Dictamen de Consello Consultivo de Galicia 051 de 28 de febrero de 2018

Cuestión

Reclamación de responsabilidade patrimonial

Resumen

Reclamación de responsabilidade patrimonial interposta por C., en representación de Á., G. e R., polos danos sufridos como consecuencia da demora no tratamento da aracnoidite que padecía o Sr. Á.

Organismo: Consellería de Sanidade (Xunta de Galicia)

Letrado: López Guizán

Propuesta: Desestimatoria

Conclusion: Favorable

Relator: Sánchez Tato

Contestacion

ANTECEDENTES

1.- Con data 10.4.2017 C., en representación de Á., e a súa dona e filla, G. e R., interpón unha reclamación de responsabilidade

patrimonial por mor da asistencia sanitaria prestada ao señor Á. no Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (en adiante,

CHUOU).

O escrito reitor da reclamación non chega a concretar a indemnización solicitada se ben cifra provisionalmente aquela en 150.000 ?.

2.- Na instrución do expediente incorporouse ao mesmo:

- Copia da historia clínica de Á.,

- Informe do Servizo de Medicina Interna do CHUOU, sen data, e

- Informe do Servizo de Neurocirurxía do antedito hospital de data 14.9.2017.

3.- Con data 15.11.2017 deuse trámite de audiencia á parte reclamante, que non formulou alegacións.

4.- Con data 21.12.2017 ditouse unha proposta de resolución en sentido denegatorio da reclamación presentada.

5.- O expediente de razón foi remitido, para preceptivo ditame deste Consello Consultivo de Galicia, polo señor conselleiro de

Sanidade tendo entrada neste organismo con data 16.2.2018.

6.- Os demais antecedentes dedúcense do contido do ditame.

CONSIDERACIÓNS

Primeira.

O Consello Consultivo de Galicia é competente para coñecer do expediente de razón, en virtude do disposto no artigo 12.j) da Lei 3/2014, do 24 de abril, do Consello Consultivo de Galicia, e 17.a) do Decreto

91/2015, do 18 de xuño, polo que se aproba o seu Regulamento de organización e funcionamento, por tratarse dunha reclamación

de responsabilidade patrimonial interposta contra a administración autonómica por contía superior a 30.000,00 ?.

Segunda.

O expediente sobre o que se solicita a emisión de ditame suscita un caso de responsabilidade patrimonial das administracións públicas que, como tal suposto, vén regulado basicamente polo artigo 106.2

da Constitución española, polos artigos 32 a 37 da Lei 40/2015, do 1 de outubro, de réxime xurídico do sector público (en

adiante, LRXSP) e, no que atinxe aos aspectos procedementais, pola Lei 39/2015, do 1 de outubro, do procedemento administrativo

común das administracións públicas (en adiante LPAC).

Así, no que ao presente expediente se refire, cómpre dicir que as esixencias de orde procedemental, en xeral, foron cumpridas, sobre todo o esencial trámite de audiencia que permite aos interesados exercitar

as súas posibilidades de defensa no procedemento administrativo.

Terceira.

Os principios que rexen a responsabilidade patrimonial das administracións públicas son o resultado dunha elaboración da doutrina e da xurisprudencia, e teñen sido reiteradamente indicados polo Consello

Consultivo. Sinteticamente expostos, os presupostos mínimos para que xurda a responsabilidade patrimonial da Administración,

partindo do principio de responsabilidade obxectiva e directa, son:

- O dano producido no patrimonio dos particulares ten que ser efectivo e individualizado nunha persoa ou nun grupo de persoas.

- O antedito dano ou lesión debe producir no patrimonio do particular lesionado un prexuízo ilegal que este non teña o deber

de soportar.

- O dano ou lesión patrimonial ten que gardar un nexo causal co funcionamento normal ou anormal dos servizos públicos.

- O dano non debe ser produto dunha situación de forza maior.

- A reclamación ten que ser presentada polo particular interesado dentro do prazo legalmente establecido.

De maneira particularizada, no que concirne á responsabilidade da Administración no ámbito sanitario, o Consello Consultivo concretou as modulacións ás que está sometida con relación ao sistema xeral

de responsabilidade en canto aos requisitos precisos para poder esixila e entre os que resaltan, por unha banda, que a asistencia

sanitaria é unha prestación de medios e non de resultado e que a actuación médica debe desenvolverse conforme coa denominada

lex artis ad hoc, de modo que, aínda tendo o dano alegado a súa causa na prestación sanitaria, se esta se ten realizado de acordo co estado

do saber, estase ante unha lesión que non constitúe dano ilegal. E, por outra banda, que os pacientes teñen dereito a obter

cumprida información sobre o seu proceso curativo, o que implica a necesidade de prestación dun consentimento informado.

Deste xeito, no ámbito da responsabilidade sanitaria, o parámetro que permite apreciar o grao de corrección da atención sanitaria é o da lex artis. A análise de acordo con este parámetro obriga á observación detida do concreto emprego da ciencia e da técnica médicas esixibles

atendendo ás circunstancias de cada caso: recursos dispoñibles, forma de emprego dos devanditos recursos, e, polo tanto, estándar

razoable de funcionamento.

Nesta análise da suficiencia dos medios empregados na asistencia controvertida hai que lembrar que, como xa se indicou en anteriores ditames (o CCG 98/2001, CCG 98/2014 ou CCG 198/2015, entre outros),

pesa sobre o servizo público sanitario a obriga de posta a disposición daqueles medios diagnósticos e terapéuticos orientados

ao fin último de lograr a curación do paciente. Mais a dita obriga, razoablemente entendida, ten que vir dada, máis que por

unha utilización ilimitada da variedade de medios diagnósticos e terapéuticos ao alcance do profesional sanitario, por unha

actuación proporcionada e, ao mesmo tempo, xenerosamente entendida, que pasa pola posta en práctica daqueles medios que razoablemente

resulten precisos atendidas as circunstancias que se presentan. Por iso, salvo que exista unha evidente desproporción entre

o acto médico realizado e o resultado danoso producido, non abonda, para determinar a existencia de responsabilidade patrimonial,

con mostrar un resultado danoso e conectalo coa prestación sanitaria recibida, senón que ha de probarse igualmente que o dano

sufrido é consecuencia dunha asistencia errónea, atendendo ás circunstancias concretas de cada caso. Se a prestación sanitaria

resulta ser a indicada conforme coas regras do saber e da ciencia esixibles en cada momento para o concreto caso suscitado,

non pode apreciarse que se teña incorporado ao proceso causal incrementando o risco preexistente, debéndose concluír que o

dano resulta materialización exclusiva do dito risco que o paciente ha de soportar.

Unido ao anterior debe recordarse que é desde unha perspectiva ex ante da asistencia sanitaria desde a que se debe examinar a prestación de medios, por ser a que se corresponde coa que teñen a

disposición os profesionais da medicina cando realizan tal prestación (por todos, CCG 100/2014, CCG 229/2014 ou CCG 198/2015). En definitiva, é a situación de diagnóstico actual a que determina a decisión médica adoptada, valorando se conforme cos síntomas

do paciente se puxeron á súa disposición as exploracións diagnósticas indicadas e acordes a eses síntomas, non sendo válido,

pois, que a partir do diagnóstico final se considere as que puideron poñerse se naquel momento eses síntomas non se daban.

Cuarta.

Polo que se refire ás cuestións materiais ou de fondo que suscita o expediente examinado, de acordo coas previsións do artigo 81.2 da LPAC, resulta preciso determinar neste ditame se existe, no caso que

se nos presenta a exame, relación de causalidade entre o funcionamento do servizo e a lesión aducida e, eventualmente, haberá

de recollerse un pronunciamento sobre a oportuna valoración do prexuízo, a contía da indemnización e o modo de facela efectiva.

Deste xeito, do escrito reitor da reclamación presentada pola parte despréndese como esta imputa ao Servizo Galego de Saúde unha demora no tratamento cirúrxico da aracnoidite que presentaba o Sr. Á. sinalando

neste sentido como:

?El cuadro de intenso dolor lumbar de características mecánicas e inflamatorias que fue evolucionando con déficit motor progresivo en MMII hasta hacerse imposible la marcha a lo largo de un período relativamente

corto de tiempo, con el diagnóstico claro de quiste aracnoideo sintomático, era subsidiario de tratamiento quirúrgico con

carácter urgente- muy preferente, no existiendo justificación alguna para demorar la intervención quirúrgica ya que las posibilidades

de recuperación motora son inversamente proporcionales al tiempo de compresión.

Dada la sintomatología que presentaba el paciente (paraparesia secundaria a compresión medular por extenso quiste paramedular de probable origen meningo - aracnoidítico postsepticémico), el procedimiento

adecuado es la realización de prueba de imagen diagnóstica con carácter urgente y a la vista de sus resultados, programar

cirugía con carácter urgente - muy preferente, lo cual no se realizó por el Sergas?.

Así mesmo a parte reclamante denuncia unha ?ausencia de información y consentimiento informado durante todo el proceso asistencial?.

Pois ben, o exame destes reproches da parte reclamante esixe unha análise da historia clínica e informes médicos que figuran no expediente, dado o cualificado valor probatorio das consideracións técnicas

que neles se conteñen, debendo así limitarse este órgano consultivo á súa subsunción en categorías xurídicas (neste sentido,

entre outros, o CCG 71/2016).

Este cualificado valor probatorio da historia clínica e informes médicos recadados pola instrución refórzase en expedientes de responsabilidade patrimonial nos que, como acontece no caso que arestora

nos ocupa, a parte reclamante non despregou a máis mínima actividade probatoria en apoio dos seus reproches ao funcionamento

do servizo público de saúde, nin sequera logo da vista dos criterios técnicos contidos nos informes médicos.

Así as cousas, da historia clínica remitida despréndese como o señor Á., de 75 anos de idade e antecedentes de factores de risco cardiovascular, diabetes Mellitus tipo 2,

dislipemia, hipertrofia prostática benigna grao IV e alerxia á penicilina, ingresou no Servizo de Urxencias do CHUOU cun diagnóstico

de pielonefrite aguda - RAO e síndrome confusional aguda.

Como refire o informe do Servizo de Medicina Interna:

?O paciente D. Á., de 75 anos de idade, con antecedentes de FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ? DIABETE MELLITUS TIPO 2, DISLIPEMIA

E HTAS-, HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA GRAO IV E ALERXIA Á PENICILINA, en tratamento habitual con insulina glargina e ADO-

vildagliptina+metformina-, hipolipemiantes- atorvastatina-, beta-bloqueantes- bisoprolol- ARA II ? valsartán- e antiagreantes

plaquetarios? clopidogrel-, con vida basal autónoma e funcións cognitivas conservadas, ingresou a través do SUH -20/11/2015-,

procedente de hospitalización de 2 semanas en CARACAS? traslado con data 18/11/2015-, constando diagnóstico de PIELONEFRITE

AGUDA-RAO-SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO, por astenia, dor lumbar, postración e deterioro do estado xeral.

O paciente fora hospitalizado en CARACAS por cadro de 5 días de evolución de febre de 39º C e calafríos, dor lumbar, retención urinaria, síntomas confusionais, astenia, anorexia e postración, sendo diagnosticado

de PIELONEFRITE AGUDA-RAO-SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO, habendo recibido tratamento antibiótico con asociación de ertapenem,

linezolid e ofloxacino, non constando filiación microbiolóxica ?uro/hemocultivos- e sendo escasa a información suministrada

no informe aportado?.

Como consta na historia clínica, ao ingreso do paciente no Servizo de Urxencias do CHUOU, o paciente presentaba bradipsiquia e somnolencia así como síntomas confusionais previos. Nesta situación realizouse

un estudo analítico, que amosou hiponatremia severa- Na 121 mmol/l- , un TAC cranial que non demostrou patoloxía endocranial

aguda, e unha punción lumbar, que resultou laboriosa e traumática, obtendo LCR con alto contido hemático, que artefactou os

datos analíticos no mesmo, resultando o cultivo negativo.

Deste xeito, cos diagnósticos de meninxite aguda (posible encefalite), infección do tracto urinario alto (posible pielonefrite aguda) e hiponatremia moderada, con data do 20.11.2015 o paciente ingresou

no Servizo de Medicina Interna do CHUOU.

Apunta neste sentido o informe do Servizo de Medicina como:

?? O paciente refire astenia e dor lumbar baixo, de características mecánicas e inflamatorias. Na exploración física, as constantes- TA/P/T/FR e SaO2 oximetría-, auscultación cardiopulmonar, exploración

abdominal e puñopercusión en ambas fosas renais son normais; non se aprecia meninxismo nin signos deficitarios de focalidade

neurolóxica, destacando únicamente certa bradipsiquia e somnolencia e dor á presión e percusión sobre columna lumbar a nivel

L4-L5, con signo de Lasègue positivo ao elevar o membro inferior dereito a 40º.

Nesta situación prantexamos suspensión de antibioterapia previo a realización de uro e, no seu caso, coincidindo co pico febril, de hemocultivos; repetición da punción lumbar caso de presentar deterioro

do nivel de consciencia ou déficits neurolóxicos focais? situación que non se produciu, amén de recibir información da negatividade

do cultivo na mostra de LCR inicial-; estudo e tratamento da hiponatremia; determinación do nivel de PSA e realización de

ecografía abdominal, para valorar posibilidade de neoplasia prostática e complicacións abdomino- urolóxicas relacionadas,

e de RNM de columna lumbosacra para descartar espondilodiscite lumbar ou absceso epidural, relacionados co episodio de infección

do tracto urinario complicada previo.

(?)

En relación coa dor lumbar, e tendo presente o antecedente de punción lumbar laboriosa e traumática, solicitamos RNM de columna lumbosacra para descartar, fundamentalmente, ESPONDILODISCITE LUMBAR ou

ABSCESO EPIDURAL, relacionados co episodio de infección do tracto urinario complicada recente.

A ESPONDILODISCITE ou OSTEOMIELITE VERTEBRAL é unha infección das vértebras e os espazos intervertebrais. A súa incidencia aumentou nos derradeiros anos debido a maior frecuencia de procedementos cirúrxicos

espiñais e de bacteriemia nosocomial, ao envellecemento da poboación e a adición a drogas intraveosas. Clásicamente descríbense

tres vías de infección: hematóxena, secundaria a infeccións de orixe extraespiñal; por inoculación directa bacteriana, poscirúrxica

ou postraumática, e por contigüidade, por extensión á columna verteral de procesos infecciosos de vecindade ?postúlase en

infeccións pióxenas, vía hematóxena, por S. aureus, e son menos frecuentes formas específicas como a tuberculosa e a brucelar.

Dende o tecido vertebral a infección pode extenderse e producir graves complicacións como ABSCESO EPIDURAL e compresión medular.

A presentación clínica é inespecífica, podendo condicionar un retraso diagnóstico. A RNM é a técnica de imaxe máis sensíbel.

Os hemocultivos son, con relativa frecuencia, positivos, pero adoita ser necesaria a biopsia vertebral, cirúrxica ou guiada

por tomografía, para conseguir o diagnóstico microbiolóxico. O tratamento antibiótico prolongado e, ocasionalmente, a cirurxía

son esenciais para reducir a morbimortalidade.

A RNM de columna lumbosacra evidenciou hiperlordose lumbar; cambios dexenerativos espondilo - discais a tódolos niveis; espondilolistese grao I L4-L5, con abombamento posterior do disco que

acompaña a L5, observándose unha significativa estenose do canal e de ambos forámenes; a nivel L3-L4 presenta estenose máis

moderada do canal, por abombamento discal, e foraminal dereita; engrosamento das raíces da cola de cabalo, suxerente de aracnoidite;

non evidencia significativa de espondilodiscite?.

(?)

Con este achados, consideramos que a dor lumbar gardaría relación coa espodilodiscoartrose -mecánico- e a aracnoidite que, en principio, relacionamos co antecedente recente de punción lumbar traumática

?inflamatorio-. No contexto, con motilidade e sensibilidade superficial conservadas, en ausencia de hiporreflexia, consideramos

que as limitacións para a deambulación eran probábelmente secundarias á ADINAMIA POR INMOBILIZAICÓN PROLONGADA. En tal sentido,

procedemos a tratamento con analxesia de primeira escala, impresionando de aceptábel control sintomático da dor ? no evolutivo

de ENFERMARÍA consta EVA 0 anque, incidentalmente, con data 29/11/2015, secundariamente a maniobra de Valsalva para defecación,

presentou dor, que motivou rescate analxésico con AINE polo facultativo de garda-, e solicitamos interconsulta ao servizo

de REHABILITACIÓN que, unha vez valorado o paciente, iniciou tratamento fisioterápico rehabilitador.

(?)

Con data 04/12/2015, estando o paciente con alivio sintomático da dor lumbar, nivel de consciencia - estado de alerta normais, marcha autónoma axudado de andador, afebril, con volume de diurese e urina

macroscopicamente normais, natremia normal, cambiada sonda vesical e xestionada a continuación de fisioterapia rehabilitadora

ambulatoria, damos de alta clínica cos diagnósticos e recomendación de tratamento que constan no informe de alta clínica,

pendente de consulta ambulatoria, con carácter preferente, por UROLOXÍA, para valoración de posíbel RTU ou adenomectomía prostática?.

Dous meses máis tarde, con data do 10.2.2016, o señor Á. acudiu ao Servizo de Urxencias do CHUOU por mareo e alteracións do equilibrio, referindo tamén dor lumbar,

perda de control de esfínteres e febre. Na exploración o doente presentaba unha temperatura de 38º, forza en membros inferiores

de 4/5, Roomberg (+) e un puño de percusión normal positivo. Nese intre, trala realización dun estudo analítico, chegouse

ao diagnóstico de pielonefrite aguda, ingresando na Unidade de Alta Resolución de que foi alta o día 14.2.2016 para o seu

ingreso en Hospitalización a Domicilio co diagnóstico de infección do tracto urinario complicado para completar tratamento

antibiótico. O paciente foi alta dada a súa boa evolución con data do 23.2.2016.

Durante este tempo, tal e como consta na historia clínica, o paciente acudiu á medicina privada por mor do cadro de lumbalxia que refería, realizándose no Hospital La Rosaleda unha RMN que arroxou como

resultado:

?Masa hiposeñal T1 loculada que ocupa casi todo el raquis torácico desde D1 y que desplaza dorsalmente el cordón medular; a nivel del cono medular hay otra imagen parecida y las raíces aparecen, desde

cono hacia el saco lumbar, formando ?paquetes? y luego adheridas a las paredes durales del conducto, mostrando en el saco

lumbar un LCR de mayor señal T1.

Simultaneamente se aprecia una estenosis de canal moderada L4-L5?.

Á vista destas achegas o facultativo privado ao que acudiu o paciente, informou con data do 24.2.2016 como:

?A mi parecer se trata de un cuadro de aracnoiditis adhesiva del raquis, posiblemente causada por su cuadro séptico. En mi opinión debería ser ingresado en un Servicio de Neurocirugía para completar

estudios (RMN cerebral para descartar hidrocefalia, PESS y ENMG para determinar el daño de la mielopatía y las posibles radiculopatías

(al menos tiene clínica de radiculopatía S1 derecha). Valorar además realizar una punción lumbar para analítica y quizá un

estudio isotópico de la circulación del LCR?.

Nesta situación cómpre sinalar que consta na historia clínica como o paciente foi derivado ao Servizo de Neurocirurxía do CHUOU dende a medicina privada, sendo examinado neste servizo xa con data do 16.3.2016.

Como consta no informe daquela data da doutora P., o paciente referiu que empezara con dor lumbar aguda en decembro e, despois,

dificultade para camiñar por falta de forza nas pernas así como falta de forza nos membros superiores e inferiores.

Neste punto, fronte á desatención que refire á parte reclamante, os datos obrantes na historia clínica reflicten como a doutora P. xestionou o ingreso do paciente no Servizo de Neuroloxía para a súa

valoración e estudo, realizándose o ingreso con data do 4.4.2016, sendo incluído en lista de agarda cirúrxica o 29.4.2016,

e chamado o día 12.7.2016 para intervención, rexeitando esta o doente ao terse operado xa nun centro privado.

Verbo da demora na realización da cirurxía que denuncia a parte reclamante, o informe do Servizo de Neurocirurxía pon de manifesto o complicado da cirurxía programada, que, ademais, non foi indicada como

urxente, dado que a clínica do paciente non era aguda, senón progresiva.

?Con fecha 29 de abril de 2017, el paciente es incluído en lista de espera quirúrgica, también informar que se presentó, el

día 30 de mayo de 2016, su caso en Comisión de Tumores, siendo llamado para intervención quirúrgica el día 12 de julio de

2016, rechazando esta.

(?)

En ningún momento se le informó de la fecha exacta de la intervención, dado que para llevar a cabo la misma precisamos monitorización neurofisiológica intraoperatoria, llevada a cabo por medico especialista

en neurofisiología.

Dado que para programar la intervención se precisa de un equipo multidisciplinar, la fecha de la intervención se informa una vez se consigue reunir todo el equipo.

(?)

Se presentó el caso en Sesión de Neurocirugía, para decisión de tipo de intervención y se indicó, además, la necesidad de monitorización intraoperatoria.

Total desacuerdo con dicha afirmación de ausencia de toma de decisiones y de actitud pasiva, ya que el paciente fue valorado en el mes de mayo de 2016, por dos neurocirujanos, estando ingresado en Neurología

y en consultas externas en varias ocasiones; una de ellas, sin cita previa a petición de la médica rehabilitadora, el paciente

y la familia.

(?)

Dando contestación a la cuarta cuestión reiterar que la cirugía propuesta fue la indicada en la Sesión. Indicar que la cirugía que fue llevada a cabo en el Centro Privado, solamente consiguió una mejoría

clínica transitoria, según me informa la hija.

La cirugía no se indicó de manera urgente en el CHUO, dado que la clínica no fue aguda, sino progresiva?.

Finaliza o informe do Servizo de Neurocirurxía sinalando como:

?A pesar del descontento de la familia con la asistencia que se le estaba prestando, el paciente siguió siendo valorado en la consulta de Neurocirugía. En el mes mayo de 2017 (a petición de la médica

rehabilitadora, el paciente y la familia) se le ofertó la posibilidad de reintervención (decisión tomada de nuevo en sesión

clínica).

El día 3 de 7 de 2017, me informa la secretaría del servicio de neurocirugía que el yerno del paciente llamó comunicando que el Sr. Á., no quiere operarse?.

Considerando o que procede, non pode darse por acreditado un retraso inxustificado no tratamento cirúrxico de doenza do paciente, que, dun xeito lexítimo, optou por unha intervención na medicina

privada, abandonando deste xeito o sistema público de saúde co fin de acadar unha máis pronta solución cirúrxica á súa patoloxía.

Mais esta mera circunstancia non pode determinar per se a responsabilidade patrimonial da Administración xa que, segundo os criterios técnico - médicos que obran no expediente,

non estaba xustificada a indicación da cirurxía con carácter de urxencia, programando esta os servizos médicos con prioridade

3, e ofrecéndose finalmente ao paciente a súa realización nun prazo mesmo inferior a tres meses desde a súa inclusión en lista

de agarda.

Xa noutra orde de cousas, tampouco pode admitirse o reproche da parte relativa a unha falta de información ao paciente pois, como consta nas follas de curso clínico, con data do 23.4.2016 a doutora P.

anotou:

?Patología quirúrgica, drenaje de quiste. He hablado con la hija explicando los riesgos de la cirugía (paraplejia con afectación de esfínteres). Por parte de NCR puede ser alta.Se programará cirugía con

neurofisiología. Nos pondremos en contacto con la hija para explicar técnica quirúrgica. Hemos informado al paciente que precisará

cirugía sin explicar riesgos?.

Non consta máis documentación clínica verbo da información subministrada ao paciente xa que, como se deixou dito, o paciente non chegou a operarse no Servizo Galego de Saúde.

Quinta.

Atendendo a todo o que precede, e a falta de mellor criterio que resulte do expediente, o xuízo deste órgano consultivo debe ser favorable á desestimación da reclamación presentada.

CONCLUSIÓN

Por todo o anteriormente exposto, a Sección de Ditames do Consello Consultivo de Galicia, por unanimidade dos seus membros, ditamina:

?Que informa favorablemente a proposta de resolución desestimatoria á que o presente expediente se refire?.