Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 157 de 15 de julio de 2020

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por E., polos danos sufridos como consecuencia do tratamento dunha neoplasia maligna de tórax no Hospital Universitario da Coruña.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- O 10.5.2019 E. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial por mor do diagnóstico

e tratamento dunha tumoración de tórax no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (en diante, CHUAC).

Como sinala o escrito reitor da reclamación:

?En el verano del año 2016 el reclamante sufrió un traumatismo en el pecho a la altura del esternón, al golpearse con un fusil de pesca cuando se encontraba practicando pesca submarina, surgiéndole un bultoma

en la zona lesionada, para el cual no precisó asistencia médica.

Sin embargo, al cabo de un mes y dado que el bultoma no había desaparecido, el reclamante acudió a su Médico de Cabecera en el CS de Ares, quien lo derivó al CHUF, donde le fueron realizadas, entre otras,

las siguientes pruebas diagnósticas con el siguiente resultado:

- ECO de partes blancas y biopsia en abril-2017: Nódulo elongado y bien delimitado de aproximadamente 4 cm que presenta un posible punto de comunicación con la articulación condrocostal, sin demostrarse

flujo en el estudio Doppler. Considerando el antecedente traumático, los hallazgos plantean el diagnóstico de hematoma organizado

o complicación traumática en relación con la articulación. Tras la inyección de anestesia local, se realiza punción-aspiración

sin obtener componente líquido, procediendo posteriormente a la obtención de muestra para estudio histiológico con aguja 18

G (2 pases).

- Biopsia de abril-2017: BAG (18G) de nódulo bien delimitado paraesternal izquierdo: proliferación fibromixoide, sugestiva de neoformación proliferativa mesenquimal.

- TAC de tórax en mayo-2017: En la línea media de la pared torácica anterior, lateralizada hacia la izquierda y a la altura de la región distal del cuerpo del esternón, se visualiza una lesión inespecífica,

hipodensa, homogénea y bien delimitada, de 2,2 x 2,7 x 3,8 cm (diámetros anteroposterior, transversal y craneocaudal respectivamente).

Está en íntimo contacto con el borde medial del músculo pectoral mayor y se introduce mínimamente en el espacio entre la 5ª

y 6ª articulaciones condroesternales izquierdas. No presenta extensión intratorácica.

Al no encontrar un diagnóstico, en fecha 26-05-2017 el Servicio de Cirugía General del CHUF, tras revisión en sesión clínica, decidió remitir al reclamante al Servicio de Cirugía Torácica del CHUAC.

En el CHUAC le fue practicadas nuevas pruebas, entre ellas PET-TAC en junio-2017, que fue informado como: ?Hipermetabolismo de la lesión con suv de 7.9. No captación a otros niveles?.

Tras las pruebas el reclamante fue finalmente diagnosticado por Cirugía Torácica de ?Sarcoma de aspecto fibromixoide?, indicándose la necesidad de intervención quirúrgica, ingresando el reclamante

de forma programada para la cirugía el 27-07-2017, procediéndose el 28-07-2017 a la resección de pared torácica, resección

en bloque de 6º, 7º y 8º cartílagos costales izquierdos más 1/3 distal de cuerpo esternal respetando xifoides, siendo alta

hospitalaria el 02-08-2017.

Tras el estudio de la pared torácica extirpada el Servicio de Anatomía Patológica informó de ?Resección de tumoración en pared torácica (paraesternal izquierda):

- Tumoración mesenquinal compatible con mixofrisarcoma de 3 cm de diámetro máxima (pT1).

- Índice mitótico: 2 mitosis / 10 CGA.

- Necrosis: No identificada.

- Grado histiológico: Grado 1 de la FNCLCC.

- Márgenes de resección quirúrgica: Sin evidencia de infiltración por tumor:

17B-27849: Cartílago de extremo inferior,

17B-27850: Cartílago derecho

17B-27851: Extremo superior izquierdo del esternón.

17B-27852: Extremo inferior izquierdo del esternón.

Pt1n0Mx.?.

Emitiéndose diagnóstico de ?Tumoración en pared torácica de probable origen mesenquimal, PET +?.

Tras la cirugía fue derivado al Servicio de Oncología del CHUF, en donde a la vista de su historia clínica se decide no pautar quimioterapia, indicándose revisiones cada 3 meses.

En septiembre-2017 el Servicio de Anatomía Patológica del CHUAC, tras revisar el caso, emite el siguiente informe:

?Resección de tumoración en pared torácica (paraesternal izquierda):

- Resección en bloque de 6º, 7º y 8º cartílagos costales izquierdos más 1/3 distal de cuerpo esternal respetando xifoides;

- Tumoración mesenquimal mixo fibromatosa de bajo grado compatible con fascitis 3nodular de 3 cm de diámetro máximo (pT1).

- Índice mitótico: 2 mitosis /10 CGA.

- Necrosis: No identificada.

- Grado histiológico: Grado 1 de la FNCLCC.

- Márgenes de resección quirúrgica: Sin evidencia de infiltración por tumor:

17B-27849: Cartílago de extremo inferior,

17B-27850: Cartílago derecho

17B-27851: Extremo superior izquierdo de esternón.

17B-27852: Extremo inferior izquierdo de esternón.

Pt1n0Mx.?.

Ante el nuevo diagnóstico, se solicita una segunda opinión medica al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Virgen del Rocío (Servicio Andaluz de Salud), que emite diagnóstico de ?Fascitis nodular

en estadío tardío. Se observan reordenamientos génicos mediante estudio molecular del gen USP6, lo que confirma el diagnóstico?.

Tras confirmar que se trataba de una lesión benigna, en sesión clínica de Oncología del CHUF se decide alta de ese Servicio el 20-04-2018.

En marzo ? 2018 inicia un cuadro de dolor agudo, intermintente y de fuerte intensidad de características mecánicas. Por ello acude

para control evolutivo en donde se evidencia la rotura y desalienación del material de fijación protésica de titanio (Rx tórax

abril ? 2018, mayo ? 2018 y agosto ? 2018: Material de fijación en región anterior del tórax, objetivándose rotura y desalineación

del material de fijación del lado derecho)

Ante tales hallazgos es derivado al S. de Cirugía Torácica de la Clínica Universitaria de Navarra para valorar reintervención quirúrgica (retirada de prótesis rota y desplazada y probablemente reconstrucción

con nuevas prótesis en función de los hallazgos intraoperatorios), decidiendo dicho Servicio tratamiento conservador y expectante

ante las posibles complicaciones secundarias a una reintervención de retirada de prótesis?.

Con base neste relatorio dos feitos a parte reclamante refire que:

?... ha existido un evidente error diagnóstico por parte de los Servicios Médicos del SERGAS, al diagnosticar al reclamante de cáncer (sarcoma) cuando lo cierto es que presentaba una lesión benigna

(fascitis nodular), lo que ha motivado un tratamiento quirúrgico innecesario (resección de pared torácica, resección en bloque

de 6º, 7º y 8º cartílagos costales izquierdos más 1/3 distal de cuerpo esternal respetando xifoides), que ha ocasionado al

reclamante graves secuelas físicas y psíquicas?.

Xunto coa reclamación achégase diversa documentación clínica.

2.- Na instrución do expediente incorporouse ao mesmo:

- Copia da historia clínica do señor E.,

- Informe do Servizo de Anatomía Patolóxica do CHUAC do 11.10.2019, e

- Informe do Servizo de Cirurxía Torácica do antedito centro hospitalario do 11.10.2019.

3.- O 17.10.2019 deuse trámite de audiencia á parte reclamante.

Esta, o 14.11.2019, formulou alegacións nas que sinala que o doente aludiu en diversas ocasións á existencia dun traumatismo previo que, no entanto, non foi considerado no proceso de diagnóstico polos

servizos médicos.

Refire, ademais, que nunca foi informado da posibilidade dunha patoloxía benigna, de xeito tal que non puido decidir se se sometía á cirurxía proposta ou ben recadaba unha segunda opinión.

4.- Á vista das alegacións presentadas e a solicitude da instrución, incorporouse ao expediente un novo informe do Servizo de

Anatomía Patolóxica do 13.12.2019 e outro do Servizo de Cirurxía Torácica do 3.2.2020.

5.- O 5.2.2020 deuse un novo trámite de audiencia á parte reclamante.

Esta, o 2.3.2020, formulou alegacións nas que reitera como á vista dos informes que constan no expediente:

?... se evidencia que, tras revisar el caso, el Servicio de Anatomía Patológica versiona su informe en fecha del 22-08-2017, planteando otro diagnóstico diferencial (fascitis nodular en lugar de myxofibrosarcoma),

e incluso señalando expresamente su inclinación a considerarlo como una fascitis nodular debido al antecedente traumático,

y en base a ello dicho Servicio indica la actuación médica que debía llevarse a cabo para diagnosticar la fascitis nodular,

esto es, la realización de estudio molecular, estudio que, desgraciadamente, se realizó tardíamente, una vez realizada la

innecesaria extirpación de la pared torácica, los 6º, 7º y 8º cartílagos costales izquierdos y el tercio distal del cuerpo

esternal, con las graves secuelas físicas y psíquicas ocasionadas?.

6.- O 6.5.2020 a parte reclamante cuantificou a súa pretensión indemnizatoria en 191.697, 98 ?.

7.- O 19.5.2020 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

8.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo o día 30.6.2020.

9.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en

diante, LRXSP); e, no que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (en diante, LPAC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite á parte interesada exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, agás que exista unha evidente desproporción

entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade

patrimonial, con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente

que o dano sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación

sanitaria resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso

suscitado, non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír

que o dano resulta materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Xunto co anterior debe lembrarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación.

En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames CCG 198/2015, CCG 10/2018 e 23/2019, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración por defectuosa asistencia sanitaria, non é factible cuestionarse

o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose na

súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico

ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir do desgraciado curso posterior seguido pola doente, xa

que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias no momento no que tiveron lugar. En definitiva, é a

situación existente ao tempo de efectuar o diagnóstico a que determina a corrección da decisión médica adoptada, debendo ponderarse

para chegar a unha valoración positiva se se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas conforme cos

síntomas que presentaba.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos de reclamación e alegacións presentado pola parte interesada despréndese como esta imputa aos servizos sanitarios un erróneo diagnóstico e tratamento da súa doenza, xa que

se lle diagnosticou un sarcoma fibromixoide, procedendo a unha resección da parede torácica, cando en realidade padecía unha

fascite nodular.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixe unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/2016).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte reclamante non despregou actividade probatoria ningunha en apoio dos seus reproches ao funcionamento do

servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos devanditos informes.

Deste xeito, da historia clínica e informes médicos obrantes no expediente despréndese como o señor E., de 38 anos de idade no intre dos feitos, referiu o 23.11.2016 ao seu médico de Atención Primaria do

Centro de Saúde de Ares, un ?bulto doloroso en art. costo-esternal izqda. Provoca deformidad. Probable origen contusión con retroceso de fusil de pesca

submarina?, polo que se lle solicitou unha radiografía esterno costal-esquerda, que resultou normal.

O 15.12.2016 o paciente refire ao médico de Atención que segue co vulto, prescribíndolle o facultativo a realización dunha ecografía.

A ecografía con biopsia, solicitada con carácter preferente, realizouse o 24.4.2017 amosando un nódulo elongado e ben delimitado que presentaba un posible punto de comunicación coa articulación condrocostal,

sinalando o facultativo informante que ?considerando el antecedente traumático, los hallazagos plantean el diagnóstico de hematoma organizado o complicación traumática

en relación con la articulación?.

No entanto, tras a análise do tecido extraído, o Servizo de Anatomía Patolóxica do Complexo Hospitalario de Ferrol advertiu no seu informe do 27.4.2017 unha ?proliferación fibromixoide suxestiva de neoformación proliferativa mesenquemial?, aconsellando a exérese completa da lesión para a súa caracterización histolóxica.

Deste xeito, logo da realización dunha TAC de tórax o 8.5.2017 que amosou a sospeita diagnostica de ?tumoración en MI con posible afectación intratorácica? e previa revisión clínica no Servizo de Cirurxía Xeral do Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol o 26.5.2017, decidiuse

a remisión do paciente ao Servizo de Cirurxía Torácica do CHUAC ?con carácter muy preferente para valoración y eventual tratamiento de la lesión?.

Neste centro hospitalario, previa realización dun PET-TAC que amosou ?hipermetabolismo de la lesión con SUV de 7.9 sin captación a otros niveles?, decidiuse a exérese da lesión para o seu estudo histolóxico. Deste xeito, como sinala o informe do Servizo de Cirurxía Torácica

do CHUAC do 11.10.2019, e consta na historia clínica, o 28.7.2017 realizouse a resección en bloque da tumoración, englobando 6º, 7º e 8º arcos distais

esquerdo, e enviándose os tecidos ao Servizo de Anatomía Patolóxica.

O Servizo de Anatomía Patolóxica concluíu a existencia dunha tumoración mesenquemial compatible con mixofibrosarcoma de 3 cm de diámetro (pT1), polo que, como sinala o informe do Servizo de Cirurxía

Torácica do 11.10.2019, ?se decide ampliar bordes libres resecándose tercio distal del cuerpo esternal respetando el apéndice xifoides. Se disecan

ambos pectorales y se colocan 2 barras protésicas tipo Stratos que quedan cubiertas con ambos pectorales?.

O paciente foi alta o 2.8.2017, sendo remitido ao Servizo de Oncoloxía Médica do seu hospital de referencia.

No entanto, tras unha revisión da lesión, o 19.9.2017 o Servizo de Anatomía Patolóxica do CHUAC formulou a posibilidade do diagnóstico diferencial dunha fascite nodular, instando, logo, aos servizos

sanitarios á realización dun estudo molecular específico, que confirmou finalmente a hipótese diagnóstica de ?fascitis noludar en estado tardío? (informe anatómopatolóxico do Hospital Virgen del Rocio do 8.3.2018).

O paciente continuou en revisión no Servizo de Cirurxía Torácica do CHUAC, constatándose nunha TAC realizada o 10.1.2019 que a prótese inferior do lado dereito estaba rota, se ben o informe do Servizo

do 11.10.2019 refire como ?no le provoca ninguna repercusión a nivel de estabilidad de la caja torácica?.

Engade o informe do servizo do 11.10.2019 como en revisións posteriores se observou que a prótese inferior esquerda tamén estaba rota, desaconsellándose en todo caso a retirada do material protésico:

?En revisiones posteriores se evidenció que la prótesis superior también se rompió en el lado derecho y en la última revisión de junio de 2019 en la Rx se observa que la inferior está rota en el lado

izquierdo también. Esto no le repercute en la estabilidad de la caja torácica. En principio y de acuerdo con el paciente y

tras plantearle opciones se ha decidido no retirar el material protésico ya que las molestias que presenta no podemos garantizar

que se agraven tras la cirugía de retirada de prótesis. El paciente sigue revisiones en C. Torácica?.

Na historia clínica (folla do curso clínico do Servizo de Cirurxía Torácica do CHUAC do 12.12.2018) consta que o paciente solicitou unha segunda opinión no Complexo Hospitalario Universitario de Santiago,

que tamén desaconsellou a reintervención (?ha pedido una segunda opinión en Santiago. Le han dicho lo mismo?).

Quinta.

Descrita nos termos que anteceden a asistencia sanitaria prestada, cómpre xa entrar a analizar os reproches da parte reclamante relativos a un erróneo diagnóstico e tratamento da súa doenza.

Neste punto é preciso recoñecer que, certamente, o doente foi inicialmente diagnosticado e tratado dun sarcoma fibromixoide, cando posteriormente se constatou que a súa doenza era una fascite nodular.

Agora ben, malia este cambio no diagnóstico da doenza, plasmado nos informes do Servizo de Anatomía Patolóxica do 1.8.2017 e 19.9.2017, o certo é que, á vista dos criterios técnico - médicos obrantes no

expediente non pode compartirse o reproche da parte reclamante.

En efecto, como sinala o informe do Servizo de Anatomía Patolóxica do 13.12.2019, o informe do 1.8.2017 era un informe provisional, que podía variar unha vez realizado o estudo definitivo en parafina:

?En fecha 28 de julio de 2017, por parte de Cirugía Torácica se solicitó un informe intraoperatorio. El informe confirmó la existencia de una lesión sarcomatosa de aspecto fibromixoide y se remitió

el diagnóstico definitivo a la biopsia de la pieza quirúrgica. (17B-27765).

Informe intraoperatorio que dice textualmente en el estudio en parafina: ?Sarcoma de aspecto fibromixoide. Ver diagnóstico definitivo en 17B-27765?. En los Comentarios: Sarcoma de bajo grado. Aspecto

fibromixoide?. Este informe de la parafina del estudio intraoperatorio es de fecha 1 de agosto de 2017.

Como en estudios de esa naturaleza, el informe es provisional y pendiente del estudio definitivo.

Esta es la práctica habitual, los informes intraoperatorios son siempre provisionales y tienen limitaciones conocidas por los solicitantes de la misma.

Los informes intraoperatorios son diarios en nuestro centro, inmediatos y conocidos por parte de los profesionales involucrados en los mismos (cirujanos y patólogos fundamentalmente) que pueden variar

en su diagnóstico una vez realizado el estudio definitivo en parafina.

Del estudio que denominamos ?en diferido? se pueden derivar nuevos estudios, ampliaciones y modificaciones.

Para documentar lo explicado anteriormente remitimos al Libro Blanco de Anatomía Patológica de 2017 que contiene revisiones actualizadas de distintas áreas, avalado por la Sociedad Española de Anatomía

Patológica y realizado por especialistas de las distintas áreas. En el capítulo sobre lesiones sarcomatosas y en lo que concierne

al diagnóstico intraoperatorio de lesiones sarcomatosas se especifica sobre la biopsia intraoperatoria ? ?es útil para conformar

o no la presencia o no de tumor, seleccionar muestra para estudios complementarios y, si se dispone de excedente, guardar

muestra en el biobanco?.

Lo que se corresponde exactamente a lo realizado en el estudio intraoperatorio del caso a estudio; se confirmó la presencia de una lesión de aspecto sarcomatosa, por lo que se entendía que no se trataba

de un carcinoma y que el cirujano estaba en el sitio correcto quirúrgico, por lo que se remitió al informe en diferido.

Respecto al informe de 19.09.2017 (19B-27765), la revisión del diagnóstico parte de Anatomía Patológica que, al estudiar en diferido la lesión, se plantea el otro diagnóstico diferencial (que se trate

de una fascitis nodular y no de un myxofibrosarcoma)?.

Refire ademais o informe do Servizo de Anatomía Patolóxica do 11.10.2019 a dificultade diagnóstica entre o mixofibrosarcoma e a fascite nodular, sendo mesmo precisa a realización de estudios moleculares:

?En la literatura médica se recoge de forma reiterada y contundente la dificultad diagnóstica entre las dos entidades y la relevancia que tienen los datos clínicos, radiológicos y la necesidad

de realizar estudios moleculares para poder llegar a un diagnóstico de seguridad.

La Fascitis Nodular (FN) es una proliferación benigna reactiva de myofibroblastos, de rápido crecimiento en torno a 4-8 semanas y de tamaño normalmente inferior a los 4 cm.

El diagnóstico de FN es difícil y no es infrecuente el sobrediagnóstico como tumor maligno debido a su rápido crecimiento, falta de encapsulación y en ocasiones infiltración de estructuras vecinas, lo

que obliga a una resección amplia.

Incluso a dicha entidad (FN), se la incluye en los capítulos de lesiones pseudosarcomatosas (fascitis pesudosarcomatosa) ya que por el comportamiento agresivo local, rápido crecimiento y el aspecto

citológico con numerosas mitosis; suele ser un diagnóstico efectuado siempre con conocimiento del contexto clínico de la lesión,

es decir de su aparición, posibilidad de traumatismo previo, tiempo de crecimiento, etc.

Recientemente el estudio de la traslocación de USP6 por FISH (realizada únicamente en centros de referencia), se ha considerado herramienta diagnóstica en conjunto siempre con los datos clínicos

y patológicos.

Con el incremento de conocimiento en el ámbito molecular, en general en patología neoplásica y en especial en la patología de partes blandas /sarcoma, se están describiendo continuamente nuevas entidades

y reevaluando la agresividad clínica de muchas de ellas. Hay lesiones que fueron consideradas malignas y ahora son catalogadas

de comportamiento benigno y al contrario, lesiones actualmente consideradas malignas fueron etiquetadas como benignas en el

pasado y también hay algunas que con las técnicas actuales diagnósticas, no pueden ser determinadas con seguridad en cuanto

a cual va a ser su comportamiento biológico. De hecho en los congresos de expertos sobre el tema se suelen actualizar los

paneles diagnósticos para poder evaluar de forma más segura estas lesiones.

En consonancia con lo anterior, en muchos centros de gran prestigio se recomienda incluir un comentario en el diagnóstico de fascitis nodular en el que se refleje la posibilidad de reclasificación

de la lesión ante una recurrencia de la misma, por si se tratara de un verdadero sarcoma y también se refleja la posibilidad

de realizar estudios moleculares para determinar el reordenamiento USP6 propio de la fascitis nodular para tener seguridad

diagnóstica. Por otro lado, se describe hasta un 9.3 % de posibilidades de recurrencia de la fascitis nodular en algunos artículos,

lo que pone de manifestó la necesidad de tratamiento quirúrgico, seguimiento en estos casos y también la posibilidad de reevaluar

el diagnóstico inicial?.

Alude tamén o informe do Servizo de Cirurxía Torácica do 11.10.2019 á inexistencia dun erro médico:

?No considero que se trate de un error médico ya que queda claro en la literatura la dificultad del diagnóstico diferencial que obliga a la exéresis total de la lesión para poder asegurar un diagnóstico.

Además, en este caso, a pesar de remitir al paciente a Oncología teniendo en cuenta el diagnóstico inicial, no se le realizó

ningún sobretratamiento hasta no tener la conformación del estudio genético?.

É certo, iso si, que o Servizo de Anatomía Patolóxica no seu informe do 11.10.2019 sinala que o traumatismo previo do doente ?nunca nos fue comentado durante nuestro proceso diagnóstico inicial, lo que hubiera dirigido nuestro diagnóstico para diferenciarlo

de forma segura de un myxofibrosarcoma?, sendo así que na historia clínica do paciente si hai varias mencións a ese traumatismo previo (consulta de Atención Primaria

do 23.11.2016, informe do Servizo de Cirurxía Xeral do Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol do 26.5.2017 e, mesmo,

o informe de alta do Servizo de Cirurxía Torácica do CHUAC do 2.8.2017).

Esta circunstancia podería inducir a considerar se esta falta de coordinación, ou mesmo de revisión da historia clínica do paciente, impediu un mais pronto diagnóstico da fascite nodular, e, conseguintemente,

un cambio de tratamento sen necesidade de acometer unha resección torácica.

Mais esta hipótese é forzoso desbotala á vista do manifestado no informe do Servizo de Cirurxía Torácica do 11.10.2019, que sinala como ?Respecto al antecedente traumático, es cierto que está relacionado con las fascitis nodulares pero también con el desarrollo

de tumores malignos de pared torácica?.

Refire tamén este informe como a resección en bloque estaba indicada para o caso de tumor maligno e tamén para o suposto de fascite nodular, pois nesta última doenza tamén é posible a recidiva:

?La resección en bloque de la tumoración es lo que estaba indicado realizar ya que la tumoración estaba afectando al cartílago y no había plano de separación. Además, es lo indicado tanto para el estudio

histopatológico adecuado así como para evitar el riesgo de recidiva posterior que también está descrito en las fascitis nodulares,

y ante la posibilidad de que se tratara de un tumor maligno, el no realizar una resección en bloque podría provocar una diseminación

tumoral?.

Conclúe, así, o Servizo de Cirurxía Torácica no seu informe do 3.2.2020 como, mesmo no caso dun diagnóstico inicial da fascite nodular, ?la actuación quirúrgica no habría variado?.

Considerando, logo, o criterio técnico - medico reflectido neste informes, non rebatido pola parte interesada coa achega dun informe pericial de contrario, debe concluírse que a actuación terapéutica tampouco

tería variado mesmo cun diagnóstico inicial de fascite nodular; e tampouco a falta de información sobre un posible diagnóstico

diferencial benigno que reprocha a parte reclamante (?siempre se le informó que presentaba un tumor maligno que había que extirpar para evitar la diseminación tumoral, sin indicarle

que también podría tratarse de una patología benigna, de manera que no pudo decidir, con suficiente conocimiento, si se sometía

o no a la intervención que se le proponía?) lle tería ocasionado un prexuízo pois a cirurxía estaba en todo caso indicada.

Atendendo a todo o que vén de sinalarse, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, debe concluírse, xa que logo, na procedencia da desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros presentes, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.