Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 63/22 del 2022

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios

Resumen

Dictamen

  Dictamen nº 63/2022   El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 21 de marzo de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de diciembre de 2021 (COMINTER 386155 2021 12 29-09 37) y CD recibidos en la sede de este Consejo Jurídico el día 30 de diciembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_355), aprobando el siguiente Dictamen.   ANTECEDENTES   PRIMERO.- Con fecha 2 de marzo de 2017, D.ª X y los hermanos D. Y, D.ª Z y D.ª P, asistidos de Letrada, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por los daños padecidos como consecuencia del fallecimiento de su marido y padre, respectivamente, D. Q, que imputan a la asistencia sanitaria que le fue dispensada por el Servicio Murciano de Salud (SMS).   Relatan los reclamantes que el Sr. Q estaba en seguimiento por el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario ?Virgen de la Arrixaca? (HCUVA) de Murcia desde el año 2011. En junio de ese año, en una TAC cardíaca, se le detecta un nódulo pulmonar de 11 mm de diámetro, que no se deriva a Neumología para seguimiento.   En octubre de 2014 y con ocasión del estudio que se realizaba por Medicina Interna por hipertensión arterial, se realiza una TAC de arterias renales que revela la existencia de un nódulo (incidentaloma) suprarrenal. Se solicitan hormonas que sugieren la presencia de hiperaldosteronismo primario, lo que a su vez sugiere un adenoma suprarrenal. No se realizan otros estudios o pruebas de imagen. No se realizan pruebas de confirmación de hiperaldosteronismo primario.   En febrero de 2015 y dado que el paciente presentaba disnea desde julio de 2014 que se iba agravando con los meses, se solicita interconsulta a Neumología para estudio de apnea del sueño. Se realiza polisomnografía el 24 de marzo, que revela una apnea del sueño moderada, pero también se advierte una insuficiencia respiratoria que no es achacable a las apneas, por lo que el neumólogo aconseja valorar otras posibles alteraciones, si bien ni el neumólogo que realizó la prueba y apreció la hipoxemia ni el internista que solicitó la prueba de apnea del sueño solicitaron ninguna prueba adicional dirigida a descubrir la causa de la hipoxemia.   Tras presentar una queja por no haber recibido los resultados de la prueba de apnea del sueño dos meses después de realizada y dado que su insuficiencia respiratoria iba agravándose, es visto por el neumólogo el 24 de junio de 2015, que se limita a titular las presiones a las que se debe poner la máquina de ventilación que le prescribe para tratar las apneas y se cita para nueva consulta en Neumología el 17 de septiembre de 2015.   El 17 de septiembre, el Neumólogo no detecta una masa pulmonar de 10 cm en una radiografía de tórax practicada al paciente y, de hecho, le comunica que todo es correcto. No obstante consigna en la historia clínica que ?el paciente "no se encuentra bien, no come, tampoco utiliza adecuadamente la ventilación", pero no menciona cuánto peso ha perdido ni que lleva más de tres meses perdiendo peso ni menciona que apenas puede caminar sin ahogarse?. Nada dice en las anotaciones acerca de la radiografía que ha examinado.   Del mismo modo, unos días antes, el 8 de septiembre de 2015 se realiza una TAC de seguimiento del incidentaloma suprarrenal en el que se concluye que no hay alteraciones en el hígado y que el nódulo no ha modificado su tamaño, si bien no dice nada acerca de ?la densidad del nódulo ni el tiempo de lavado de contraste a los 10 minutos, características importantes de la valoración de un incidentaloma suprarrenal?.   El 27 de septiembre de 2015, con hipoxemia severa, es trasladado en ambulancia al HCUVA donde se le realiza radiografía de tórax y angio-TAC torácico, que pone de manifiesto ?el gran tumor que tenía en el tórax, y la presencia de metástasis hepáticas?. Los resultados de las pruebas realizadas ese día son los siguientes:   ?TAC torácico (27/09/2015): Gran masa en Lóbulo Inferior Izquierdo (LII) que parece infiltrar mediastino y engloba la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal derecho, y entra en contacto con la carina y el esófago sin poder determinar su infiltración. Múltiples adenopatías mediastínicas en prácticamente todos los niveles e hiliares contralaterales.   TAC abdominal (27/09/2015). Múltiples lesiones hipodensas compatible con enfermedad metastásica. Múltiples adenopatías en hilio hepático y ligamento gastro-hepático. Nódulo de 1.5 cm en suprarrenal izquierda?.   Tras los resultados de anatomía patológica se diagnostica al paciente el 2 de octubre de 2015 de ?Carcinoma microcítico de pulmón estadio IV (T4N3M1, hepáticas)?.   Comienza tratamiento con quimioterapia y radioterapia que no consigue evitar la progresión de la enfermedad, falleciendo el paciente el 26 de noviembre de 2016.   Consideran los reclamantes que el fallecimiento de su familiar se debió al mal funcionamiento de los servicios sanitarios, que no efectuó un seguimiento adecuado del paciente, pues con una simple radiografía de tórax podría haberse diagnosticado el cáncer de pulmón meses antes del momento en que lo fue. Para ello se apoyan en un informe pericial que aportan junto a su reclamación y que alcanza las siguientes conclusiones:   ?PRIMERA.