticas más completas y pruebas de imagen (Ecografia, TAC y/o RM) para descartar patología somática?

El paciente si presentaba patología psiquiátrica en forma de clínica maniforme, la cual motiva el ingreso hospitalario, siendo

habitual durante los procesos maníacos incremento de cifras de tensión arterial.

Durante dicho ingreso se realizó seguimiento y observación, y dados los antecedentes previos se cursó hoja de consulta de

valoración a Medicina Interna los cuales recomendaron estudio ambulatorio dado el mayor control de cifras de tensión arterial

producido durante su estancia hospitalaria.

[...]

¿Ante la mala evolución prácticamente nuela respuestas del paciente al tratamiento psiquiátrico, con necesidad de dos nuevos

ingresos en el servicio de psiquiatría, considera que hubo mala praxis y un retraso injustificado en la realización de las

pruebas que permitieron diganosticar al paciente del feocromoitoma que padecía?

El paciente presenta ingresos hospitalarios por clínica afectiva, en el primero de tipo maneiforme y en los siguientes de

tipo depresivo en el contexto de un diagnóstico de Trastorno Bipolar, por lo que el hallazgo del feocromocitoma podría considerarse

como incidental y factor de confusión clínico.

No considero que haya habido mala praxis ni retraso injustificado, en el caso del feocromocitoma es característico de hecho

su complejidad diagnóstica. Dicho diagnóstico es complejo.

El diagnóstico suele retrasarse por diversas razones: son tumores raros, la hipertensión puede estar ausente durante largos

periodos de tiempo y porque son síntomas inespecíficos. Eso explica que el tiempo medio desde que se inicia la hipertensión

hasta el diagnóstico suele ser de 3 años (Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:49).

Durante el tercer ingreso, dada la refracteridad clínica y ante la sospecha de patología somática concomitante (entre ellas

el feocromocitoma), se ponen todos los medios desde nuestro servicio para su adecuado diagnóstico y tratamiento.

En las diferentes pruebas realizadas se plantean diferentes diagnósticos diferenciales (hemangioma cavernoso, carcinoma y

hacen referencia a que más raramente feocromocitoma o ganglioneuroma), lo que manifiesta su complejidad diagnóstica y la cual

sólo se confirma tras biopsia postquirúrgica. Si con pruebas de imagen el diagnóstico resulta dificultoso, más aún en los

síntomas psiquiátricos, de los cuales carecemos y se fundamenta en la clínica y en la exploración psicopatológica.

[...]

¿Considera que se produjo un retraso injustificado del diagnóstico de feocromocitoma y que ello tuvo como consecuencia que

el paciente se viera sometido a los efectos nocivos de los tratamiento psiquiátricos y que podrían haberse evitado con una

acertado diagnóstico previo de su patología orgánica?

Los tratamientos psicofarmacológicos son la base del tratamiento de los trastornos psiquiátricos, pueden presentar efectos

secundarios al igual que fármacos de otras disciplinas médicas.

El hallazgo podría considerarse incidental y ejercer un factor de confusión, dada la liberación de catecolaminas y cortisol.

Como ya se hace referencia en el punto

4, no considero que exista un retraso injusti?cado.

Podríamos hablar de dos procesos independientes y concomitantes, por un lado el trastorno bipolar, y por otro el feocromocitoma,

lo que di?culta enormemente el diagnóstico.

De hecho, en la actualidad, una vez ya operado y tratado del feocromocitoma el paciente continúa en consultas y recibiendo

tratamiento psicofarmacológico (litio y ?uoxetina) según consta en Historia Clínica.

Confirmando as dificultades de diagnóstico deste tipo de doenza temos o informe do 4.2.2022 do coordinador do Servizo de Urxencias do CHUAC:

?[...] La incidencia está entre 2-8 casos por millón de habitantes, y entre 0,1 a 1% de los pacientes con hipertensión arterial.

[...]

Desde el punto de via de la atención en el Servicio de Urgencias del CHUAC considero que la atención fue acorde a la lex artis.

El diagnóstico de feocromocitoma en los Servicios de Urgencia es incidental, 'incidentaloma', al aparecer durante la realización

de una prueba de imagen por otra causa.?

O anterior permite concluír que, se ben é certo que o paciente presentaba cifras de tensión arterial elevadas desde o ano

2018, foi obxecto de seguimento por parte das distintas unidades asistenciais implicadas, quedando constancia da falta de

cooperación do agora reclamante no informe do 2.6.2022 da xefa do Servizo de A.P. Vimianzo-Camariñas-Zas e nas correspondentes anotacións da historia clínica.

Igualmente, consta acreditado que ese incremento da tensión arterial non é un síntoma exclusivo do feocromocitoma detectado

no ano 2020, sendo compatible coas distintas doenzas que, no período 2018 a 2022, motivaron a intervención e asistencia dos servizos de saúde. Esta concomitancia con outras doenzas é un factor que dificultaba

un diagnóstico xa difícil de seu, se atendemos aos criterios médicos recollidos nos distintos informes.

Considerando todo o que vén de sinalarse, debe concluírse que a asistencia sanitaria prestada ao reclamante se axustou en

todo momento á ?lex artis ad hoc? e aos niveis asistenciais normativamente establecidos.

Sétima.

Tampouco procede apreciar a concorrencia da deficiencia de información e de consentimento informado durante todo o proceso

asistencial alegada de forma xenérica e sen especificación ningunha que permita apreciar cal é o puntual reproche que se formula

no curso dunha asistencia na que está documentada a obtención dos oportunos consentimentos para as intervencións practicadas.

A formulación de tal reproche de xeito rutineiro, de modo xenérico e en abstracto, sen identificación da puntual información

ou consentimento omitidos, resulta contraria ás esixencias do artigo 67.2 que esixe como contido necesario da reclamación

o de ?especificar las lesiones producidas?, presuposto que non se cumpre coa referencia xenérica á omisión de información e consentimentos.

Porén, só para esgotar o debate, debe destacarse que na historia clínica si que figura o consentimento correspondente á principal

intervención cirúrxica á que foi sometido o reclamante (consentimento informado para suprarenalectomía, asinado con data 9.2.2021).

Igualmente, constan na historia clínica sucesivas anotacións nas que queda constancia da efectiva información ao paciente

sobre distintos aspectos relativos ao seu tratamento, como, por exemplo, as anotacións do 27.11.2020, relativas ao trastorno

bipolar, ou o folleto informativo sobre a terapia electroconvulsiva, correspondente ao mes de febreiro de 2020.

En tales circunstancias, o xenérico reproche formulado pola parte reclamante queda claramente desautorizado polos datos da

historia clínica.

Oitava.

Recapitulando as consideracións anteriores e secundando o criterio recollido na proposta de resolución, o xuízo deste órgano

consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación que dá orixe ao expediente administrativo examinado.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros,

ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.