Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 171/22 del 2022

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 171/2022   El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de julio de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 15 de febrero de 2022 (COMINTER 40915 2022 02 15-09 38) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_044), aprobando el siguiente Dictamen.   ANTECEDENTES   PRIMERO.- Con fecha 12 de marzo de 2019, D.ª X, representada por Letrada, presenta escrito de reclamación patrimonial frente a la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria dispensada por el Servicio Murciano de Salud.   Relata la interesada que el 3 de agosto de 2013, en el parto de su primer hijo, se le practica una episiotomía con bastante profundidad y se le provoca un desgarro en la zona peritoneal (sic, en realidad perineal), debiendo reconstruir la misma. Esta episiotomía provoca la aparición, con posterioridad, de una fístula anal. El niño pesó 4,280 kg y nació tras inducción por embarazo en vía de prolongación (EVP) y con la utilización de fórceps. En días previos al parto ya se sabía que el feto era grande para su edad gestacional.   Durante los meses posteriores al parto, sobre todo los dos primeros, sufrió mucho dolor y problemas para llevar una vida normal. Tras diversas exploraciones y sospechando de la existencia de una fístula anal, el 1 de julio de 2014, se somete a una fistulectomía perianal, tras la cual la paciente empieza a no controlar ni heces ni gases.   A consulta de la Sra. X, los médicos le dicen que es pronto y que la herida tiene que cicatrizar para que el control del esfínter sea completo, si bien tras las revisiones a las que se somete para controlar la cicatrización en julio y octubre de 2014, la incontinencia sigue presente.   En consulta de 21 de enero de 2015, en la que la paciente comunica un embarazo de 7 semanas, se destaca que existe marcada fibrosis e induración de la cicatriz en el margen anal derecho y que en la ecografía se aprecia defecto de ambos esfínteres anales en cara lateral derecha en tercio medio e inferior. Se le recomienda a la paciente que se realice cesárea en el parto, dada la lesión esfinteriana y la incontinencia que padece. Se programa cesárea para el 20 de agosto de 2015.   Tras la recuperación del parto, el 13 de abril de 2016, continúa la incontinencia de gases y heces. La Unidad de Coloproctología solicita nuevas pruebas y rehabilitación, siendo ésta infructuosa.   Las pruebas ponen de manifiesto la existencia de pérdida severa de unidades motoras y denervación en hemiesfínter anal estriado externo derecho. Ante estos hallazgos se propone la implantación de un neuroestimulador como primera actuación y, en su caso, una esfinteroplastia.   El 9 de marzo de 2017 es intervenida de neuromodulación sacra con implantación de electrodo, que no resuelve el problema, por lo que se le retira el 5 de abril de ese mismo año. El 15 de noviembre, también de 2017, se le implanta un nuevo neuroestimulador, encontrando mejor respuesta a nivel de S3 derecha.   Sin embargo, el 12 de diciembre de 2017 la paciente pone de manifiesto que no hay mejoría, por lo que el 20 de diciembre es intervenida para la retirada del electrodo.   Ante el fracaso de la neuroestimulación, se le propone como única solución la esfinteroplastia, por lo que decide pedir una segunda opinión a la Dra. Y, facultativa del Hospital Universitario ?Mutua   Terrassa?. Esta facultativa le recomienda realizar una esfinteroplastia lateral, sometiéndose a ella la paciente en el referido hospital el 27 de febrero de 2019, con muy buena evolución. Recibe el alta el 10 de marzo.   La reclamante entiende que, en la operación de fístula anal de 2014, se cometió una negligencia que le provocó incontinencia fecal y de gases. Esta circunstancia la ha estigmatizado social y personalmente, afectando muy gravemente a su vida diaria personal, profesional y afectiva.   Solicita ser indemnizada en concepto de responsabilidad patrimonial, que no cuantifica.   Aporta, junto con su reclamación, copia de diversa información clínica.   SEGUNDO.- Una vez subsanado el defecto de acreditación de la representación que la Letrada actuante decía ostentar, se admite a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 7 de abril de 2019, que ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, el cual procede a comunicar a la interesada la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).   Por la unidad instructora se solicita de la Gerencia del Área de Salud I y de los hospitales concertados (?Viamed? de Alcantarilla y ?Quirón? de Murcia) en los que se prestó asistencia a la reclamante por derivación del Servicio Murciano de Salud, que se remita copia de la historia clínica, así como informe de los facultativos que atendieron a la paciente.   Del mismo modo, comunica la presentación de la reclamación a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.   TERCERO.- En respuesta al requerimiento instructor, los hospitales concertados contestan que la paciente fue tratada en dichas instalaciones por derivación del Servicio Murciano de Salud y por facultativos del mismo, en virtud de los oportunos conciertos.   Se reciben los siguientes informes:   - El del Servicio de Cirugía General del Hospital ?Virgen de la Arrixaca?, que se expresa en los siguientes términos:   ?1° La paciente es remitida desde el Servicio de Urgencias, al Servicio de Cirugía General-Unidad de Coloproctología, por cuadro de incontinencia anal. La paciente refiere una historia de incontinencia anal, secundaria a parto instrumentado con fórceps y episiotomía por feto macrosómico. En el postoperatorio de la episiotomía presenta cuadro de fístula anal por lo que se somete a exploración anal bajo anestesia con tratamiento de fistula anal encontrada en dicha exploración mediante fistulectomía anal y puesta a plano de trayecto fistuloso (Dr. Z, 1 de julio de 2014).  2º La paciente es valorada por la Dra. P (15 de octubre de 2014), encontrando a la paciente con el postoperatorio de fistulectomía, presentando lesión e induración de la cicatriz con ano entreabierto con marcada fibrosis y buena cicatrización de herida. Asimismo, la paciente presenta cuadro de incontinencia anal secundaria a lesión esfinteriana (defecto de ambos esfínteres anales en cara lateral derecha a nivel de tercio medio e inferior de canal anal).  2° (sic) El 21 de enero de 2015, la paciente vuelve a la consulta de la Dra. P y le comunica la presencia de nuevo embarazo, a lo que dicha facultativa recomienda la realización de cesárea electiva, que se realiza sin complicaciones persistiendo su cuadro de incontinencia.  3° Dada la persistencia del cuadro a pesar del tratamiento rehabilitador, se valora tratamiento de la paciente bien por esfinteroplastia, neuromodulación de raíces sacras o ambos procedimientos. Consensuado con el Dr. Q se decide iniciar el procedimiento por la realización de neuroestimulación sacra. Este procedimiento se realiza en dos ocasiones con resultado negativo en ambas, no obteniendo respuesta o mejoría de su incontinencia en ninguno de ellos por lo que se decide la retirada de electrodos.  