Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 15/22 del 2022

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Z y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios

Resumen

Dictamen

  Dictamen nº 15/2022   El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 24 de enero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 20 de septiembre de 2021 (COMINTER 269164 2021 09 20 11 48) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 21 de septiembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Z y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_266), aprobando el siguiente Dictamen.   ANTECEDENTES   PRIMERO.- El día 25 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro electrónico único de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) un escrito por el que un abogado, en nombre y representación de D. Z y de sus hijos D.ª ---, D. ---, D.ª. ---, D. --- y D. ---, formulaban una reclamación por la responsabilidad patrimonial en que habrían incurrido los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS) a consecuencia de la defectuosa asistencia prestada a su esposa y madre, respectivamente, D.ª Y, fallecida en el Hospital General Universitario ?Virgen de la Arrixaca? el día 26 de junio de 2019.   La paciente había acudido en diversas ocasiones a su médico de Atención Primaria desde el 2 de julio de 2018 hasta el 4 de junio de 2019 ante la presencia de un cuadro de dolor abdominal. En noviembre de 2018 fue remitida al Hospital General Universitario ?Virgen del Castillo?, de Yecla (HVC) y por segunda vez en febrero de 2019 por la persistencia del dolor abdominal. El 9 de marzo de ese año se le practicó una ecografía abdominal informada el siguiente día 12 como ?Eco abdomino-pélvico: Normal?. En mayo de 2019 en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Jumilla se le diagnosticó una gastritis aguda siendo remitida a su médico de Atención Primaria para que valorase la práctica de una gastroscopia. En dicha consulta se solicitó una tomografía axial computerizada (TAC) abdómino-pélvica con contraste. EL 4 de junio de 2019 acudió nuevamente al Servicio de Urgencias del HVC en donde se efectuó una eco trasvaginal que permitió un diagnósti co de proceso neoplásico a estudio decidiendo su ingreso para completarlo mediante una TAC, la cual se produjo el siguiente día 7. Después de diversas pruebas complementarias y diagnosticar ?Neoplasia de probable origen ovárico en líquido ascítico. Metástasis hepáticas, Carcinomatosis perineal, Derrame Pleural derecho?, se decidió su derivación al Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario ?Virgen de la Arrixaca? (HUVA) el 13 de junio.   Ya ingresada en el HUVA, al segundo día se le repitió una paracentesis y el 19 de junio recibió el primer ciclo de quimioterapia. El día 25 de junio de 2019, ante los hallazgos sugestivos de perforación de víscera hueca con peritonitis se decidió intervenirla quirúrgicamente, confirmándose la perforación intestinal y carcinomatosis peritoneal de origen ovárico. Ingresó en reanimación donde tuvo una evolución tórpida y, después de informar a la familia decidiendo conjuntamente evitar sufrimiento manteniendo sedación, falleció a las 20:15 horas del 26 de junio de 2019.   Según la reclamación se había producido una múltiple vulneración de la lex artis que se demostraba por la manifiesta demora - más de 6 meses ? en el diagnóstico del carcinoma de ovario una vez que ya se había producido la carcinomatosis peritoneal y las metástasis hepáticas, que no se habrían producido de haber sido remitida a ginecología más pronto. Junto con ello se considera que el fallecimiento estuvo relacionado con la perforación iatrogénica del colon en el transcurso de la colonoscopia efectuada el 13 de junio de 2019, practicándose la cirugía 12 días después de la misma.   Terminaba solicitando una indemnización de 264.886,83 euros, suma de los parciales que correspondían aplicando el baremo de los accidentes de vehículos a motor de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, por perjuicio personal básico (105.553,44 euros para el viudo, y 20.696,73 euros para los cuatro primeros hijos y 51.741,83 euros para D.ª ---) y por perjuicio patrimonial (2.483,64 euros por daño emergente: y 22.321 euros por lucro cesante).   Adjuntaba las escrituras de poder de representación con la que actuaba, copia del Libro de familia y diversa documentación clínica y solicitaba que se requiriese al HVC y al HUVA la remisión de copia de la historia clínica de la fallecida con todas las exploraciones complementarias, que se les facilitara copia de la póliza de responsabilidad civil del SMS y que se notificara la presentación de la reclamación a la compañía aseguradora del SMS. Como había un defecto de representación de uno de los reclamantes se requirió al abogado para que lo subsanara el cual solicitó una prórroga del plazo concedido al efecto.   SEGUNDO.- Mediante resolución del Director Gerente del SMS de 29 de julio de 2020 se admitió a trámite la reclamación respecto de todos los reclamantes excepto de D. --- cuya representación estaba pendiente de ser acreditada, se ordenó la incoación del expediente número 413/20 y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada electrónicamente al representante de los interesados el día 30 de julio de 2020.   TERCERO.- Mediante oficios de 29 de julio de 2020 se requirió a la Gerencia del HVC y a la del HUVA el envío de una copia de la historia clínica de la fallecida, así como los informes de los facultativos que le hubieran prestado asistencia. Igualmente se comunicó a la Correduría de seguros ?Aón Gil y Carvajal, S.A.? la presentación de la reclamación.   CUARTO.- Con comunicación interior de 10 de agosto de 2020 la Gerencia del HVC remitió la copia de la historia clínica solicitada. A ella se acompañaba el informe de 7 de agosto de 2019 del doctor V, Jefe de Sección de Ginecología dando cuenta de la atención que en su Servicio se le había prestado, partiendo del primer contacto relativo a este proceso que sucedió el día 4 de junio d 2019 cuando fue remitida desde Atención Primaria, hasta el 14 siguiente, cuando se decidió su traslado a Oncología Médica del HUVA, demorado hasta el día 17.   QUINTO.- Dada la falta de respuesta de la Gerencia del HUVA, con oficio de 2 de octubre de 2020 se volvió a requerir el envío de la documentación solicitada, reiterada por correo electrónico de 4 de noviembre de 2020.   Con comunicación interior de 5 de noviembre de 2020 se remitieron los informes del doctor F, del Servicio de Oncología Médica y de la doctora G, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.   SEXTO.- El instructor mediante escrito de 12 de noviembre de 2020 remitió el expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) solicitando la evacuación del informe de la Inspección Médica. De igual modo, en la misma fecha remitió copia del expediente a la Correduría de seguros para su inclusión en el orden del día de la siguiente reunión a celebrar por la Comisión.   SÉPTIMO.- El día 11 de enero de 2021, mediante correo electrónico se recibió un informe pericial de la empresa ?CRITERIA?. Dicho informe fue evacuado el 21 de diciembre de 2020 por la doctora W, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria que analizó la asistencia prestada en Atención Primaria.   También figura unido al expediente un segundo informe de la misma empresa, evacuado por el doctor L el 28 de diciembre de 2020 que centró su análisis en la asistencia prestada en el HVC y en el HUVA, formulando diversas conclusiones siendo las últimas que ?9. La causa de la perforación es más probablemente secundaria a obstrucción intestinal causada por el propio tumor, con perforación diastásica (por distensión) del intestino ciego. 10. Una vez acontecida la perforación, esta se diagnosticó y trató conforme a lex artis. 11. El fallecimiento final fue secundario al conjunto de la perforación con la situación tumoral avanzada, en un contexto consensuado con la familia de no efectuar medidas agresivas de reanimación, dado el mal pronóstico de su tumor?.   Esa nueva documentación fue remitida a la SIPA mediante oficio de 26 de enero de 2021.   OCTAVO.- El 29 de enero de 2021 el instructor del procedimiento formuló una propuesta de resolución que fue aceptada el 10 de febrero siguiente por el Gerente del SMS al dictar por delegación la orden por la que se tuvo por desistido al abogado respecto de la reclamación formulada en nombre de D. ---, al no haber subsanado el defecto de acreditación de su representación. La orden fue notificada a dicho abogado, a la compañía de seguros ?Berkshire Hathaway European Insurance Dac, Sucursal en España?, y a la Correduría de seguros.   NOVENO.- El día 22 de febrero de 2021 se acordó la apertura del trámite de audiencia notificándolo al representante de los interesados el día 1 de marzo siguiente. Ese mismo día tuvo entrada en el registro electrónico único de la CARM un escrito suyo solicitando una copia adverada del expediente con suspensión del procedimiento.   La documentación fue remitida con escrito de 2 de marzo de 2021, excepto los folios 48 y 53 que debían serlo formato CD por lo que se le sugería que pidiera cita previa para retirar una copia.   Con escrito presentado el día 4 de marzo el abogado comunicó que para la retirada de los CD autorizaba a otra persona. No consta que compareciera a hacerlo.   DÉCIMO.- El día 3 de agosto de 2021 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración.   UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente se solicitó el preceptivo Dictamen del Consejo Jurídico acompañando el expediente y el extracto e índice reglamentarios.   A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes   CONSIDERACIONES   PRIMERA.- Carácter del Dictamen.   El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).   SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.   I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido el daño que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.   Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.   II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP. Producido el fallecimiento el 26 de junio de 2019, la reclamación presentada el 25 de junio de 2020 resultó temporánea.   III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, siendo acertada la decisión de considerar producido el desistimiento de la reclamación en lo que a D. --respecta.   TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.    I. Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la concurrencia de un hecho, acción u omisión que resulte imputable a la Administración; la producción de un daño o perjuicio efectivo, evaluable económicamente e individualizado, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar, y la existencia de una relación de causalidad directa e inmediata entre aquel hecho, acción u omisión y el mencionado daño o perjuicio, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal ni en particular la concurrencia de fuerza mayor. Tales exigencias están contenidas en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina de los diferentes Órganos consultivos, correspondiendo al reclamante la prueba de todos los hechos constitutivos de la obligación cuya existencia alega.    II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.   La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.   En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.    La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).   III. Dicho esto debe, en primer lugar, dejarse constancia de que las aseveraciones hechas por los interesados no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ellos. Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.    El informe del Jefe de Sección de Ginecología, de 7 de agosto de 2019, confirma que la anterior asistencia prestada a la fallecida antes del episodio último según sus archivos era de noviembre de 2003 y que la referencia en los documentos de Primaria a que había sido remitida a Ginecología lo era al envío a la consulta de la matrona para tomarle una citología el 5 de marzo de 2019. Niega que la paciente hubiera sido remitida a la consulta ni del Centro de especialidades, ni del hospital ni a la puerta de urgencias de Ginecología, y que, en el caso de que hubiera sido derivada a consultas externas, desde 2017 la demora nunca era superior a un mes. En lo referente al último episodio el primer contacto se produjo el 4 de junio de 2019 remitida desde Atención Primaria diagnosticándose inicialmente una carcinomatosis abdominal, siendo ingresada provisionalmente para realizar una exploración mediante TAC urgente. Después de ser dada de alta provisional para ser reevaluada e l día 7 de junio de 2019 se realizó una paracentesis y otras pruebas en colaboración con el Servicio de Digestivo y de Medicina Interna. Tras recibir el resultado de una biopsia de endometrio normal el día 12 de junio y otra del día siguiente, de líquido ascítico ?positiva con células malignas, metástasis de carcinoma sugestivo de origen ovárico?, al día siguiente se dispuso su alta para traslado al Servicio de Oncología Médica del HUVA que se efectuó el 17 de junio de 2019.   El informe de alta del HVC de 14 junio de 2019, firmado por el doctor T, anota como diagnóstico principal neoplasia de probable origen ovárico en líquido ascítico, metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal y derrame pleural derecho, siendo remitida a Oncología Médica del HUVA. Los estudios conducentes a ese diagnóstico se habían iniciado el día 7 de junio tras el ingreso dispuesto el mismo día 4 anterior cuando en Urgencias de Ginecología se le atendió por derivación de Atención Primaria y se fijó como diagnóstico principal ?proceso neoplásico a estudio?.   Entre esas pruebas figura el informe de la colonoscopia de 13 de junio de 2019 hecha por la indicación de carcinomatosis peritoneal más metástasis hepáticas, en el que figura ?Se explora hasta zona de ángulo esplénico interrumpiendo la exploración por distensión marcada y deterioro clínico de la paciente (sudoración, frialdad y livideces en mmii). Colon poco móvil con dificultad en el avance probablemente por carcinomatosis. No se aprecian lesiones en el tramo afecto?. En el informe de la doctora G, del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del HUVA se hace una observación sobre este extremo señalando que ?En cuanto al caso que nos ocupa y en relación a lo que reclama la familia (punto 2): - me parece improbable que la paciente se perforara con la colonoscopia del día 16/06 en Yecla, puesto que en el drenaje de líquido ascítico que se realizó en planta de la Arrixaca el día 19/06, Informa de líquido hemático y no se apreció salida de contenido intestinal en dicho drenaje de líquido ascítico. -Además es raro que una mujer perforada el día 16/06 se mantenga estable hasta 9 días después, puesto que la salida de material intestinal al peritoneo provoca sepsis y deterioro rápido de los pacientes (horas).   El examen de la asistencia prestada en Atención Primaria hecho por la doctora W, de la empresa CRITERIA, concluye que la actuación diagnóstica y terapéutica realizada en el centro de salud desde el mes de julio de 2018 hasta el mes de marzo de 2019 fue acorde a los síntomas y a la respuesta que tenían los mismos tras su tratamiento, y respecto a la dispensada en ese mes se podría haber realizado un mayor número de pruebas diagnósticas tras encontrar hallazgos en la ecografía y la analítica, pero la poca especificidad de los hallazgos unido a la mejoría de los síntomas de la paciente podía justificar que por el momento no se realizasen, considerando ser las adecuadas para diagnosticar cáncer de ovario las solicitadas en el mes de mayo y que, ante la rápida evolución, fue acertada la derivación al hospital. Por último, señala que ?El retraso diagnóstico de dos/tres meses no ha condicionado un peor pronóstico, puesto que este tipo de cáncer tiene una evolu ción de años en el que unos meses no cambian el estadio. Lo más probable es que se encontrara en estadio IV desde que debutó con síntomas?. Termina afirmando que ?La actuación realizada en el centro de salud sí se adecúa a la lex artis, pudiendo encontrarse un retraso de dos meses en el diagnóstico final. Este retraso no tiene repercusión en el pronóstico ni en el tratamiento que se le aplicó, ni en la evolución posterior?.   En cuanto a la asistencia dispensada en el HVC y el en HUVA ese analizada por el doctor L, para la misma empresa. Sus conclusiones son las siguientes:   ?l. La paciente acudió remitida al Hospital Virgen del Castillo de Yecla en un estado tumoral avanzado como es frecuente en este tipo de tumores. 2. El manejo diagnóstico efectuado en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla fue correcto. 3. El tiempo empleado en el diagnóstico no permite apreciar retraso significativo desde su recepción. 4. El tratamiento iniciado en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca fue correcto según este tipo de tumores y su grado de afectación. 5. El tiempo de instauración del tratamiento desde su recepción en el mismo no permite apreciar retraso. 6. La colonoscopia efectuada el día 13/06 en el Hospital Virgen del Castillo estaba bien indicada. 7. No se aprecian signos claros, ni sugestivos, de perforación secundarios a la colonoscopia. 8. La perforación de intestino debió de haberse producido más probablemente, por signos y síntomas evolutivos de la Historia Clínica el día 23 o 24 del 06. 9. La causa de la perforación es más probablemente secundaria a obstrucción intestinal causada por el propio tumor, con perforación diastásica (por distensión) del intestino ciego. 10. Una vez acontecida la perforación, esta se diagnosticó y trató conforme a lex artis. 11. El fallecimiento final fue secundario al conjunto de la perforación con la situación tumoral avanzada, en un contexto consensuado con la familia de no efectuar medidas agresivas de reanimación, dado el mal pronóstico de su tumor?.   En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente   CONCLUSIÓN   ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.   No obstante, V.E. resolverá.  

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud