Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 250/20 del 2020

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X como consecuencia de los daños sufridos por un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 250/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de noviembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 10 de agosto de 2020 (COMINTER 232817/2020) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo el 18 de agosto de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X como consecuencia de los daños sufridos por un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 157/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 31 de mayo de 2016 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella explica que su mandante es la viuda de D. Y, que falleció el 23 de diciembre de 2015 en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia, como consecuencia de una infección nosocomial que contrajo en el quirófano en el que fue intervenido o en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en concurrencia con mala praxis quirúrgica e inexistencia de los precisos documentos de consentimiento informado.

Añade que, por medio de un escrito fechado el 23 de marzo de 2016, solicitó a la Dirección Gerencia del Área I de Salud que le facilitara copia del Protocolo de actuación para prevenir infecciones nosocomiales y le informara sobre las fechas y los resultado de la últimas verificaciones (cultivos, muestreos y cualesquiera otras) que se pudieron realizar para garantizar la asepsia del aire, del quirófano o del material (punto 1) o las horas de entrada y salida de los miembros del personal de quirófano y UCI (puntos 2 y 3) o los partes de curas practicadas al paciente (punto 4).

Sin embargo, manifiesta que el Director Gerente le ha ofrecido una contestación genérica en la que no da respuesta a las solicitudes de documentación e información a las que se refiere.

Por último, solicita para la viuda e hijos del finado la indemnización que determinará en un escrito posterior, de acuerdo con las cuantías y bases que propondrá de forma debidamente razonada.

Junto con la solicitud de indemnización aporta una copia de una escritura de apoderamiento conferido a su favor por la Sra. X y de los escritos mencionados.

SEGUNDO.- El 10 de junio siguiente se requiere a la interesada para que especifique las lesiones producidas y la presunta relación de causalidad que pueda haber entre éstas y el funcionamiento del servicio público, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible, y el momento en que la lesión efectivamente se produjo. Además, con la finalidad de acreditar su legitimación, se le demanda que aporte una copia del Libro de Familia y el certificado de defunción del causante.

TERCERO.- El letrado de la reclamante presenta el 11 de julio de 2016 un escrito en el que expone que D. Y, de 76 años de edad en aquel momento, falleció en la fecha y en el lugar indicados por un fracaso multiorgánico, debido de un shock séptico producido por una infección nosocomial posterior a una cirugía deficientemente practicada, y para la que no hubo consentimiento informado previo.

Añade que durante la intervención quirúrgica se produjo un desgarro o rotura de la arteria ilíaca derecha con hemorragia extensa que provocó un shock hipovolémico y la necesidad de una nueva intervención reparadora mediante colocación de prótesis que, al parecer, requirió la presencia del cirujano de guardia, con la fatalidad añadida de que la herida quirúrgica resultó infectada por Enterobacter cloacae y Pseudomona aeruginosa, infección nosocomial que causó una sepsis grave, un shock séptico, un fracaso multiorgánico y la posterior muerte del paciente.

Sobre la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, manifiesta que se reserva el derecho de cuantificarla de forma razonada en un momento posterior del procedimiento y añade que deben considerarse perjudicados por el fallecimiento de D. Y, además de su viuda, sus hijos D.ª Z, D.ª Q y D. P, todos ellos mayores de treinta años, así como su nieto R.

Con el escrito acompaña copias, de entre otros documentos, del certificado de defunción del paciente y de su matrimonio con D.ª X y los certificados de nacimientos de los tres hijos citados.

CUARTO.- La reclamación se admite a trámite el 22 de agosto de 2016 y el día siguiente se da cuenta de ese hecho a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS) y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

De igual modo, con esa fecha se solicita a la Dirección Gerencia mencionada que remita una copia de la historia clínica del enfermo fallecido y los informes de los profesionales que lo asistieron, así como del Servicio de Medicina Preventiva.

QUINTO.- Por medio de un oficio del Director Gerente fechado el 13 de octubre se remite al órgano instructor una copia de la historia clínica solicitada y cinco discos compactos (CD) que contienen los resultados de las pruebas de imagen que se le realizaron al paciente. Asimismo, se acompañan dos informes médicos.

El primero de ellos es el suscrito por el Dr. D. S, Jefe de Sección de Radiología Vascular e Intervencionista, en el que explica lo siguiente:

"En primer lugar quiero decir, (...) que lamento profundamente la muerte del Dr. Y al que apreciaba como un gran profesional y como excelente compañero.

En respuesta a las preguntas formuladas:

A.- En cuanto a la ausencia de documento de consentimiento informado específico para endoprótesis de aorta.

Es cierto que no le hice firmar el documento de consentimiento informado a D. Y.

En mi descarga solo puedo decir que el Dr. Y, como cirujano torácico, no era desconocedor de los riesgos de una intervención sobre la aorta y que en las entrevistas previas, algunas informales en razón de la amistad, se informó y se contestaron todas las preguntas.

B.- Respecto a la prevención de infecciones.

El quirófano de radiología intervencionista recibió un tratamiento de desinfección por gas previamente al procedimiento de implante de endoprótesis.

Durante el procedimiento se observaron las medidas habituales de asepsia quirúrgica y se aplicó el protocolo de profilaxis antibiótica.

C.- Tal como consta en el informe clínico del servicio de Cirugía Cardiovascular, una vez completado el implante endovascular de las endoprótesis, al realizar retirada de introductor en a. femoral común derecha, se observa sangrado abundante de origen arterial, con inestabilización hemodinámica, que no se controla tras intentar el cierre con los puntos hemostáticos previamente colocados al inicio de la intervención, por lo que se procede a realizar control y clampaje arterial que es efectivo, por lo cual se avisa a Cirujano cardiovascular de guardia (Dr. T) que se encontraba en el Hospital en dicho momento y acudió de forma inmediata tras su llamada. Tras su llegada observamos disección de origen traumático en boca proximal de la arteria y desgarro que no se consigue reparar mediante cierre termino-terminal, se observa ausencia de pulso distal por lo que se realiza nueva apertura arterial y colocamos puntos de Kunlin (para fijación de la íntima) y cerramos arteria, observando ausencia de flujo distal a anastomosis. Se decide entonces disecar hasta arteria sana, justo en tercio proximal de a. femoral común y realizamos bypass femoro-femoral con prótesis de PTFE de 6 mm, tras lo cual se observa flujo distal adecuado. Se realiza hemostasia, y posterior cierre por planos.

Tras estabilizar hemodinámicamente e iniciar transfusión de hemoderivados, pasa a REA".

El segundo informe es el elaborado por el Dr. D. V, del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del HUVA, en el que explica que "El paciente D. Y de 75 años ingresó de forma programada para endoaneurismorrafia con antecedentes patológicos de IAM inferior en 1997, Dislipemia, EPOC, insuficiencia renal crónica estadio 3 y aorta polianeurismática. Se le colocó una endoprótesis por radiología intervencionista.

Se apreció exudado purulento de la herida inguinal, iniciando tratamiento antibiótico y de donde se aíslan Enterobacter cloacae y Pseudomona aeruginosa.

A pesar del interés habitual en este centro de tratar y solucionar favorablemente la enfermedad del paciente, por la gravedad y complejidad del caso, desgraciadamente el paciente falleció.

En este hospital se aplican todas las medidas de prevención y control de infecciones que por estudios y por actividad asistencial son de eficacia probada (protocolo de lavado de manos, protocolo de cuidado de cateterismo urinario e intravenoso, protocolo bacteriemia cero, profilaxis antibiótica, preparación prequirúrgica del enfermo, por poner unos pocos ejemplos).

La prevalencia de infecciones nosocomiales en las unidades de Cuidados Intensivos es inevitable debido a que los pacientes allí asistidos presentan, por regla general, una mayor gravedad a su ingreso (hipovolemia...), más antecedentes patológicos (insuficiencia renal,...) y exploraciones y/o manipulaciones más invasivas (intubación endotraqueal, catéteres venosos centrales,...)".

SEXTO.- El 10 de noviembre de 2016 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros para que se puedan elaborar los informes correspondientes

SÉPTIMO.- El 17 de enero de 2017 se recibe un oficio del Director Gerente en el que informa que en el Juzgado de Instrucción nº 7 de Murcia se están tramitando las diligencias previas 2916/2016 como consecuencia de la querella interpuesta por la reclamante contra los facultativos del HUVA que asistieron al paciente.

OCTAVO.- Con fecha 8 de abril de 2019 tiene entrada una comunicación interior de la Dirección de los Servicios Jurídicos con la que se adjunta una copia del Auto dictado por el titular del órgano judicial referido, el 26 de marzo de ese año, por el que se decreta el sobreseimiento provisional de la causa y se procede al archivo de las actuaciones.

NOVENO.- A solicitud del instructor del procedimiento, la citada Dirección General remite una copia del informe médico forense, de notable extensión, que se contiene en las citadas actuaciones penales, elaborado el 4 de febrero de 2019.

En dicho documento se recogen las siguientes conclusiones médico-forenses:

"Primera. El finado D. Y padecía una aorta polianeurismática (con aneurismas en región torácica y yuxtarrenal), que precisó intervención quirúrgica para colocación de endoprótesis vascular el pasado día 10 de diciembre de 2015.

Segunda. Surgieron complicaciones a lo largo de la intervención, pues se produjo el desgarro de la arteria iliaca derecha en la retirada del introductor femoral, por lo que hubo de realizarse reparación arterial mediante la colocación de prótesis iliaco femoral tras el fracaso del bypass. La rotura supuso una gran pérdida sanguínea que derivó en shock hipovolémico, precisando 6 transfusiones de concentrados de hematíes y 2 de plaquetas y, además, fue necesario un nuevo acto quirúrgico para reparar el desgarro de la arteria iliaca derecha, mediante la colocación de una endoprótesis iliaco femoral (el intento de llevar a cabo un bypass fracasó). Posteriormente, el informado sufrió infección por Enterobacter cloacae y Pseudomona aeruginosa (patógenos de carácter nosocomial). Más tarde, se produjo diseminación hematógena que finalmente derivó a shock séptico, fallo multiorgánico y éxitus, el pasado día 23 de diciembre de 2015.

Tercera. El paciente, tal y como se recoge en la Historia Clínica, ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos el pasado día 11 de diciembre de 2015. Presentaba signos de infección en la herida quirúrgica ya el día 17 de diciembre (esfacelos y exudado purulento), realizándose curas locales por enfermería. Sería el día 20 de diciembre, cuando se pautaría tratamiento médico antibiótico y el día 22 de diciembre, habrían de realizar desbridamiento los Especialistas en Cirugía Vascular. Finalmente, presentaría empeoramiento del estado general, con shock séptico, fallo multiorgánico y, por último, el fatal desenlace (éxitus).

Cuarta. La Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista, en sus Documentos de Consentimiento Informado para intervenciones quirúrgicas de reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal, recoge la posibilidad de rotura de la pared arterial durante la retirada del introductor femoral. Por tanto, se considera una complicación posible, no estando causada por una mala técnica quirúrgica, siendo accidental. No se aprecia, por tanto, una actuación imprudente la aparición de sangrado masivo tras la rotura de la arteria iliaca derecha en este procedimiento quirúrgico.

Quinta. En la Historia clínica debería constar por escrito el documento de Consentimiento Informado específico para este tipo de cirugías, firmado por el paciente con carácter previo a la cirugía (pues cabe la posibilidad de que el paciente revoque el consentimiento prestado con anterioridad). Se trata de una intervención quirúrgica programada y de gran envergadura, siendo preceptivo dejar constancia por escrito del mismo, independientemente de que el paciente sea perfecto conocedor de los riesgos que implica (en su vida profesional, ejerció como Cirujano Torácico).

Sexta. La Medicina no es una Ciencia exacta. A pesar de una correcta aplicación de la profilaxis antibiótica, no se puede garantizar al 100% que se evitará la aparición de la infección posterior. Una vez analizada la documental médica facilitada, se aprecia un seguimiento inadecuado de las Guías de Práctica Clínica de Profilaxis Antibiótica en Cirugía (habría resultado conveniente aplicar una tercera dosis de cefuroxima, o bien, sustituir por tratamiento médico prolongado). Si bien el tratamiento antibiótico está aceptado como adecuado, la dosis prescrita no fue la correcta. A pesar de haber aplicado una nueva dosis de cefuroxima a lo largo de la intervención, no se puede conocer con certeza si transcurridos siete días de la intervención quirúrgica, habría surgido la sintomatología que orientaba hacia una infección de herida de entrada quirúrgica. No se puede determinar el resultado que se habría producido en caso de haberse prescrito antibióticoterapia pautada desde el momento de la aparición del exudado purulento el día 17 de diciembre de 2015. Tal vez, tampoco hubiera resultado eficaz. Los gérmenes causantes de la infección nosocomial acontecida (Pseudomona aeruginosa y Enterobacter Cloacae), no son sensibles a Cefuroxima (se realizaron antibiogramas). En cualquier caso, el día 17 de diciembre de 2015, objetivamente, no se reunían criterios para antibioticoterapia vía sistémica (ni la situación clínica ni las pruebas complementarias realizadas lo indicaban), pues todo orientaba hacia una infección superficial y ésta se puede tratar, habitualmente con buen resultado, con curas locales y aplicación de tratamiento tópico.