4° Dada la falta de respuesta en la neuromodulación se propone a la paciente para esfinteroplastia y posterior neuromodulación (Dra. R), pero la paciente prefiere pedir una segunda opinión con la Dra. S.  5° Por todo lo anteriormente expuesto, consideramos que la paciente presenta un cuadro de Incontinencia fecal secundario al parto instrumentado con episiotomía añadida así como a su intervención de fístula anal?.   CUARTO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se une al expediente un informe médico pericial evacuado por dos especialistas en Cirugía General y Aparato Digestivo, que alcanza las siguientes conclusiones:   ?1. La paciente presenta una doble lesión esfinteriana con incontinencia fecal provocada por un parto instrumentado donde se realiza una episiotomía, que luego desemboca en una fístula anal, la cual al ser tratada quirúrgicamente se suma a las causas de esta incontinencia.  2. Creemos que se debería haber estudiado con más profundidad con pruebas complementarias (RMN pélvica, Ecografía endoanal y manometría anal) la integridad del complejo esfinteriano antes de haber indicado la fistulectomía que se practicó, sobre todo ante los antecedentes de trauma perineal obstétrico constatado que había presentado la paciente. No nos consta, en los documentos aportados, que estos estudios se hayan realizado.  3. No obstante, en el Consentimiento Informado se explica la posibilidad de complicaciones relacionadas con la incontinencia anal, como complicación inherente a este tipo de cirugías, por lo que damos por hecho que la paciente es conocedora de esta posibilidad, y que entiende y acepta riesgos y beneficios.  4. Una vez aparece la complicación, los cirujanos ponen todos los medios a su disposición, tanto diagnósticos como tratamientos, tanto conservadores como quirúrgicos, para intentar solventar la complicación acontecida, aunque sin éxito?.   La conclusión final que pone fin al informe es del siguiente tenor:   ?La paciente tenía un antecedente traumático obstétrico perineal, que está descrito como una de las causas más frecuentes de lesión de los nervios pudendos y del apartado esfinteriano, es decir, había razones suficientes para haber indicado un estudio completo pélvico antes de realizar ninguna intervención quirúrgica de riesgo sobre la zona. Las causas de la incontinencia que presenta la paciente son, por tanto, la suma de una episiotomía previa a la que se añade una fistulectomía realizada el 01-07-2014 en el grupo Hospitalario Quirón, sin que consten los suficientes estudios preoperatorios aconsejados, es decir, hubo negligencia en la indicación y realización del tratamiento quirúrgico efectuado, ya que si se hubiera estudiado previamente a la paciente, es posible que se hubiera indicado una intervención menos cruenta que la que se realizó?.    QUINTO.- El 14 de mayo de 2021 se evacua el preceptivo informe de la Inspección Sanitaria, que concluye como sigue:   ?1- Dª X tuvo un parto inducido en agosto de 2013 durante el que se le realizó una episiotomía mediolateral; entre las complicaciones de esta práctica están descritas la fístula anal y la lesión del nervio pudendo. La fístula anal que posteriormente se diagnosticó tuvo posiblemente su origen en la episiotomía realizada.  2- En la asistencia con la matrona y su Médico en marzo de 2014 la paciente refería picor, presentaba enrojecimiento de la zona perineal y secreción. Se sospechó correctamente una fístula anal por lo que fue derivada al Servicio de Cirugía del HUVA.  3- El cirujano confirmó el diagnóstico de fístula. Por los antecedentes obstétricos y la localización anterior se trataba de una fístula compleja y estaba indicado realizar otros estudios complementarios para definir correctamente el trayecto fistuloso.  4- La cirugía se realizó en agosto de 2014 mediante fistulectomía, técnica correcta en caso de haberse tratado de una fístula simple. En el caso de la paciente al ser una fístula compleja debió utilizarse otra técnica con menor riesgo de complicaciones quirúrgicas.  5- Las diversas técnicas quirúrgicas para la fístula anal tienen como riesgo la incontinencia fecal. En el Consentimiento Informado firmado por la paciente consta dicho riesgo.  6- Por tanto, D.ª X padecía una fístula anal compleja que debió ser tratada mediante una técnica quirúrgica con menor riesgo de incontinencia anal. No es posible determinar a posteriori el grado de incontinencia fecal que habría presentado la paciente en dicho supuesto?.   SEXTO.- El 7 de junio de 2021 la reclamante presenta escrito de alegaciones y procede a evaluar económicamente el daño, con fundamento en un informe médico pericial que, además de efectuar dicha valoración en los términos que a continuación se expresan, considera que ?existe una correlación entre la episiotomía realizada en el primer parto de mi representada y sus secuelas, ya que la realización de la misma, con carácter demasiado amplio, provocó que se dañaran los nervios que controlan le esfínter anal?.   El informe pericial alcanza las siguientes conclusiones:   ?Primero. Dña. X presenta incontinencia fecal grado II-III y dolor perineal como consecuencia de la amplia episiotomía realizada en el parto de su primer hijo, el 3 de agosto de 2013.  Segundo. Presenta 1557 días de perjuicio personal, 4 de ellos grave, 1367 de ellos moderado y 186 días de perjuicio personal básico.  Tercero. Las secuelas se corresponden según baremo con los siguientes conceptos y sus respectivas puntuaciones:  Código 06016. Incontinencia fecal sin prolapso: 35 puntos. Código 01038. Dolores por desaferentación por sección del N. pudendo: 5 puntos.  Cuarto. En aplicación de artículo 108 de la Ley 35/2015, se propone un perjuicio moral moderado.  Quinto. Ha precisado 4 cirugías clasificadas según nomenclátor de la OMC en los grupos quirúrgicos II, III, V y V.  Sexto. Entre las lesiones y las secuelas se han establecido los correspondientes nexos causales, considerando lo sucedido como causa necesaria y suficiente para producirlas.  Séptimo. Que, con base a la documentación aportada, presenta de manera concluyente a nivel médico las secuelas referidas?.   Con fundamento en el indicado informe valorador y tomando como referencia el baremo de la legislación de seguros y responsabilidad civil en el ámbito de los accidentes de circulación en su versión posterior a 2015, se solicita una indemnización de 175.198,70 euros, en concepto de días de perjuicio personal temporal (1.557 días = 79.644,01 euros), secuelas (66.311,86 euros), perjuicio moral moderado (25.000 euros), y cuatro intervenciones quirúrgicas (4.242,83 euros).   Del mismo modo solicita ser resarcida por los gastos habidos en la Clínica de Tarrasa donde fue atendida tras solicitar una segunda opinión médica, en cantidad de 6.580 euros.   Se acompañan asimismo dos informes médicos de facultativas que han atendido a la paciente en su proceso de recuperación y las facturas expedidas por la Clínica privada.   SÉPTIMO.