- Que a Don Q se le diagnostica un tumor suprarrenal causante de una hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico en octubre de 2014 (Síndrome de Conn) en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia.  SEGUNDA.- Que a Don Q se le diagnostica un cáncer microcítico de pulmón en septiembre de 2015, que tras la realización de los estudios de estadificación tumoral, se concluye que tenía invasión local y a distancia (metástasis hepáticas): estadio IV (T4N3M1, hepáticas), o enfermedad extendida, que finalmente le causa la muerte el 26 de noviembre de 2016.  TERCERA.- Que durante los meses de valoración del tumor suprarrenal que se prolonga hasta febrero de 2015 no se realiza una radiografía de tórax, examen recomendado, que hubiera podido diagnosticar el cáncer pulmonar en una fase precoz y asintomática.  CUARTA.- Que cuando comienzan los síntomas respiratorios se deriva al Servicio de Neumología de dicho centro, evidenciándose una insuficiencia respiratoria en marzo de 2015.  QUINTA.- Que durante los meses de marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre de 2015 el neumólogo actúa en contra de las recomendaciones de la práctica clínica más elemental, perdiéndose la oportunidad de llegar al diagnóstico del cáncer de pulmón con la realización de una anamnesis adecuada y una radiografía de tórax.  SEXTA.- Que como consecuencia de dicho retraso en el diagnóstico del cáncer de pulmón, ocasionó un avance en el estadio tumoral del cáncer que conlleva una pérdida de oportunidad de curación, así como una importante disminución en la calidad y cantidad de vida.   SÉPTIMA.- Que se cumplen los criterios médicos de causalidad entre la causa (retraso diagnóstico de un cáncer de pulmón), el efecto (estadio avanzado local y a distancia), y el resultado final (fallecimiento), en cuanto a los criterios de intensidad, cronológico, topográfico y evolutivo.   OCTAVA.- Que es atribuible la responsabilidad del retraso diagnóstico de la enfermedad de Don Q al mal funcionamiento de los Servicios de Medicina Interna y Neumología del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, perteneciente al Servicio Murciano de Salud?.   A la luz de dichas consideraciones médicas, estiman los reclamantes que ?con una simple radiografía de tórax pudieron diagnosticar el cáncer que ya sufría, tanto a finales de 2014 y comienzos de 2015, cuando el médico de medicina interna debió activar el protocolo con dicha radiografía frente al incidentaloma suprarrenal, para descartar un cáncer primario en otros órganos o la presencia de metástasis a otros niveles, como desde marzo de 2015, cuando el neumólogo examina por primera vez al paciente remitido con disnea, y en su informe de 24 de marzo de 2015 se limita a realizar la polisomnografía concluyendo que debe valorar otras alteraciones que justifiquen la hipoxemia, pero no practica una radiografía de tórax hasta el día 17 de septiembre de 2015?.   Entienden que como consecuencia de la omisión de dicha prueba se produjo una pérdida de oportunidad de supervivencia del 29%, pues una detección temprana de la enfermedad habría permitido un tratamiento más satisfactorio.   Tomando como referencia el sistema para la valoración del daño a las personas establecido en la legislación de seguros y responsabilidad civil en accidentes de tráfico, solicitan las siguientes indemnizaciones: 36.577 euros para la viuda y 5.800 euros para cada uno de los tres hijos del paciente fallecido.   Proponen los reclamantes prueba documental consistente en la documentación que acompañan a su solicitud (certificado de defunción, Libro de Familia, declaración del IRPF del paciente y diversa documentación clínica) y que se una al expediente la historia clínica del paciente, así como pericial consistente en el informe médico adjunto a la reclamación y que se solicite informe a la Inspección Médica.   Con posterioridad y tras ser requerida la Letrada que asiste a los reclamantes para acreditar su representación, presenta aquélla copia de escritura de poder de representación procesal.   SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 20 de abril de 2017, se admite a trámite la reclamación y se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los reclamantes la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud I la remisión de una copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron la asistencia por la que se reclama.   Asimismo, se comunica la reclamación a la correduría de seguros del SMS.    TERCERO.