Séptima. Desde el punto de vista Médico Legal, se considera que se reúnen los criterios clásicos de causalidad entre el hecho causal y las consecuencias (la cirugía de aneurisma aórtico abdominal ha sido la causa suficiente y necesaria para que se produjera posteriormente sobreinfección por gérmenes de origen nosocomial en el sangrado profuso tras el desgarro de la arteria iliaca derecha), pero no se objetiva desde el punto de vista Médico Legal, falta o imprudencia en la actuación sanitaria.

Octava. Según criterios Médico Legales, se considera que durante la intervención quirúrgica llevada a cabo el pasado día 10 de diciembre de 2015, a partir de las 14.30 horas, habría resultado beneficioso para el paciente recibir una tercera dosis de cefuroxima intravenosa; o bien sustituir la profilaxis por tratamiento farmacológico prolongado. Asimismo, se considera que la actuación de todos los profesionales sanitarios que atendieron a D. Y durante su estancia hospitalaria tras la intervención quirúrgica sufrida el pasado día 10 de diciembre de 2015, fue acorde a los protocolos médicos vigentes en ese momento en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, y acorde a las normas que rigen la Lex Artis Ad Hoc. En cada momento, se prestó la atención precisa y se dispuso de los medios necesarios para intentar solventar cada una de las complicaciones a las que se enfrentó el informado. Se dispuso de la atención suficiente para controlar la infección de la herida quirúrgica desde el momento que comenzó la sintomatología, aplicando los protocolos médicos habituales, observando los resultados de las pruebas complementarias para el diagnóstico y el estado clínico del paciente. Sin embargo, pese a todo, no se pudo impedir el deterioro progresivo del estado general, la aparición de bacteriemia, sepsis, shock séptico y fracaso multiorgánico que condujo, in extremis, a la muerte de D. Y. Debemos de tener presente el factor aleatorio y el pobre estado basal del informado, que desafortunadamente influyeron para que se produjera el fatal desenlace".

El 17 de abril de 2019 se remiten sendas copias de ese informe médico forense a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.

DÉCIMO.- El letrado interviniente presenta, el 6 de noviembre de 2019, un escrito con el que adjunta un testimonio judicial de los informes periciales emitidos por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) sobre la mala praxis y causas de la muerte del Sr. Y, así como de las declaraciones que los investigados y testigos realizaron ante el Juzgado de Instrucción ya citado, que apuntan a la existencia de una infección nosocomial como causa próxima del fallecimiento.

Así, el primero de los informes citados es el realizado el 16 de noviembre de 2016 de manera conjunta por tres doctores en Medicina, uno de ellos especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, otro especialista en Medicina Legal y Forense y profesor titular en el Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria de la Facultad de Medicina de la UCM, y el último también especialista en Medicina Legal y Forense y Subdirector de la Escuela de Medicina Legal y Forense de Madrid.

En este informe se contienen las siguientes conclusiones:

"PRIMERA.- Que D. Y falleció en situación de fracaso multiorgánico el día 23 de diciembre de 2015, a la edad de 76 años, como consecuencia de un shock séptico producido como corolario de una herida quirúrgica inguinal infectada profunda, tras la reparación de una rotura quirúrgica de la arteria iliaca derecha (mediante la colocación de una prótesis iliacofemoral) producida, como complicación, en el desarrollo de otra intervención quirúrgica previa de implante de endoprótesis en aneurisma de aorta torácica y yuxtarrenal.

SEGUNDA.- Que se produjo un desgarro o rotura de la arteria iliaca derecha con hemorragia extensa (1,5 litros de sangre), como complicación quirúrgica imprevista, que provocó un shock hipovolémico y requirió transfusiones de compuestos sanguíneos (6 concentrados de hematíes y 2 de plaquetas) y una nueva intervención quirúrgica reparadora mediante la colocación de una prótesis iliacofemoral.

TERCERA.- Que, en general, el tratamiento quirúrgico del aneurisma de aorta abdominal con técnica endovascular tiene baja morbimortalidad y que durante el proceso asistencial realizado a D. Y el incidente quirúrgico de la rotura de la arteria iliaca derecha tras la retirada del introductor femoral, debe ser considerado accidental.

CUARTA.- Que tras la intervención quirúrgica se presentaron endofugas protésicas y hematoma pélvico, consideradas como complicaciones propias o asociadas de la técnica endovascular del tratamiento del aneurisma de aorta abdominal.

QUINTA.- Que tras la intervención quirúrgica reparadora del desgarro de la arteria iliaca derecha mediante colocación de prótesis iliacofemoral para controlar la hemorragia, el informado presentó una herida quirúrgica inguinal (infección del sitio quirúrgico, infección nosocomial) que resultó contaminada de Enterobacter cloacae y Pseudomona aeruginosa y, que posteriormente determinaron una bacteriemia, sepsis grave, shock séptico y muerte.

SEXTA.- Que no hemos objetivado en el documento de consentimiento informado los riesgos más significativos del procedimiento realizado, ni los riesgos específicos del informado.

SÉPTIMA.- Que no se cumplió con los protocolos de prevención de infección quirúrgica ni antes ni durante el procedimiento quirúrgico, en relación a la antibioterapia profiláctica.

OCTAVA.- Que el paciente presentaba el día 17 de diciembre de 2015 la herida inguinal con pus o exudado purulento, y no se pauta tratamiento antibiótico empírico para tratar la infección hasta tres días después. A pesar de haber una infección quirúrgica establecida se demora el inicio de tratamiento antibiótico de forma injustificada. Se pierden tres días en un paciente en una unidad de cuidados intensivos y con un implante vascular en el lugar de la infección. Estos hechos condicionan que la infección progrese y el paciente fallezca por Shock Séptico.

NOVENA.- Que existe un claro nexo de causalidad entre la actitud de los profesionales y el desarrollo de la infección nosocomial del sitio quirúrgico, retraso en dar tratamiento antibiótico, la bacteriemia, la sepsis grave, el shock séptico, el fracaso multiorgánico y el exitus".

El segundo es un informe adicional al anterior, elaborado el 19 de junio de 2018 por dos doctores en Medicina, uno de ellos médico especialista en Microbiología y Parasitología Clínica y el otro, el Subdirector de la Escuela de Medicina Legal y Forense de Madrid y especialista en Medicina Legal y Forense que participó en la redacción del informe previo.

En este segundo informe complementario se recogen las siguientes conclusiones:

"PRIMERA.- Que el Sr. Y era un paciente comorbido (Charlson 4 o superior) con un riesgo quirúrgico elevado (ASA III), sometido a un procedimiento demasiado prolongado y con una complicación hemorrágica grave que lo dejó en situación de shock (hipovolémico). Además en la UCI desarrolló una parada cardíaca que hubo que resucitar mediante cardioversión eléctrica. Hablamos por tanto de un paciente frágil e inestable con una morbimortalidad alta.

SEGUNDA.- Que afrontó un procedimiento complejo, de alta morbilidad, que, por complicaciones quirúrgicas (sangrado intenso), duró más del doble de lo habitual y en el que tan sólo recibió una redosis de antibiótico al final de la cirugía. Esta situación le deparó un período prolongado de tiempo durante el procedimiento quirúrgico sin niveles óptimos de antibiótico (sin redosis) que le protegieran de una colonización o una infección del lecho quirúrgico.

TERCERA.- Que debido a estas circunstancias de comorbilidad, prolongación del tiempo quirúrgico, ausencia de profilaxis funcional y sangrado tenía un riesgo de infección del sitio quirúrgico elevada (superior al 13% pudiendo llegar en algunas series de pacientes en España al 22 y al 34%), como así terminó siendo.

CUARTA.- Que pudo colonizar su herida quirúrgica por Pseudomona aeruginosa, que es un patógeno nosocomial de frecuente aislamiento en pacientes con estancias prolongadas, en unidades de alta complejidad, instrumentalizados y con solución de continuidad de la piel, desde otro paciente infectado o colonizado o desde superficies ambientales e incluso a través del personal sanitario (existen referencias en la literatura sobre infecciones por Pseudomonas aeruginosa iguales a las aisladas en el Sr. Y en la UCI de ese hospital, en el área donde estuvo el paciente y en heridas quirúrgicas.

QUINTA.- Que presentó criterios diagnósticos de infección del sitio quirúrgico desde al menos el 17 de diciembre, aunque no se inició tratamiento antimicrobiano hasta 72 horas después, el 20 de diciembre, existiendo referencias sobre la correlación existente entre el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano y un peor pronóstico en todos los tipos de infección en el paciente crítico".

El 22 de noviembre de 2019 se remiten copias de dichos documentos a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS.

UNDÉCIMO.- Obra en el expediente un informe elaborado -aunque no debidamente firmado- el 10 de diciembre de 2016, por un médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología a instancia de la compañía aseguradora del SMS, en el que se exponen las siguientes conclusiones generales:

"1.- Paciente de 76 años, portador de un AATA (aneurisma de la aorta toracoabdominal) de un calibre de 6,9 cm a nivel torácico y con un riesgo del 43% de desarrollar una disección o rotura al año.

2.- Existía una contraindicación mayor para la cirugía abierta dados los antecedentes cardiológicos del paciente y la alta morbimortalidad de esta.

3.- La opción de tratamiento endovascular está correctamente indicada y se lleva a cabo por el profesional y en el sitio adecuado. El implante se puede tipificar como de alto riesgo y se realiza con éxito, excepto una complicación a la retirada del dispositivo que ocasiona una hemorragia importante correctamente tratada mediante colocación de una prótesis fémoro-femoral derecha.

4.- La paraparesia flácida de MMII, detectada con la retirada de la sedación, se debe a una isquemia medular y que suele aparecer con una frecuencia de 0-20% siendo máxima cuando más endoprótesis se implanta al existir más probabilidades de ocluir la arteria magna de Adamkiewicz.

4.- (sic) El cuadro infeccioso en región inguinal derecha con bacteriemia secundaria se trata adecuadamente y se controla parcialmente con antibioterapia específica. El tiempo necesario para el implante asociado a la utilización de guías y dispositivos de liberación de las endoprótesis hacen que la infección sea uno de los problemas que se presentan en este tipo de tratamientos. El quirófano intervencionista reunía condiciones de esterilidad adecuada y el procedimiento se realizó cumpliendo todas las medidas habituales de asepsia quirúrgica.

5.- Tanto el traumatismo vascular de la arteria iliaca derecha como la infección comentada están dentro de las complicaciones habituales de este tipo de técnicas.

6.- El paciente fallece, a los 13 días de la intervención, por fallo multiorgánico.

7.- La ausencia del consentimiento informado por escrito es criticable solo parcialmente, ya que el paciente era conocido personalmente por el angioradiólogo responsable del procedimiento y, además, se trataba de un cirujano torácico que tenía completa información de las posibles alternativas y complicaciones de la técnica empleada. Por otra parte, se disponía del consentimiento informado por parte del servicio de Cirugía Cardiovascular (20-10-2015) y del Servicio de Anestesia (10-12-2015)".

Además, se recogen en ese informe las siguientes conclusiones finales:

"1.- El procedimiento realizado solamente puede ser llevado por un equipo médico de alta cualificación ya que las dificultades que plantea este hace que solo pueda ser abordado por profesionales magníficamente preparados como es el caso que nos atañe.

2.- Con respecto a las complicaciones surgidas, tanto la infección como la hemorragia se deben considerar inherentes al procedimiento sin que se pueda establecer un nexo con una mala praxis sino más bien con la complejidad del mismo, habiéndose adoptado todas las medidas necesarias tanto en su prevención como en su tratamiento posterior.

3.- Con respecto al consentimiento, este no se dio por escrito al ser un compañero médico del Jefe de la Sección de Radiología Vascular e Intervencionista del H. Virgen de la Arrixaca, además de que el fallecido era un cirujano torácico que conocía perfectamente los riesgos a los que se sometía. Sí se dieron consentimientos por parte de los Servicios de C. Cardiovascular y Anestesiología".

Se envía una copia de este informe a la Inspección Médica el 2 de marzo de 2020.

DUODÉCIMO.- Con fecha 20 de marzo de 2020 se recibe el informe elaborado el día 17 de ese mes por la Inspección Médica, en el que se exponen las siguientes conclusiones:

"? El paciente firmó un consentimiento informado para endoaneurismorrafia unos tres meses antes de la intervención, pero no firmó un consentimiento específico para endoaneurismorrafia mediante cirugía vascular intervencionista antes de la intervención. Este consentimiento debería haber sido firmado y constar en la historia. No obstante lo anterior el haber trabajado como cirujano torácico en ese mismo hospital en años anteriores implica que tenía un adecuado conocimiento de la intervención y sus posibles complicaciones y, además, una capacidad de acceder a los profesionales responsables de la operación para plantear cualquier aclaración o duda muy superior a la de un paciente tipo.

? Aun admitiendo que en la profilaxis antibiótica de la intervención hubiera sido necesaria una tercera dosis de cefuroxima, hecho sobre el que no hay absoluta certeza, es razonable concluir que esta tercera dosis no hubiera evitado la infección que presentó el paciente en la UCI ya que todos los gérmenes asilados eran resistentes a la cefuroxima.

? El desgarro de la arteria ilíaca derecha producido en la retirada del introductor es una complicación posible, conocida y descrita en la bibliografía y que no implica la existencia de mala praxis.

? Independientemente del resultado final la atención recibida por el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos fue acorde a la Lex Artis.

? El paciente contrajo una infección nosocomial en su estancia en el HCU Virgen de la Arrixaca. La prevalencia de infección nosocomial en las UCI españolas oscilaba en torno al 20% en esas fechas. El preventivista del HCU Virgen de la Arrixaca informa de la aplicación de todas las medidas de prevención y control de infecciones que por estudios y por actividad asistencial son de eficacia probada".

DECIMOTERCERO.- El 13 de mayo de 2020 se concede audiencia a la reclamante y a la compañía aseguradora interesada para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que crean convenientes.

DECIMOCUARTO.- El abogado de la reclamante presenta el 19 de junio de 2020 un escrito en el que sostiene que, a la vista de los informes y de las declaraciones que obran en el expediente, han quedado acreditados todos y cada uno de los presupuestos de la responsabilidad patrimonial que obliga a la Administración frente a la viuda y los familiares del finado.

DECIMOQUINTO.- Con fecha 22 de julio de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 18 de agosto de 2020.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable. Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y que este Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación por daño moral ha sido interpuesta por la viuda del paciente fallecido que es, asimismo, la única persona que apoderó al letrado interviniente para que actuase en su nombre y representación.

En la reclamación inicial, en el escrito de subsanación que presentó ese abogado (Antecedente tercero) y en otros posteriores, hizo constar que debían considerarse asimismo perjudicados por el fallecimiento de D. Y sus tres hijos -todos ellos mayores de edad en el momento en que se presentó la reclamación- y su nieto. Y aunque no se cuestionan las aptitudes personales de esas personas para que se les pudiera reconocer como interesados en este procedimiento, sí que se advierte el defecto de representación que ha quedado apuntado, que pudo haber sido debidamente subsanado durante la sustanciación de las presentes actuaciones. Esta circunstancia motiva que tan sólo se pueda considerar a la viuda reclamante como la única interesada en este procedimiento.

La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En este caso, el fallecimiento del marido de la reclamante se produjo el 23 de diciembre de 2015 y la solicitud de indemnización se presentó el 31 de mayo del año siguiente, de forma temporánea por tanto, ya que se ejercitó dentro del plazo legalmente establecido.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

No obstante, se aprecia que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP y que no se solicitó al perito de la compañía aseguradora del SMS que firmase su informe, como se debería haber hecho.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 LPAC y siguientes, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto. Acerca de las posibles infracciones de la lex artis entendida en sentido material.

I. Ya se ha expuesto con anterioridad que la reclamante solicita una indemnización, que no ha llegado a cuantificar durante la tramitación del procedimiento, por el daño moral que le causó que su esposo falleciera en el HUVA, el 23 de diciembre de 2015, después de sufrir una infección nosocomial tras habérsele implantado el día 10 de ese mes una endoprótesis aórtica. Del contenido del expediente se deduce, asimismo, que el paciente tenía 78 años en aquel momento, que padecía insuficiencia renal crónica en estadio III y que se le había diagnosticado una aorta polianeurismática con arteria subclavia aberrante, que justificó la colocación de dicho implante.

De manera concreta, la interesada formula tres imputaciones distintas de mal funcionamiento del servicio sanitario regional, que son una mala praxis quirúrgica, la producción de una infección nosocomial y la omisión del derecho a recibir una información sanitaria adecuada. Para ello, ha aportado a las presentes actuaciones administrativas, como ya hizo en sede judicial, un primer informe pericial y otro segundo adicional emitidos por la Escuela de Medicina Legal de la UCM (Antecedente décimo de este Dictamen).

II. Pues bien, en relación con el primero de ellos no resulta necesario resaltar el hecho de que la reclamante no ha precisado en ningún momento en qué pudo consistir realmente la mala práctica radiológica que alega.

Se sabe que en este caso se produjo un desgarro o rotura de la arteria ilíaca derecha del enfermo después de que se retirara el introductor, pero eso no denota, en modo alguno, que se realizara el procedimiento de manera contraria a las exigencias médicas.

De hecho, para el perito de la aseguradora (Antecedente undécimo) se trata de una complicación habitual de la técnica que se utilizó, que era la única que podía emplearse en este caso (Conclusiones 2ª, 3ª y 5ª y Conclusión Final 2ª de su informe), y eso obedece a la complejidad de ese procedimiento y no a que se hubiera incurrido en mala praxis.

De igual modo, en el informe de la Médica Forense (Antecedente noveno) se explica que el riesgo de desgarro arterial "se considera una complicación posible, no estando causada por una mala técnica quirúrgica, siendo accidental. No se aprecia, por tanto, una actuación imprudente la aparición de sangrado masivo tras la rotura de la arteria iliaca derecha en este procedimiento quirúrgico" (Conclusión 4ª).

Pero es que, a mayor abundamiento, también se reconoce así en el informe pericial presentado por la propia interesada, puesto que se considera que "la rotura de la artería ilíaca derecha, tras la retirada del introductor femoral, fue un accidente azaroso o estadístico puesto que representa una de las complicaciones que se producen con cierta frecuencia en cualquier procedimiento quirúrgico". De igual modo, en la Consideración tercera se destaca que "el incidente quirúrgico de la rotura de la arteria iliaca derecha tras la retirada del introductor femoral, debe ser considerado accidental".

Y esas apreciaciones llevan asimismo a la Inspección Médica (Antecedente duodécimo) a concluir que el desgarro que se produjo después de la retirada del introductor "es una complicación posible, conocida y descrita en la bibliografía y que no implica la existencia de mala praxis", de modo que no se puede acoger esta imputación concreta de mala práctica radiológica.

III. En segundo lugar, denuncia que debido a la reparación quirúrgica que se tuvo que practicar al enfermo éste contrajo una infección nosocomial que fue la causa determinante de su posterior fallecimiento, que es una afirmación que no discute ninguno de los médicos que han emitido su parecer sobre este supuesto de hecho, tanto los que lo han hecho en apoyo de la interesada como el perito de la aseguradora, el Inspector Médico y la Médica Forense.