- A solicitud de la instrucción, la correduría de seguros del SMS evacua informe valorador del daño padecido por la actora. El informe toma como referencia el mismo baremo utilizado por la pericial de parte, pero en su versión anterior a 2015, dada la fecha en la que se produjo el daño por el que se reclama, en 2014.   El informe considera únicamente los siguientes daños:  a) 1.210 días para alcanzar la sanidad y estabilización secuelar; y b) 20 puntos por secuelas, pues la incontinencia fue resuelta en buena medida tras la esfinteroplastia, quedando como meramente ocasional y descartando el dolor por desaferentación, al no ajustarse a los criterios establecidos en el baremo como necesarios para su consideración.   No se considera el daño moral ni por intervenciones quirúrgicas al aplicarse el baremo anterior al 2015, ni el resarcimiento de los gastos médicos de la sanidad privada, pues en la pública se le ofrecieron las mismas pruebas y tratamientos, siendo voluntad de la paciente acudir a la sanidad privada rehusando el ofrecimiento del SMS.   Aplica, además una concausalidad a la producción del daño, al considerar que éste procede tanto de la lesión de los nervios pudendos que se habría ocasionado con la episiotomía intraparto como de la fistulectomía, por lo que deberá atribuirse a ambos episodios el 50% del daño ocasionado. No obstante, como sólo cabe apreciar mala praxis en el segundo de los episodios, únicamente por el porcentaje de daño atribuible a éste habrá de indemnizarse.   Se aplica, asimismo, una reducción del 3% en concepto de pérdida de oportunidad al considerar que toda intervención de fistulectomía conlleva un riesgo de incontinencia del 2,8%.   En síntesis, por tanto, se valora el daño como sigue:   - Lesiones temporales: 68.828,37 euros + Secuelas: 25.437,81 euros   Sobre los 94.318,96 euros resultantes aplica las reducciones del 3% en concepto de pérdida de oportunidad y del 50% por la concurrencia de causas, lo que arroja un valor del daño indemnizable de 45.744,69 euros.          OCTAVO.- Conferido el 2 de agosto de 2021 el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, comparece la reclamante para presentar escrito de alegaciones en el que discute determinados criterios de valoración utilizados por la correduría de seguros, singularmente el momento en que deben comenzar a computarse los días de incapacidad temporal, así como la reducción de las cantidades indemnizatorias en concepto de pérdida de oportunidad y concausalidad, así como el alcance de las secuelas.   Acepta, sin embargo, la improcedencia del resarcimiento de los gastos habidos en la sanidad privada y que no se le abone cantidad alguna por las cuatro operaciones a que hubo de someterse.     En consecuencia, la suma total de las cantidades reclamadas asciende ahora a 174.358,90 euros.   NOVENO.- Comunicadas el 6 de octubre de 2021 las nuevas alegaciones de la interesada a la aseguradora del SMS, no hace uso del trámite de audiencia concedido.   DÉCIMO.- Con fecha 14 de febrero de 2022, la unidad instructora formula propuesta de resolución estimatoria parcial de la reclamación, al considerar que se incurrió en mala praxis en la elección de la técnica de fistulectomía, a consecuencia de lo cual se generó la incontinencia fecal y de gases por la que se reclama.   La propuesta de resolución declara el derecho de la interesada a ser indemnizada en la cantidad de 45.744,69 euros, acogiendo la valoración efectuada por la correduría de seguros (Antecedente séptimo de este Dictamen).   En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 15 de febrero de 2022.   A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes   CONSIDERACIONES   PRIMERA.- Carácter del Dictamen.   El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.   SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.   I. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente.    La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.   II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que se ha ejercitado el 12 de marzo de 2019, antes del transcurso de un año desde la fecha de estabilización de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.   En efecto, aunque la incontinencia fecal y de gases debuta tras la intervención de fistulectomía de 1 de julio de 2014, no es hasta mayo de 2019 que puede considerarse estabilizada la secuela, momento que es admitido tanto por la correduría de seguros como por la reclamante. Entre ambas fechas, la paciente se sometió a diversos tratamientos de rehabilitación e intervenciones quirúrgicas de neuromodulación y esfinteroplastia, siendo esta última actuación la que permitió controlar la incontinencia, la cual, aunque no desapareció totalmente ya sí quedó estabilizada como secuela.   III.  El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, toda vez que constan realizados todos los preceptivos.   TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario: caracterización general.   I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: ?los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos?. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce ?el derecho a la protección de la salud?, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).    Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:   - La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.   - Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.   - Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.   - Ausencia de fuerza mayor.   - Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.   II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.   En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.   De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, ?frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles?.   La actuación del médico ha de regirse por la denominada ?lex artis ad hoc?, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la ?lex artis ad hoc? como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La ?lex artis?, por tanto, actú a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.   La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).   Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPACAP (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que ?en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes?.   CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la asistencia sanitaria dispensada a la paciente. Existencia de mala praxis.   Para la actora, los daños que padece y que identifica como una incontinencia fecal y de gases y dolor de tipo neuropático en la zona perineal tienen su origen en la amplia episiotomía que se le practicó con ocasión del parto de su hijo el 3 de agosto de 2013, lo que determinó un importante desgarro perineal que, meses más tarde, dio lugar a una fístula anal.   En su reclamación inicial, la actora alega que ?con la operación de fístula anal de 2014 se cometió una negligencia que me provocó incontinencia fecal y de gases que he padecido desde julio de 2015 (sic, en realidad 2014), cuando se intenta reparar la lesión provocada por la episiotomía?.   Respecto del parto instrumentado de 3 de agosto de 2013, inicialmente no se imputa mala praxis alguna. Tan sólo se señala este momento como causa de la fístula anal que, casi un año después y con ocasión de su reparación mediante fistulectomía dará lugar a la incontinencia. No obstante, con ocasión del trámite de audiencia, afirma la interesada que como consecuencia de la episiotomía y el consiguiente desgarro perineal ?se lesionó el nervio pudendo y se produjo una fístula perianal, que fueron las lesiones que provocan la posterior incontinencia fecal. Entendemos que sí existió mala praxis en dicho parto, pues con el peso del bebé (4.300 gramos), lo más idóneo habría sido intervenir mediante cesárea el mismo, para evitar, precisamente, el enorme desgarro provocado por 1a episiotomía y las consecuencias tan negativas de la lesión del nervio pudendo y la fístula perianal, que obviamente provocaron meses de dolores y problemas a mi cliente?.    Procede, en consecuencia, analizar ambos momentos (parto y fistulectomía) para determinar si puede considerarse probado que se incurriera en mala praxis durante la atención sanitaria prestada a la paciente.   I. Parto.   El 3 de agosto de 2013 la paciente da a luz en un parto inducido por el largo tiempo de gestación. Durante el parto se practica una episiotomía a la paciente y se produce un desgarro perineal que lesiona los nervios pudendos y genera un dolor de tipo neuropático y permanente que aún hoy persiste, si bien con carácter leve.   Alega la actora que antes del parto se sabía que el feto era muy grande, a pesar de lo cual no se programó una cesárea en evitación del desgarro que era previsible que se produjera ante la macrosomía fetal. Sin embargo, esta manifestación, es decir, que el tamaño del feto debió mover a los ginecólogos a practicar una cesárea, no encuentra soporte en el informe pericial aportado por la interesada.   No parece necesario insistir en que la decisión acerca de la vía de alumbramiento, vaginal o por cesárea, es una cuestión de carácter médico, pues será el personal sanitario que atienda el parto (comadrona o especialista en Ginecología) quien en atención a las múltiples circunstancias y factores presentes, decida qué vía es la más apropiada en cada supuesto en atención a los protocolos y evidencias médicas establecidos. De ahí que, para poder considerar acreditado que el parto debió programarse como cesárea en atención al tamaño del feto, la actora debería haberlo acreditado de forma suficiente y, en la medida en que serían necesarios conocimientos técnicos especializados en la materia, la prueba más idónea para ello habría sido una pericial médica.   Ya hemos indicado que el informe pericial de parte traído al procedimiento por la actora no efectúa valoración crítica alguna acerca del parto, limitándose a señalar que en el curso del mismo se realiza una amplia episiotomía y que a consecuencia de ella se producen unos daños; pero no entra a considerar la bondad o no de dicha técnica ni si en atención al tamaño del feto estaba indicada una cesárea y no un parto vaginal instrumentado como el que se realizó.   En cualquier caso, cabe indicar que la mera constatación de un feto macrosoma no es un factor que oriente de forma determinante la decisión médica hacia la cesárea y excluya la vía vaginal. Así, por ejemplo, en el Dictamen de este Consejo Jurídico 360/2016, en un supuesto en el que la pretensión actora se basaba, precisamente, en que el gran tamaño del feto debía haber movido a los ginecólogos a programar una cesárea, descartando la vía vaginal y que al no hacerlo, el niño había nacido con una parálisis braquial debido a la dificultad del parto por esta última vía, la Inspección Médica efectúa diversas consideraciones que son trasladables sin dificultad al supuesto ahora sometido a consulta, en la medida en que ilustra acerca del estado de la cuestión en la ciencia médica acerca de la actitud a adoptar ante un feto que se prevé macrosómico:   ?En el informe de la Inspección Médica se explica que en el manejo de la macrosomía fetal existe una gran disparidad de criterios entre los diferentes expertos y entre las diferentes asociaciones ginecológicas, sin que exista un consenso claro acerca de la decisión que se debe adoptar, por lo que la situación real es que cada ginecólogo actúa según su criterio y de acuerdo con su experiencia.     También se apunta que el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se refiere a tres niveles de evidencia. De acuerdo con el primer nivel de evidencia, el ?A?, el diagnostico de macrosomía es impreciso y la ecografía tiene una sensibilidad similar a la exploración física. Sin embargo, en el nivel de evidencia B, la sospecha de macrosomía no es indicación de inducción programada al parto (para evitar que el feto crezca más). Se debe intentar el parto por vía vaginal en fetos con peso estimado inferior a 5.000 gramos sin factores de riesgo y realizar una cesárea en fetos de más de 4.500 gramos y sospecha de desproporción pélvico-cefálica. Ante un nivel de evidencia C se debe realizar una cesárea electiva en madres diabéticas con fetos de más de 4.500 gramos y en no diabéticas con fetos de más de 5.000 gramos. A pesar de ello, la cesárea anterior no impide el parto vaginal en estas pacientes.   No obstante, se pone de manifiesto en el informe valorativo que esas cifras son rebatidas por ciertos autores, en algunos capítulos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y en protocolos hospitalarios (Clínic y Manacor) que hablan de cesárea electiva en madres diabéticas con fetos de más de 4.000 gramos y en no diabéticas con fetos mayores de 4.500. En la última guía sobre distocia de hombros de la SEGO publicada en 2015 se recomienda practicar una cesárea electiva cuando el peso fetal estimado en mujeres diabéticas sea mayor de 4.500 gramos (lo que coincide con lo que sugiere el ACOG).   La Inspección Médica advierte que todos los razonamientos que lleva a cabo en su análisis se basan en el conocimiento de que el peso real de la niña cuando nació fue de 4.390 gramos, y no en relación con el que se pudo sospechar en ese momento, y que de acuerdo con ese primer dato, esto es, el que se produjo en la realidad, no hubiera estado indicada la cesárea electiva para la mayoría de los autores (Conclusión 5ª).   En cualquier caso, y como se ha destacado con anterioridad, el parto instrumental no está contraindicado en casos de sospecha de macrosomía...?.   En consecuencia, sin una prueba adecuada por parte de la actora, a quien corresponde su carga conforme a los clásicos aforismos ?necessitas probandi incumbit ei qui agit? y ?onus probandi incumbit actori? y con el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no puede considerarse que la no elección de la cesárea como forma de alumbramiento fuera contraria a normopraxis, o que lo fuera la práctica de la episiotomía, técnica ésta ampliamente utilizada en el parto por vía natural para facilitar la fase expulsiva y cuya realización, aunque no exenta de riesgos, no puede considerarse en sí misma como actuación contraria a la ?lex artis?, aun cuando de la misma se deriven daños como los padecidos por la interesada.   En efecto, que el daño físico se produzca con ocasión de la prestación del servicio sanitario no es determinante por sí solo de su carácter indemnizable, pues de lo contrario y como se ha apuntado en la Consideración tercera se produciría una objetivación exorbitante de la institución de la responsabilidad patrimonial que tendría por efecto la constitución de la Administración Pública en una suerte de aseguradora universal de cualesquiera daños que sufrieran los ciudadanos con ocasión de la prestación de los servicios públicos, lo cual desnaturalizaría la figura de la responsabilidad patrimonial.     Para que un daño acaecido en el contexto de la prestación del servicio público sanitario sea indemnizable han de concurrir, además, las notas de causalidad jurídicamente adecuada y de antijuridicidad.     Así, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa se necesita acreditar una adecuada relación de causalidad entre la actuación sanitaria cuestionada y los daños por los que se solicita indemnización, lo que exige, a su vez, examinar dicha causalidad desde dos perspectivas: a) una meramente fáctica, en el sentido de verificar que los daños tienen su origen en la cuestionada actuación (u omisión, en su caso) médica sin entrar a analizar inicialmente la corrección de ésta, y ello porque dicha relación causal fáctica es, junto a la acreditación de daños, un presupuesto inicial esencial del instituto de la responsabilidad patrimonial; y b) otra perspectiva, de carácter jurídico aunque ligada también a la ciencia médica, a analizar en un momento lógico posterior a la primera, que consiste en determinar si, aun proviniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contrari a o no a la ?lex artis ad hoc? médica, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.     Pues bien, en el supuesto sometido a consulta, si bien de la episiotomía y el consiguiente desgarro perineal producidos durante el parto se derivaron determinados daños, singularmente el dolor neuropático por lesión de los nervios pudendos y la fístula anal, dicha conexión causal se limita a la dimensión fáctica, sin que se haya probado que con ocasión del parto se tomaran decisiones o se practicaran actos médicos constitutivos de mala praxis o de una omisión de medios, lo que impide considerar que dichos daños sean indemnizables.   2. La fistulectomía.   Existe consenso entre el perito de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud y la Inspección Médica en que la fístula anal que presentó la paciente meses después del parto, dada su previsible complejidad en atención a los antecedentes obstétricos de la paciente y a su localización, habrían exigido la realización de pruebas previas para determinar la técnica más adecuada de abordaje y resolución de la misma.   Así, el perito de la aseguradora manifiesta que ?creemos que se debería haber estudiado con más profundidad con pruebas complementarias (RMN pélvica, Ecografía endoanal y manometría anal) la integridad del complejo esfinteriano antes de haber indicado la fistulectomía que se practicó, sobre todo ante los antecedentes de trauma perineal obstétrico constatado que había presentado la paciente. No nos consta, en los documentos aportados, que estos estudios se hayan realizado?.   La Inspección Médica, por su parte, coincide en que:   ??Por los antecedentes obstétricos y la localización anterior se trataba de una fístula compleja y estaba indicado realizar otros estudios complementarios para definir correctamente el trayecto fistuloso.   4- La cirugía se realizó en agosto de 2014 mediante fistulectomía, técnica correcta en caso de haberse tratado de una fístula simple. En el caso de la paciente al ser una fístula compleja debió utilizarse otra técnica con menor riesgo de complicaciones quirúrgicas.   (?)   6- Por tanto, D.ª X padecía una fístula anal compleja que debió ser tratada mediante una técnica quirúrgica con menor riesgo de incontinencia anal?.      De conformidad con ambos informes, cabe considerar que se produjo una omisión de medios pues no se realizaron pruebas diagnósticas que estaban indicadas y resultaban precisas para clasificar la fístula como simple o compleja, determinación ésta necesaria en orden a la elección de la técnica quirúrgica a emplear.   Del mismo modo, cabe considerar acreditado conforme a los referidos informes que la técnica que se empleó para la resolución de la fístula anal de la paciente, la fistulectomía, si bien era adecuada para una fístula simple, no lo era para el abordaje de una fístula compleja, elevando el riesgo de incontinencia al realizarse la fistulectomía para una fístula compleja como la que presentaba la paciente.   El error en la elección de la técnica quirúrgica derivado de la omisión de las pruebas diagnósticas complementarias que estaban indicadas y a disposición de los cirujanos cabe calificarlo como mala praxis, lo que determina que concurran todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, en la medida en que existe un perjuicio que ha sido causado por la intervención quirúrgica y que la paciente no viene obligada a soportar, determinando así su antijuridicidad.              QUINTA.- Quantum indemnizatorio.   Determinada en los términos que se señalan en la anterior Consideración la concurrencia de los requisitos exigidos para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración, es necesario pronunciarse sobre la determinación y valoración del daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, por disponerlo así el artículo 81.2 LPACAP.   La fijación de la cuantía de las indemnizaciones por la responsabilidad en la que pueda incurrir la Administración es un tema controvertido, pues aunque la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), siguiendo aquí al ya derogado artículo 141.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, LPAC, fija determinados criterios legales a tal efecto (criterios de valoración de la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal o valoraciones predominantes en el mercado), lo cierto es que la fijación de las cuantías que hacen los tribunales es muy variable y ante casos similares con frecuencia las indemnizaciones resultan muy dispares. Esta situación se acentúa aún más cuando se trata de valorar daños personales, físicos o morales o la propia vida de las personas, ya que los criterios fijados por la Ley no pueden ser aplicados.   Pues bien, partiendo de la dificultad inherente a la evaluación económica de este tipo de daños, este Órgano Consultivo encuentra justificada la valoración analógica o referencial llevada a cabo por la Administración, ya que, ante la dificultad de sujeción a los criterios fijados como preceptivos por el artículo 34.2 LRJSP, la utilización de los baremos establecidos para las lesiones corporales derivadas de accidente de circulación, viene siendo considerada como guía orientativa tanto para los órganos judiciales (Sentencias del TS de 28 de junio de y 27 de diciembre de 1999), como para la doctrina del Consejo de Estado (por todos, Dictámenes 939/2004, 946/2005 y 818/2010), así como para este Consejo Jurídico (entre otros, Dictámenes 9/2005, 105/2008 y 140/2014), uso que introduce criterios de objetividad en la fijación del quantum indemnizatorio. De hecho, esta práctica ha adquirido naturaleza legal al incorporarse al artículo 34.2 LRJSP la previsión d e que en los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de seguros obligatorios y de la Seguridad Social.   En cualquier caso, la aplicación de este sistema de valoración en principio ajeno al ámbito de la responsabilidad patrimonial, habrá de adecuarse a las normas propias de ésta y, en particular, a la regla que establece el artículo 34.3 LRJSP, en cuya virtud, la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización.   Esta prescripción adquiere relevancia desde el momento en que el sistema de valoración que se toma como referencia sufrió una importante modificación en el año 2015, operada por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, cuya entrada en vigor se produjo el 1 de enero de 2016 (Disposición final quinta). De modo que si en aplicación del artículo 34.3 LRJSP para la fijación de la indemnización de responsabilidad patrimonial ha de estarse al momento en que se produjo la lesión, el baremo a utilizar será el que estuviera vigente en dicho tiempo.   En el supuesto sometido a consulta los daños se producen en dos momentos diferentes, en agosto de 2013 tras el parto, cuando aparece el dolor neuropático asociado a la lesión de los nervios pudendos derivados de la episiotomía y desgarro perineal, y en la segunda mitad del 2014 la incontinencia secundaria a la fistulectomía de 1 de julio de ese año. En consecuencia, para la fijación de la indemnización habrá de estarse al sistema establecido por la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 19 de octubre, en su versión anterior a la modificación operada por la Ley 35/2015, de 22 de septiembre.   Al margen de lo que luego se dirá acerca de la cuantificación concreta de los daños alegados y acreditados, cabe señalar que en el sistema de valoración que aquí se toma como referencia (también acude al mismo la perito de la actora, si bien a la versión posterior al 2015) se cuantifican legalmente, no sólo los perjuicios derivados de las lesiones a la integridad física y psíquica, sino también los denominados por la propia Ley como  "daños morales", cuya valoración se declara incluida expresamente en las cuantías señaladas en las tablas recogidas en el baremo, daños en los que quedan incluidas todas aquellas manifestaciones psicológicas que padece o sufre el perjudicado por el acaecimiento de una conducta (aquí, la que ha dado lugar al reconocimiento de la existencia de responsabilidad patrimonial), por lo que el Consejo Jurídico entiende que la indemnización que se reconozca por el período de incapacidad soportado por la actora hasta la curación de sus lesiones, constituye una satisfacción equitativa suficiente por todos los daños de contenido no patrimonial por los que reclama, sin que resulte procedente establecer una indemnización adicional en concepto de daño moral como la solicitada en cuantía de 25.000 euros.   En la versión del sistema de valoración aplicable anterior al año 2016 tampoco se contempla como partida indemnizatoria autónoma la de las intervenciones quirúrgicas a las que hubo de someterse la interesada para intentar resolver la incontinencia. En cualquier caso, en su último escrito de alegaciones, la reclamante renuncia a ella.   Resta por determinar la valoración a otorgar a dos perjuicios en los que existe consenso entre la instrucción y la actora en su existencia, si bien no en su alcance y extensión: los días de perjuicio personal temporal y las secuelas o daños permanentes.   I. Días de perjuicio personal temporal o días de sanidad o de incapacidad temporal.   Para la interesada, el período a considerar abarcaría desde el 3 de agosto de 2013, fecha del parto en el que se produce la episiotomía, la lesión del nervio pudendo y la fístula anal, hasta el 22 de mayo de 2019, fecha de estabilización de las secuelas tras la esfinteroplastia realizada en la Clínica de Tarrasa. Descuenta los días en que debido a la segunda gestación no se pudo realizar tratamiento alguno, entre los días 15 de octubre de 2014, cuando comunica la gestación a la Unidad de Coloproctología (sic, en realidad esa comunicación se realizó el 25 de enero de 2015),  y el 13 de mayo de 2016, en la que se evidencia la persistencia de los síntomas de incontinencia y dolor.    En total 1.453 días, de los cuales 13 días serían de perjuicio personal particular (ppp) grave, correspondientes a días de hospitalización; 1.367 de ppp moderado (días impeditivos en la terminología del sistema de valoración anterior a 2015), que computa desde el parto de agosto de 2013 hasta la cirugía de esfinteroplastia de 10 de marzo de 2019, descontando los días de la segunda gestación y baja maternal; y 73 días de ppp básico (días no impeditivos), desde el 10 de marzo hasta el 22 de mayo de 2019.   La correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud , por su parte, coincide con la valoración de la actora en cuanto a los días de hospitalización (13) y no impeditivos (73), pero reduce el período relativo a los días impeditivos a 1.124, que abarcaría ?desde el día de la cirugía de fistulectomía (01/07/2014), hasta el día 10/03/2019, día en que se realizó la esfinteroplastia, excluyendo los días que no pudo realizarse ningún tratamiento por una segunda gestación?.   Entiende el Consejo Jurídico que no pueden considerarse como días impeditivos el período comprendido entre el parto de 3 de agosto de 2013 y la operación de fistulectomía del 1 de julio de 2014. En primer lugar, porque los daños asociados al parto (lesión del nervio pudendo y fístula anal) no cabe considerarlos como antijurídicos en la medida en que como ya se dijo, no se ha acreditado que se incurriera en mala praxis durante su desarrollo.    Por otra parte, según el propio baremo utilizado como referencia, ?se entiende por día de baja impeditivo aquél en que la víctima está incapacitada para desarrollar su ocupación o actividad habitual?. Y las alteraciones en la vida ordinaria de la interesada, según sus propias manifestaciones, vinieron determinadas por la incontinencia, la cual no debutó hasta después de la intervención de fistulectomía, aun cuando como luego se dirá, dicha incontinencia tenga una parte de su origen en el parto de 2013, en particular en la episiotomía y el desagarro perineal.   En cualquier caso, para la determinación de las lesiones temporales ha de estarse a la aparición de las dolencias o patologías que inciden en el normal desarrollo por el paciente de su vida ordinaria tanto en el ámbito laboral como familiar y social; y dicha afección aunque originada en parte durante el parto, no se manifestó hasta después de la fistulectomía de julio de 2014.   De hecho, incluso, podría retrasarse aún más la fecha de inicio del período a considerar, toda vez que la primera referencia en la historia clínica de la paciente a la incontinencia se encuentra el 15 de octubre de 2014, en consulta de la Unidad de Coloproctología, fecha en la que se hace constar por primera vez que la paciente ?refiere cierta incontinencia a gases y heces?, de modo que el período comprendido entre el 1 de julio y el 15 de octubre de 2014 habría de dividirse en 15 días impeditivos que son los que corresponderían a la recuperación de la intervención quirúrgica y los noventa y dos días restantes como no impeditivos, pues en la medida en que no existía incontinencia, cabe presumir que la paciente podía realizar vida normal, sin que se haya acreditado lo contrario.   De modo que el cálculo de los días impeditivos sería el siguiente:   - Del 1 al 15 de julio de 2014: 15 días (recuperación tras fistulectomía)   - Del 15 de octubre de 2014, fecha en que consta acreditada por primera vez en la historia clínica la incontinencia, al 21 de enero de 2015, fecha en que la interesada comunica que está embarazada: 82 días.   - Del 13 de abril de 2016, fecha en que la paciente vuelve a la consulta de coloproctología tras su embarazo y baja maternal,  al 10 de marzo de 2019, fecha en que se le practica la esfinteroplastia: 1.063 días.   Total de días impeditivos: 1.160 días.   Para el cálculo de las indemnizaciones habrá de estarse a los valores unitarios que para cada tipo de días establece la Resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.   Hechas estas precisiones, por tanto, el cómputo de los días de incapacidad temporal y su indemnización es el siguiente:   - Días de hospitalización: 13 días que, multiplicados por su valor unitario de 71,84 euros, arroja un total de 933,92 euros.   - Días no impeditivos: 165 (resultantes de sumar a los 73 días señalados por los informes periciales, los 92 días que transcurrieron entre el 16 de julio y el 15 de octubre de 2014). El valor unitario del día no impeditivo es de 31,43 euros, que multiplicado por 165 días arroja un resultado de 5.185,95 euros.   - Días impeditivos: 1.160 que multiplicados por su valor diario de 58.41 euros da como resultado 67.755,60 euros.   La suma total por días de incapacidad temporal se eleva a 73.875,47 euros.    En la medida en que no se justifican ingresos de la víctima ni se efectúa petición expresa por parte de la actora, no son de aplicación los factores de corrección por perjuicios económicos establecidos en la Tabla V del Baremo de referencia.   II. Secuelas o lesiones permanentes.   De conformidad con el informe pericial que aporta al procedimiento, la interesada vincula a la actuación sanitaria la producción de dos lesiones de carácter permanente o secuelas, a saber:   a) Dolor por desaferentación debido al dolor por la sección del nervio pudendo, 5 puntos.   Para la correduría de seguros esta secuela no podría computarse al no cumplir con los requisitos que para su apreciación establece el baremo de referencia.   Entiende el Consejo Jurídico que el dolor de tipo neuropático derivado de la lesión del nervio pudendo se objetiva ya desde el período postparto, pues la afectación nerviosa se produjo precisamente durante el expulsivo y como consecuencia bien de la episiotomía bien del subsiguiente desgarro perineal. Comoquiera que ya hemos señalado que no se ha apreciado mala praxis en las actuaciones médicas intraparto, los daños derivados del alumbramiento del niño, incluida la lesión del nervio pudendo que genera el dolor por el que se reclama no tiene carácter antijurídico y en consecuencia no resulta indemnizable.   b) La incontinencia de gases y heces, 35 puntos.   De conformidad con el informe de valoración del daño que aporta la interesada, esta secuela la cuantifica en 35 puntos en un intervalo comprendido entre 20 y 50 puntos, ?ya que se encuentra entre los grados II y III sobre los IV posibles de la Escala de incontinencia fecal de Browning y Parks?.   Sin embargo, para la correduría de seguros, tras la esfinteroplastia a que se sometió la interesada en marzo de 2019, ?presenta una incontinencia ocasional leve con escapes de 1-2 al mes según el informe de la Dra. Y (la facultativa que intervino a la paciente en la Clínica de Tarrasa)?, por lo que propone su valoración en el mínimo de la escala, es decir, en 20 puntos.   Es cierto que tras la esfinteroplastia la paciente ha mejorado mucho de la incontinencia, quedando ésta como meramente ocasional, pero también lo es que si atendemos al informe de situación completo de la cirujana que realizó la dicha intervención, fechado el 19 de febrero de 2021 (folio 354 vuelto del expediente), se concluye en él que si bien en septiembre de 2019 la paciente presentaba únicamente incontinencia a gases, sin urgencia defecatoria, en el momento de realizar el informe, ?la paciente presenta ocasionalmente algún escape de heces si son más líquidas (1 o 2 veces al mes) con incontinencia a gases diaria, y urgencia defecatoria de dejar lo que está haciendo. Tiene parcialmente limitada la calidad de vida, porque persiste con cierta ansiedad ante la posibilidad de escapes, aunque sean ocasionales?.   Coincide el Consejo Jurídico con la perito de la reclamante en que la situación residual descrita cabe ubicarla entre los niveles II (Continencia para sólidos y líquidos pero no para gases) y III (Continencia para sólidos únicamente. Presencia de fuga fecal) de la Escala de Browning y Parks, cuyo nivel IV ya es de incontinencia completa y el I de Continencia normal sólidos, líquidos y gases. En la medida en que sitúa el daño en 35 puntos, justo en la mitad del intervalo posible (entre 20 y 50), considera el Consejo Jurídico que aunque dicha valoración es algo más ajustada que la mínima propuesta por la correduría de seguros, pues sufre incontinencia diaria de gases y urgencia defecatoria, con lo que ello conlleva en la afectación de su vida diaria, tanto laboral como social, no parece tener en consideración que las fugas fecales son sólo muy ocasionales.   De hecho, si aplicamos otra escala de valoración de la incontinencia fecal habitualmente utilizada como la Escala de Wexner (sobre 20 puntos), que es bastante más precisa en la medida en que considera la frecuencia de las fugas, la incontinencia de la Sra. X no parece que llegaría a los 9-10 puntos que constituyen el ecuador de la tabla.    De ahí que este Consejo Jurídico se decante por aplicar una puntuación intermedia entre la propuesta por ambos peritos para la valoración de la secuela de incontinencia fecal: 28 puntos.   En consecuencia, procede valorar la única secuela de las dos reclamadas por la paciente que es imputable a la Administración sanitaria en 28 puntos, que atendida la edad de la paciente en el momento de su producción (entre 21 y 40 años en 2014), se traduce económicamente en una cantidad de 39.529 euros.   Total por secuelas: 39.529 euros.   III. Pérdida de oportunidad.   Para el informe valorador del daño aportado al expediente por la correduría de seguros, cabría aplicar un factor reductor de pérdida de oportunidad del 3%, correspondiente al porcentaje de intervenciones de correcciones de fístulas anales que, aun aplicando las técnicas adecuadas y correctas, producen como consecuencia una incontinencia fecal, y que según series estadísticas de la literatura médica se sitúa en una incidencia mínima del 2,8%.   