Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 148 de 10 de mayo de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por don I., en representación de dona R., polos danos e secuelas derivados da perda de mobilidade no primeiro dedo da man e parestesias no membro superior esquerdo tras a realización dunha venopunción para analítica

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 27.07.2016 don I., en representación de dona R., interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de

responsabilidade patrimonial.

No escrito reitor da súa reclamación a parte actora refire:

?PRIMERO.- Mi mandante, de 26 años de edad, de profesión ATS, diestra, fue sometida a una venopunción en la flexura del codo izquierdo para extracción de una muestra de sangre, para analítica rutinaria,

el día 22.09.2014, en el Centro de Salud de Culleredo. Ese mismo día, la actora acudió al Servicio de Urgencias del CHUAC,

siendo examinada por los Servicios de Cirugía vascular y cirugía plástica. Este último Servicio, con fecha 28.09.2014, dejó

constancia escrita en el Historial Clínico:

"28.09.2014. Nos avisan para valorar a paciente de 25 años con molestias en la mano izquierda.

Enfermedad actual: Paciente de 25 años valorada por nosotros hace dos días, por molestias a nivel de brazo, hombro y mano izquierda, tras posible punción accidental de nervio mediano, en contexto de venopunción

el 22.09.2014. Hoy acude, de nuevo, al referir calambres de varios minutos de duración que afectan al dorso de primer y segundo

dedo. Refiere molestias en hombro y adormecimiento generalizado de miembro superior.

Exploración física: No se palpa induración en flexura de codo ni en antebrazo, no datos inflamatorios ni de colección. Phallen positivo. No dolor a la palpación de cubital en canal epitrocleo-olecraniano.

Movimiento de musculatura intrínseca, flexores y extensores conservados.

Juicio Clínico: posible punción de nervio mediano en contexto de venopunción (?).

SEGUNDO.- El día 03.10.2014, la paciente fue examinada en la Consulta Externa de Rehabilitación del CHUAC ?para valorar tratamiento rehabilitador

de paresia de MSI de predominio distal?.

Relataba la paciente la siguiente enfermedad actual: ?Paciente de 26 años, vista en el Servicio de Urgencias y valorada por cirugía vascular y cirugía plástica,

en contexto de dolor y parestesias a nivel de brazo, hombro y mano izquierda, tras venopunción el 22.09.2014. La paciente

refiere que los primeros días presentó dolor irradiado a hombro, adormecimiento generalizado de miembro superior y pérdida

de fuerza distal. Ahora parestesias distales con predominio en segundo dedo.

No refiere antecedentes de tracción de MSI, ni traumatismo directo. Lo relaciona con el episodio de venopunción. Se realizó ECO de partes blandas, sin que se hayan identificado hematomas ni signos

de tromboflebitis o de fístula arteriovenosa. Valorada por cirugía plástica, impresiona de posible lesión de nervio periférico?.

La paciente fue revisada, en múltiples ocasiones, en el Servicio de Rehabilitación reseñado, el cual, con fecha de 15 de octubre de 2015, emitió un informe médico en el que se alcanzó el siguiente diagnóstico:

?posible punción de nervio mediano, en contexto de venopunción?.

(?)

TERCERO.- El día 02.10.2014, la actora causó baja laboral (IT) por ?mononeuritis del nervio mediano de extremidad superior izquierda?.

Permaneció en dicha situación de IT hasta el día 04.03.2016 (16 meses), en que recibió el alta médica con ?disminución leve

de balance muscular de mano izquierda (balance muscular global de 4/5) y de la movilidad del primer dedo de la mano izquierda

(pérdida de últimos grados de abducción)?.

(?)

CUARTO.- Es evidente que durante la venopunción se produjo una lesión iatrogénica del nervio mediano, fruto de una inadecuada técnica de venopunción, lesión previsible y evitable con una adecuada sujeción

a la normopráxis. La paciente jamás fue informada de la posibilidad de dicha eventualidad?.

A indemnización solicitada ascende a 150.000 ?.

2.- Na instrución do expediente incorporase ao mesmo:

- Informe do xefe do Servizo de Neuroloxía do Complexo Hospitalario da Coruña de data do 07.11.2016, e

- Informe do xefe do Servizo de Rehabilitación do antedito hospital de data do 19.01.2017.

3.- Instruído o procedemento, deuse trámite de audiencia á parte actora, que con data 03.03.2017 se ratificou no seu escrito

de reclamación de data do 27.07.2016.

