Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 146 de 05 de agosto de 2020

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por I., en representación de V., J., M. e E. e P., polos danos sufridos como consecuencia do falecemento de F., cónxuxe, nai e avoa respectivamente, no Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Oreiro Romar

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 14.8.2019 iniciouse o procedemento de esixencia de responsabilidade patrimonial da administración pública con base

na reclamación presentada por I., polos danos derivados do falecemento de F. no Hospital Universitario Lucus Augusti (en diante,

HULA).

2.- Na tramitación do procedemento incorporouse a este:

- Copia da historia clínica

- Informe do IMELGA, do 27.11.2017

- Informe do xefe do Servizo de Uroloxía, do 15.1.2020

- Declaracións testemuñais, do 12.12.2017, realizadas polos facultativos do Servizo de Uroloxía do HULA que prestaron a asistencia

sanitaria.

- Resolucións xudiciais e dilixencias do procedemento abreviado 2165/2015, seguido no Xulgado de instrución nº 3 de Lugo,

e que finalizou co sobreseemento do facultativo investigado e arquivo das actuacións.

3.- Instruído o expediente, deuse trámite de audiencia á parte reclamante, que formula alegacións o 28.2.2020.

4.- O 21.4.2020 ditouse unha proposta de resolución no sentido desestimatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 22.6.2020.

6.- Na Sección de Ditames que tivo lugar con data 22.7.2020 acordouse, de conformidade co previsto no artigo 39.1 do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, publicado no DOG núm. 124, do 3 de xullo de 2015, ampliar o período de emisión do preceptivo ditame

polo prazo de quince días. O novo prazo remata o 6.8.2020.

7.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en

diante, LRXSP); e, no que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (en diante, LPAC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite á parte interesada exercitar

a súa posibilidade de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, agás que exista unha evidente desproporción

entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade

patrimonial, con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente

que o dano sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación

sanitaria resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso

suscitado, non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír

que o dano resulta materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Xunto co anterior debe lembrarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

O cerne do debate consiste en determinar se existiu mala praxe por parte do Servizo de Uroloxía do HULA, polo retraso no diagnóstico dunha perforación intestinal producida nunha intervención previa

realizada á falecida. En concreto, a parte reclamante considera que ?durante las maniobras de liberación de adherencias tras el abordaje laparoscópico llevado a cabo el 26.2.2015, se produjo

una perforación del intestino delgado. El retraso en alcanzar el diagnóstico de dicha perforación intestinal desencadenó una

peritonitis fecoloidea, un fracaso multiorgánico y el inevitable fallecimiento de la paciente?. Como apoio médico científico desta conclusión cita o informe do IMELGA, do 27.11.2017, no que o perito manifesta literalmente

que ?El retraso en alcanzar el diagnostico de perforación intestinal y en su tratamiento, es altamente probable que influyese

en la mala evolución de la misma con resultado de muerte?.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixe unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/2016).

Este cualificado valor probatorio refórzase en expedientes nos que, como acontece no caso que arestora nos ocupa, previamente á instrución do procedemento administrativo de responsabilidade

patrimonial, tivo lugar a práctica dunhas dilixencias previas na orde xurisdicional penal (PA 2165/2015, Xulgado de instrución

nº 3 de Lugo) que foron incorporadas a este expediente, tanto por parte do Sergas como pola parte reclamante.

Así as cousas, da historia clínica e informes médicos obrantes no expediente descríbese a actividade asistencial desenvolta polo servizo público de saúde.

A declaración testemuñal como investigado do facultativo do Servizo de Uroloxía, responsable da asistencia sanitaria prestada, relata polo miúdo os feitos e, no que aquí interesa

conclúe o seguinte:

?Que a la vista de la historia clínica considera que el seguimiento de la evolución de la paciente fue correcto. Que puede

ser que la lesión intestinal se lo produjese la paciente cuando se arrancó el drenaje. Que ese arrancamiento del drenaje pudo

dificultar el diagnóstico de perforación intestinal porque el drenaje es un chivato en caso de que exista perforación. Que

no estaba indicado en este caso la colocación de nuevo drenaje a la paciente. Que el informe del TAC del 28 de marzo a su

juicio no arroja resultado de perforación intestinal. Que en ningún momento incumplió los protocolos médicos?.

Pola súa banda, da declaración testemuñal da facultativo do Servizo de Uroloxía responsable do seguimento do postoperatorio manifesta o seguinte:

?Que el 28 de marzo no se veía ninguna perforación intestinal y la exploración era normal, que el escáner era normal, que por

eso no operaron. Que operar en ese momento no estaba indicado, porque el escáner era normal y la exploración no era sugestiva

de perforación intestinal, que la operación en ese momento era más arriesgado que esperar a ver la evolución de la paciente.

Que cree que el seguimiento de la paciente fue el adecuado, que no hubo demora en la operación como dice la denuncia. Que

no sabe por qué la perforación no se detectó, que no había datos en el escáner. Que una perforación en la exploración la tripa

se ve dura, no se escuchan ruidos porque se para, la tripa hace defensa, que supone reacción tensa al apretarla, que la paciente

tenía abdomen blando y ruidos. Que en la analítica los leucocitos los tenía normales y no tenía fiebre. Que no tenía ningún

síntoma de perforación. Que cree que actuó conforme a la lex artis?.

Pola súa banda, en resposta a un cuestionario formulado pola instrutora, incorporouse o informe do xefe do Servizo de Uroloxía do HULA, do 15.1.2020, no que avala completamente a actuación dos facultativos

responsables da asistencia:

?1.-Cuál es el protocolo a seguir en una posible sospecha de perforación intestinal postquirúrgica? Ante la sospecha de perforación intestinal postquirúrgica el protocolo indica la realización de

analíticas y estudios radiológicos: Rx de abdomen y TAC abdominal.

2.-Se siguió el protocolo en le caso de Dña. F.? Cuales fueron los motivos por los que no se llegó antes al diagnóstico de perforación intestinal? Dichos motivos están relacionados con una actuación médica

insuficiente prestada en su servicio?.

No se llegó antes al diagnóstico de perforación intestinal porque la exploración radiológica NO LO SEÑALA. (Rx. simple de abdomen y 2 TACs abdominales).

3.- ¿Por qué se decidió la intervención para exploración quirúrgica en la noche del 29 de marzo y no antes?

Se decidió exploración quirúrgica, aunque no se dispusiese de un diagnóstico cierto, por la gravedad clínica de la paciente y porque no existía otra alternativa eficaz de tratamiento.

4.- ¿Fue realizada dicha intervención quirúrgica siguiendo la lex artis?

Sí, fue realizada siguiendo la lex artis.

(?) Considero que el seguimiento fue exhaustivo con visitas y exploraciones físicas frecuentes, realización de pruebas analíticas

y radiológicas según las manifestaciones clínicas de la paciente y que se adoptaron las medidas terapéuticas y quirúrgicas

conservadoras, acordes con los resultados de las pruebas diagnósticas. Se pusieron todos los medios diagnósticos y terapéuticos

posibles según las manifestaciones clínicas?.

Continuando coa análise da proba obrante no expediente, é especialmente importante o informe do perito forense do IMELGA, e que como vai dito, foi evacuado no marco da investigación penal levada

a cabo perante o Xulgado de Instrución núm. 3 de Lugo, pola presunción de obxectividade e independencia que ten este facultativo,

que non participou na asistencia sanitaria, limitándose a analizala de acordo cos seus coñecementos no seo dun procedemento

penal. Cómpre lembrar que este informe, ou máis ben, unha das súas aseveracións, relativa ao retraso diagnóstico é a única

proba achegada pola parte reclamante como sustento técnico das súas imputacións. Pero é preciso contextualizar a devandita

aseveración no marco do propio informe, e non extraela prescindindo do resto, como fai a reclamación.

En concreto, o perito do IMELGA sinala que:

?No se aprecia vulneración de la lex artis en las actuaciones médicas realizadas a Dña. F.. Los resultados de las pruebas realizadas

y los hallazgos encontrados en el TAC de 28.3.2015 y 29.3.2015 no eran claramente definitorios de la existencia de una perforación

o lesión intestinal posoperatoria pudiendo ser interpretados como cambios posquirúrgicos tras laparoscopia abdominal que no

es indicación de una intervención quirúrgica urgente. La decisión médica de intervención quirúrgica realizada la madrugada

del día 30.3.2015 mediante laparotomía exploradora se tomó ante el empeoramiento clínico y hemodinámico de la paciente a pesar

de que la imagen de TAC no aportara datos inequívocos indicadores de lesión intestinal. Esta intervención permitió alcanzar

el diagnóstico quirúrgico de certeza, perforación intestinal con peritonitis fecaloidea. El retraso en alcanzar el diagnóstico

de perforación intestinal y en su tratamiento, es altamente probable que influyese en la mala evolución de la misma con resultado

de muerte?.

Así as cousas, e agás nesta última afirmación, a coincidencia entre a opinión do forense do IMELGA e os facultativos do Servizo de Uroloxía do HULA é total. As probas realizadas eran as que correspondían

coa información e datos dos que se dispoñían en cada momento, e a asistencia foi prestada conforme á lex artis.

Quinta.

Logo da análise destes informes médicos considérase que a atención foi consonte coa lex artis.

Neste punto do ditame cómpre destacar de novo a regra xeral, reiterada por este órgano consultivo, segundo a cal, con carácter xeral, a proba da vinculación do dano co funcionamento do servizo público corresponde

á parte reclamante. Tal criterio, que grava á parte reclamante coa carga de probar a certeza dos feitos dos que ordinariamente

se desprenda, segundo as normas xurídicas a eles aplicables, o efecto xurídico correspondente ás pretensións da acción exercitada,

está regulado especificamente para o réxime de responsabilidade obxectiva da Administración, no artigo 67.1 da LPAC.

Como xa se sostivo en anteriores ditames, con esta regra xeral interactúa outro criterio básico aplicable no eido das reclamacións de responsabilidade patrimonial no ámbito sanitario, que, polo marcado

carácter técnico da materia sobre a que versan, introduce importantes restricións na marxe de apreciación dos feitos e o material

probatorio que a eles atinxe.

Así, fóra dos casos nos que opera un desprazamento da carga probatoria, fundamentalmente, a través dos principios de dispoñibilidade e facilidade probatoria do artigo 217.7 da LAC, a parte reclamante

ten a carga de probar aqueles feitos nos que basea a súa reclamación, que dado o ámbito que se analiza, insístese, en boa

parte das ocasións terán carácter técnico e precisarán, por iso, dunha xustificación de tal natureza, que dote a aquelas alegacións

de verosimilitude suficiente.

No presente caso, a única proba achegada pola parte reclamante susténtase no informe do IMELGA antes reproducido. Pero máis que no informe en si, susténtase nunha frase do mesmo, na que o perito sinala

que é altamente probable que o retraso diagnóstico influíse na mala evolución e no resultado do falecemento.

O perito informante sinala que houbo un retraso diagnóstico, pero en ningún momento manifesta que o devandito retraso teña por causa unha infracción da lex artis ou unha desatención dos protocolos. Ao contrario, manifesta con claridade e contundencia que ?Los resultados de las pruebas realizadas (?) no eran claramente definitorios de la existencia de una perforación intestinal

posoperatoria pudiendo ser interpretados como cambios posquirúrgicos tras laparoscopia abdominal que no es indicación de una

intervención quirúrgica urgente (?) No se aprecia vulneración de la lex artis en las actuaciones médicas realizadas?, afirmación que resulta coherente co posterior arquivo das dilixencias penais abertas. En definitiva, non queda acreditado

que, de acordo coa lex artis, fose preciso realizar a intervención cirúrxica do día 30.3.2015. Ao contrario, todos os informes obrantes no expediente,

incluído o do IMELGA, manifestan que os resultados das probas realizadas, en concreto as TAC dos días 28.3.2015 e 29.3.2015,

non eran claramente definitorios da existencia dunha perforación ou lesión intestinal postoperatoria merecedora dunha intervención

cirúrxica urxente.

En efecto, como se indicou, entre outros, nos ditames CCG 198/2015, CCG 10/2018 e 23/2019, en sede de responsabilidade patrimonial da Administración por defectuosa asistencia sanitaria, non é factible cuestionarse

o diagnóstico inicial ou a inadecuación dun tratamento dun paciente se o reproche se realiza exclusivamente fundándose na

súa evolución posterior. É dicir, non é posible soster a insuficiencia de probas diagnósticas, o erro ou atraso diagnóstico

ou a inadecuación do tratamento, só mediante unha regresión a partir do desgraciado curso posterior seguido pola doente, xa

que a devandita valoración ha de efectuarse segundo as circunstancias no momento no que tiveron lugar. En definitiva, é a

situación existente ao tempo de efectuar o diagnóstico a que determina a corrección da decisión médica adoptada, debendo ponderarse

para chegar a unha valoración positiva se se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas conforme cos

síntomas que presentaba.

Ponderando estas circunstancias despois dun exame de todo o actuado, considérase que as complicacións sufridas polo doente foron atendidas nun xeito correcto sen estar en relación cunha falta ou deficiente

atención sanitaria, pola contra, apréciase, que en cada momento dispensóuselle a atención que requiría aplicando as medidas

diagnósticas e cirúrxicas habituais. A asistencia sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado, o que predica a necesidade e correlativa esixencia

de que a actuación médica se desenvolva conforme á denominada lex artis ad hoc.

Por todo o que se vén a dicir, considerando o carácter eminentemente técnico da materia e non existindo ningún criterio que contradiga a tese sostida polo servizo público de saúde na súa proposta, procede

concluír que non hai lugar á existencia de responsabilidade patrimonial da Administración.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.