Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 089 de 21 de marzo de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por B., polos danos sufridos como consecuencia da extracción dun dente na EOXI Vigo

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Blanco Serrano

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 13.2.2017 B. interpón ante o Servizo Galego de Saúde unha reclamación de responsabilidade patrimonial por mor da

deficiente asistencia sanitaria prestada no Centro de Saúde Beiramar e no Hospital Povisa con ocasión da extracción dunha

peza dental.

En síntese, a reclamante refire que en febreiro de 2016 se lle extraeu unha moa (peza 27), presentando dende entón dores, infeccións e afeccións que teñen sido diagnosticadas coma neuralxia do trixémino.

Así mesmo a interesada tamén cuestiona a actuación do Servizo de Radiodiagnóstico do Hospital Povisa, onde se lle realizaron distintas probas de imaxe que deberon ser tidas en conta no tratamento da

doenza que sucedeu á extracción dentaria.

2.- Previo requirimento da instrución, con data 20.3.2017 a reclamante cuantificou a súa pretensión indemnizatoria en 71.491,00

?.

3.- Na instrución do procedemento incorporouse ao mesmo:

- Copia da historia clínica da señora B.,

- Informe do doutor R. de data 27.4.2017,

- Informe do Servizo de Cirurxía Oral e Maxilofacial do Hospital Povisa de data 25.4.2017, e

- Informe do doutor D. de data 5.9.2017.

4.- Con data 13.9.2017 deuse trámite de audiencia á interesada.

Esta, con data 2.10.2017, formulou alegacións nas que solicitou a práctica de proba pericial ao tempo que achegou informes médicos do Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, aludindo un deles ao

padecemento pola paciente dunha ?neuralgia del trigemio izdo, 2ª rama y 3ª rama?; e, outro, a unha ?neuropatía trigemial secundaria a lesión maxilar / dentaria?.

5.- Con data 5.10.2017 pola instrución admitiuse a proba solicitada pola parte actora, concedéndolle un prazo de dez días ?para que remita a esta instructora las preguntas que desee formularle a don D.?.

6.- Remitido pola parte con data 31.10.2017 o formulario de preguntas, con data 20.11.2017 o doutor D. deu contestación ás cuestións

formuladas.

7.- Con data 7.12.2017 a señora B. achegou nova documentación clínica da súa doenza.

8.- Con data 10.1.2018 o Hospital POVISA formulou alegacións nas que declinou calquera responsabilidade nos feitos.

9.- Con data 30.1.2018 deuse un novo trámite de audiencia á interesada.

Esta, con data 15.2.2018, reiterou a súa petición indemnizatoria, referindo, no que atinxe á actuación do Hospital POVISA, que ?? las pruebas realizadas en su Servicio de Radiodiagnóstico que, si no se hubiesen realizado correctamente, habrían podido

determinar la existencia de dificultades e, incluso, errores, en el tratamiento posterior?.

Xunto con este escrito a parte achegou documentación clínica relativa á cirurxía realizada na Clínica Quirón, Madrid, para a destrución do nervio trixémino.

10.- Con data 26.2.2018 ditouse unha proposta de resolución en sentido desestimatorio da reclamación presentada.

11.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo conselleiro de Sanidade,

tendo entrada neste organismo o día 9.3.2018.

12.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do presente ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en

adiante, LRXSP); e, no que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (en adiante, LPC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a antedita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que

por unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por

unha actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que

razoablemente resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, agás que exista unha evidente desproporción

entre o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade

patrimonial, con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente

que o dano sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación

sanitaria resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso

suscitado, non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír

que o dano resulta materialización exclusiva do devandito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, dos escritos da reclamante despréndese como esta imputa a doenza que lle resta a unha mala praxe na extracción da peza dentaria realizada no Centro de Saúde Beiramar, apuntando ao tempo á

posibilidade dunha concorrencia na causación do dano do Hospital POVISA, ao non terse considerado no tratamento as distintas

probas diagnósticas realizadas.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixen unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa inclusión en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/2016).

E é aquí onde debe sinalarse que, malia desprenderse do expediente unha coincidencia temporal entre a extracción dental e as molestias da paciente, tamén é certo que os informes médicos recadados

pola instrución poñen de manifesto outras posibles orixes da súa doenza.

Efectivamente, tal e como refire o informe do doutor R. de data 27.4.2017, a extracción dentaria tivo lugar con data 16.2.2016, procedéndose á realización dunha

exodoncia na que se produciu unha fractura da táboa externa ou vestibular da peza, como xa fora advertida a interesada no

documento de consentimento informado por ela asinado:

?Día 05/10/15. La paciente acude a consulta de la Unidad Bucodental del Centro de Salud Beiramar la paciente Dª. B., quien

manifiesta que sufre molestias en segundo cuadrante, con varios episodios anteriores y advirtiendo de la práctica de endodoncia

previa, también manifiesta que no sufre patologías, ni alergias farmacológicas conocidas. Diagnóstico: infección con caries

en segundo molar superior izquierdo, pieza 27 (en historia clínica -lanus- consta erróneamente pieza 28). Prescripción: Le

prescribo Amoxicilina 1 g. y le sugiero valoración en la sanidad privada de la posibilidad de realizar una re-endodoncia,

ya que refería endodoncia previa.

Día 08/02/16. La paciente acude nuevamente a consulta, presentando fractura de corona en el segundo molar superior izquierdo, pieza 27, lo que indica que no le han practicado la re-endodoncia y la recuperación

de su pieza dañada. Diagnóstico: infección de resto radicular de segundo molar superior izquierdo, pieza 27. Prescripción:

Le prescribo Amoxicilina 1 g. e Ibuprofeno 600 mg. para posterior exodoncia de segundo molar superior izquierdo, pieza 27.

Consentimiento Informado: Se le explica el diagnóstico y se le informa del tratamiento e intervención que se le practicará,

advirtiéndole la posibilidad de que se presenten complicaciones, se enumeran y describen todas las posibles, y, entre ellas,

la presencia de ?anquilosis de pieza dental o de resto radicular? y que la extracción podría suponer ?fractura ósea?; al tiempo

que se le entrega el formulario de Consentimiento Informado.

Día 16/02/16. La paciente acude a consulta, previa cita, para exodoncia de resto radicular de segundo molar superior izquierdo, pieza 27; al acceder a consulta nos hace entrega del Consentimiento Informado

debidamente firmado. Se realiza ?exodoncia de resto radicular de segundo molar superior izquierdo, pieza 27, que efectivamente

presenta ?anquilosis de resto radicular?, complicación ya advertida a la paciente en la explicación del Consentimiento Informado

y dado que en la extracción se produce fractura ósea de la tabla externa o vestibular correspondiente a esa pieza, resulta

necesario aplicar 2 puntos de sutura; y siguiendo el protocolo habitual de toda exodoncia de pieza dental, se indica a la

paciente que continúe con la medicación 2 días más para evitar complicaciones. Se le indica a la dicente que debe solicitar

cita para retirada de puntos de sutura que queda prevista para el día 6/02/16.

Día 24/02/16. La paciente acude nuevamente a consulta, con alegación de urgencia, dolor post-exodoncia. Se le realiza exploración bucodental en la que se aprecia ?cierre perfecto, no inflamación,

ni infección?. Así se refleja en la historia clínica -Ianus-. Prescripción: Le indico que debe continuar con el antibiótico

hasta el viernes 26/02/16, día ya fijado para la retirada de los puntos de sutura: además se le advierte que debe realizar

enjuagues con manzanilla.

Día 26/0216. La paciente no acude a la consulta para la retirada de puntos de sutura programada.

No vuelvo a atender a la paciente: no obstante al consultar su historia clínica -Ianus-, para elaboración del presente Informe:

1.- Advierto que aparece reflejado que la paciente fue tratada el 4/03/2016 por la Dra. P. que ordenó la realización de una Ortopantomografía (OPG), y hace reseña textual de ?no veo nada significativo en

la RX?, reseñando también ?Dolor neurálgico??.

[?]?.

Así mesmo a doente foi examinada no Servizo de Cirurxía Oral e Maxilofacial do Hospital POVISA, sendo remitida desde o Servizo de Urxencias con data 17.3.2016.

Como refire o informe do precitado servizo de data 25.4.2017:

?[?]

Se objetivaba exposición alveolar en el área de la exodoncia con signos inflamatorios, en tratamiento con antibiótico. OPG: exposición ósea periférica. Con el diagnóstico de sospecha de posible

alveolitis/osteopatía alveolar, se indicó exploración quirúrgica: curetaje local óseo.

Nuevas consultas sucesivas tanto a urgencias como a la consulta refiriendo dolor local.

El día 01/04/16 se realizó bajo anestesia local exploración quirúrgica con legrado óseo del área y regularización alveolar.

La paciente continuó con la misma clínica. Se realizó cambio en antibioterapia y tratamiento analgésico. Simultáneamente refería dolor en ATM. Se prescribió RMN de ATM que fue informada como sin alteraciones

significativas, controles con OPG con normalización de la imagen radiológica tras la cirugía. La paciente siguió presentado

dolor local irradiado, episodios inflamatorios recidivantes, con múltiples tratamientos antibióticos con respuesta parcial.

TAC maxilar (julio 2016) con cambios postquirúrgicos irrelevantes. Se realiza nuevo TAC facial (agosto 17) que no demuestra

lesiones específicas.

Ante la evaluación de la clínica se decidió interconsulta con Neurología para inicio de tratamiento específico por dolor con componente mixto neuropático. Se realizó RMN que no demostró lesiones específicas.

Se instauró tratamiento para el dolor neuropático esperando evolución, dejando nueva opción quirúrgica como posible alternativa

dependiendo de la evolución.

La última consulta en marzo de de 2017 la paciente informó de que le habían realizado una exploración quirúrgica en Santiago con el diagnóstico de sospecha de osteopatía alveolar cavitaria. No hubo

estudio histológico que demuestre dicho diagnóstico, siendo los hallazgos del CBCT inespecíficos dados los antecedentes de

la paciente y más en comparación con los obtenidos mediante TC (con una mayor resolución y calidad de imágenes), y desconocemos

la evolución posterior de la paciente.

Ante el diagnóstico de sospecha inicial: alveolitis/osteopatía alveolar postextracción se realizaron las pruebas diagnósticas

y tratamientos indicados por la lex artis en nuestra especialidad quirúrgica?.

Neste mesmo sentido o doutor D., facultativo que realizou a exploración cirúrxica en Santiago, refire no seu informe de data 20.11.2017

que, con base nos achados clínicos e radiolóxicos, o diagnóstico de sospeita foi o de osteopatía alveolar cavitaria, diagnóstico

que non foi posible confirmar por mor da exigua mostra obtida no legrado.

Sinala ademais o facultativo informante a dificultade de explicar a orixe da osteopatía alveolar cavitaria por canto:

?[?] Las tres principales teorías para explicar la patogénesis de la osteopatía alveolar cavitaria son: la teoría infecciosa (infecciones

dentarias persistentes que generan neurotoxinas), el trauma de las terminaciones nerviosas (habitualmente en relación con

exodoncias) y la teoría isquémica (microtrombosis con o sin hipofibrinosis).

[?]?.

Por outra banda, e no que atinxe á neuralxia do trixémino (nalgún informe médico alúdese a unha neuropatía pero mesmo na folla de intervención cirúrxica da Clínica Quirón se recolle o padecemento pola

interesada dunha neuralxia), o informe do doutor D. de data 5.9.2017 cuestiona a irrefutabilidade dunha relación causal entre

a neuralxia e a extracción dentaria.

?1. ¿La Neuralgia del Trigémino puede ser una complicación de una exodoncia de la pieza 27?

Teóricamente sí, aunque la causalidad del proceso es muy difícil de demostrar.

2. En caso afirmativo, ¿Diría usted que es una complicación frecuente?

Absolutamente excepcional.

3. En el caso que nos ocupa ¿Es posible que el daño objetivado haya sido causado por la exodoncia practicada?

Sí, en términos de plausibilidad biológica es posible, pero no disponemos de información relevante como la temporalidad de la sintomatología (desconocemos si ya existía la neuralgia antes de la manipulación)

y no podemos descartar otros factores etiológicos potenciales como el proceso infeccioso previo.

[?]

7. ¿Podría añadir algo más que ayudase a esclarecer los hechos contrastados?

La mayor parte de las neuralgias del trigémino son de carácter idiopático; aún en los casos en los que existan argumentos para relacionarlas con un procedimiento odontológico en términos de temporalidad,

es muy difícil determinar su causalidad de forma irrefutable?.

Polo tanto, á vista dos termos dos informes transcritos, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, non pode darse por acreditado o nexo causal que pretende establecer a interesada entre

a extracción da peza dental e a neuralxia do trixémino con base na súa mera coincidencia temporal.

Finalmente, no que respecta á asistencia sanitaria prestada no Hospital POVISA, é preciso salientar o carácter eventual e hipotético do reproche dirixido a este centro (?pruebas realizadas en su servicio de Radiodiganóstico que, si no se hubiesen realizado correctamente, habrían podido determinar

la existencia de dificultades, e incluso errores, en el tratamiento posterior?).

A formulación hipotética deste reproche, unido á falta de indicio ningún que dea apoio a aquel, obriga a desbotar o mesmo, especialmente se se considera o teor do informe do Servizo de Cirurxía Oral

e Maxilofacial do Hospital POVISA antes transcrito, que describe unha ampla prestación de medios (RMN de ATM, OPG, TAC maxilar,

TAC facial) con interconsulta ao Servizo de Neurocirurxía.

Quinta.

Considerando todo o que precede, e non estando acreditada a existencia do nexo de causalidade que pretende establecer a parte reclamante entre a asistencia sanitaria e as secuelas que lle restan, o xuízo

deste órgano consultivo debe se favorable á desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.