- Remitida la documentación solicitada a la Gerencia del Área de Salud I, consta un extenso informe del Jefe del Servicio de Neumología del HCUVA, como facultativo que prestó la asistencia sanitaria por la que se reclama. Se expresa en los siguientes términos:   ?1. Que el 13 de febrero de 2015 se solicitó desde el ámbito de consultas externas del Servicio de Medicina Interna, una polisomnografía como prueba exploratoria complementaria a la clínica del paciente Q. Dicha prueba se dirigió al Servicio de Neumología a la Unidad de Trastornos Respiratorios en el Sueño. La solicitud fue dirigida porque era un paciente hipertenso refractario a tratamiento y con clínica compatible con síndrome de apnea del sueño obstructiva, estas dos indicaciones son ampliamente reconocidas en la literatura para realizar dicha prueba que es el patrón oro diagnóstico de esta enfermedad. Además, había ganado peso que contribuye a un posible empeoramiento de las patologías expuestas anteriormente. Se adjunta petición.  2. El paciente fue avisado para su ingreso programado el 24 de marzo de 2015 en las camas destinadas a la unidad para la realización de la prueba, e ingresó la noche del día 24 de marzo de 2015. (?) A la mañana siguiente se le entregó un informe clínico de alta, el 25 de marzo de 2015, con diagnóstico principal de posible síndrome de apnea del sueño dada la clínica del paciente a espera de realizar un análisis pormenorizado de todos los registros (?).  3. El día 27 de mayo de 2015 acudió a consulta de Medicina Interna pero el informe definitivo de la prueba no estaba acabado todavía y el internista no pudo disponer del mismo, solo constaba digitalizado el informe previo (cuya fotocopia adjunto se encuentra en la historia en papel).  4. El día 1 de junio de 2015 se realizó un adendum al informe provisional previo añadiendo todo el estudio polisomnográfico y se mantuvo del formato anterior el motivo de ingreso, tipo de estudio, antecedentes, procedimiento, motivo de alta y revisión. Se incluyó toda la evaluación, el diagnóstico que confirmó la presencia de un síndrome de apnea del sueño moderado, presencia de mioclono nocturno y además una alteración severa del intercambio gaseoso, indicando al internista que se valoraran otras alteraciones de la relación ventilación perfusión además de la propia alteración de apneas del sueño, dado el volumen corriente del paciente que se encontraba disminuido, que asociado a la presencia de desaturación mantenida en insuficiencia respiratoria se sugirió que se utilizara un sistema de ventilación no invasiva en lugar de CPAP (?).  5. El día 19 de junio (viernes) se recibió una nota interior en el Servicio de Neumología remitida por la Coordinadora del Servicio de Atención al Usuario donde el paciente, el día previo, explicaba que había recibido en domicilio los resultados de la prueba y que estaba citado como primera visita el 9 de septiembre de 2015 en nuestro servicio de Neumología remitido desde Atención Primaria, solicitando el adelanto de la citación (adjunto copia de la reclamación). Tras revisar los resultados de la prueba se avisó por teléfono el lunes día 22 de junio para que acudiera el paciente a la planta de hospitalización en las camas destinadas a estudios de sueño y adaptar al paciente a un sistema de ventilación no invasiva. En la adaptación se monitorizó flujo, frecuencia respiratoria, presión del sistema de ventilación, volumen corriente, fugas del sistema y saturación. La respuesta durante el proceso de ventilación fue satisfactoria con normalización de la satura ción, constante que fue recogida en el apartado de evolución del informe, no fue preciso instaurar oxigenoterapia suplementaria. Se prescribió dispositivo de ventilación mecánica según los parámetros necesarios obtenidos en planta con volumen corriente asegurado (adjunto volante de la prescripción). El paciente presenta una obesidad tipo II. A tenor de lo visto y la recuperación evidenciada con la ventilación se etiquetó de un Sd. obesidad hipoventilación asociado a un Sd. de apnea del sueño. Se practicaron pruebas funcionales respiratorias donde además se evidenció EPOC y alteración moderada de la difusión. Para evaluar la situación ventilatoria bajo ventilación y completar el estudio respiratorio se solicitó una radiografía y una oximetría nocturna bajo ventilación para ver la respuesta tras un periodo de adaptación en una visita posterior. Esta fue la primera valoración clínica que realicé del enfermo, así como su prescripción de tratamiento inicial.   6. El paciente inicialmente estaba citado desde Atención Primaria el día 9 de septiembre, día de la consulta inicial al ambulatorio Dr. Quesada, pero se cambió citación a la policlínica del hospital al día 17 de septiembre, día en el que tenía que realizarse una radiografía de tórax postero anterior y lateral y la evaluación de una oximetría que se realizó el día 25 de agosto de 2017, como se señala en las notas de consulta de las que adjunto captura de pantalla.   7. Las dos pruebas se evaluaron, pero no se transcribieron del formulario al informe. En ellas se observaba una mejoría evidente comparando la oximetría con la polisomnografía en el intercambio gaseoso habíamos pasado de un tiempo de saturación inferior a 90% del 98% al 21.1% y una saturación basal del 96% respecto al 88% del estudio polisomnográfico. (?) En relación a la radiografía sí se transcribió su interpretación en solicitud de petición del TC de tórax de alta definición. "Paciente con datos de enfisema pulmonar con artrodesis de columna dorsal se observa un aumento de hilio izquierdo probablemente vascular y por rotación de la proyección radiográfica. Valorar enfisema pulmonar" (adjunto copia de la solicitud).  8. La radiografía PA de tórax del día 17 de septiembre de 2015 no presentaba, a mi juicio, una calidad adecuada por la proyección realizada (la distancia entre la terminación de la clavícula derecha y las apófisis espinosas era de 2.5 cm mientras que el final de la clavícula izquierda era de 2-3 mm, el patrón vascular no se determinaba nítidamente en la parte superior del hemitórax izquierdo, ni tampoco la tráquea ni bronquios principales, ni los bordes de la aorta, no se visualizaba el pulmón retrocardiaco ni mediastino, ni las apófisis espinosas a través de la imagen cardiaca) si bien es cierto que se realizó en completa inspiración.  9. Puesto que dicha proyección radiográfica por su calidad me generó dudas diagnósticas, se solicitó TC torácico con fecha conveniente de realización en 15 días. Adjunto la petición descargada del soporte informático, solicitud que no es posible modificar ni anular una vez verificada por admisión de consultas.  10. La petición de TC torácico se realizó sin contraste porque se trataba de mejorar diagnóstico, precisaba aclarar la imagen hiliar izquierda y además evaluar la alteración parenquimatosa que parecía sugerir tanto la difusión como la imagen del parénquima pulmonar en lóbulo superior izquierdo con disminución de vascularización.  11. Se validó la terapia ventilatoria y se cambió la mascarilla para mejorar adaptación. También se dio cita programada para una revisión posterior a la evaluación del TC torácico, con objeto de asegurar seguimiento del paciente.  12. (?)  13. (?)  14. El paciente acudió a urgencias el día 27 de septiembre con cianosis e hipoxemia sin insuficiencia respiratoria a tenor de la gasometría Sat02 90.5%, en la radiografía de tórax se señaló que no tenía hallazgos significativos y posteriormente que era similar a previa del día 17 de septiembre de 2015, en los datos clínicos de solicitud del TC no se menciona imagen radiológica alguna y se solicitó confirmar/descartar TEP. Adjunto solicitud. A mi juicio la calidad radiográfica de la proyección posterior anterior de tórax es totalmente diferente a la del día 17, las clavículas están casi simétricas, se visualizan tráquea y bronquios principales que no se veían, donde se visualiza un ensanchamiento de la carina de división principal, estrechamiento de bronquio principal izquierdo además de una imagen diferente al propio hilio izquierdo con broncograma en algunas zonas, los vasos se pueden seguir en la totalidad del lóbulo superior izquierdo.  15. El día 28 de septiembre estando ingresado con cargo al Servicio de Medicina Interna se solicitó una broncoscopia como prueba diagnóstica complementaria que se realizó el 30 de septiembre de 2017 por mí, se encontró una infiltración mucosa grado III y tomé 6 biopsias endobronquiales a nivel del bronquio lobar inferior que dieron el diagnóstico anatomopatológico. Antes de iniciar el procedimiento el paciente me señaló que la petición del TC que realicé para ver en 15 días no se correspondía con la realidad puesto que le habían dado cita para el mismo en noviembre, le indiqué que eso no era posible porque era algo que habitualmente hacíamos de rutina y no había existido problemas. Posteriormente al acabar la broncoscopia confirmé que la cita del TC constaba en noviembre?.    CUARTO.- Solicitado, el 21 de junio de 2017, el preceptivo informe de la Inspección Médica, se evacua el 26 de abril de 2021, con las siguientes conclusiones:   ?1. A la vista de la documentación médica aportada por el Instructor para su análisis, no es posible pronunciarse en este momento en relación a si en este caso clínico se siguió o no un protocolo médico específico para el manejo y diagnóstico del nódulo pulmonar detectado en el año 2011 en el HCUVA. Por este motivo, se hace una propuesta de actuación a la Instrucción para que se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA sí existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con NPS, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del nódulo pulmonar que presentaba el paciente y que permita un análisis posteriormente adecuado de la praxis médica realizada en este caso clínico.   2. A la vista de la documentación médica aportada por el Instructor para su análisis, no es posible pronunciarse en este momento en relación a si en este caso clínico se siguió o no un protocolo médico específico para el manejo y diagnóstico del incidentaloma suprarrenal observado el día 21/10/2014 en el HCUVA. Por este motivo, se hace una propuesta de actuación a la Instrucción para que se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del incidentaloma suprarrenal que presentaba el paciente y que permita posteriormente un análisis adecuado de la praxis médica realizada en este caso clínico.  3. Parece necesario que a la vista de la extensa información de pruebas de radiodiagnóstico que existen en el expediente se realice la revisión de las pruebas de radiodiagnóstico que ya han sido informadas y de aquellas otras pruebas de radiodiagnóstico que no están informadas por el Servicio de Radiodiagnóstico del HCUVA, incluyendo el TAC realizado al paciente el día 08/09/2015 en un centro de diagnóstico por imagen privado. Para que, posteriormente, se pueda realizar un análisis regresivo en relación a si pudieron haberse observado imágenes sugerentes, que pudiesen haber pasado desapercibidas, del tumor pulmonar que padecía el paciente y que pudieran haber supuesto un retraso diagnóstico del cáncer de pulmón que padecía el paciente. Es decir, si habría sido posible realizar un diagnóstico más precoz del cáncer del pulmón que padecía el paciente con las pruebas médicas realizadas, y que fue diagnosticado mediante un TAC el día 27/09/2015?.   QUINTO.- Realizadas las actuaciones instructoras señaladas por la Inspección Médica, consta en el expediente informe de la Dirección Médica del HCUVA, de 12 de julio de 2021, que es del siguiente tenor literal:   ??Ante la solicitud de documentación en relación al paciente:   - ''... se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en el hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con NPS, y en caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del nódulo pulmonar que presentaba el paciente ..."    Exponemos que en el estudio de los nódulos pulmonares solitarios se siguió el protocolo de Heber MacMahon; 10.1148/radiol.2372041887 Radiology 2005; 237:395-400 (anexo 1) y la Practice Guidelines (2nd edition) Michael K. Gould. CHEST 2007; 132:1085-1305 "Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It lung Cancer? (anexo 2).    En ambos anexos se indica que el estudio debe estar basado en una serie de premisas que evalúan la probabilidad de malignidad, atendiendo sobre todo a las características de la lesión radiológica y clínica.    - " ... se recabe a través de la Dirección Médica del HCUVA si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo; o que se informe, de cualquier otra actuación técnica asistencial que hubiera sido realizada en relación con el seguimiento del incidentaloma suprarrenal que presentaba el paciente ... "    Para el estudio y seguimiento del incidentaloma se sigue la guía del Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (anexo 3), en el que se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior. La recomendación general es que, si la lesión se mantiene estable sin características indeterminadas, no serían necesarios más estudios radiológicos si otras características de la lesión como su tamaño, apariencia o estabilidad nos orientan hacia la naturaleza benigna de la misma. No se incluye en el seguimiento la necesidad de realizar radiografía de tórax.   Aportamos protocolos en el estudio de HTA basados en los de la SEMI Protocolo-Hipertensión arterial-SEMI (anexo 4), en el estudio de hipertensión se incluye la historia clínica con antecedentes familiares y personales.    Además, tanto en la historia clínica como en la exploración debe prestarse atención a signos y síntomas indicativos de HTA secundaria como causa de una HTA resistente, como la sospecha de HTA vascular-renal o la Sospecha de síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS): debe sospecharse ante una historia de ronquidos y somnolencia diurna entre otras y para las cuales se iniciaron los estudios pertinentes.   En la evaluación inicial y estudio de la Hipertensión Arterial no se incluye por protocolo el estudio con radiografía de tórax. Estos estudios nos ayudan a concretar el riesgo cardiovascular de una forma global. Los exámenes esenciales son los siguientes: Analítica de sangre, de orina, electrocardiograma.   - "... Parece necesario que a la vista de la extensa información de pruebas de radiodiagnóstico que existen en el expediente se realice la revisión de pruebas de radiodiagnóstico que ya han sido informadas por el servicio de Radiodiagnóstico del HCUVA, incluyendo el TAC realizado al paciente el día 08/09/2015 en un centro de diagnóstico por imagen privado. Para que, posteriormente, se pueda realizar un análisis regresivo en relación a si pudieron haberse observado imágenes sugerentes, que pudiesen haber pasado desapercibidas, del tumor pulmonar que padecía el paciente y que pudieran haber supuesto un retraso diagnóstico del cáncer de pulmón que padecía el paciente. Es decir, si habría sido posible realizar un diagnóstico más precoz del cáncer de pulmón que padecía el paciente con las pruebas médicas realizadas y que fue diagnosticado mediante un TAC el día 27/09/2015?   Con respecto a esta reclamación, en Radiodiagnóstico (HCUVA y concertado SALUS) se realizaron las siguientes actuaciones:   27/06/2011: TC cardiaco para estudios de coronarias. Se informa de nódulo pulmonar inespecífico en base pulmonar izquierda de 11 mm. Se recomienda seguimiento.  Valoración radiología 2021: Nódulo redondeado en base izquierda, hilio pulmonar izquierdo sin alteraciones.  21/10/2014: TC arterias renales, para estudio de arterias renales. Se informa como hallazgo incidental nódulo suprarrenal izquierdo de 16 mm de diámetro.  Valoración radiológica 2021: nódulo suprarrenal inespecífico. Bases pulmonares no incluidas, no era posible valorar el nódulo.  08/09/2015: TC abdomen en concertado SALUS, para estudio de nódulos suprarrenal (solo acceso a informe por AGORA): nódulo suprarrenal izquierdo sin cambios. 17/09/2015: RX tórax (previamente no tiene estudios de RX de tórax). No se informa (las RX de tórax no se informan salvo solicitud).  Valoración radiológica 2021: Masa pulmonar parahiliar izquierda.  En la RX de columna dorsal del 12/01/2012 (no informada) no se observaba la masa parahiliar izquierda.  En RX de columna de 04/12/2012 tampoco se apreciaba masa parahiliar izquierda significativa.  27/09/2015: TC arterias pulmonares para confirmar/descartar TEP. Se informa como sin evidencia de TEP. Masa pulmón izquierdo sugestiva de neoplasia. Nódulo suprarrenal izquierdo.  Valoración radiológica 2021: Nódulo suprarrenal izquierdo de tamaño similar a previos. Gran masa pulmonar, fundamentalmente parahiliar izquierda. El nódulo del LII aparece de tamaño similar al del estudio de 2011 (11 mm de tamaño), lo que sugiere origen benigno?.   El informe se acompaña de los artículos científicos y protocolos citados.   SEXTO.- Solicitado informe complementario de la Inspección Médica, se evacua el 9 de septiembre de 2021, para concluir que a la vista del informe de la Dirección Médica del HCUVA, ?se observa que la praxis médica realizada al paciente D. Q se ajustó a los protocolos médicos que se siguen en aquel hospital?.   SÉPTIMO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 7 de octubre de 2021 presentan escrito de alegaciones en el que reiteran sus imputaciones de mala praxis de los Servicios de Neumología y Medicina Interna del HCUVA, que consideran que no han quedado desvirtuadas por los informes y pruebas incorporados al procedimiento. Antes al contrario, estiman que el informe del neumólogo confirma el déficit asistencial que sufrió el paciente. En su virtud, se ratifican en su pretensión indemnizatoria.   OCTAVO.- El 28 de diciembre de 2021 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no apreciar la unidad encargada de la instrucción del procedimiento la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria y el daño alegado ni su antijuridicidad, pues considera que dicha atención asistencial se ajustó a la lex artis ad hoc.   A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes   CONSIDERACIONES   PRIMERA.- Carácter del Dictamen.   El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico, y 81.2 LPACAP, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.   SEGUNDA.- Legitimación y plazo.   I. Los reclamantes son la esposa del paciente fallecido y sus hijos. El dolor que la muerte de D. Q pudo provocar en todos ellos no es cuestionable, viniendo legitimados para reclamar una indemnización por el daño moral asociado a la pérdida de un familiar tan cercano, daño que, además, no precisa de una acreditación específica toda vez que se presume sin dificultad la intensidad y efectividad del sufrimiento causado por el quebranto afectivo.   La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.   II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que el fallecimiento del paciente se produce el 26 de noviembre de 2016 y la acción se ejercita el 2 de marzo del año siguiente.   TERCERA.- De la necesidad de completar la instrucción.   I. La instrucción del procedimiento ha pretendido ajustarse a las normas que diciplinan los procedimientos de responsabilidad patrimonial, si bien se aprecia que no ha llegado a evacuarse un informe preceptivo, a pesar de haber sido solicitado por la instrucción.   En efecto, la reclamación imputa un déficit asistencial a dos Servicios diferentes del HCUVA, a saber, los de Neumología y de Medicina Interna. Respecto del primero consta en el expediente el informe del Jefe de Servicio, que a la postre resultó ser el facultativo que prestó al paciente una parte de la asistencia sanitaria a la que se pretende vincular causalmente la pérdida de oportunidades de curación por la que se reclama.   Sin embargo, no consta el informe del Servicio de Medicina Interna, unidad a cuya atención sanitaria se imputa en la reclamación un déficit prestacional que redundaría en la pérdida de oportunidades de curación del paciente y que, en consecuencia, deviene en preceptivo de conformidad con el artículo 81.1 LPACAP, en cuya virtud, en los procedimientos de responsabilidad patrimonial será preceptivo solicitar informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable.   Con independencia de que la falta de evacuación de un informe preceptivo no impide la continuación del procedimiento (artículos 80.3 en relación con el 22.1, letra d, LPACAP), lo cierto es que en el supuesto sometido a consulta la ausencia del informe de Medicina Interna pudo deberse a que la solicitud formulada por la instrucción se refería en forma genérica a los ?profesionales implicados, en relación al proceso asistencial de la reclamación?, sin especificar que se refería a los dos Servicios aludidos.   Considera el Consejo Jurídico que el informe del Servicio de Medicina Interna puede ser relevante, en particular, respecto a la decisión de no realizar el estudio o valoración de otras alteraciones del intercambio de gases que el Neumólogo consideraba que no eran plenamente imputables ni a la EPOC ni a las apneas del sueño que presentaba el paciente, de modo que procede que por la instrucción se recabe de forma expresa el informe del Servicio de Medicina Interna del HCUVA.      II. Una vez evacuado el informe del Servicio de Medicina Interna y sin perjuicio de lo que allí se señale, habrá de recabarse nuevamente el de la Inspección Médica, en orden a esclarecer diversos aspectos que en los dos informes inspectores que ya constan en el expediente no han quedado debidamente aclarados a juicio de este Órgano Consultivo.   1. En primer lugar, existe coincidencia entre los facultativos que han evacuado informes en el procedimiento, en que el nódulo pulmonar solitario (NPS) detectado en el año 2011 no parece guardar relación con el carcinoma pulmonar diagnosticado en 2015. Así lo afirma el propio perito de los reclamantes: ?La presencia de dicho nódulo en el mismo lugar y del mismo tamaño que en el 2011 implica que el tumor no se originó del mismo, y aunque no se actuara de forma correcta al no realizarse el estudio de un nódulo pulmonar en un paciente de alto riesgo de cáncer de pulmón, no apreciamos implicaciones médico-legales, pues el cáncer diagnosticado en septiembre de 2015 no parece guardar relación con el nódulo pulmonar apreciado en el 2011?. De modo que, aun cuando se admitiera que era preciso realizar un seguimiento de la evolución de dicho nódulo, ningún daño cabe asociar causalmente a la omisión de dicha actitud vigilante.   2. Por el contrario, con apoyo en el informe pericial aportado al expediente y elaborado por un especialista en Medicina Interna, Neumología, Cuidados Intensivos y Medicina Legal y Forense, manifiestan los reclamantes que cuando el 21 de octubre de 2014 se descubre en una TAC un nódulo en la glándula suprarrenal izquierda (incidentaloma suprarrenal), era obligatorio realizar pruebas complementarias para descartar tumores en otros órganos, dado que el nódulo suprarrenal puede ser una metástasis proveniente de un tumor en otros órganos, y realizar un seguimiento radiológico posterior, a los 6, 12 y 24 meses, si los hallazgos del estudio inicial orientan hacia patología benigna. Entre esas pruebas complementarias se debería haber realizado una radiografía de tórax, que hubiera podido poner de manifiesto el tumor pulmonar y permitido un diagnóstico mucho más temprano. Dicha radiografía estaba especialmente indicada en un paciente con un nódulo pulmonar previo y con ante cedentes de tabaquismo y EPOC, especialmente cuando habría precisado un control radiológico evolutivo que no se llevó a cabo.   Frente a esta consideración pericial, la Inspección Médica solicita que se informe por el HCUVA ?si existe en este hospital un protocolo médico específico para el seguimiento de los pacientes con incidentaloma suprarrenal, y en el caso de que exista, si se siguió dicho protocolo?. Contesta la Dirección Médica del referido centro hospitalario que ?para el estudio y seguimiento del incidentaloma se sigue la guía del Grupo de patología adrenal de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) (anexo 3), en el que se especifica que no existe acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior. La recomendación general es que, si la lesión se mantiene estable sin características indeterminadas, no serían necesarios más estudios radiológicos si otras características de la lesión como su tamaño, apariencia o estabilidad nos orientan hacia la naturaleza benigna de la misma. No se incluye en el seguimiento la necesidad de realizar radiografía de tórax?.   Dicha consideración es aceptada de plano por la Inspección Médica, pero entiende el Consejo Jurídico que las manifestaciones de la Dirección Médica del Hospital no son suficientes para contrarrestar la afirmación del perito de los reclamantes acerca de la procedencia de efectuar una radiografía de tórax como prueba complementaria una vez detectado el incidentaloma o como parte del seguimiento posterior de esta patología. Y es que el protocolo que se sigue en el HCUVA recoge la ausencia de acuerdo unánime sobre el seguimiento posterior al diagnóstico de un incidentaloma, por lo que las peculiaridades o especificidades del caso serán las que determinen si la ciencia médica aconsejaba la realización de pruebas de imagen complementarias y, en particular, si a la luz de lo que mostraba la historia clínica del paciente, con un nódulo pulmonar detectado tres años antes y que no había tenido seguimiento radiológico alguno, sumado a la condición de exfumador del enfermo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presentaba, habría sido obligado o al menos conveniente la realización de una radiografía de tórax para descartar que el origen del nódulo suprarrenal fuera una metástasis de un cáncer primario de pulmón. Esta cuestión no ha sido debidamente aclarada en el expediente, considerando el Consejo Jurídico que cabe recabar el parecer de la Inspección Médica al respecto antes de resolver el procedimiento.   3. Del mismo modo, el perito de los reclamantes afirma que tras realizar estudio hormonal dentro de las pruebas conducentes a la detección de la causa de la hipertensión arterial resistente a fármacos antihipertensivos que presenta el paciente, se diagnostica el 29 de octubre de 2014 un hiperaldosteronismo primario, que en el contexto de nódulo suprarrenal es diagnóstico de síndrome de Conn. Ello debería haber llevado a plantearse un tratamiento quirúrgico, pues en la mayoría de los casos la extirpación del tumor cura la hipertensión arterial. De haberse realizado el estudio preoperatorio, que habría incluido una radiografía de tórax, se habría detectado el tumor en el pulmón a principios del año 2015, cuando el deterioro respiratorio del paciente comenzaba a ser evidente.   Esta afirmación no se discute por la Dirección Médica del HCUVA ni por la Inspección Médica, pues únicamente se indica por la primera que se siguen tanto los protocolos de incidentaloma como de hipertensión arterial, pero ello no permite saber si, como afirma el perito de los reclamantes debería haberse planteado el tratamiento quirúrgico, lo que habría llevado a la detección precoz del cáncer de pulmón a principios de 2015 al ser preceptiva la realización de una radiografía de tórax en el correspondiente preoperatorio. También sobre estos extremos debería pronunciarse la Inspección Médica para poder determinar con mayor precisión si la actuación facultativa se ajustó plenamente a la lex artis.   4. En febrero de 2015 el deterioro respiratorio del paciente lleva al Servicio de Medicina Interna a solicitar del Servicio de Neumología la realización de pruebas para descartar un síndrome de apneas obstructivas del sueño. Como consecuencia de dicha prueba (polisomnografía), realizada el 24 de marzo de 2015, se detecta una insuficiencia respiratoria severa que no se justificaba ni por el grado de severidad de la EPOC que padecía el paciente ni por el de las moderadas apneas de sueño que se diagnostican, lo que lleva al Servicio de Neumología a recomendar continuar el estudio para ?valorar otras alteraciones del V/Q?. Sin embargo, señalan los reclamantes que desatendiendo dicha recomendación, no se inicia un procedimiento de diagnóstico, ni por Medicina Interna ni por Neumología, que como primera prueba habría exigido la realización de una radiografía de tórax.   En relación al seguimiento de la insuficiencia respiratoria que mostraba el paciente, la Inspección Médica, en su primer informe, se limita a remitirse al del Servicio de Neumología, en el que parece indicarse que el informe definitivo de la prueba de polisomnografía, en el que se recomendaba la valoración de otras alteraciones del intercambio de gases no se obtuvo hasta el 1 de junio de 2015, más de dos meses después de la realización de aquélla, y en el que se considera que era el Servicio de Medicina Interna el que debía continuar el estudio del paciente. Pero no valora la Inspección Médica si estaba justificada la tardanza de dos meses en evacuar el informe de la prueba, a qué servicio correspondía continuar el estudio del paciente y, sobre todo, por qué no se atendió la recomendación en tal sentido del Servicio de Neumología y si ese estudio ulterior habría conllevado la realización de una radiografía de tórax y el probable diagnóstico precoz del tumor pulmonar. Considera el Consejo Jurídico que procede conocer el parecer de la Inspección Médica acerca de tan relevantes cuestiones para la decisión del procedimiento.   5. Y es que, si bien la instrucción realizada permite considerar que se siguieron los protocolos establecidos para el estudio y tratamiento de NPS y de hipertensión arterial, así como los relativos al incidentaloma suprarrenal -con las matizaciones que se han realizado supra-, no se ha acreditado sin embargo que se siguieran otras posibles guías de actuación médica relativas a la detección precoz del cáncer de pulmón, al tratamiento y seguimiento de la insuficiencia respiratoria, etc.   Conclusión de lo hasta aquí expuesto es que, en realidad, no se ha dado una respuesta a la cuestión esencial en la que descansa la reclamación de responsabilidad patrimonial, es decir, si en algún momento anterior a septiembre de 2015, en atención a los antecedentes personales, signos y síntomas de enfermedad que presentaba el paciente, habría sido procedente la realización de una radiografía de tórax, y si la realización de ésta habría permitido un diagnóstico del cáncer de pulmón en un estadio menos avanzado que el que presentaba en septiembre de 2015.   6. De concluirse que habría sido procedente la realización de una radiografía de tórax en un momento anterior al momento en que se practicó la primera de ellas, habría de determinarse en qué medida el eventual retraso diagnóstico afectó a las posibilidades de supervivencia del paciente, como parámetro necesario para establecer la pérdida de oportunidades de curación que aquél sufrió.   En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente   CONCLUSIÓN   ÚNICA. - Procede completar la instrucción en los términos indicados en la Consideración tercera, para que una vez evacuados los informes allí indicados, se confiera nuevo trámite de audiencia a los interesados y se formule una segunda propuesta de resolución, con carácter previo a solicitar de nuevo el Dictamen de este Consejo Jurídico.   No obstante, V.E. resolverá.  

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud