Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 061 de 14 de marzo de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por C. en nome e representación de Á., polos danos sufridos como consecuencia da administración dun medicamento no tratamento da súa miastenia grave no Complexo Hospitalario Universitario da Coruña.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: Quintana Acebo

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Aranguren Pérez

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- C. en nome e representación de Á. presentou en data 12.4.2017 reclamación de responsabilidade patrimonial ante o Servizo

Galego de Saúde.

No escrito denuncia a atención que se lle prestou á señora Á. no servizo de urxencias do Complexo Hospitalario Universitario da Coruña (CHUAC) o día 6.1.2017. Así sinala ?El medicamento administrado a la paciente en su primera asistencia a urgencias el día 6.1.2017 no fue el adecuado. El Levofloxacino

se encuentra contraindicado para los pacientes que sufren Miastenia Gravis, como es el caso de mi mandante?.

No escrito denuncia a total ausencia de información e de consentimento informado durante todo o proceso asistencial no CHUAC ao tempo que conclúe na consideración de que tivo lugar un déficit asistencial.

Non cuantifica a cantidade indemnizatoria pero afirma que en todo caso resulta unha cantidade ?no inferior a 50.000 euros?.

2.- Instruído o procedemento conforme á Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo común, consta nel a historia

clínica ademais de informes remitidos polos servizos de Urxencias e Neuroloxía do CHUAC.

3.- No trámite de audiencia, a interesada reiterou a súa petición inicial de responsabilidade.

4.- O órgano instrutor emitiu proposta de resolución en senso desestimatorio da reclamación presentada (15.1.2017).

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 20.2.2018.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de reclamación de responsabilidade patrimonial das Administracións públicas ao que se fixo referencia nos antecedentes a teor

do previsto nos artigos 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do seu Regulamento

de organización e funcionamento, aprobado polo Decreto 91/2015, do 18 de xuño, por tratarse dunha reclamación de responsabilidade

patrimonial da Administración autonómica de contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións

públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2 da Constitución española, pola Lei 39/2015, do

1 de outubro, do procedemento administrativo común das administracións públicas (en adiante LPAC) (aspectos procedementais)

e polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en adiante, LRXSP), que derrogou a Lei 30/1992, do 26 de novembro, do réxime xurídico das administración públicas e do procedemento administrativo

común.

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

No tocante aos aspectos de fondo hai que indicar que os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia,

e teñen sido reiteradamente expostos polo Consello Consultivo.

Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración, partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

a) O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

b) O precitado dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo antixurídico que este non teña

o deber de soportar.

c) O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

d) O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

e) A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

Xunto co anterior cabe indicar que a configuración da responsabilidade patrimonial da Administración como unha responsabilidade obxectiva non supón, non obstante, a inexistencia de límites fronte

a unha eventual aplicación automática do principio resarcitorio sobre a base dunha vinculación máis ou menos ampla entre o

funcionamento do servizo e o dano padecido. Así, como máis significados lindes daquel principio xeral poden destacarse catro

acoutacións de formulación legal:

a) A forza maior (artigo 32.1 LRXSP)

b) A obriga xurídica de soportar o dano (artigo 32.1 e 34.1 LRXSP)

c) A non indemnizabilidade dos danos derivados de feitos e circunstancias que non se puideran evitar ou prever segundo o estado

da ciencia e a técnica existentes na produción daqueles (artigo 34.1 LRXSP), e

d) Aqueloutras de creación xurisprudencial, tales como a culpa da vítima e feito de terceiro (recollidas en incontables pronunciamentos

do Tribunal Supremo, entre outros, o contido na súa sentenza do 27.7.2002).

Ao exposto cabe engadir a consolidada liña xurisprudencial segundo a cal nas reclamacións derivadas da actuación médica ou sanitaria non resulta suficiente a existencia dunha lesión (que conduciría a

responsabilidade obxectiva máis aló dos límites do razoable), senón que é preciso acudir ao criterio da lex artis, como modo de determinar cal é a actuación médica correcta, independentemente do resultado producido na saúde o na vida do

enfermo xa que non é posible nin á ciencia nin á Administración garantir, en todo caso, a sanidade ou a saúde do paciente.

Así pois, só no caso de que se produza una infracción da dita lex artis responde a Administración dos danos causados; en caso contrario, os ditos prexuízos non son imputables á Administración e

non terían a consideración de antixurídicos polo que deberán ser soportados polo prexudicado.

A existencia deste criterio da lex artis baséase no principio xurisprudencial de que a obriga do profesional da medicina é de medios e non de resultados, é dicir,

a obriga concrétase en prestar a debida asistencia médica e non de garantir en todo caso a curación do enfermo.

Estamos ante un criterio de normalidade dos profesionais sanitarios que permite valorar a corrección dos actos médicos e que impón ao profesional o deber de actuar conforme coa dilixencia debida; criterio

que é fundamental pois permite delimitar os supostos nos que verdadeiramente pode haber lugar a responsabilidade ao esixirse

non só que exista o elemento da lesión senón tamén a infracción do repetido criterio; prescindir del levaría consigo unha

excesiva obxectivización da responsabilidade que podería declararse coa única esixencia de existir unha lesión efectiva, sen

necesidade de demostración da infracción do criterio de normalidade.

Cuarta.

Tendo en conta os elementos técnicos que se acaban de describir e pasando a examinar o fondo da reclamación presentada, hai que sinalar que, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta

preciso determinar neste ditame se existe, no caso que se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento

do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá de facerse a oportuna valoración do prexuízo, e a contía da indemnización

e o modo de facela efectiva. Noutras palabras, trátase de dilucidar se concorren os presupostos para a imputación, en réxime

obxectivo, desa responsabilidade por normal ou anormal funcionamento do servizo público.

Deste modo os puntos axiais sobre os que se asenta a reclamación son os seguintes, por unha banda a parte cuestiona a medicación que lle foi pautada no servizo de urxencias o día 6.1.2017, xa que

afirma: ?El Levofloxacino se encuentra contraindicado para los pacientes que sufren Miastenia Gravis, como es el caso de mi mandante?,

e por último sinala que se produciu ?una total ausencia de información y de consentimiento informado durante todo el proceso asistencial en el CHUAC?.

Pois ben a verificación desta imputación esixe unha análise da historia clínica e dos informes incorporados ao expediente. Debe terse en conta, para tal efecto, que tratándose dunha reclamación realizada

con base nunha previa asistencia sanitaria, e dado o carácter técnico da materia, é doutrina reiterada deste Consello Consultivo,

que os informes técnicos teñen un peso específico e preponderante á hora de valorar os feitos.

Así resulta que Á. nada en 1964 foi diagnosticada de miastenia gravis con timona asociado en xuño de 2011, presentou crise miasténica en decembro de 2014 que precisou ingreso hospitalario e que

foi abordado con pauta de inmunoglobulinas durante cinco días. O informe do servizo de Neuroloxía describe nos seguintes termos

a etioloxía e tratamento desta enfermidade:

?La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular de etiología autoinmune que se origina como consecuencia de la existencia de anticuerpos que atacan a los receptores de acetilcolina impidiendo que

se produzca la contracción normal de la musculatura.

(?)

El tratamiento se establece en base a la forma de la enfermedad, los síntomas y al respuesta a las terapias que se van administrando, y está basado en la combinación de diferentes terapias que incluyen

los fármacos anticolinesterásicos, la timectomía, fármacos inmunosupresores y plasmaféresis?.

A señora Á. ingresou no servizo de urxencias do CHUAC por dispnea ás 05:02 horas do día 6.1.2017. O informe desa atención indica:

?Hipótese diagnóstica:

-Miastenia Gravis

-Posible neumonia

Tratamento e recomendacións ao alta

-Levofloxacino 500 1 cp cada 12 horas 4 días, luego 1 cap cada 24 horas hasta completar 14 días en total

-Prednisona 10 2 cp cada 24 horas 4 días y pauta descendente

-Flutiform 12575 1 inh cada 12 horas

Si fiebre, disnea o empeoramiento clinico volver a urgencias

Realizar Rx de control a las 4 semanas post tratamiento?.

Foi dada de alta ás 13:20 horas, logo da toma da medicación no seu domicilio presentou de novo unha intensa disnea polo que foi de novo ingresada no servizo de urxencias do CHUAC onde permaneceu ingresada

ata o día 16 de xaneiro, o informe de alta desa atención sinala:

?Evolución y comentarios: con la sospecha de descompensación de miastenia gravis por neumonía se inicia inducción de remisión

rápida con IGIV 1g/Kg peso /d x 2 días con buena tolerancia y mejoría de insuficiencia respiratoria y disfagia. Se lleva de

nuevo la prednisona a dosis plena de 1mg/KG peso/d. Por lo demás se mantiene afebril y con tendencia hipertensiva ya conocida

que se controla con ARAII. Se trató la neumonia con Piperacilina-tazobactam durante 10 días.

Impresión diagnóstica:

Insuficiencia respiratoria en contexto de

1.Neumonía derecha

2.Agudización de la Miastenia gravis

3.HTA?.

O informe do servizo de Neuroloxía realiza a seguinte aclaración sobre a situación da doente:

?La crisis miasténica es una exacerbación de la debilidad muscular. Esa exacerbación de la debilidad se puede producir por diferentes factores que incluyen el embarazo, parto, procesos infecciosos,

tensión emocional, interrupción brusca del tratamiento que se realiza para la miastenia, enfermedades endocrinas, y administración

de determinados fármacos. La frecuencia de aparición depende de la existencia de estos factores.

No se puede afirmar con rotundidad que la administración de levoflaxacino fuera la única causa de crisis miasténica en la paciente. Tal como consta en la historia clínica, la paciente presentaba clínica

compatible con proceso infeccioso que puede ser responsable de la exacerbación de su sintomatología?.

Pola súa banda, o informe do Servizo de Urxencias puntualiza a posoloxía da medicación, nos seguintes termos:

?El levofloxacino no está contraindicado en los pacientes con miastenia gravis, pero sí que se debe de ?...usar con precaución...? (Referencia: Procedimiento asistencial Neurología ? Procedimiento de

Actuación en Miastenia Gravis - Osakidetza), de hecho a la paciente se le insiste en que en caso ?...empeoramiento clínico

volver a urgencias?.

(...)

El levofloxacino es uno de los antibióticos más utilizados en la patología respiratoria por su amplio espectro de cobertura así como por su efectividad tanto en guías de práctica clínica españolas

de todas las sociedades científicas como internacionales.

En lo relativo a la relación riesgo/beneficio debo indicar que siempre es valorado por el personal facultativo del Servicio de Urgencias del CHUAC, en que su actuación siempre se ve sustentada por

los principios fundamentales de la bioética entre ellos el de beneficencia y no maleficencia.

Abundando en la pregunta sobre la valoración de riesgo/beneficio incluso en la Myasthenia Gravis Foundation of America, Inc (MGFA) se hace referencia específicamante a que el levofloxacino es ?... comúnmente

prescrito como antibiótico y raramente se ha asociado con empeoramiento de la Miastenia Gravis?.

(...)

En absoluto se podría considerar una infracción de la lex artis ad hoc y que ello le haya provocado un grave riesgo para su salud, debemos recordar que la mayoría de los autores atribuyen la aparición

de una crisis de miastenia a las infecciones como principal desencadenante, coincidiendo en mencionar la existencia de neumonía

bacteriana con el principal detonante de crisis miasténica como ocurre en el caso que estamos valorando. Sirva como soporte

bibliográfico de los dicho las series de casos más representativas de esta urgencia neurológica realizadas por Thomas y su

grupo y Cohen y Younger (Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y, Swarup R, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality,

complications, and risk factor for prolongued intubation. Neurology 1997; 48: 1253-1260. Y Cohen Ms, Younger D. Aspects of

the natural history of myasthenia gravis: crisis and death. Ann N Y Acad Sci 1981; 377: 670-677)?.

Ponderando estas circunstancias e conxugándoas coa moi parca argumentación realizada pola parte reclamante, extráese a conclusión de que, no presente caso non se aprecia a existencia de ningún elemento

que, vincule a dita asistencia sanitaria co referido dano que invoca a parte referido a unha indebida pauta de medicación.

En efecto, no presente caso logo do estudo do material instruído resulta que se trata dun medicamento de primeira elección

pautado á paciente como un tratamento axeitado para a patoloxía respiratoria que padecía segundo á literatura científica.

Hai que abordar a outra queixa formulada pola aparte reclamante referida a unha suposta falta de información. Sobre esta cuestión o informe do Servizo de Neuroloxía refire expresamente:

?El proceso asistencial total de la paciente va más allá de la asistencia neurológica. En relación específica a la atención neurológica, no es cierto que existiera esta falta de información ya que incluso

se ha otorgado información en relación a su miastenia gravis siempre que la paciente lo ha solicitado y más allá del período

del propio proceso de hospitalización y de la atención prestada en consultas externas?.

Quinta.

Por todo o exposto, considerando o carácter eminentemente técnico da materia e non existindo ningún criterio que contradiga a tese sostida polo

servizo público de saúde na súa proposta, procede concluír que a asistencia prestada ao señora Á. se realizou conforme cos

protocolos habituais e con axuste ás regras impostas pola lex artis, de tal modo que non hai lugar á existencia de responsabilidade patrimonial da Administración.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.