Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 37/23 del 2023

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 37/2023

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 17 de febrero de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 23 de agosto de 2022 (COMINTER 232860) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 1 de septiembre de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_266), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO. Con fecha 22 de agosto de 2016, D.ª X presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por los daños sufridos por la aplicación, el 4 de marzo de 2016, de tratamiento de crioterapia en una verruga periungueal en el segundo dedo de la mano izquierda en el Hospital de la Vega ?Lorenzo Guirao? (HLG), de Cieza.

Afirma que tras la intervención la doctora le informó que el dolor se alargaría en el tiempo unas dos horas aproximadamente y se alargaron durante días, además de haberle informado que podría seguir desempeñando sus funciones musicales.

Que el día 5 de marzo de 2016 tuvo que ser atendida en Hospital Clínico Universitario ?Virgen de la Arrixaca? (HUVA), de Murcia, por sufrir en ese mismo dedo una flictena a tensión, consecuencia directa de la quemadura con crioterapia del día anterior. Se le realizó un desbridamiento y cura en oclusivo con Linitul y Fucidine, lo que derivó en una grave infección posterior que la mantuvo hasta el día 18 de marzo sin poder desarrollar su higiene personal, ni sus actividades laborales en absoluto pues el dolor le impedía realizar su trabajo.

El 7 de abril de 2016 el dolor había remitido y la herida comenzaba a cicatrizar. El día 12 de julio acudió a la consulta de dermatología y tras un cambio de especialista la atendió la doctora doña Y, que en su informe determinó la existencia de distrofia leve ungueal en cuyo dedo se aplicó el tratamiento de quemadura de verruga, así como múltiples verrugas periungueales en los dedos segundo, tercero, cuarto y quinto de la mano izquierda, destacando la de mayor tamaño e hiperqueratósica en el dedo índice izquierdo, por lo que considera que esa distrofia es derivada de la intervención inicial de crioterapia.

Acompaña a su reclamación varios informes de la medicina pública.

En cuanto a la valoración económica del daño, solicita la cantidad de 3.949,09 euros: a) 1.125 euros correspondientes a 15 días en las que estuvo impedida para poder desempeñar su actividad profesional; b) 1.092 euros correspondientes a 21 días de daño moderado; y c) 1.732,09 euros por perjuicio estético ligero; todo ello conforme a la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 7 de septiembre de 2016 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud IX HLG-, a la Gerencia de Área de Salud I -HUVA- y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales ha emitido informe:

1º. Del HLG:

-La Dra. D.ª Z, Especialista en Dermatología, que indica:

??adjunto informe dando respuesta individualizada a cada una de las alegaciones presentadas por la interesada. 1. (?) Respuesta: Efectivamente, la paciente acudió el día que menciona a la consulta para diagnóstico y tratamiento de su verruga periungueal en el segundo dedo de la mano izquierda de un año de evolución. Fue atendida a partir de las 10:19 horas. 2. (?) Respuesta: No estoy de acuerdo con su alegación. La paciente fue informada sobre el procedimiento antes de ser tratada. Tuvo ocasión de preguntar todo lo que estimó oportuno y aclarar todas sus dudas. Me preguntó por las posibilidades terapéuticas, de las que informé oportunamente. Le informé de que la terapia combinada de crioterapia seguida de queratolíticos era la combinación más efectiva (*). La paciente me comunicó que necesitaba curar la verruga cuanto antes, puesto que la tenía más de un año y comenzaba a interferir en el desempeño de sus actividades habituales. Me dijo que tocaba el clarinete y que el día 19 de marzo tenía una actuación importante a la que no podía faltar. No resté importancia a ningún comentario de los que me hizo la paciente. Le informé de que habitualmente una semana después del tratamiento los pacientes suelen hacer vida normal (**). Cuando me dirigía a aplicar la crioterapia la paciente me preguntó si la técnica de aplicación del frío es dolorosa. El dolor es un síntoma subjetivo, muy variable entre pacientes incluso si se reproduce la técnica exactamente de la misma manera a diferentes pacientes, por lo que nunca me aventuro a dar un plazo tan concreto de evolución del dolor. Le expliqué que el dolor es creciente desde la aplicación del frío hasta que la quemadura queda establecida. En todo momento utilicé la palabra quemadura, por lo que la paciente conocía que la eficacia del tratamiento se basaba en quemar la piel enferma. Tras el procedimiento, indiqué a la paciente tanto verbalmente como por escrito que debía hacerse curas antisépticas de la zona tratada. Bibliografía: ? 3. (?) Respuesta: Nada que alegar, salvo que habían pasado 5 horas y no 6 desde la aplicación de la técnica. 4. (?) Respuesta: Durante la entrevista con la paciente, repetí en varias ocasiones que el tratamiento se basaba en "quemar con frío". Una quemadura de primer grado, que se caracteriza por la aparición de eritema, no es suficiente para destruir la piel afecta por una verruga hiperqueratósica como es el caso de las verrugas periungueales. La aparición de ampolla o flictena significa que se trató de una quemadura de segundo grado superficial. Para que el tratamiento sea exitoso debe aparecer una ampolla que se extienda más allá de los límites de la verruga (*). Las ampollas por crioterapia, por definición son estériles, al no existir comunicación entre el líquido de la ampolla y el exterior. La rotura de la ampolla crea comunicación entre el lecho de la ampolla y el exterior, perdiéndose la función barrera de la piel e incrementándose notablemente el riesgo de infección de la quemadura (**) (***). La paciente acudió a dicho hospital motu proprio. No solicitó asistencia en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, que es el hospital de su área de salud. Bibliografía: ? 5. (?) Respuesta: Las infecciones graves no se tratan con fucidine y linitul, sino que requieren ingreso hospitalario y cuando menos, tratamiento antibiótico oral o parenteral. El tratamiento que se le indicó corresponde a una infección leve, por lo que el término "grave infección" no es aplicable en este caso. De hecho, el tratamiento prescrito se suele indicar para prevenir una infección, más que para tratar una infección establecida. En cualquier caso, la infección de una ampolla intacta es sumamente inusual (me remito a bibliografía del punto 4). La aparición de infección es una complicación de la rotura de la ampolla. El dolor es un síntoma asociado a las quemaduras leves; las quemaduras graves destruyen las terminaciones nerviosas cutáneas e inducen anestesia de la zona tratada (*). El dolor es subjetivo, por lo que el hecho de que le impidiera realizar su actividad habitual es también relativo. El tratamiento de las quemaduras e infecciones cutáneas así como la prevención de las mismas tienen como pilar básico el mantenimiento de una adecuada higiene personal y la limpieza de la herida (**). El abandono de la higiene personal que reconoce la paciente pudo precipitar tanto la aparición de la infección a la que se refiere como su tórpida evolución. Bibliografía: ? 6. (?) Respuesta: El dolor habría remitido antes y la herida habría empezado a cicatrizar antes si se hubiera dejado la ampolla a su evolución natural (remito a bibliografía del punto 2). 7. (?) Respuesta: Siguiendo el orden cronológico de los acontecimientos, comunico que la paciente se personó el 7 de marzo de 2016 en el Servicio de Dermatología del Hospital de la Vega Lorenzo Guirao solicitando hablar conmigo. La invité a pasar a mi consulta y escuché atentamente a la paciente, que me contó la evolución de la quemadura desde que se trató con crioterapia. Le ofrecí asistencia en nuestro servicio para mejorar el curso de la infección que refirió, pero la paciente rehusó cualquier tratamiento de nuestra parte. De hecho, se negó a ser explorada (ver documento 1 adjunto). Se mostró muy preocupada por la posibilidad de que no estuviera en condiciones de desempeñar su labor profesional el 19 de marzo. Le ofrecí que viniera a la consulta el 18 de marzo, a lo que me respondió que el 18 de marzo, "por la cuenta que te trae, espero estar de viaje a Madrid, porque si ese día no estoy en condiciones de ir a Madrid, te vas a enterar". Ante esta respuesta, ofrecí a la paciente que acudiera a la consulta el 17 de marzo, para mejorarle todo lo posible antes de emprender el viaje el 18 de marzo. La paciente no acudió a la cita (ver documento 3 adjunto), a pesar de haber acudido al Hospital de la Vega Lorenzo Guirao ese día, según refiere en la reclamación patrimonial interpuesta, para interponer una reclamación. A pesar de eso, la respuesta a la reclamación incluía un ofrecimiento de retomar la asistencia a sus verrugas en nuestro centro. No fue hasta junio cuando la paciente decidió hacer uso de ese ofrecimiento y acudió a solicitar cita en nuestro servicio. 8. (?) Respuesta: La paciente fue atendida en nuestro servicio el 7 de marzo. Ese día se le volvió a dar cita para el 17 de marzo, aunque no acudió a esta segunda cita. Tras interponer la reclamación, se le ofreció retomar la asistencia en nuestro centro, pero hasta junio la paciente no hizo uso de ese ofrecimiento, motivo por el que se citó el 12 de julio y no antes. Podría haber sido atendida mucho antes si hubiera acudido a su cita el 17 de marzo. El 12 de julio la paciente fue atendida debidamente en consulta y se le explicó detalladamente el proceso previo y su evolución normal (ver documentos 2 y 4 adjuntos). Según la historia clínica (ver documento 2 adjunto), la distrofia ungueal era leve y distal. El hecho de que fuera distal significa que es un daño leve en la uña que desaparece con el propio crecimiento de la misma. La duración de esa distrofia no la marca la intensidad con la que se aplicó la técnica, sino el propio crecimiento de la uña. Efectivamente, la distrofia apareció en el mismo dedo donde se trató con crioterapia, precisamente porque ése era el dedo afecto por la verruga. Una complicación habitual de las verrugas periungueales, especialmente si éstas son grandes como indica la paciente, es la distrofia ungueal (*). No podemos saber si la distrofia que presentaba la paciente en la uña del índice izquierdo se debía al tratamiento o a la propia verruga. En ese mismo informe la Dra. Y describe perionixis, que es un signo de onicofagia, lo que pudo aumentar el riesgo de infección de la zona tratada. En la visita del 12 de julio se le indicó, además, el tratamiento a realizar en el resto de sus verrugas. La paciente solicitó que le quemaran las verrugas con electrobisturí, a pesar de la mala experiencia que tuvo con la crioterapia, que es un procedimiento menos agresivo que la quemadura eléctrica con bisturí. El tratamiento con quemadura eléctrica de las verrugas fue desaconsejado por la Dra Y dada la agresividad de la técnica (dolorosa, lenta curación, riesgo de cicatrices dolorosas y recidivas), a pesar de la insistencia de la paciente y su familiar. La paciente acudió a revisión el 20 de septiembre. En ese momento el proceso estaba resuelto y la distrofia prácticamente había desaparecido, por lo que es pronto para valorar las secuelas definitivas del proceso. Referencias: ? 9. (?) Respuesta: Disponemos además de fotos de las manos de la paciente, tomadas con su consentimiento verbal, de las consultas de julio y septiembre de 2016 (ver CD adjunto). Estas pueden ser requeridas como prueba fehaciente de que el daño referido en las alegaciones que presenta la interesada son desproporcionadas. Llevo efectuados 1040 crioterapias desde el año 2010, fecha desde la que tenemos registro en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, a 607 pacientes diferentes, por lo que la mayoría de ellos han vuelto a consulta y se han vuelto a tratar con crioterapia. Hasta la fecha, ningún otro paciente se ha quejado de negligencia por mi parte para indicar o efectuar la crioterapia. 10. (?) Respuesta: La paciente no debió abandonar en ningún momento su higiene personal, y el hecho de que lo hiciera pudo haber incrementado el riesgo de infección y la mala evolución de la misma. En el acto médico del 4 de marzo no hubo descuido u omisión, falta de esfuerzo, o desinterés por mi parte, sino que actué en todo momento dentro de la lex artis, por lo que no debe considerarse una negligencia médica y por tanto cuestiono que sea aplicable la ley 35/2015. 11. Hasta no que no se demuestre que ha habido negligencia médica no procede solicitar las indemnizaciones a las que hace referencia la ley 35/2015??.

-La Dra. D.ª Y, Especialista en Dermatología, que indica:

A destacar: 1.- Tras revisar la historia clínica de la paciente, compruebo que el día 7 de marzo del 2016 estuvo en el Servicio de Dermatología de nuestro hospital y a pesar de que se le ofreció atención médica en ese momento, ella la rehusó. Se negó a ser explorada en el Servicio y aun así se le citó para una revisión el 17 de marzo, ella no acudió a dicha cita. Este hecho queda recogido en el documento 4, extraído de la historia clínica de la paciente. 2.- En la consulta del 12 de julio de 2016, tal como quedó reflejado en el informe de dicha consulta, se apreciaba distrofia leve ungueal distal, en relación con la verruga, se aprecia claramente en la iconografía. Documentos 2 y 5. 3.- La imagen clínica (fotografía de su móvil) que me mostró la paciente en la consulta el día 12 de julio de 2016 de la ampolla generada tras la crioterapia, está dentro del efecto que se desea conseguir al aplicar esta técnica. La crioterapia es una técnica ampliamente empleada por los dermatólogos. El efecto que se persigue es la destrucción física de la lesión mediante aplicación de nitrógeno líquido. Para que el tratamiento tenga éxito, debe aparecer una ampolla que se extienda más allá de los límites de la verruga*. (?) 4.- En la visita del día 20 de septiembre de 2016 se le dio el alta, tras comprobar la evolución favorable de la paciente y la resolución casi completa de la distrofia ungueal que se apreciaba en la visita del 12 de julio de 2016. Documentos 3 y 5. 5.- Las verrugas periungueales pueden producir distrofia ungueal permanente. La paciente escribe: "El día 12 de julio de 2016, tras cuatro meses ... izquierdo. (Adjunto informe Doc4). Por tanto esa distrofia es derivada de la intervención inicial de crioterapia". La conclusión a la que llega la paciente en este punto en relación a la distrofia ungueal es incorrecta. (?)?.

?COMENTARIOS CONTENIDOS EN LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (no se imprime con el resto de la historia pero pertenece a la misma). 12/7/16 hoy me enseña todas las fotos de la ampolla y del tratamiento que le hicieron en Cir plástica con linitul y fucidine. Tuvo sobreinfección. Todo lo que le pasó entra dentro de lo esperable tras la crioterapia. En mi opinión se ha complicado más por haber desbridado la ampolla. La distrofia ungueal parece que va a ser transitoria. Explico todo muy despacio y concluye diciendo q se tiene que fiar de lo q le digo, le explico que la relación med-pac se basa en la confianza y q tenga en cta q no le puedo garantizar resultados y evolución ya q cada pac responde de forma individual. Dra. Y. 7/3/2016: viene sin cita por la quemadura. Se le ha hecho ampolla. Acudió a Urgencias de HUVA motu propio por la ampolla. Allí le destecharon la ampolla y le indicaron fucidine. Esta tarde vuelve al HUVA para seguir con las curas. No me deja explorárselo. Cito a revisión en dos semanas. Dra. Z?.

2. Del HUVA, informe del Dr. D. P, Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica, que indica: ?? me remito al informe de alta realizado a fecha 05/03/2016. La paciente acudió a urgencias presentando una flictena en el segundo dedo de la mano izquierda, según refería, tras un tratamiento de crioterapia. Esto es una complicación que puede ser derivada de este proceso, y que no tiene porqué implicar una mala ejecución del tratamiento. Ante la situación que presentaba la paciente se aplicó el tratamiento oportuno?.

CUARTO. - Con fecha 26 de marzo de 2019, y dado que no se había emitido aún informe de la Inspección Médica, se solicita al Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS, informe médico sobre los hechos reclamados, que se emitido con fecha 1 de abril de 2019, con las siguientes conclusiones:

?l.- La paciente presente verruga periungueal en dedo índice de la mano izquierda por lo que es atendida en Consultas de Dermatología del Hospital Lorenzo Guirao de Cieza. 2.- El tratamiento de elección de las verrugas periungueales es la técnica de crioterapia. 3.- A la paciente se le explican los riesgos y beneficios de la crioterapia en consultas de Dermatología el día 4 de marzo de 2016. 4.- Ese mismo día se procede a realizar la técnica de crioterapia y se le explica la continuidad del tratamiento: aplicar agua oxigenada hasta mejora de la quemadura, sumergir en agua caliente durante 5 minutos la zona tratada, limar con lima de cartón, aplicar queratolítico y cubrir con apósito. 5.- Al día siguiente acude a Urgencias del HUVA donde se le diagnostica de flictena en segundo dedo de la mano izquierda, realizándose oclusivo con linitul y terapia con fucidine. 6.- Sorprende que la paciente no acudiera a ser revisada a su hospital de referencia ese día y se trasladara al Hospital Virgen de la Arrixaca para tratar la lesión derivada. 7.- Nuevamente acude a consultas de Dermatología el día 7 de marzo pero solo para dialogar con la especialista en Dermatología que le practicó la crioterapia pues se negó a ser explorada. 8.- Es citada para ser revisada el 17 de marzo pero no acude a la cita. 9.- Reaparece en consultas externas del Hospital Lorenzo Guirao de Cieza el día 12 de julio presentando verrugas periungueales múltiples, la de mayor tamaño en el dedo índice de mano izquierda de características hiperqueratósicas. 10. Nueva revisión el 20 de septiembre siendo alta por mejoría con recomendaciones terapéuticos. 11.- La crioterapia es la técnica eficaz y menos dolorosa para el tratamiento de las verrugas periungueales. Tras su aplicación aparecen sucesivamente urticarización, edema, vesiculización (ampolla serosa y hemorrágica) que se rompe sin dejar cicatriz, costra y regeneración. 12. La paciente acude a hospital diferente al que le corresponde para ser asistida de uno de los efectos de la crioterapia, la aparición de una ampolla. 13.- Es posible que al ser destechada se produjera una infección al romper la barrera defensiva que provoca la ampolla. En todo caso, la paciente debería haber consultado con su especialista que la trataba y no abandonar el seguimiento del tratamiento impuesto. 14.- Acudió el 7 de marzo al Hospital de Cieza pero se negó a ser explorada y, por tanto, tratada. 15.- Se desconocen las pautas de tratamiento e higiene de la lesión adoptadas por la paciente, puesto que no existe constancia de asistencia médica hasta el día 12 de julio de 2016, donde es visitada por otra especialista en Dermatología y puesta en tratamiento. 16.- La técnica elegida para tratar la verruga periungueal fue la adecuada. 17.- Entre las complicaciones de la crioterapia se encuentra la infección, poco común que se trata con antiséptico y cubrir con apósito. También la hiperplasia que desaparecen de manera espontánea. 18.- La técnica elegida para tratar la verruga periungueal fue la adecuada. La paciente desistió del seguimiento de su lesión en el centro médico donde fue tratada, acudiendo a otro distinto para el tratamiento de la ampolla derivada de la crioterapia. 19.- Se desconoce la evolución posterior ya que no volvió a acudir al Hospital para seguimiento evolutivo hasta el mes de julio de ese año 2016. 20. Fue alta en septiembre de 2016 por evolución favorable y resolución casi completa de la distrofia ungueal?. QUINTO. - Con fecha 22 de noviembre de 2021, se emite informe por la Inspección Médica, con las siguientes conclusiones:

?1. Dª X recibió el 4/03/2016 crioterapia de una verruga periungueal en el segundo dedo de la mano izquierda en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao de Cieza, produciendo una flictena a tensión que fue desbridada por el Servicio de Cirugía Plástica del HUVA el 5/03/16. Al haberse realizado dicho desbridamiento antes de que transcurrieran 48 horas tras la crioterapia, la piel perdió su barrera protectora, posibilitando la infección. 2. El abandono de la higiene habitual que refiere la paciente, junto con la perionixis (signo de onicofagia) que fue objetivada por la dermatóloga, pudo favorecer la infección. 3. La distrofia ungueal que presentó en el dedo índice es una complicación descrita en la literatura científica tras el tratamiento con crioterapia, y según el informe de la dermatóloga que la valoró 6 meses después del tratamiento, estaba prácticamente resuelta. 4. Por lo tanto consideramos que la actuación de la dermatóloga que le aplicó la crioterapia fue correcta, y los procesos que sobrevinieron a continuación forman parte de las complicaciones frecuentes de dicho tratamiento?.

SEXTO. - Mediante oficio de 2 de diciembre de 2021 se otorgó trámite de audiencia a la reclamante, sin que conste que haya formulado alegaciones.

SÉPTIMO. - La propuesta de resolución, de 10 de agosto de 2022, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

OCTAVO. - Con fecha 23 de agosto de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA. - Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.

I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Di ctamen.

II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, la reclamante estaría legitimada para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 22 de agosto de 2016, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, dado que la intervención quirúrgica en la que supuestamente se produjo el daño que alega la reclamante se realizó con fecha 4 de marzo de 2016, se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC, ya citada).

Hay que tener en cuenta, y llama la atención, que el informe de la Inspección Médica se solicita con fecha 2 de noviembre de 2016 y es emitido con fecha 22 de noviembre de 2021, 5 años más tarde, abundando en la citada quiebra del principio de eficacia administrativa.

Tenemos que añadir que, que previo a dicho informe de la Inspección Médica, aparece en el expediente el informe, de 1 de abril de 2019, del Jefe de Servicio de Aseguramiento y Prestaciones del SMS a pesar de que se había solicitado previamente a la Inspección Médica que emitiera su informe valorativo.

Como hemos apuntado ya en numerosos Dictámenes, con ello parece sortearse tanto la posibilidad de que la Inspección Médica se demorase en la emisión de su parecer como la de que la compañía aseguradora no haya aportado en este caso ningún informe pericial. La intención no merece especial reproche, pero en ningún caso puede considerarse que esa práctica pueda ser alternativa a la evacuación del informe (que finalmente se emitió) de la Inspección de los Servicios Sanitarios (Inspección Médica), ya que es a esta última a la que le está atribuida específicamente la competencia para elaborar informe en estos casos, sin perjuicio del valor que haya de atribuirse al otro informe como a cualquier otro informe médico pericial, aunque no goce de las características propias de los de la Inspección Médica, que los dotan de un valor reforzado, especialmente por su no vinculación con la entidad prestadora del servicio sanitario.

TERCERA. - Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: ?Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: ?ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente?.

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que ?la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente?.

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que ?los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la ?lex artis? responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producc ión de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la ?lex artis?; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación

Considera la reclamante que como consecuencia del tratamiento de crioterapia que se le practicó el día 4 de marzo de 2016 en el HLG para eliminarle una verruga del dedo índice de la mano izquierda, sufrió fuertes dolores durante días y sufrió una flictena consecuencia de la quemadura producida que derivó en una grave infección, quedándole como secuela una distrofia leve ungueal.

Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes y la Inspección Médica, alcanza la conclusión de que ha quedado acreditado con toda claridad que la actuación de los profesionales implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al ?estado del arte? de la medicina y cumpliendo en todo momento con la ?Lex Artis ad hoc?.

No aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga la negligencia médica, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que ?Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...?.

Y, en concreto, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, adquiere especial valor probatorio la prueba pericial médica, como así ha puesto de manifiesto la Sala 3ª del Tribunal Supremo en numerosas ocasiones, como en su sentencia de 1 de marzo de 1999 (recurso 7980/1994).

No habiendo aportado la reclamante ningún informe pericial médico, tendremos que acudir a los obrantes en el expediente y, fundamentalmente, en el emitido por la Inspección Médica, dado el carácter objetivo e imparcial que se le atribuye.

Pues bien, de conformidad con dicho informe, la crioterapia es una técnica muy eficaz y poco dolorosa para destruir verrugas cutáneas y está indicada para cualquier tipo de verruga, con excepción de las faciales, para evitar el riesgo de cicatriz e hipopigmentación residual. El resultado de su utilización ?es una quemadura de segundo grado superficial que afecta a la epidermis y a la capa más superficial de la dermis (papilar). Produce una inflamación intensa por lo que son muy exudativas, de forma que la piel aparece húmeda, enrojecida y con edema, acompañada de mucho dolor. La vasodilatación y la extravasación de plasma, hacen despegar la epidermis para formar una ampolla (flictena) que es su signo característico... Clínicamente se observará de un modo sucesivo: -Urticarización y edema, que alcanza su máximo entre las 12 y las 24 horas. -Aparición de una ampolla serohemorrágica de las 12 a las 24 horas, que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz. -Formación de costra. -Regeneración celular que afecta a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentación residual. La cicatrización ocurre aproximadamente a los 10-20 días de forma espontánea salvo complicaciones, siempre y cuando se mantenga la quemadura limpia y protegida. Si las curas se hacen con la máxima asepsia la entrada de gérmenes es prácticamente inexistente? Entre las principales complicaciones de la crioterapia destacan: -Agudas: dolor, edema, síncope, hemorragia y parada cardíaca. -Inmediatas: ampollas, infección y fiebre. -Tardías: discromías, granuloma piógeno, hiperplasia, alteraciones neuronales, milia y alopecia, distrofia ungueal. -Otras complicaciones: cicatrices, defectos tisulares, ectropión, secuestros óseos, contracturas musculares...?.

Por ello, debemos concluir que el dolor y la aparición de una flictena (ampolla) son consecuencias normales de la aplicación de la crioterapia en el tratamiento de las verrugas y que, como advierte el informe de la Inspección Médica ?El abandono de la higiene habitual que refiere la paciente, junto con la perionixis (signo de onicofagia) que fue objetivada por la dermatóloga, pudo favorecer la infección?, además de que ?La distrofia ungueal que presentó en el dedo índice es una complicación descrita en la literatura científica tras el tratamiento con crioterapia, y según el informe de la dermatóloga que la valoró 6 meses después del tratamiento, estaba prácticamente resuelta?, por lo que no podemos apreciar que haya habido, en el presente caso, vulneración de la lex artis por parte de la dermatóloga que le aplicó la crioterapia, siendo los procesos que sobrevinieron con posterioridad una mera complicación frecuente de la aplica ción de dicho tratamiento.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial al no resultar acreditados los requisitos determinantes de ésta.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud