Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 157 de 16 de mayo de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por M., polos danos e perdas derivados do retraso no diagnóstico da hipoacusia mixta esquerda na EOXI da Coruña.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Fernández Vázquez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 4.10.2017 M. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial por mor do

atraso no diagnóstico da hipoacusia súbita esquerda que sufriu.

En síntese, a reclamante refire que con data 24.9.2014, no transcurso dun voo comercial, notou un estalido no seu oído esquerdo con grave minoración da súa capacidade auditiva, acudindo xa o día seguinte,

o 25.9.2014, ao Centro de Saúde de Sada, onde unicamente se lle realizou un exame otoscópico do oído, diagnosticándoselle

otite e prescribíndolle antibiótico.

Nesta situación a interesada refire que volveu acudir en varias ocasións á médica de atención primaria (27.9.2014, 7.10.2014, 10.10.2014 e 16.10.2014), que mantivo o diagnóstico e tratamento, sen proceder

a realizar novas probas, malia que a sintomatoloxía da paciente non melloraba.

Refire a parte que, só cando foi remitida a consulta de Otorrinolaringoloxía, se lle realizou unha proba audiométrica, que deu como resultado o diagnóstico dunha xordeira súbita con laberintite, sendo

así que resultou que o diagnóstico e tratamento pautado en atención primaria resultou desaxeitado, o que impediu a reversibilidade

da xordeira.

A indemnización solicitada ascende a 148.973,56 ?.

Xunto coa reclamación achégase diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do expediente incorporouse a este:

- Copia da historia clínica de M., e

- Informe do xefe do Servizo de Otorrinolaringoloxía da Estrutura Organizativa de Xestión Integrada da Coruña de data 22.2.2018.

3.- Con data 13.3.2018 deuse trámite de audiencia á reclamante.

Esta, con data 3.4.2018, formulou alegacións nas que reiterou a súa pretensión indemnizatoria, sinalando como:

?[?]

La sordera súbita presentada por la reclamante podría haberse evitado o, al menos, minoradas sus consecuencias ?pérdida auditiva definitiva? si se hubiera realizado un correcto diagnóstico inicial e

instaurado un tratamiento médico de corticoides, y no antibiótico. Tal y como consta en el documento número 7 que se aportó

con el escrito de reclamación inicial, consistente en el informe efectuado por el otorrinolaringólogo Dr. L., el cuadro presentado

por la reclamante fue el de sordera súbita con laberintitis, que devino en una pérdida auditiva irreversible en el oído izquierdo

de la reclamante de aproximadamente el 70%.

La respuesta terapéutica idónea a este cuadro clínico se correspondería con un tratamiento precoz que debería haberse instaurado durante las primeras 48 horas, prescribiendo corticoides endovenosos y vasodilatadores,

y en ocasiones con corticoides intratimpánicos, perdiéndose efectividad en este tratamiento cuanto más tiempo se deje transcurrir.

Fueron varias las ocasiones en las que perjudicada fue atendida por su médico de cabecera y en urgencias, los días 25/09/2014, 07/10/2014, 10/10/2014, 16/10/2014 y 29/10/2014, cuando ya transcurrido un

mes desde la consulta inicial se decidió derivar a la paciente al servicio de ORL, habiéndose perdido ya, por tanto, cualquier

posibilidad de recuperación de la capacidad auditiva por parte de la reclamante, habida cuenta del error de diagnóstico y

retardo de un tratamiento médico correcto y efectivo, por lo que, en definitiva, considera esta parte que el cuadro clínico

de la reclamante se hubiera podido diagnosticar a tiempo y, consecuentemente, la prescripción de un tratamiento médico correcto

que hubiera podido salvaguardar alguna posibilidad de curación; respuesta que omite dar el informe de fecha 22/02/2018.

La evolución de la reclamante no pudo ser la esperada, a la vista de cómo se fueron desarrollando las distintas y sucesivas consultas médicas en las que ésta refería cada vez notar más dolor. Si el cuadro

clínico comenzó a ser tratado el día 25/09/2014, en la siguiente consulta, de fecha 07/10/2014, constatada la ausencia de

mejoría tras el tratamiento inicial pautado, y refiriendo mayores molestias la perjudicada, hubiera sido éste el momento apropiado

para derivar a la paciente al servicio ORL, y no más de un mes después, pues, expuestos reiteradamente a la facultativa que

la atendió qué síntomas y sensaciones experimentaba la reclamante, en ningún caso debería poder llegarse a pensar que aquello

se correspondía con una presunta hipoacusia leva o moderada. Por lo que se considera incorrecto y no ajustado a la realidad

de los hechos reputar como razonable y correcta la derivación al servicio de ORL en el momento en que ésta tuvo lugar.

En definitiva, en el manejo de la paciente por parte del Servicio de Atención Primaria no puede ser considerado adecuado y razonable, sino deficiente, por las razones ya expuestas.

[?]?.

4.- Con data 18.4.2018 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 8.5.2018.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en

adiante, LRXSP) e, no que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (en adiante, LPAC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por

unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha

actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente

resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre

o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial,

con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano

sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria

resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado,

non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o

dano resulta materialización exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se consideren as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamacións e alegacións da interesada despréndese como esta imputa ao servizo público de saúde unha demora no diagnóstico da súa doenza, coa conseguinte perda de oportunidade

dun tratamento axeitado precoz que tería permitido a reversibilidade da xordeira da reclamante.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixen unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/2016).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte reclamante non despregou a máis mínima actividade probatoria en apoio dos seus reproches ao funcionamento

do servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Pois ben, da histórica clínica e dos informes médicos obrantes no expediente despréndese como a señora M., con antecedentes de otite media aguda no ano 2013, acudiu o 25.9.2014 ao seu médico de atención

primaria referindo sensación de mareo e hipoacusia no oído esquerdo. Como consta na historia clínica e refire o informe do

Servizo de Otorrinolaringoloxía de data 22.2.2018:

?A la exploración se observa abombamiento e hiperemia de membranas timpánicas y a la exploración se objetiva nistagmo, por lo que se diagnostica de otitis media con vértigo secundario a la misma y se inicia

tratamiento antibioterápico y medicación para la sensación vertiginosa. Ese mismo día, a las pocas horas se le añade antibioterapia

tópica sobre conducto auditivo externo izquierdo, al observarse eritema conductos auditivo externo izquierdo, reseñándose

que la paciente presenta sensación de taponamiento en oído izquierdo?.

Aínda que non se reflicte no informe do Servizo de Otorrinolaringoloxía, consta na historia clínica da paciente como o día 7.10.2014 a doente volveu acudir ao centro de saúde, manténdose a impresión diagnóstica

de otite e mudando o tratamento antibiótico (de Ciprofloxacino 500 a Amoxicilina 500).

O seguimento clínico da reclamante en atención primaria prolongouse durante o mes de outubro de 2014 nos seguintes termos que reflicte o Servizo de Otorrinolaringoloxía de data 22.2.2018:

?10/10/2014.

Se especifica resolución sintomatológica, apreciándose a la exploración únicamente una discreta hiperemia en conducto auditivo izquierdo. La situación se interpreta como buena evolución de su cuadro,

recomendándosele completar la pauta antibiótica.

16/10/2014

La paciente acude de nuevo por dolor en oído izquierdo, apreciándose a la exploración una membrana timpánica abombada, sin exudados. La situación se interpreta como nueva otitis media aguda izquierda,

iniciándose pauta antibioterápica (se cambia antibiótico).

29/10/2014

Ante la no mejoría de la situación, se envía a ORL con tratamiento con ciprofloxacino y gotas óticas en conducto auditivo izquierdo. La situación se interpreta como otitis media aguda resistente

a tratamiento?.

Realizada con data 29.10.2014 a interconsulta ao Servizo de Otorrinolaringoloxía, a paciente foi examinada no devandito servizo aos dous días, o 21.10.2014, valorándose a imaxe otoscópica como correspondente

a una ototubarite esquerda, cunha audiometría que manifestou unha hipoacusia esquerda e unha impedanciometría plana, polo

que se iniciou tratamento con corticoides. Como refire o informe do servizo de data 22.2.2018, en novembro do ano 2014 a paciente

seguía con hipoacusia mixta de predominio neurosensorial esquerdo a pesar do tratamento.

Descrita neste termos a asistencia sanitaria prestada á agora reclamante, cómpre xa examinar se o diagnóstico inicialmente establecido (otite media aguda) respondía, ou non, á sintomatoloxía presentada

e se, como refire a interesada, debeu ser derivada antes ao Servizo de Otorrinolaringoloxía.

Verbo da primeira cuestión, cal é a corrección do diagnóstico dunha otite media aguda á vista da sintomatoloxía referida pola paciente, o informe do Servizo de Otorrinolaringoloxía de data 22.2.2018 sinala

como ?El diagnóstico de otitis media aguda se realiza por la clínica y la exploración otológica. De los datos clínicos y la exploración

que consta en la historia clínica se puede afirmar que se puede tratar de una otitis media aguda?.

Neste punto engade o servizo informante que, ante tal diagnóstico, o tratamento indicado era un tratamento antibiótico, engadindo como, no caso de non resolverse o cadro, aquel tratamento pode esixir cambios,

como aconteceu no caso da interesada:

?La otitis media aguda se trata con pautas de antibioterapia oral durante 7 ? 10 días. Generalmente el episodio se resuelve con esta pauta, pero en ocasiones hay resistencia al tratamiento, por lo que

se precisa cambiar la pauta antibioterápica. En la historia se reseña mejoría de la situación el 10/10/2014, y empeoramiento

de la misma con cambio de antibiótico el 16/7/2014. Ante la no resolución del cuadro con la nueva pauta antibiótica, se solicita

con posterioridad valoración ORL. Los tratamientos administrados son correctos en el contexto de una otitis media aguda. En

la historia clínica se reseñan tres versiones en el plazo de un mes además de la primera consulta, lo cual resulta razonable

en mi opinión.

[?]

Generalmente la evolución de un cuadro de otitis media aguda es el de la tendencia a la resolución en el curso de 7 o 10 días, normalizándose en este período la clínica y, en menor medida, la exploración

otoscópica, aunque la sensación de taponamiento ótico con una hipoacusia leve o moderada puede permanecer en algunos casos

durante tres o cuatro semanas. Si la evolución no es la esperada, tal y como ha sucedido en este caso, debe cambiarse el régimen

terapéutico y, si no hay evolución positiva debe efectuarse una consulta otorrinolaringológica?.

Polo tanto, a xuízo do Servizo de Otorrinolaringoloxía, o diagnóstico inicialmente establecido e o tratamento pautado foron correctos, sen que a remisión ao servizo fose tardía, xa que no transcurso

das revisións en atención primaria (catro revisións, e non tres, no prazo dun mes), a paciente chegou a referir melloría (en

concreto, na consulta do día 10.10.2014). Neste sentido o informe do Servizo de Otorrinolaringoloxía de data 22.2.2018 é claro

cando sinala que:

?La derivación al especialista ORL debe realizarse ante la sospecha de una complicación o ante la no resolución del cuadro tras la terapéutica empleada. Según consta en la historia clínica el cuadro

mejoró, en alguna medida, en la revisión del día 10/10/2014. Posteriormente hay un agravamiento que se trata y, como no hay

mejoría, se deriva al Servicio ORL. Teniendo en cuenta estos datos, la derivación sería razonable en ese momento.

[?]

Según los datos reseñados en la historia clínica el manejo resulta razonable?.

Para rematar, o informe do servizo mesmo sostén a corrección do tratamento antibiótico, logo do diagnóstico da hipoacusia súbita, por canto aquela doenza pode responder a múltiples causas, unha delas,

unha otite, sendo así que a exploración otoscópica realizada á reclamante en atención primaria non era normal:

?El tratamiento de la hipoacusia súbita asociada a diferentes causas es el tratamiento de la causa subyacente. Si la hipoacusia se debe a una otitis media aguda, el tratamiento correcto es la instauración

de un régimen antibiótico. Si el diagnóstico fuera una hipoacusia súbita idiopática, que cursa con una exploración otoscópica

normal, el tratamiento recomendado sería la instauración de corticoides. Según los datos que constan en la historia clínica,

en el momento de la primera visita y posteriores, la exploración otoscópica no era normal, por lo que el cuadro diagnosticado

no se correspondía a una hipoacusia súbita idiopática. Por el contrario, se diagnosticó una otitis media aguda, por lo que

se instauró un régimen antibiótico?.

Quinta.

Considerando, logo, o que precede, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, o xuízo deste órgano consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.