4.- Con data do 29.03.2017 ditouse proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo o día vinte e catro de abril de dous mil dezasete.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, con base no previsto no artigo 12, j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000?.

Segunda.-

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 139 a 144 da Lei 30/1992, do 26 de novembro, de réxime xurídico das administracións

públicas e do procedemento administrativo común (en adiante, LRXPAC), e polo Regulamento dos procedementos das administracións

públicas en materia de responsabilidade patrimonial, aprobado polo Real decreto 429/1993, do 26 de marzo (disposicións aplicables

ao procedemento que nos ocupa, de acordo co previsto na letra a) da disposición transitoria terceira da Lei 39/2015, do 1

de outubro, do procedemento administrativo común das Administracións públicas).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Con todo, debe facerse unha mención á ausencia no expediente remitido do informe do servizo cuxo funcionamento tería causado o dano, informe que esixe ?en todo caso? o artigo 10.1 do Real decreto 429/1993, de 26 de marzo.

Aínda que tal ausencia comportaría, en liña de principio, a devolución do expediente de razón por parte deste Consello Consultivo co fin de que pola instrución se recadase o informe daquel servizo

(o de Enfermería, no caso que nos ocupa, xa que foi nesa área na que se practicou a venopunción), o certo é que do expediente

resultan suficientes elementos de xuízo para analizar os reproches da parte actora, motivo polo cal, sen prexuízo de poñer

de manifesto tal deficiencia procedemental, se procederá neste concreto suposto á emisión do ditame sobre o fondo do asunto.

Terceira.-

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O dito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña o

deber de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano antixurídico. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito

a obter cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos ditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento. Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar

que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros), pesa sobre o servizo

público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados ao fin último de

lograr a curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por unha utilización

ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha actuación proporcionada

e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente resulten precisos

atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre o acto médico realizado

e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial, con mostrar un resultado

danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano sufrido é consecuencia

dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria resulta ser a indicada

conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado, non pode apreciarse que

se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o dano resulta materialización

exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar. Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015).

En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.-

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 12.2 do Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, resulta preciso determinar neste

ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, unha relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión

aducida e, eventualmente, haberá de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva.

Neste sentido, e tal e como se reflicte nos antecedentes deste ditame, a parte actora imputa ao servizo público de saúde, por unha banda, unha inadecuada técnica na práctica da venopunción, o que lle tería

ocasionado unha lesión do nervio mediano; e, por outra banda, unha falta de información verbo daquela eventualidade.

O exame destes concretos reproches da parte actora esixen en todo caso unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente dado o cualificado valor probatorio das consideracións

técnicas que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano á súa subsunción en categorías xurídicas.

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos solicitados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte actora non despregou a máis mínima actividade probatoria, ao non achegar criterios técnicos que desvirtuasen

as consideracións efectuadas nos distintos informes médicos recadados pola instrución na tramitación do procedemento de responsabilidade.

E é precisamente neste punto onde cómpre sinalar que dos distintos informes recadados pola instrución resulta a inexistencia de tal lesión nerviosa no brazo esquerdo da interesada, no que lle realizaron

a venopunción. Como sinala o informe do Servizo de Neuroloxía de data do 07.11.2016:

?R. refiere que, en 2014, al realizar una analítica sanguínea, notó dolor en el brazo izquierdo. Según dice la paciente, sospecha

que ?le pincharon? un nervio ya que sintió como corriente y una serie de síntomas en relación a la fuerza y sensibilidad en

el brazo y los dedos. Valorada por cirugía plástica, cirugía vascular, rehabilitación y neurología se han realizado varias

exploraciones y pruebas complementarias (EMG, ecografía, radiografía, RMN), con resultado de:

- EMG de octubre de 2014 y enero de 2015: sin alteraciones

- RMN de codo en mayo de 2015: edema inespecífico en el músculo braquial

- RMN cervical en marzo de 2016: sin alteraciones

- ECOGRAFIAS de partes blandas (flexura) de 26.09.2014, 29.09.2014 y 18.12.2014: sin alteraciones.

- RX antebrazo de agosto de 2015: sin alteraciones

En las exploraciones físicas realizadas destaca la variabilidad sintomática, sin que se pueda identificar la clínica con un territorio de distribución nerviosa específico.

Durante la venopunción a nivel de la flexura pueden producirse, ocasionalmente, punciones accidentales de algún nervio periférico a dicho nivel, habitualmente de carácter leve, lo que podría corresponderse

con lo manifestado por la paciente. Sin embargo, la existencia de lesiones persistentes secundarias a venopunción o secuelas

sólo puede evidenciarse en base a pruebas objetivas, fundamentalmente el electromiograma, sin que en este caso se haya podido

objetivar ninguna lesión manifiesta?.

No mesmo sentido se pronunciou o informe do Servizo de Rehabilitación de data 19.01.2017 cando, á vista da historia clínica da Sra. R., sinala:

?En resumen la paciente R. fue valorada en Urgencias, Cirugía Vascular, Cirugía Plástica, Neurología y Rehabilitación por un

cuadro de dolor y parestesias a nivel de brazo, hombro y mano izquierdas tras venopunción el 22.09.2014. Según consta en historia

la paciente sospecha que le pincharon un nervio, al notar una sensación de corriente y posteriores síntomas de sensación de

pérdida de fuerza y alteración de la sensibilidad, por ello fueron realizados estudios de:

Ecografía de partes blandas (se explora cara interna de brazo y antebrazo a nivel de flexura de codo 26.09.2014, 29.09.2014 y 18.12.2017), todas ellas normales.

RMN de codo (08.05.2015): edema inespecífico en el músculo braquial.

RMN cervical (19.03.2016): sin alteraciones.

Rx de antebrazo (26.08.15): sin evidencia de fracturas.

EMG (16.10.2014 y 27.01.2015): ambas sin alteraciones.

Concluyendo:

Ante la normalidad de las pruebas diagnósticas, la sintomatología actual de la paciente no se correlaciona con una posible lesión yatrógenica del nervio mediano?.

A sintomatoloxía referida pola paciente, como refire a proposta de resolución, podería xustificarse nos seus antecedentes de hipotiroidismo, padecemento que, como consta na historia clínica, lle ten ocasionado

manifestacións musculoesqueléticas como artralxias, tumefacción articular, mialxias ou debilidade muscular. Sinala neste mesmo

sentido o informe do Servizo de Neuroloxía de data do 07.11.2016 que ?la aparición de síntomas de perfil neurológico que justifican el tratamiento actual tienen una base plurietiológica que está

en seguimiento?, engadindo de novo que ?no es posible, por tanto, justificar la sintomatología actual por una lesión yatrogénica del nervio mediano?.

Así as cousas, non estando acreditado o dano polo que se reclama, cal é a existencia dunha lesión nerviosa no brazo esquerdo da paciente, non pode prosperar o reproche da parte actora relativo a unha

mala praxe na realización da venopunción.

Finalmente, polo que se refire á falta de información á paciente da eventualidade da causación dunha lesión nerviosa con ocasión da práctica dunha venopunción, debe reiterarse que no caso que

nos ocupa tal eventualidade non chegou a materializarse, o que enerva calquera responsabilidade do Servizo Galego de Saúde

neste sentido. Tal e como sinala a xurisprudencia do Tribunal Supremo (por todas, a Sentenza do 4 de abril de 2006), ?aún cuando la falta de consentimiento informado constituye una mala praxis ad hoc, no lo es menos que tal mala praxis no puede

per se dar lugar a responsabilidad patrimonial si del acto médico no se deriva daño alguno para el recurrente y así lo precisa

la sentencia de 26 de marzo de 2002 que resuelve recurso de casación para unificación de doctrina en la que se afirma que

para que exista responsabilidad es imprescindible que del acto médico se derive un daño antijurídico porque si no se produce

éste la falta de consentimiento informado no genera responsabilidad?.

A maior abastanza, é preciso considerar que o consentimento informado non pode esixirse para actuacións tan habituais e frecuentes como é unha venopunción para unha extracción sanguínea.

Como sinalou verbo das venopuncións a Sentenza da Audiencia Nacional do 6 de outubro de 2004, ?la Sala no puede tener en consideración las alegaciones relativas a la falta de consentimiento informado, pues no se trata

en el caso, de una intervención propiamente dicha, sino de un acto sanitario de carácter ambulatorio, que no precisa diagnóstico,

pronóstico ni alternativas de tratamiento? (neste mesmo sentido, pode tamén citarse a Sentenza do Tribunal Superior de Xustiza de Murcia do 4 de outubro de 2013).

Quinta.-

Así as cousas, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, debe concordarse coa proposta de resolución na desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.