No comparte este criterio el Consejo Jurídico, toda vez que la doctrina de la pérdida de oportunidad se configura como una construcción doctrinal y jurisprudencial que permite declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria en supuestos de asistencia médica que aun no siendo contraria a normopraxis genera una complicación o lesión en el paciente que podría haberse evitado mediante la aplicación de una técnica diferente. En tales supuestos, el daño indemnizable no es el perjuicio físico o psíquico padecido por el paciente, sino la pérdida de posibilidades de curación o de calidad de vida del paciente, expresados en términos porcentuales.   Así, la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 28 de febrero de 2012, recuerda cómo la doctrina de la pérdida de oportunidad se configura ?como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente?.   Presupuesto de la aplicación de esta doctrina es, pues, la ausencia de mala praxis, lo que aquí no concurre, pues la técnica quirúrgica para el abordaje y resolución de la fístula anal mediante fistulectomía no fue adecuada a la complejidad de aquélla, de modo que se optó por realizar una intervención de puesta a plano de la fístula que no estaba indicada para la concreta patología que padecía la paciente.   En este escenario no hay pérdida de oportunidad, sino un daño personal ocasionado a la paciente por una mala praxis, debiendo la Administración responder de éste en su integridad y no sólo del porcentaje de posibilidades de curación del que se privó a la paciente.    IV. Concausalidad.   Sostiene el informe de valoración del daño elaborado por la correduría de seguros que la incontinencia fecal que padeció la paciente tras la fistulectomía de 1 de julio de 2014 tuvo dos causas diferentes. De un lado las maniobras intraparto, en particular la práctica de la episiotomía y el consiguiente desgarro perianal, y de otra, la propia intervención quirúrgica para la corrección de la fístula. En la medida en que no existió mala praxis durante la asistencia al parto, el porcentaje de daño que pudiera ser imputable a ésta no sería indemnizable. De ahí que el informe de valoración distribuya equitativamente y por mitad la producción de la incontinencia fecal, atribuyendo un porcentaje del 50% de ésta a la fistulectomía, proponiendo una minoración del total de la indemnización en ese mismo porcentaje.   Que la incontinencia fecal tuvo su origen en la episiotomía es algo en lo que coinciden los diversos informes obrantes en el expediente y que analizan críticamente la actuación médica realizada sobre la paciente, si bien difieren acerca de si dicha lesión ha de ser enteramente imputada a la actuación intraparto o no. Así, mientras que el informe pericial de la actora atribuye en su totalidad la causa de la incontinencia a la episiotomía, el informe pericial de la aseguradora del SMS manifiesta que ?es evidente que la paciente presenta dos mecanismos de lesión asociados, por un lado, la episiotomía y por otro el daño realizado por la fistulectomía, que sumados desembocan en una incontinencia constatada?.   Lo cierto es que de la historia clínica obrante en el expediente se desprende que la posición del perito de la aseguradora es más precisa, pues está contrastada con el resultado de la ecografía endoanal a que se sometió la paciente en la Clínica de Tarrasa en septiembre de 2018 y que ofrece el siguiente resultado:   ?1. Ecografía endoanal: se identifican dos zonas de lesión de esfínter anal externo:   - Un defecto de unos 60 grados anterior derecho a las 11, correspondiente al defecto obstétrico que se inicia a nivel del puborrectal y se extiende hasta la mitad del canal anal medio.   - Segundo defecto de unos 60 grados posterior derecho a las 7, correspondiente a la fistulotomía que ese inicia en la parte más alta del canal anal medio hasta la piel?.   De hecho, la propia facultativa que atendió a la paciente en la Clínica de Tarrasa, en el informe que elabora a petición de la paciente sobre la asistencia desarrollada en dicho centro y que finalmente consiguió reducir la lesión que presentaba, coincide con la apreciación de la existencia de una doble causa de aquélla, cuando en el primer párrafo del informe señala que se trata de una ?paciente de 38 años que inició nuestra atención en el año 2018 por presentar incontinencia fecal secundaria a doble lesión esfinteriana lateral, secundaria a parto distócico y fistulotomía?.   Entiende el Consejo Jurídico que puede considerarse acreditada la existencia de dos causas del daño padecido por la interesada: la episiotomía y consiguiente desgarro perineal intraparto y la fistulectomía a que se sometió la interesada en julio de 2014. La incidencia de ambas actuaciones en el nacimiento de la lesión es similar, pues según se desprende del informe de la ecografía endoanal, cada una de ellas produjo una lesión esfinteriana de unos 60 grados, por lo que se estima acertado atribuir un porcentaje idéntico del 50% a cada una de ellas en la producción del daño.   Del mismo modo, y como ha quedado suficientemente expuesto en anteriores consideraciones, en la medida en que no se aprecia mala praxis en la asistencia tocoginecológica dispensada a la paciente durante el parto, los daños que puedan ser imputables a dicha asistencia no son indemnizables.   En consecuencia, la indemnización a satisfacer a la interesada será la suma de los importes correspondientes a aquellos daños permanentes y de incapacidad temporal que en este dictamen se han considerado como imputables a la fistulectomía, única actuación en la que es de apreciar mala praxis.   En la medida en que todos los perjuicios considerados tienen como referencia y origen la incontinencia fecal y que ésta sólo en un 50% es atribuible a la fistulectomía, procede aplicar un porcentaje de reducción equivalente a las cantidades indemnizatorias consideradas en los apartados I y II de esta consideración, con el siguiente resultado:   - Indemnización por incapacidad temporal: 73.875,47 euros - Indemnización por daños permanentes: 39.529 euros   Suma: 113.404,47 euros que, tras aplicar el 50% de reducción, arroja un total de 56.702,23 euros, cantidad a la que debe ascender la indemnización a reconocer a la interesada, sin perjuicio de su pertinente actualización conforme a lo establecido en el artículo 34.3 LRJSP.   En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes   CONCLUSIONES   PRIMERA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución en la medida en que estima de manera parcial la reclamación, al considerar que existe responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, dada la concurrencia de una mala praxis que dio lugar mediante relación causal adecuada a una parte de los daños por los que se reclama, si bien no se atiende en su totalidad la pretensión indemnizatoria de la actora al no compartir su valoración del perjuicio imputable a la actuación sanitaria.   SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización deberá ajustarse a lo indicado en la Consideración quinta de este Dictamen, sin perjuicio de su pertinente actualización conforme a lo establecido en el artículo 34.3 LRJSP.   No obstante, V.E. resolverá.  

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud