Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 175 de 14 de junio de 2023

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por I., en nome e representación de P., por mor dos danos e perdas sufridos como consecuencia do tratamento dun infarto agudo de miocardio no Hospital Universitario da Coruña.

Organismo:

Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado:

Salgueiro Moreira

Propuesta:

Desestimatoria

Conclusion:

Favorable

Relator:

Souto Souto

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- O 13.3.2020 I., actuando en representación de P., presentou unha reclamación de responsabilidade patrimonial polos danos

derivados da asistencia prestada no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (en diante, CHUAC).

En concreto, o reclamante estima que non foi obxecto dun axeitado manexo diagnóstico e terapéutico en relación coa enfermidade

coronaria multivaso que lle foi diagnosticada en 2011. Considera que esta enfermidade deixouse durante anos á súa ?evolución natural?, sen revascularización, o que determinou que progresara a unha miocardiopatía dilatada isquémica, cunha fracción de exección

do 20%, diagnosticada en decembro de 2019, pola que tivo que ser derivado á Unidade de Insuficiencia Cardíaca Avanzada e Transplante

Cardíaco do CHUAC.

Solicita unha indemnización na contía de 380.000,00 ?.

2.- Instruído o procedemento, deuse trámite de audiencia á parte reclamante, quen non presentou alegacións.

3.- O 28.4.2023 formulouse a proposta de resolución, en sentido desestimatorio da reclamación.

4.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo o día 29.5.2023.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame

.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das

administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do

24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento de organización e funcionamento, aprobado polo

Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración autonómica

de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións

públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2 da Constitución española, pola Lei 39/2015, do

1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas - aspectos procedementais- (en diante, LPAC),

e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público - sspectos substantivos- (en

diante, LRXSP).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas,

quedando constancia no expediente remitido da realización dos actos de instrución, da concesión do trámite de audiencia á

parte reclamante e da formulación da correspondente proposta de resolución.

Non obstante o anterior, cómpre sinalar que existiu unha excesiva demora na tramitación do procedemento, con superación en

exceso do prazo máximo de seis meses para resolver e notificar a resolución, previsto no artigo 91.3 da LPAC, o que constitúe

un actuar contrario ao principio de eficacia que debe presidir a actuación da Administración pública, de acordo co previsto

no artigo 103.1 da Constitución española e no artigo 3.1 da LRXSP, así como aos principios de celeridade e axilidade dos procedementos

administrativos, recollidos nos artigos 71.1 da LPAC e 3.1, letra d), da LRXSP, respectivamente. A resolución en prazo dos

procedementos administrativos así como o tratamento eficaz dos asuntos por parte da Administración constitúen, así mesmo,

esixencias do principio de boa Administración, implícito na Constitución española (artigos 9.3, 103 e 106), tal e como ten

salientado o Tribunal Supremo (por todas, nas recentes sentenzas do 15.10.2020, rec. 1652/2019, e do 15.3.2021, rec. 526/2020).

Terceira.

No que atinxe aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións

públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello

Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo

do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo, avaliable economicamente e individualizado nunha persoa

ou nun grupo de persoas.

O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a responsabilidade patrimonial da Administración configúrase como unha responsabilidade

obxectiva. Como máis significados lindes daquel principio xeral poden destacarse catro acoutacións:

A forza maior (artigo 32.1 LRXSP).

A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 e 34.1 LRXSP).

A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias que non se puideran prever ou evitar segundo o estado

dos coñecementos da ciencia ou da técnica existentes no momento de produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

Aqueloutros de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima ou o feito de terceiro (recollidos en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo como, entre outros, os contidos na súa sentenza do 27.7.2002, rec. 4012/1998, ou a do 19.6.2007, rec.

10231/2003, e nas que nela se citan). Así, é doutrina xurisprudencial consolidada a que sostén a exoneración de responsabilidade

para a Administración, a pesar do carácter obxectivo desta, cando é a conduta da propia persoa prexudicada ou a dunha terceira

persoa a única determinante do dano producido. Agora ben, non queda excluída a responsabilidade patrimonial da Administración

nos casos nos que na produción do evento danoso concorre a intervención da Administración xunto coa da vítima ou dunha terceira

persoa, recoñecéndose nestes supostos a posibilidade de apreciar unha concorrencia de culpas para mitigar o quantum indemnizatorio (por todas, STS do 28.4.2009, rec. 7836/2004, ou do 17.6.2011, rec. 4881/2007).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial, recollida, entre outras, na STS do 15.3.2018, rec. 1016/2016,

e nas que nela se citan, conforme a cal nas reclamacións derivadas de prestacións sanitarias non resulta suficiente a existencia

dun dano ?que levaría a responsabilidade obxectiva alén dos límites do razoable?, senón que cómpre acudir ao criterio da lex artis como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde ou na vida da

persoa enferma, xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do paciente.

A actividade médica e a obriga do profesional son de medios e non de resultados, de prestación da debida asistencia médica

coa aplicación das técnicas sanitarias coñecidas polo estado da ciencia e razoablemente dispoñibles nese momento, e non de

garantir en todo caso a curación do enfermo. Así as cousas, cando, atendidas as circunstancias do caso, a asistencia sanitaria

prestouse conforme ao estado do saber e con adopción dos medios ao alcance do servizo, o resultado lesivo producido non se

considera antixurídico. Noutro caso, cando se teña incorrido en infracción da lex artis, o dano e prexuízo producidos son antixurídicos e deben ser indemnizados.

Para rematar con estas consideracións xerais procede lembrar que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación. En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames

CCG 198/2015, CCG 10/2018, CCG 23/2019, ou nos máis recentes CCG 30/2021 ou CCG 171/2022, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración por defectuosa asistencia sanitaria non é factible cuestionarse

o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose na

súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico

ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir do desgraciado curso posterior seguido pola persoa doente,

xa que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias no momento no que tiveron lugar. En suma, é a situación

de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se, conforme cos síntomas do paciente, se puxeron

á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido, pois, que a partir do

diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

Entrando xa na análise da proxección dos principios expostos na consideración anterior sobre os particulares aspectos de fondo

suscitados no presente expediente, e tendo en conta a vixencia do dereito a reclamar (ao terse formulado á reclamación antes

do transcurso do prazo previsto no artigo 67.1 da LPAC), de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC resulta preciso

pronunciarse neste ditame sobre se existe, no caso que se nos presenta a exame, unha relación de causalidade entre o funcionamento

do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, sobre a valoración do dano causado e a contía e o modo de indemnización.

Neste caso, o reclamante reprocha que non foi obxecto dun axeitado manexo diagnóstico e terapéutico en relación coa enfermidade

coronaria multivaso que lle foi diagnosticada en 2011. Estima que esta enfermidade deixouse durante anos á súa ?evolución natural?, sen revascularización, o que determinou que progresara a unha miocardiopatía dilatada isquémica, cunha fracción de exección

do 20%, diagnosticada en decembro de 2019, pola que tivo que ser derivado á Unidade de Insuficiencia Cardíaca Avanzada e Transplante

Cardíaco do CHUAC.

Sentado o anterior, o exame da reclamación patrimonial que nos ocupa esixe unha análise da historia clínica e do informe do

Servizo de Cardioloxía que figura no expediente e que foi emitido no curso da instrución como trámite preceptivo ex artigo 81.1 da LPAC, dado o valor probatorio das consideracións técnicas que nel se conteñen, en especial en casos, como

o que nos ocupa, nos que a parte reclamante non chegou a despregar actividade probatoria ningunha en apoio dos seus reproches

ao funcionamento do servizo público de saúde (distinta da achega de determinada documentación integrante da historia clínica),

nin sequera após da vista dos criterios técnicos contidos no devandito informe; criterios técnicos que, en consecuencia, non

foron desvirtuados de contrario.

Pois ben, da historia clínica incorporada ao expediente resulta que o reclamante ingresou no CHUAC en novembro de 2011 por

un infarto agudo de miocardio con elevación do segmento ST (IAMCEST) anterior. O 12.11.2011 realizouse cateterismo coa seguintes

conclusións:

?1.- Enfermedad coronaria significativa de tres vasos. Dominancia izquierda.

Oclusión DA proximal (ARI).

Estenosis del 75 % de OM1.

Estenosis del 95 % de CD.

2.- VI de tamaño normal con función ventricular normal. Hipocinesia severa anterolateral y apical.

3.- PTDVI elevada.

4.- Se procede con implante de stents liberadores de everolimus sobre lesión de DA con éxito?.

Durante este ingreso o doente aceptou participar no estudo CROSS-AMI (revascularización completa versus guiada por isquemia) e foi incluído no grupo deste estudo no que a revascularización dunha arteria distinta á responsable

do infarto se efectuaría en función do resultado dun ecocardiograma de esforzo de modo que unicamente se tratarían aquelas

lesións que amosasen isquemia extensa nesa proba. De acordo co anterior, o paciente someteuse a un ecocardiograma de exercicio

o 15.11.2021 no que non se detectou isquemia e a fracción de exección do ventrículo esquerdo (FEVI) basal medida nesa proba

foi do 37%.

O 16.11.2011 o reclamante foi dado de alta cos seguintes diagnósticos (segundo o informe de alta):

?- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. SCACEST IAM ANTEROLATERAL KILLIP I. ENFERMIDAD CORONARIA DE TRES VASOS. ICP PRIMARIA A DA PROXIMAL.

IMPLANTE DE STENTS LIBERADORES DE EVEROLIMUS. LESIONES DE CD Y OM NO REVASCULARIZADAS POR NO REPERCUSIÓN FUNCIONAL. DISFUNCIÓN

SISTÓLICA MODERADA.

-FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: FUMADOR.?

No que atinxe á adecuación á lex artis da atención sanitaria prestada durante este ingreso e, en particular, da decisión de non tratar as lesións nos tres vasos,

senón só no responsable do infarto, cómpre traer a colación o sinalado no informe do Servizo de Cardioloxía do CHUAC, do 26.9.2022, emitido no seo da instrución do procedemento, conforme co cal:

?[...] O principal obxectivo do cateterismo neste contexto de infarto agudo de miocardio con elevación do segmento ST (IAMCEST) é

identificar e resolver a oclusión coronaria que provoca o infarto [...] A repercusión clínica da lesión localizada na DA proximal está clara, é a que provoca o infarto e por eso se tratou. Na fase

aguda do infarto recoméndase en xeral tratar so a lesión responsable. Asemade, a repercusión da estenose do 75 % na primeira

rama marginal obtusa (OMI) e do 95 % na CD media, que é unha arteria dominada, é dicir, de escaso desenrrolo, non está clara

e por tanto o beneficio de tratar esas lesións non era evidente nin compensaba o risco de unha posible complicación. No eco

de exercicio realizado antes la alta comprobouse que había necrose (provocada por o infarto) pero non isquemia residual que

sería o que poderían provocar as estenosis de OM e CD. Ao non haber isquemia, non hai un beneficio claro ao tratar esas lesións

[...] Hipocinesia severa anterolateral y apical [...] Significa que o infarto provocou a morte de células musculares cardíacas nesas localizacións, quedando o músculo sustituido

por texido cicatricial, e por o tanto con pérdida da función contráctil na rexión anterolateral e apical o que leva a unha

disminución da contractilidade. De feito o informe de alta recolle que o doente ten DISFUNCION SISTOLICA MODERADA e a FEVI

é do 37 % [...]?.

Posteriormente, o doente ingresou de novo por unha síndrome coronaria aguda. Durante este ingreso realizouse outro cateterismo,

o 27.12.2011, cos seguintes resultados:

?1.- Enfermedad coronaria significativa de dos vasos. Dominancia izquierda.

-Estenosis del 75% de OM1.

-Estenosis del 95% de CD.

2.- Persiste buen resultado del stent implantado en DA?.

Ante os resultados da proba decidiuse manter actitude de tratamento médico e o doente foi dado de alta o 28.12.2011.

No informe do Servizo de Cardioloxía antes citado explícase a razón de que tampouco con ocasión deste ingreso se decidira

actuar sobre as lesións presentes en dous vasos, nos seguintes termos:

?As lesións estaban igual ca no cateterismo previo e ningún dato orientaba ao beneficio da tratalas. Non había ningún dato

obxectivo de que esas estenosis provocaban isquemia. Por outra parte as estenoses non comprometen un gran volumen de tecido

miocárdico porque a CD é unha arteria domindada ( pequena, pouco desenrrolada) e a OMI é unha rama da arteria circunflexa

que non tiña outras lesións?.

No que atinxe ao seguimento posterior, o reclamante reprocha, en especial, que, malia o resultado da ecocardiografía de exercicio

do 7.3.2014, non se decidira a revascularización nin tampouco se realizara ningún ecocardiograma posterior até o 20.8.2019,

no que xa se apreciou a miocardiopatía dilatada cardíaca isquémica con disfunción sistólica severa (fracción de exección do

20%) que motivou a súa derivación á Unidade de Insuficiencia Cardíaca Avanzada.

En relación con estes reproches, ha de partirse de que, segundo resulta do expediente, entre 2012 e 2019, o doente foi obxecto

de seguimento en Consultas Externas (así, constan no expediente informes do 11.5.2012, 17.8.2012, 14.12.2012, 22.5.2013, 29.11.2013,

23.6.2014, 17.3.2015, 15.2.2016, 21.12.2016, 23.5.2018 e do 4.11.2019). E tamén figuran no expediente os resultados dun ecocardiograma

do 8.5.2012, dunha ecocardiografía de exercicio do 7.3.2014 (realizada con ocasión dunha atención en Urxencias na que, ante

os achados, se recomendou o ingreso do doente para a realización dunha coronariografía se ben esta última proba non se chegou

a practicar porque o reclamante solicitou a alta voluntaria) e dun ecocardiograma do 20.8.2019.

Así mesmo, consta no expediente a documentación acreditativa do seguimento do paciente con posterioridade á súa derivación

á Unidade de Insuficiencia Cardíaca Avanzada. Entre esta documentación cabe salientar un cateterismo que se realizou o 27.1.2022 (con ocasión dunha asistencia en Urxencias por sospeita de infarto agudo de miocardio) cos seguintes resultados:

?1.- Enfermedad coronaria significativa de dos vasos. Dominancia izquierda.

Estenosis del 75 % de OM1.

Estenosis del 95% de CD.

2.- Persiste buen resultado del stent implantado en DA.

3.- Ventriculografía: FEVI 43%, acinesia anteroapical.

4.- Se interpretó como IAM con elevación de ST/BRI pero se trata de un falso positivo. El paciente está estable hemodinámicamente

y asintomático?.

No informe da alta deste ingreso indícase:

?ENFERMEDAD CORONARIA ATERIOSCLERÓTICA DE 2 VASOS (75% OM1, 95% CD), SIN CAMBIOS?.

E no apuntamento do curso clínico correspondente á última consulta externa da que hai constancia no expediente, do 19.5.2022, indícase:

?El 27/01/2022 es trasladado del H. de Ferrol para realizar Coronariografía Urgente por sospecha de IAM con elevación ST objetivándose arterias

coronarias sin cambios respecto a estudio previo [...] PLAN: Mismo tratamiento. Revisión en 6 meses con analítica+ECG?.

Xunto a estes datos da historia clínica, no informe do Servizo de Cardioloxía citado indícase, en relación coa adecuación

á lex artis do seguimento do doente durante este período así como sobre a evolución da súa patoloxía coronaria, o seguinte:

?[...] En marzo de 2014 o doente acudiu a Urxencias por dor torácico que non era suxestivo de orixe cardíaco e os marcadores de

dano miocárdico non estaban elevados. Fíxose igualmente unha nova ecocardiografía de exercicio. O resultado de esta proba

suxería unha necrose maior ca provocada por o infarto e tamén isquemia do resto do músculo cardíaco. Con este resultado e

razoable solicitar un novo cateterismo por a sospeita de que progresara a enfermidade coronaria, e dicir, que tivera estenoses

novas ou que as que xa tiña estuveran mais estreitas ou ocluidas. Por este motivo, a cardióloga que fixo a proba solicitou

o ingreso do doente para facer un cateterismo. Consta que a orde de ingreso se fixo o día 7/3/2014 as 13,20 hs pero foi anulada

as 22,43 hs do mesmo día por personal do servizo de admisión, seguramente debido a alta voluntario do doente según consta

nun documento firmado que figura na historia clínica en papel obtida dos arquivos do hospital (adxúntase a este informe).

En todo caso o cateterismo houbera servido para comprobar que non había lesións coronarias novas nin mais severas, tal como

se comprobou no último cateterismo realizado no ano 2022 e que mostra que a situación é a mesma que en 2011 e non hai progresión da enfermidade coronaria [...].

A realización de probas diagnósticas obedece sempre a criterios clínicos, coa intención de que nos aporten información para

entender a situación clínica do doente, e nos axude a recomendar o tratamento mais apropiado. Xeralmente a repetición de ecocardiografía

indicaríase se houbera cambios nos síntomas do doente que non fosen explicados por a información que tiñamos previamente.

Neste caso hai que ter en conta que a FEVI pode variar algo dependendo da situación hemodinámica do momento, por exemplo a

presión arterial, do método utilizado para medila e tamén hai unha variación na medición. A FEVI no ano 2011, cando sufriu

o infarto, era do 37 %, no ano 2019 e 2020 determinouse unha FEVI seguimento e a disminución da función ventricular pódese atribuir ao infarto sufrido no ano 2011 [...]

A miocardiopatía dilatada é unha situación na que se produce un dano ao músculo cardíaco que fai que o ventrículo se dilate

e teña menos forza de contracción. Isquémica quere dicir que ese dano ao músculo cardíaco produciuse porque hai algunha estenose

ou oclusión nas arterias coronarias, de modo que a sangue non chega ben ao músculo, que se debilita ou morre, quedando sustituido

por unha cicatriz que non ten capacidade de contracción. [...]

En xeral, o infarto de cara anterior produce mais dano no músculo cardíaco ca o producido nautras localizacións, e por tanto

ten peor pronóstico [...]

Os obxectivos (refírese aos obxectivos do tratamento da miocardiopatía dilatada isquémica) son: controlar os síntomas do doente, evitar que se deteriore mais a función ventricular e evitar que a enfermidade coronaria

ateroesclerótica progrese [...].

A evolución da FE depende de diversos factores (se hai progresión da enfermidade coronaria, da adherencia e tolerancia ao

tratamento e estilo de vida, do deterioro de outros órganos como a función renal ?. Penso que a FE non se deteriorou no caso

de P. xa que no ingreso do ano 2022 a FEVI era do 36 % (medida por un método biplano, que da un resultado fiable), moi similar ao 37 % do 2011; ademais a enfermidade

coronaria tampouco empeorou, según o que se comprobou no cateterismo realizado no ingreso de 2022 [...]?.

Os datos da historia clínica indicados e as anteriores consideracións técnicas, que non foron desvirtuados polo reclamante,

determinan que non pode entenderse acreditado nin unha mala praxe no seguimento do doente nin tampouco que este sufrira un

empeoramento da súa enfermidade coronaria.

Quinta.

En atención ao exposto, após da análise da historia clínica e do informe aos que se vén de aludir, cabe concluír, no estado

probatorio no que este expediente é sometido a ditame deste órgano consultivo, que non poden estimarse acreditadas as infraccións

da lex artis esgrimidas pola parte reclamante.

En efecto, non resulta probado que existira un incorrecto manexo diagnóstico e terapéutico da enfermidade coronaria do doente

que motivara un empeoramento da dita patoloxía.

As alegacións do reclamante, desprovistas de aval técnico, preséntanse como teses argumentais insuficientes para desvirtuar

os criterios técnicos contidos no informe transcrito e para asentar sobre elas o recoñecemento dos reproches formulados na

reclamación, o que obriga a excluír a responsabilidade patrimonial da Administración sanitaria.

Consecuentemente co que vén de sinalarse, o xuízo deste órgano consultivo é favorable á desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros,

ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire.?