Dictamen de Consell Juridic Consultiu de la Comunitat Valenciana 2023/0877 del 13 de diciembre de 2023

Cuestión

Responsabilidad patrimonial extracontractual de la Generalitat

Contestacion

Procedencia: Conselleria de Sanidad.

Materia: Responsabilidad patrimonial extracontractual.

Dictamen: Detalle del dictamen seleccionado

DICTAMEN

2023/0877.

Aprobado por el Pleno el 13 de diciembre de 2023.

ASUNTO

Responsabilidad patrimonial extracontractual de la Generalitat

PROCEDENCIA

Conselleria de Sanidad.

MATERIA

Responsabilidad patrimonial extracontractual.

ANTECEDENTES

Del examen del expediente administrativo remitido, se desprende lo siguiente:

Primero.- Se inicia el procedimiento de responsabilidad patrimonial, mediante escrito presentado en fecha 30 de marzo de 2021 por D.ª C.C.M., como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria que recibió su marido, D. S.F.R., en el Hospital G. de Castellón en fecha 10 de julio de 2018 cuando acudió al servicio de urgencias por un cuadro de ictericia obstructiva indolora y fuerte prurito generalizado desde hacía dos semanas.

Tras realizarle diversas pruebas diagnósticas se diagnosticó posible causa neoplásica que ocasionaba su sintomatología y se programó una intervención quirúrgica, que se llevó a cabo el día 9 de agosto de 2018, de una colangiocarcinoma llevando a cabo una resección de la vía biliar, de la vesícula y de parte de la vena porta.

El 3 de septiembre de 2018, fue remitido al Hospital P. de Castellón para valoración oncológica tras la cirugía. A las 2 semanas después de que el médico conociese los resultados de las pruebas pedidas, dio el visto bueno para que el paciente comenzase tratamiento adyuvante con capecitabina oral en monoterapia. Este tratamiento se prolongó hasta finales de enero de 2019 con controles mensuales de analíticas.

Durante el 2019 y como consecuencia de los síntomas que padecía el paciente, se le realizaron diversas pruebas en el Hospital por posible recidiva tumoral, consistente en TAC, resonancia magnética de hígado, constando en el informe médico que si existía una dilatación de la vía biliar intrahepática y estenosis significativa en la vena porta con signos de hipertensión portal producida por una densidad o masa blanda de 3 cm sugestivo de recidiva tumoral.

El 12 de octubre de 2019, fue intervenido de urgencia por una obstrucción intestinal y se le realizó una gastroyeyunostomía paliativa.

Finalmente el paciente falleció el 31 de marzo de 2020 como consecuencia de la progresión de la enfermedad y sus complicaciones asociadas.

La reclamante considera que ha existido error médico en la actuación del equipo médico que intervino a su marido.

Segundo.- La reclamante cuantificó los daños por importe de 120.000 euros como daños morales sin aportar justificación ni desglose alguno.

Tercero.- Durante la instrucción de la reclamación se ha incorporado, junto a la historia clínica del paciente, diversos informes médicos, entre otros:

- Informe Pericial emitido por PROMEDE de 24 de junio de 2021, concluyéndose:

"(...) 1. Informe de Anatomía Patológica:

Es evidente que indudablemente el informe de anatomía patológica para estos tipos de tumores es muy importante para predecir el riesgo de recidiva. Como hemos mencionado anteriormente, este riesgo ya es muy elevado al tratarse de tumores muy agresivos. Pero, aunque hubiésemos conocido dicho informe, la actitud post operatoria del paciente no habría cambiado. Se le suministro quimioterapia y se le realizó un seguimiento adecuado, independientemente si hubiese habido ganglios afectados y márgenes afectados. Como hemos precisado en la sección anterior, el conocimiento de la anatomía patológica post quirúrgica, es solamente un dato para aproximar la supervivencia, pero sin impacto en la gestión del paciente, que en nuestro caso, ha sido correcta.

2. Causante del fallecimiento

El informe judicial reclama que la causa del fallecimiento, según un informe domiciliario, no está en relación con la progresión tumoral. Las recidivas de los colangiocarcinomas no son fáciles de identificar mediante pruebas radiológicas y también el PET TAC no consigue identificarlas. Esto es especialmente verdadero cuando las lesiones son subcentimetricas. El caso en discusión no es fácil, ya que siempre ha habido una duda entre reacción fibrótica y recidiva tumoral. Habitualmente, cuando existen estas dudas, se puede probar a realizar una biopsia, que en este caso no se hizo probablemente porque de difícil acceso radiológico. Una alternativa podría haber sido enviar el material ascítico peritoneal drenado en varias ocasiones para estudio citológico, que en nuestro caso no hay constancia que se haya realizado.

La cirugía paliativa que se realizó no aporta tampoco más informaciones en relación a una posible recidiva y su informe es bastante escueto, reflejando simplemente que se ha realizado una derivación gástrica. Pero, a pesar de todo, la actitud terapéutica de los médicos y cirujanos ha sido la correcta ya que, si hubiese sido una fibrosis o una recidiva tumoral, el tratamiento quirúrgico ha sido el correcto.

V.- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

Concluimos nuestro informe afirmando que el análisis de la documentación clínica aportada nos lleva a la conclusión de que:

No ha habido en ningún momento mala praxis por los profesionales del Hospital G y P. de Castellón en relación con la atención sanitaria prestada a D. S.F.R..

La asistencia recibida por la paciente ha sido en todo momento acorde a lex artis ad hoc".

- Informe de Inspección de Servicios Sanitarios, de fecha 27 de septiembre de 2021, concluyéndose:

"(...)

Primera: Que a D. S.F.R., de 53 años de edad:

? El día 10/07/2018 ingresó en el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital G. de Castellón.

? El día 12/07/2018 09:34 se realiza TC TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO CON CONTRASTE. Conclusión: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, aparentemente condicionada por material hiperdenso (barro y/o microlitiasis). Colelitiasis sin signos de colecistitis aguda. Plan: CPRE (firma CI). hacemos IC a anestesia. IC a cirugía para valoración de colelitiasis. Pendiente de coagulación y marcadores tumorales.

? El día 16/07/2018 se realiza CPRE: Papila de localización y características normales. A pesar de múltiples intentos no conseguimos canulación de vía biliar. Se intenta técnica de doble guía sin éxito. Colocamos stent pancreático de 5 Fr x 5 cm como profilaxis de pancreatitis.

? El día 17/07/2018 11:03 se realiza DRENAJE BILIAR PERCUTÁNEO INTERNO-EXTERNO: Informe: Guiados por ecografía con acceso percutáneo, realizamos drenaje biliar, con acceso por LHD, y colocamos drenaje biliar interno externo. No se identifica clara imagen de litiasis en la colangiografía.

? El día 24/07/2018 se realiza nueva colangiografía, visualizando defecto de replección en conducto hepático común, de alrededor de 2,5-3cm de longitud, que no afecta a la bifurcación, con colédoco permeable. Tomamos muestra de la zona estenótica por aspirado y remitimos a AP. Realizamos intercambio de catéter interno externo, que queda permeable y normoposicionado.

? El día 30/07/2018 es dado de alta. Diagnóstico principal: ictericia obstructiva. Otros diagnósticos: colelitiasis, probable tumor de Klatskin, prurito por colestasis, ictericia.

Segunda: Que el día 08/08/2018 ingresa en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital G. de Castellón, donde es intervenido por sospecha de colangiocarcinoma extra hepático tipo II. Se realiza una resección de vía biliary vesícula biliar, resección longitudinal de la porta y reconstrucción con hepático yeyunostomía en "Y en Roux" y con resección de un implante yeyunal. Tras la cirugía que transcurre sin complicaciones, el paciente es remitido al Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón.

Tercera: Que el día 03/09/2018 es visitado en el Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón. En dicha visita se informa que el resultado histológico fue de infiltración de vena porta por colangiocarcinoma, con afectación hasta grasa periportal con bordes libres. Se decidió suministrar quimioterapia adyuvante, capacitabina oral en monoterapia a dosis convencionales, empezando el 12 de septiembre hasta completar 6 ciclos. El TAC de control de enero 2019 demuestra estabilidad de la lesión residual, sin más hallazgos patológicos.

Cuarta: Que el día 13/06/2019, ante el aumento de las transaminasas en las analíticas hemáticas, junto con la clínica de diarreas, y por sospecha de crisis colangíticas secundarias, se solicita estudio radiológico mediante colangioRNM y RNM dinámica hepática que interpretan como signos de colangiohepatitis con pequeña adenopatía periportal estenosis portal residuales. Se considera que no hay restos/recidiva tumoral, atribuyéndose el cuadro a un proceso fibrótico postquirúrgico y se recita al paciente con nueva solicitud de RNM.

Quinta: Que en julio/2019 ingresa en el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital G. de Castellón. Motivo: Empeoramiento de la colestasis. Se realiza un TAC que identifica una masa de 3 cm perihilar compatible con recidiva tumoral vs fibrosis post quirúrgica confirmando la persistente estenosis crítica portal. Se procede a colocación de prótesis en la vía biliar por acceso trans hepático y de prótesis portal el 07/08/2019.

Sexta: Que en septiembre/2019 acude al Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón, donde se realiza PET-TAC para descartar recidivas, que finalmente resulto ser normal. Por este motivo, tras evaluación, el 12/09/2019 se decide actitud expectante y realizar nuevo PET en 3 meses.

Séptima: Que con posterioridad:

? Acude en varias ocasiones al Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón por presentar cuadro de ascitis de varios días de evolución, a tensión, realizándose paracentesis evacuadora.

? El día 11/10/2019 se realiza TAC evidenciándose gran dilatación gástrica por estomago retencionista, probablemente por atrapamiento a nivel de papila (por fibrosis o recidiva parahiliar hepática, dilatación de la vía biliar intrahepática y ascitis libre. En consecuencia, el paciente es derivado con carácter urgente al Servicio de Cirugía del Hospital G. de Castellón para el tratamiento quirúrgico específico de la estenosis gástrica.

? El día 12/10/2019 es intervenido de urgencia realizando una derivación gastroyeyunal, por obstrucción intestinal alta a nivel duodenal.

? El día 06/11/2019 acude al Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón. Se empieza finalmente quimioterapia hasta 4 ciclos, que termina el 04/12/2019, ya que se considera que se trata de una recidiva tumoral con importante cuadro clínico secundario, pero sin confirmación histológica de la recidiva.

Octava: Que el día 18/12/2019 acude al Servicio de Urgencias del Hospital G. de Castellón. Motivo: Cuadro de deterioro clínico con dehiscencia herida quirúrgica en fase de cicatrización y dolor abdominal, febrícula, no vómitos, y cuadro de ascitis, precisando drenaje y apertura de la herida quirúrgica. Al día siguiente se realiza una RNM que muestra una lesión sugestiva de recidiva tumoral a nivel perihilar hepático, que estenosa el conducto hepático común y parcialmente la luz de la vena porta, así como lesión retroperitoneal de semiología quística, que sugiere adenopatía necrótica. Múltiples adenopatías retroperitoneales y mesentéricas. Novena: Que el día 27/12/2019 acude a CC EE del Servicio de Oncología del Consorcio Hospitalario P. de Castellón. Tras su valoración se decidió no proseguir con el tratamiento quimioterápico, dado el mal estado general del paciente y la sospecha de progresión tumoral.

Novena: Que dada la mala evolución del, proceso, el paciente finalmente es atendido por la UHD (Unidad de Hospitalización Domiciliaria) hasta su fallecimiento el día 31/03/2020.

Décima: Que la asistencia y tratamientos administrados a D. S.F.R. en el Hospital G. de Castellón y en el Consorcio Hospitalario P.de Castellón, entre el día 10/07/2018 y el día 31/03/2020, fueron correctos y adecuados.

Conclusión final: Por lo expuesto, se concluye que no puede establecerse un mal funcionamiento de los servicios médicos de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública".

Puesto de manifiesto el expediente a la persona interesada a través del trámite de audiencia, mediante comunicación registrada de salida en fecha 7 de octubre de 2021, no consta la emisión de alegaciones al respecto.

En fecha 14 de noviembre de 2023, el órgano instructor del procedimiento dictó propuesta de resolución, proponiendo la desestimación de la reclamación, al no considerar que exista relación de causalidad.

Y encontrándose el procedimiento en el estado descrito, mediante oficio de 16 de noviembre de 2023, se remitió el expediente para su dictamen.

CONSIDERACIONES

Primera.- En relación con el carácter de la consulta debe recordarse que el artículo 10.8.a) de la Ley 10/1994, de 19 de diciembre, de creación del Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana establece la consulta preceptiva a este Órgano de los expedientes sobre reclamaciones de cuantía superior a 30.000 euros, siendo la cuantía reclamada la del presente caso de 120.000 euros.

Segunda.- La tramitación del procedimiento se ha llevado a efecto de conformidad con las normas contenidas en el Título IV de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante LPACAP) y en el capítulo IV del título preliminar de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante LRJSP).

En lo que respecta a la legitimación activa del reclamante, queda acreditada al ser la cónyuge viuda del paciente fallecido, como así consta en el libro de familia que obra en el expediente.

En lo referente a la legitimación pasiva, ésta deriva de prestarse la asistencia sanitaria en el Hospital P.de Castellón, centro sanitario dependiente de la Conselleria de Sanidad.

El plazo para la interposición de la acción se encuentra previsto en el artículo 67.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, que dispone que "el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas".

En el caso que nos ocupa, el dies a quo hay que fijarlo el día del fallecimiento del paciente, es decir el 31 de marzo de 2020, y como la reclamación se presentó en fecha 30 de marzo de 2021, se colige que se presentó dentro del plazo legalmente establecido.

Tercera.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración tiene por finalidad primordial que los usuarios de los diferentes servicios públicos queden indemnes de los daños y perjuicios que puedan haber sufrido, en su persona o en sus bienes, con motivo del funcionamiento normal o anormal de tales servicios públicos de titularidad de la Administración Pública de que se trate.

La responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas responde, en nuestro sistema, al principio consagrado en los artículos 106.2 y concordantes de la Constitución Española.

La jurisprudencia viene reiteradamente exigiendo para apreciar responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor, conforme prescribe la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de abril de 2008, entre otras, así como al Doctrina consolidada de este Consell Jurídic Consultiu (Dictamen 412/2007 y 715/2018).

Cuarta.- A lo anterior, cabe añadir que en los supuestos de actuaciones médicas muy frecuentemente se incurre en el error de enjuiciarlas desde el presente, una vez que se sabe lo que ocurrió y por qué, cuando lo correcto es analizarlas realizando un juicio ex ante, es decir, teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes en el momento de la actuación, para hacer un juicio de previsibilidad y de adecuación de la conducta del médico, que en ese momento no conoce el desenlace final del proceso.

Así, la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no cabe realizarla por un juicio ex post, sino ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

En definitiva, la asistencia sanitaria no puede ser contemplada como una asistencia de resultados, como declara, entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 2012 (rec. 4229/2011), reproducida en múltiples sentencias del TSJCV, Secc. 2a tales como, núm. 64 de 2 de febrero de 2015, núm. 201 de 28 de marzo de 2014, núm. 316 de 17 de mayo de 2014, o la núm. 913 de 3 de diciembre de 2013, en la que se dice: "Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la ley 30/1992, en el que se dispone que "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubieses podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de la producción de aquellos", la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada "lex artis". O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta".

Quinta.- La reclamación se fundamenta en síntesis, en la deficiente asistencia sanitaria prestada por el Hospital G. de Castellón, al marido de la reclamante quien padeció un colangiocarcinoma extra hepático, y su posterior recidiva. La reclamante alega una serie de actuaciones incorrectas y ausencia de información sobre el estado real del paciente, por ejemplo cuando señala que en ningún momento se le llegó a proporcionar al paciente el informe de anatomía patológica con los resultados, a pesar de que se solicitó en dos ocasiones, poniendo de relieve, además, que se subestimó la gravedad de la enfermedad con las correspondientes consecuencias.

Como ha manifestado este Consell en anteriores dictámenes, en las reclamaciones sanitarias existe un importante componente técnico, por lo que hay que atender al contenido de los informes médicos obrantes en el expediente. En este procedimiento, tanto el informe de la Inspección sanitaria como el emitido por Promede coinciden en que se actuó conforme a la lex artis y los protocolos asistenciales médicos, ya que se le realizaron todas las pruebas pertinentes, se le intervino, se le suministro quimioterapia y se le realizo el seguimiento adecuado.

Asimismo, los informes médicos manifiesta que las recidivas de los colangiocarcinomas no son fáciles de identificar mediante pruebas radiológicas ni mediante TAC, especialmente cuando las lesiones son subcentimétricas.

De la instrucción del expediente y en base a los informes médicos, no cabe considerar que se haya producido una negligencia o demora en el diagnostico en la asistencia sanitaria prestada al paciente, ya que se realizaron todas las pruebas necesarias. Por ello, entiende este Consell Jurídic Consultiu que no puede imputarse a la Administración ninguna actuación en contra de la lex artis, sin que concurran los requisitos exigidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, para que proceda declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

CONCLUSIÓN

Por cuanto queda expuesto, el Pleno del Consell Jurídic Consultiu de la Comunitat Valenciana es del parecer:

Que procede desestimar la reclamación formulada por D.ª C.C.M., por no darse los presupuestos de la responsabilidad patrimonial conforme a lo establecido en el presente Dictamen y en la propuesta de resolución.