Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 116 de 15 de marzo de 2017

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por dona V., polos danos e secuelas causados logo de someterse a unha intervención cirúrxica de síndrome de túnel carpiano

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Oreiro Romar

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data do 26 de outubro de 2015, dona V. presenta reclamación polos danos derivados da asistencia sanitaria prestada no

Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (CHUAC), logo de someterse a unha intervención cirúrxica de síndrome de túnel

carpiano.

A reclamante alega no seu escrito o seguinte:

?PRIMERO.- Mi mandante, nacido el 08.09.1961, fue intervenido en el Servicio de Cirugía Plástica del CHUAC el día 11.02.2013 por un

túnel carpiano de la mano derecha. Recibió el alta el mismo día de la intervención (Se adjunta documento nº 1).

SEGUNDO.- La actora reingresó en dicho Servicio el día 23.03.2013 por presentar una tenosinovitis supurativa flexora de la mano derecha. El día 20.03.2013,

la paciente había sido reintervenida por presentar dolor incipiente en la zona operada. Se le realizó una sinovectomía y neurolisis

del nervio mediano.

72 horas después de la reintervención, la paciente presentó signos de infección local de la herida operatoria. Tras su ingreso, se alcanzó un diagnóstico de Tenosinovitis supurativa flexora en la mano derecha.

El día 23.03.2013, la paciente fue nuevamente reintervenida realizándosele sinovectomía y desbridamiento del tejido de granulación alrededor

del nervio mediano, colocándose un sistema de lavado continuo a través de las vainas sinoviales flexoras del 2º, 3° y 4º dedos.

Se tomaron muestras para cultivos en donde crecían abundantes colonias de Estafilococo Areus. Recibió el alta hospitalaria

el día 2 de abril de 2013. (Se adjunta documento nº 2).

TERCERO.- El día 07.05.2013, la paciente ingresó en el servicio de Rehabilitación del CHUAC para inicio de tratamiento Rehabilitador con el diagnostico

de Síndrome de Dolor Regional Complejo en el miembro superior derecho post­ tenosinovitis del carpo derecho.

Se alcanzó un diagnóstico de: "Probable Síndrome de Dolor Regional Complejo asociado a Cirugía y posterior complicación de Síndrome de túnel del Carpo derecho".

La paciente fue sometida a Rehabilitación. Fue valorada por la Unidad del Dolor que realizó un bloqueo simpático regional con MUPIVACAINA mediante Neuroestimulación de nervios mediano, cubital y radial.

La paciente manifestaba dolor continuo, urente el M.S.D, de inicio en la mano e irradiación hasta el hombro con un EVA de 6. La Unidad del Dolor consideró a la paciente candidata para un bloqueo continuo

mediante catéter. Recibió el alta hospitalaria el día 28.05.2013. (Se adjunta documento nº 3).

CUARTO.- El día 10.08.2013, la actora reingresó en el servicio de Cirugía Plástica del CHUAC por incremento del dolor en la mano y M.S.D.

El día 23.08.2013, la actora fue nuevamente reintervenida. Bajo anestesia del plexo trocular braquial se efectuó desbridamiento, sinovectomia,

neurolisis del nervio mediano y protección del mismo con Neuragen.

La paciente fue, nuevamente, valorada por la Unidad del Dolor y de Rehabilitación. Se pautó Ciprofloxacino 500 mgr/12 horas.

Recibió el alta hospitalaria el 13.09.2013. (Se adjunta documento nº 4).

QUINTO.- La actora reingresó en el mismo Servicio anterior el 15.10.2013, por sospecha de infección de la herida operatoria. Fue nuevamente intervenido para desbridamiento

y curas locales. Recibió el alta hospitalaria el 22.10.2013. (Se adjunta documento nº 5).

El día 30.10.2013 fue examinada en Consultas Externas con el diagnostico de "Infección Postquirúrgica por S. Aureus de Evolución Tórpida".

Se cambió la pauta antibiótica, sustituyendo el Augmentine ® por Clindamicina 450 mgr/oral/6 horas. (Se adjunta documento

nº 6).

SEXTO.- La a actora reingresó el 14.11.2013 por infección de la herida quirúrgica. Se alcanzaron los diagnósticos de "Tenosinovitis

Crónica con aislamiento de SAMS y Enterobacter Clocae. Síndrome Ansioso-Depresivo". Recibió el alta hospitalaria el día 11.12.2013.

(Se adjunta documento nº 7).

SEPTIMO.- El día 13.01.2014, la paciente fue valorada por su Médico de Familia por infección de la herida operatoria. Fue remitida al Servicio de

Cirugía Plástica. (Se adjunta documento nº 8).

El día 27.01.2014, la paciente reingresó en el Servicio de Cirugía Plástica del CHUAC. Fue intervenida quirúrgicamente efectuándose una

Sinovectomia de Flexores más Neurolisis del mediano más cobertura con colgajo del músculo interoseo posterior bajo anestesia

general e isquemia. Recibió el alta hospitalaria el día 23.02.2014. (Se adjunta documento nº 9).

OCTAVO.- La actora reingresó el día 13.10.2014 por pérdida cutanea en la zona distal de la herida quirúrgica. Fue reintervenida quirúrgicamente

realizándole sinovectomía y avance del colgajo IOP previo bajo Anestesia General e isquemia.

Recibió el alta hospitalaria el 15.10.2014. (Se adjunta documento nº 10).

NOVENO.- La paciente reingresó el 29.12.2014 para cirugía programada. Se realizaron las siguientes intervenciones quirúrgicas:

- 30.12.2014, desbridamiento del tejido de granulación.

- 23.02.2015 desbridamiento del borde del colgajo dehiscente y del lecho de la zona receptora del colgajo

- 13.03.2015 desbridamiento de la lesión

La paciente recibió el alta hospitalaria en 25.03.2015. (Se adjunta documento n1 11).

DÉCIMO.- El día 7 de agosto de 2015, la Médico de Familia de la actora la remitió al Servicio de Infecciones del CHUAC por infección abierta de la herida operatoria?.

2.- A cantidade reclamada como indemnización reparatoria é fixada pola reclamante en 300.000 euros.

3.- Instruído o procedemento conforme co Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, incorpóranse a este, entre outros, os seguintes

documentos:

- Historia clínica da reclamante.

- Informe do xefe do Servizo de Cirurxía Plástica do CHUAC.

4.- Logo do trámite de audiencia non consta que a interesada presentase alegacións.

5.- Con data do 31.03.2016 formulouse polo órgano instrutor proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

6.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade, tendo entrada neste organismo o día quince de abril de dous mil dezaseis.

7.- Na Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, en sesión realizada o día 21.09.2016 acordouse, ao abeiro do disposto

no artigo 34.4 do Decreto 91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o regulamento de organización e funcionamento deste órgano

consultivo, devolver o expediente de razón co fin de que pola instrución se verifiquen as actuacións que de nel se referían.

8.- O expediente tivo de novo entrada neste órgano consultivo o día 6 de marzo de 2017.

5.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.-

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, con base no previsto no artigo 12, j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial interposta contra a Administración autonómica por contía superior a 30.000 ?.

Segunda.-

O dereito dos particulares a seren indemnizados pola Administración de toda lesión que sufran en calquera dos seus bens e dereitos, agás nos casos de forza maior, sempre que aquela lesión sexa consecuencia

do funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos, responde a un principio de responsabilidade obxectiva recollido

no artigo 106 da Constitución española. Ademais o réxime xurídico da reclamación de responsabilidade patrimonial, contense

nos artigos 139 e seguintes da Lei de réxime xurídico das Administracións públicas e do procedemento administrativo común

(en adiante LRXPAC), e no Real decreto 429/1993, que regula o procedemento das reclamacións de responsabilidade patrimonial

(normativa aplicable segundo o disposto na disposición transitoria primeira da Lei 39/2015).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Non obstante, si é merecedor de censura o aspecto relativo á duración da súa tramitación, por canto se empregou un excesivo tempo para a realización dos sucesivos trámites, dilatando inxustificadamente

a resolución da reclamación.

Estas dilacións traducíronse nunha demora na instrución do expediente sanitario (a reclamación se presentou o 26.10.2015 e o expediente foi remitido a este Consello Consultivo con data

do 6.03.2017), sendo este atraso incompatible, dende logo, co mandato constitucional da observancia do principio de eficacia

que vincula a actuación da Administración pública por disposición do artigo 103.1 da Constitución española.

Este proceder na tramitación do expediente, ten que ser corrixido en tramitacións futuras, para que a instrución dos expedientes se axuste aos principios esenciais que

presiden o seu desenvolvemento, e que transcenden do plano constitucional a normativa contida nas previsións da Lei 30/1992,

LRXPAC, e no Real decreto 429/1993, do 26 de marzo, polo que se aprobou o Regulamento dos procedementos das administracións

públicas en materia de responsabilidade patrimonial.

Terceira.-

Como se sabe é reiterada a doutrina e a xurisprudencia que, partindo de que os artigos 139 e seguintes da LRXPAC se inspiran no principio de responsabilidade obxectiva, considera como elemento esencial,

que non único, para que a reclamación de responsabilidade patrimonial da Administración prospere, a existencia dun nexo causal

directo e inmediato entre a actuación da Administración e a lesión producida. O dito nexo debe ser exclusivo sen interferencias

estrañas de terceiros ou do lesionado. Por outra parte para que a lesión poida ser resarcible, ten que demostrarse a efectiva

realización dun dano, que haberá de ser avaliable economicamente e individualizado en relación cunha persoa ou grupo de persoas.

En definitiva, para que a responsabilidade se faga efectiva, esíxese a proba dunha causa concreta que determine o dano e a

conexión entre a actuación administrativa e o dano real ocasionado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos ditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento. Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar

que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros), pesa sobre o servizo

público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados ao fin último de

lograr a curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por unha utilización

ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha actuación proporcionada

e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente resulten precisos

atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre o acto médico realizado

e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial, con mostrar un resultado

danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano sufrido é consecuencia

dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria resulta ser a indicada

conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado, non pode apreciarse que

se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o dano resulta materialización

exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar. Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015).

En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse naquel momento se eses síntomas non se daban.

Cuarta.-

Corresponde arestora analizar a proxección sobre os particulares aspectos de fondo suscitados no presente procedemento. Para tal efecto cómpre partir da reclamación concreta da parte actora para ir expresando

o parecer deste órgano consultivo, sendo así que, neste caso, os reclamantes denuncian a asistencia sanitaria prestada a no

Servizo de Cirurxía do CHUAC.

Así as cousas, en esencia, o reproche fundamental que se dirixe fronte á asistencia sanitaria radica no dano desproporcionado para unha

cirurxía dun túnel carpiano.

Atendendo ao exposto, no caso que nos ocupa o instrutor solicitou informe ao Servizo de Cirurxía Plástica sobre o proceso asistencial prestada á reclamante.

No informe, de data 15.12.2015, recóllese o seguinte:

?Doña V., (nº de hist: X) fue intervenida por presentar un síndrome del túnel carpiano de gravedad, según el estudio electro fisiológico, moderado

a severo, el 11-2-2013. Secundariamente fue atendida por presentar tenosinovitis supurativa flexora y dehiscencia de la herida

siendo ingresada para desbridamiento y tratamiento médico quirúrgico después del cual fue dada de alta el 2-4-2013.

Con posterioridad fue diagnosticada de síndrome del dolor regional complejo secundario a cirugía y posterior complicación del síndrome del túnel carpiano por el que fue atendida por los servicios de

rehabilitación y por la Unidad de dolor del Servicio de Anestesiología.

Volvió a ingresar el 10-8-2013 por aumento del dolor y fue intervenida quirúrgicamente para efectuar desbridamiento, sinovectomía neurolisis del nervio mediano y protección de dicho nervio mediante

Neuragen. Durante este ingreso fue valorada por Unidad de dolor y el Servicio de enfermedades infecciosas.

Tras el alta nuevamente acude a urgencias y es ingresada por sospecha de infección el 15-10-2013 hasta el 22-10-2013 efectuándose curas y antibioterapia. Fue con posterioridad ingresada por el servicio

de enfermedades infecciosas entre el 11-11-2013 y 11-12-2013 efectuándose curas y antibioterapia.

Fue con posterioridad ingresada por el servicio de enfermedades infecciosas entre el 11-11-2013 y el 11-12-2013 por síndrome de sinovitis crónica de evolución desfavorable a pesar de tratamiento antibióticos

adecuados siendo dada de alta con el diagnóstico de sinovitis crónica por stafilococus aureus meticilin-sensible y enterobacter

coaclae y síndrome depresivo ansioso. El alta se efectúa tras ser tratada con tigleciclina con mejoría clínica.

Se ingresa el 27-1-2014 hasta el 3-2-2014 y nuevamente se interviene por exposición del nervio mediano con sinovitis crónica de flexores realizándose sinovectomía, neurolisis del mediano y cobertura

con colgajo interoseo posterior.

La paciente presentó posteriormente dehiscencia del borde distal del colgajo, nuevamente se ingresó el 13-10-2014 y se avanzó el colgajo siendo dada de alta el 15-10-2014.

La herida nuevamente se abrió y fue ingresada desde el 29 de diciembre de 2014 al 25 de marzo de 2015 tiempo durante el cual se realizaron tres intervenciones quirúrgicas para intentar cerrar la dehiscencia

distal del colgajo.

Tras la reiteración de dehiscencias se decidió el cierre por segunda intención mediante curas. La paciente fue vista por última vez en la consulta el 6 del 10 de 2015.

Se me solicita también que responda si estadísticamente son daños atípicos a lo que debo responder que sin duda lo son, en cuanto a la reiteración dela dehiscencia y la necesidad de múltiples intervenciones

quirúrgicas así como múltiples ciclos de antibioterapia no lográndose el cierre por completo de la herida quirúrgica.

No es atípica entendida como muy infrecuente aunque es infrecuente la infección de la herida quirúrgica y lo mismo para el síndrome del dolor regional complejo del que fue diagnosticada y tratada?.

Este Consello apreciou certa indeterminación de contido nos informes de servizo emitidos no curso da tramitación do presente expediente para ter por acreditada

a insuficiencia do nexo causal recollida na proposta de resolución.

Considerouse así conveniente que por parte do Servizo Cirurxía Plástica se pronunciase sobre os seguintes extremos:

- Existencia de indicios ou antecedentes na historia clínica que puideran advertir sobre o resultado finalmente producido.

- A cal das intervencións practicadas ou tratamentos recibidos cabe imputar o resultado finalmente producido.

- Existencia doutras opcións diferentes das adoptadas na evolución do tratamento.

- En qué medida o tratamento médico ou ambulatorio foi eficaz para contrarrestar os efectos da infección.

- De acordo coa experiencia e os coñecementos do facultativo informante, cal foi a causa ou causas, probables ou posibles,

do resultado danoso efectivamente producido á reclamante.

En cumprimento deste requirimento, incorporouse novo informe do Xefe de Cirurxía Plástica do CHUAC, do 19.05.2016, no que expón:

?La respuesta a la primera pregunta es que probablemente la primera intervención efectuada el 11-2-2013, fue determinante.

La respuesta a la segunda pregunta es que dada la electrofisología la indicación de cirugía es correcta (es justo la indicación mejor para la intervención) aunque las posibilidades existentes son desde

no hacer nada a realizar tratamiento médico.

La respuesta a la tercera pregunta es no, el tratamiento médico y su asociación con el quirúrgico no fue eficaz para erradicar la infección al menos durante un largo periodo de tiempo.

En cuanto a la respuesta de la cuarta pregunta en verdad no me veo capaz de saber la causa de la evolución tan negativa de la enfermedad sufrida por la paciente, ya que se trata de un caso excepcional,

con tratamiento quirúrgico y médico repetido, sin que a mi parecer pueda encontrar una práctica causante de la evolución tórpida

del cuadro padecido?.

Pois ben, considerando a secuencia asistencial recollida no informe médico de data do 15.12.2015, con base na historia clínica da paciente, non pode compartirse o reproche da parte relativo a unha falta

de atención ou de aplicación de medios diagnósticos á reclamante, se ben, desgrazadamente, as distintas medidas diagnósticas

e terapéuticas adoptadas non conseguiron solucionar totalmente o proceso infeccioso da paciente ?al menos durante un largo período de tiempo?, nin sequera determinar con exactitude a súa orixe, o que debe poñerse en relación co feito de que sobre o servizo público

de saúde pesa unha obriga de posta a disposición de medios (como aconteceu neste caso), e non como unha obriga de resultado

no sentido de acadar en todo caso a curación dos seus usuarios.

Quinta.-

Para os efectos de realizar un pronunciamento sobre a contraposición de posturas cristalizadas no expediente, hai que partir da regra xeral, reiterada por este Consello Consultivo en numerosos ditames

-por todos, cítase o CCG 148/06-, segundo a cal, con carácter xeral, a proba da vinculación do dano co funcionamento do servizo

público corresponde ao reclamante. Tal criterio, extraído tradicionalmente no noso dereito do agora derrogado artigo 1.214

do Código Civil, obtense na actualidade do disposto no artigo 217.2 da Lei 1/2000, de axuizamento civil, que grava ao actor

coa carga de probar a certeza dos feitos dos que ordinariamente se desprenda, segundo as normas xurídicas a eles aplicables,

o efecto xurídico correspondente ás pretensións da acción exercitada.

Como xa se sostivo en anteriores ditames, entre outros, no CCG 1101/07, con esta regra xeral interactúa outro criterio básico aplicable no eido das reclamacións de responsabilidade patrimonial no ámbito

sanitario, que, polo marcado carácter técnico da materia sobre a que versan, introduce importantes restricións na marxe de

apreciación dos feitos e o material probatorio a eles atínxente. Polo tanto, fóra dos casos nos que opera un desprazamento

da carga probatoria, fundamentalmente, a través dos principios de dispoñibilidade e facilidade probatoria do artigo 217.6

da Lei de axuizamento civil, o actor ten a carga de probar aqueles feitos nos que basea a súa reclamación, que dado o ámbito

que se analiza, insístese, en boa parte das ocasións terán carácter técnico e precisarán, por iso, dunha xustificación de

tal natureza, que dote a aquelas alegacións de verosimilitude suficiente.

Consecuentemente, atendendo a todo o que se vén de expor, e a falta de mellor criterio técnico que resulte do expediente, debe concluírse na adecuación á lex artis da asistencia sanitaria prestada á reclamante, malia demora en solucionar o proceso infeccioso que sufriu por causas aparentemente

descoñecidas ou inexplicables.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución á que o presente expediente se refire?.