No obstante, resulta necesario distinguir entre (a) las medidas preventivas que se adoptaron y las profilácticas que se siguieron en este caso, tanto las que se aplicaron (b) durante la intervención quirúrgica en sí misma considerada como durante el (c) proceso postoperatorio.

a) Así, por lo que se refiere a la prevención de la infección, el radiólogo intervencionista que llevó a cabo el procedimiento expuso en su informe (Antecedente quinto) que el quirófano había sido desinfectado con gas antes de efectuar el implante de endoprótesis y que, durante su realización, se observaron las medidas habituales de asepsia quirúrgica y se aplicó el protocolo de profilaxis antibiótica.

Por su parte, el Jefe de Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del HUVA expuso asimismo en su informe que en ese hospital se aplican todas las medidas de prevención y control de infecciones que por estudios y por actividad asistencial son de eficacia probada (protocolo de lavado de manos, protocolo de cuidado de cateterismo urinario e intravenoso, protocolo bacteriemia zero, profilaxis antibiótica y preparación prequirúrgica del enfermo, entre otros).

Y concluye que "La prevalencia de infecciones nosocomiales en las unidades de Cuidados Intensivos es inevitable debido a que los pacientes allí asistidos presentan, por regla general, una mayor gravedad a su ingreso (hipovolemia...), más antecedentes patológicos (insuficiencia renal,...) y exploraciones y/o manipulaciones más invasivas (intubación endotraqueal, catéteres venosos centrales,...)".

Para el perito de la aseguradora (Conclusión final 2ª) la infección nosocomial constituye un riesgo asociado con el procedimiento y "El tiempo necesario para el implante asociado a la utilización de guías y dispositivos de liberación de las endoprótesis hacen que la infección sea uno de los problemas que se presentan en este tipo de tratamientos". Y considera también que "El quirófano intervencionista reunía condiciones de esterilidad adecuada y el procedimiento se realizó cumpliendo todas las medidas habituales de asepsia quirúrgica" (Conclusión 4ª bis).

Además, de acuerdo con los datos que se han obtenido del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial Española (EPINE), realizado entre los años 1990 y 2017 en los principales hospitales españoles, se advierte que en las UCI de esos centros hospitalarios casi 1 de cada 5 pacientes contrajo ese tipo de infección.

Según explica el Inspector Médico en su informe, "Parece evidente que en el momento actual el sistema no es capaz de evitar estas infecciones a pesar de los esfuerzos que en este sentido se realizan. Es responsabilidad de los centros aplicar los procedimientos y participar en las iniciativas que se consideran mejores para, al menos, disminuir, la tasa de estas infecciones, pero su erradicación aún no parece posible".

Y concluye que "el paciente presentó una infección nosocomial cuya presencia en pacientes de UCI es altamente frecuente, en torno al 20% de prevalencia de infección nosocomial contraída en el ingreso de media en las fechas cercanas a los hechos analizados, todo ello en un hospital cuyo servicio de medicina preventiva informa de la aplicación de todas las medidas de prevención y control de infecciones que por estudios y por actividad asistencial son de eficacia probada", lo que reitera en la conclusión 6ª de dicho informe.

Otras cuestiones distintas son la que se refieren, concretamente, a si fue o no correcta la profilaxis quirúrgica que se aplicó y si también lo fue el control que se realizó durante el postoperatorio, y la bacterioterapia que se siguió después de que el 17 de diciembre, una semana después de la operación, se advirtiese que el enfermo presentaba signos claros de infección.

b) En este sentido, se debe recordar que la Médica Forense expone en la Conclusión octava de su informe que "Según criterios Médico Legales, se considera que durante la intervención quirúrgica (...) habría resultado beneficioso para el paciente recibir una tercera dosis de cefuroxima intravenosa; o bien sustituir la profilaxis por tratamiento farmacológico prolongado".

Expuesto de manera sintética, considera que se le deberían haber dispensado al enfermo nuevas dosis de cefuroxima cada cuatro horas y que eso era aún más necesario desde el momento en que se produjo la rotura de la arteria iliaca y el paciente sufrió la pérdida de 1,5 litros de sangre. Eso supuso que el antibiótico que se le había administrado quedase muy diluido.

Por su parte, en el primer informe pericial aportado por la reclamante, elaborado por miembros de la Escuela de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la UCM, se expone que había que repetir las dosis de antibiótico, al menos, cada 140 minutos porque el período de tiempo en que deben aplicarse debe ser el doble de la vida media del antibiótico y en el caso de la cefuroxima su vida media es de 70 minutos. Por tanto, se considera que no se respetaron los protocolos de prevención de infección quirúrgica durante el procedimiento quirúrgico (Conclusión 7ª).

Unas explicaciones aún más detalladas acerca de la profilaxis antimicrobiana se ofrecen en el informe adicional que también elaboraron, a instancia de la interesada, uno de los firmantes del informe anterior y un doctor en Medicina y especialista en Microbiología y Parasitología Clínicas.

En ese documento se pone de manifiesto que la "cefuroxima tiene una hemivida de eliminación de 3 horas, requiriendo por tanto redosis en

procedimientos prolongados (NNIS establece en torno a 4-5 horas para

este procedimiento (3-5)". Y se insiste asimismo en el hecho de que el sangrado abundante también es un criterio determinante para efectuar una redosis porque la distribución corporal del antimicrobiano disminuye por efecto de la pérdida sanguínea en la que iba disuelto. Y se concluye que esa situación provocó que el paciente estuviese durante un período de tiempo muy prolongado sin niveles óptimos de antibiótico (sin redosis) que le protegieran de una colonización o una infección del lecho quirúrgico.

Pues bien, aunque el Inspector Médico coincide en lo esencial con el planteamiento expuesto por la Médica Forense, introduce la matización de que la presunción de que una tercera dosis de cefuroxima hubiese sido adecuada se basa en las indicaciones que se contienen en las Guías de Práctica Clínica de Profilaxis Antibiótica en Cirugía. No obstante, advierte que en ese documento se admiten variaciones en función de las circunstancias en las que puedan encontrase los pacientes.

Por ese motivo, toma en consideración tanto la Guía de Profilaxis Antibiótica en el Servicio Murciano de Salud de año 2019 como el Proyecto de Infección Quirúrgica Zero del Sistema Nacional de Salud, (noviembre de 2016), así como el hecho de que el enfermo padecía una insuficiencia renal grave.

De ese modo, en ese tipo de pacientes "el tiempo de redosificación se puede extender hasta 6 horas, por lo que en nuestro caso particular los intervalos de redosificación oscilarían entre las 4 y las 6 horas en función del criterio que adoptemos.

Según la información obrante en la historia clínica, la primera dosis se puso a las 09:20 y la segunda a las 14:30, por lo que correspondería una tercera dosis a las 18:30 o a las 20:30 según el criterio adoptado. El problema está en que con la información disponible no es posible saber el momento exacto en que terminó el acto quirúrgico, el paciente permaneció después del fin del acto quirúrgico (después de cerrar las vías de acceso) en la sala de intervencionismo al cuidado del anestesista remontando mediante transfusiones la situación de inestabilidad hemodinámica que la importante hemorragia sufrida le había ocasionado".

Pese a ello, de conformidad con lo que reconocen los peritos de la interesada, la hora de finalización de la intervención puede situarse en las 20:00 h. Por lo tanto, si eso se admite "y aplicamos los tiempos de redosificación corregidos por la función renal, la profilaxis introperatoria hubiera sido adecuada. Por tanto es razonable concluir que no hay certeza de que hubiera sido necesaria una tercera dosis".

Con independencia de ello, -y esta es una consideración de la máxima importancia- el Inspector Médico destaca en su informe el hecho de que, aunque se hubiera administrado la tercera dosis profiláctica durante la operación, no se puede garantizar que se hubiese evitado la aparición de la infección posterior de la herida quirúrgica, que es lo mismo que reconoce la Médica Forense, como ya se apuntó.

Por esa razón, sostiene el Inspector Médico que "es de la mayor importancia recordar en este momento que los gérmenes aislados en la herida no eran sensibles a la cefuroxima. Todos los gérmenes asilados en el paciente son resistentes a cefuroxima" y que "aun admitiendo que en la profilaxis antibiótica de la intervención hubiera sido necesaria una tercera dosis de cefuroxima, hecho que no está completamente probado, es razonable concluir que esta tercera dosis no hubiera evitado la infección que presentó el paciente en la UCI ya que todos los gérmenes asilados eran resistentes a la cefuroxima". Eso mismo es lo que expresa de manera más sintética en la Conclusión 3ª de su informe.

Por su parte, la Médica Forense destaca también en su informe (Conclusión 6º) que "Los gérmenes causantes de la infección nosocomial acontecida (Pseudomona aeruginosa y Enterobacter Cloacae), no son sensibles a Cefuroxima (se realizaron antibiogramas)".

Por último, conviene hacer hincapié en el hecho de que en los informes traídos al procedimiento por la interesada (el inicial y su adenda) se insiste en que la profilaxis antibacteriana fue insuficiente. Pero, no obstante, se debe resaltar que en el segundo de ellos se reconoce también que la cefuroxima no era activa frente a los microorganismos que luego se aislaron en el marido de la reclamante.

En este sentido, hay que recordar lo que se expone en dicho informe: "Consideramos insuficiente el protocolo anestésico de profilaxis antimicrobiana, no por la elección del antibiótico (cefuroxima, aceptada y contrastada), sino por el régimen posológico empleado.

Cefuroxima no tiene actividad frente a algunos de los microorganismos que con posterioridad se aislaron en muestras clínicas del paciente (Pseudomonas aeruginosa), pero sí es activo frente a los microorganismos que más frecuentemente complican (infectan) este procedimiento (Streptococcus spp de la piel, Staphylococcus spp y glgunas enterobacterias (E coli, Kiebsiella spp, Enterobacter spp, etc)".

Así, pues, y a modo de conclusión acerca de esta concreto apartado, se debe decir que no ha quedado debidamente demostrado que exista relación de causalidad alguna entre el lamentable resultado producido, la infección nosocomial que sufrió el paciente y su posterior fallecimiento, y el funcionamiento del servicio público sanitario.

Resulta evidente que, aunque se hubiesen seguido las pautas de redosificación antibiótica más exigentes que se han expuesto, el antibiótico que se empleó (cefuroxima) -que era adecuado y que se emplea habitualmente en este tipo de procedimientos- no hubiera impedido la posible infección por Pseudomona aeruginosa y Enterobacter Cloacae que terminó por afectar gravemente al enfermo.

En consecuencia, por mucho que pudiera considerarse que se produjo un funcionamiento anormal del servicio sanitario regional y que se pudo haber incurrido en una posible infracción de la lex artis ad hoc, no cabe entender que esa actuación, en sí misma considerada, hubiera desprotegido al esposo de la reclamante de la colonización y de la posterior infección que luego se produjo, causada por unos agentes microbianos contra los que la cefuroxima no es eficaz.

c) Finalmente, sólo resta hacer referencia a una última cuestión relativa a la infección nosocomial de la que se viene hablando. Y es que en la Conclusión tercera del informe de la Médica Forense se recuerda que los signos de infección en la herida quirúrgica ya eran evidentes el día 17 de diciembre (esfacelos y exudado purulento) pero que no se pautó tratamiento antibiótico hasta el día 20 del mismo mes, esto es, hasta tres días más tarde.

Para los peritos médicos de la reclamante, la demora en el inicio de tratamiento antibiótico carecía de justificación, se perdió ese tiempo y eso motivó que la infección progresase y el paciente falleciera debido a un shock séptico (Conclusión octava del primer informe). A juicio estos especialistas, existe una correlación entre el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano y un peor pronóstico de infección en un paciente, como el marido de la interesada, cuyo estado de salud ya estaba muy comprometido (Conclusión quinta del informe adicional).

En ese sentido, conviene recordar que en la Conclusión sexta del informe de la Médica Forense se pone de manifiesto que "No se puede determinar el resultado que se habría producido en caso de haberse prescrito antibióticoterapia pautada desde el momento de la aparición del exudado purulento el día 17 de diciembre de 2015. Tal vez, tampoco hubiera resultado eficaz. Los gérmenes causantes de la infección nosocomial acontecida (Pseudomona aeruginosa y Enterobacter Cloacae), no son sensibles a Cefuroxima (se realizaron antibiogramas). En cualquier caso, el día 17 de diciembre de 2015, objetivamente, no se reunían criterios para antibioticoterapia vía sistémica (ni la situación clínica ni las pruebas complementarias realizadas lo indicaban), pues todo orientaba hacia una infección superficial y ésta se puede tratar, habitualmente con buen resultado, con curas locales y aplicación de tratamiento tópico".

De manera muy similar, en el informe de la Inspección Médica se explica que el día 17 de diciembre el enfermo no presentaba leucocitosis, lo que se corresponden con pacientes que no presentan signos de infección sistémica. Y se añade que, de acuerdo con los datos clínicos, se trataba de "una infección localizada que no requería el uso de antibióticos sistémicos, cuyo uso en ambiente hospitalario, y más en UCI, debe ser siempre cuidadoso valorando además de los beneficios la posibilidad de generar resistencias".

No fue hasta el día 20 que se sospechó que sufría una sepsis bacteriana, por lo que se recogieron varios cultivos y, antes de conocer los resultados, se inició un tratamiento empírico con daptomicina y ciprofloxacino que, después de que se produjese la muerte del paciente, se comprobó que era adecuado para el tratamiento del enterobacter y de la pseudomona citadas.

Así pues, no cabe duda que, con independencia del triste y fatal desenlace que se produjo, la Administración sanitaria ha conseguido demostrar en las presentes actuaciones que se aplicaron procedimientos adecuados de asepsia en el área quirúrgica, del instrumental y del personal sanitario que intervino en la operación del paciente y que, asimismo, se llevó a cabo la profilaxis antibiótica correspondiente.

De ese modo, se ha acreditado que la actuación de los distintos médicos que asistieron al enfermo durante el período postoperatorio se ajustó a las exigencias de la lex artis ad hoc en sentido material y que no cabe hablar de un mal funcionamiento del sistema sanitario regional.

En ello coinciden tanto la Médica Forense como el Inspector Médico -y el perito de la compañía aseguradora del SMS- a cuyos informes se les debe atribuir una especial consideración debido al hecho de que esos funcionarios públicos son independientes del caso y de las partes y que actúan con criterios exigentes de profesionalidad, objetividad e imparcialidad, como ya ha destacado este Órgano consultivo en numerosos Dictámenes.

QUINTO.- Sobre el fondo del asunto. Acerca de la posible infracción de la lex artis considerada en sentido formal.

I. Por último, y en tercer lugar, alega la interesada que a su marido no se le recabó el necesario consentimiento para someterse a la intervención de radiología intervencionista ya citada, después de que se le hubiese proporcionado la información adecuada acerca de los riesgos, generales y particulares, que debía afrontar y de las consecuencias previsibles que el procedimiento podía llevar aparejadas, así como de las contraindicaciones que eran conocidas y de la posibilidad de que existieran tratamientos o terapias alternativas.

Debido a esta circunstancia, resulta conveniente exponer algunas consideraciones acerca de esta tercera imputación de funcionamiento anormal del servicio público sanitario. Así, se contiene en el expediente administrativo un primer documento de consentimiento informado para una endoaneurismorrafia, fechado el 20 de septiembre de 2015,-que luego tuvo que suspenderse porque el paciente padecía una plaquetopenia- en el que se pone de manifiesto que se le había informado, por parte del cirujano cardiovascular que iba a realizar la operación, de los motivos por los que se había indicado, así como de las alternativas que existían y de los riesgos y consecuencias que podía conllevar esa actuación médica.

También obra en las actuaciones un documento de consentimiento informado para la anestesia que se iba a emplear en la intervención del 10 de diciembre de 2015, pero no un consentimiento específico para ser intervenido de su aneurisma mediante técnicas de radiología intervencionista.

El propio radiólogo que practicó el procedimiento reconoció en su informe (Antecedente quinto) que no le hizo firmar el documento de consentimiento informado al enfermo, pero alega que, puesto que había sido cirujano torácico, "no era desconocedor de los riesgos de una intervención sobre la aorta y que en las entrevistas previas, algunas informales en razón de la amistad, se informó y se contestaron todas las preguntas".

En ese sentido, no cabe duda de que no se firmó el documento de consentimiento informado correspondiente, como alega la interesada, a pesar de que resultaba procedente que constara por escrito dado que se iba a practicar un procedimiento terapéutico invasor, que conllevaba un riesgo evidente de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente (artículo 8.2, segundo párrafo, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).

En la medida en que el consentimiento debe constar por escrito en estos casos, resulta evidente que el medio de prueba ordinario de haber sido informado el paciente será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del enfermo de someterse al procedimiento médico de que se trate. Ahora bien, la ausencia del documento o el carácter incompleto de la información en él contenida no determina automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se instruyó de forma suficiente al paciente. La forma cede, por tanto, a favor de la satisfacción material del deber de consentimiento informado. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica, de forma que si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes de información que incumben al responsable médico del proceso.

Lo que sucede en este caso es que tampoco se dejó constancia en la historia clínica de que se hubiese ofrecido la información reseñada de forma verbal (arts. 4.1 y 8.2 de la Ley 41/2002, ya citada), aunque eso también hubiese constituido una clara irregularidad, aunque de menor entidad.

Para el perito de la aseguradora "La ausencia del consentimiento informado por escrito es criticable solo parcialmente, ya que el paciente era conocido personalmente por el angioradiólogo responsable del procedimiento y, además, se trataba de un cirujano torácico que tenía completa información de las posibles alternativas y complicaciones de la técnica empleada" (Conclusión 7ª de su informe).

Una consideración similar se contiene en el informe de la Inspección Médica, en el que se reconoce que el consentimiento "debería haber sido firmado y constar en la historia. No obstante lo anterior el haber trabajado como cirujano torácico en ese mismo hospital en años anteriores implica que tenía un adecuado conocimiento de la intervención y sus posibles complicaciones y, además, una capacidad de acceder a los profesionales responsables de la operación para plantear cualquier aclaración o duda muy superior a la de un paciente tipo".

No obstante, a juicio de la Médica Forense, el consentimiento del paciente debería haberse prestado por escrito "independientemente de que el paciente sea perfecto conocedor de los riesgos que implica (en su vida profesional, ejerció como Cirujano Torácico)" (Conclusión quinta de su informe).

Pues bien, a juicio de este Órgano consultivo no cabe duda de que esa última, por muy formalista que pueda parecer a primera vista, es la interpretación que debe prevalecer en supuestos como el presente, en el que el paciente que debe someterse a una intervención quirúrgica o a un procedimiento invasor o que suponga riesgos evidentes para su salud es un profesional de la Medicina y, concretamente, un cirujano torácico.

Es evidente de que el paciente fallecido debía ser perfecto conocedor de la grave afección de salud que padecía, que se detalla en el informe de la Médica Forense: "factores de riesgo cardiovascular, ex fumador, infarto agudo de miocardio en 1997 que precisó trombolisis sistémica, bloqueo aurículo ventricular completo, dislipemia, enfermedad obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica en estadio III, trombopenia e hiperuricemia". También tenía que saber que padecía una complejidad anatómica añadida, como era una arteria subclavia derecha aberrante, es decir, que su origen no residía en el tronco braquiocefálico sino en la aorta torácica.

Y tampoco cabe cuestionar que conociera perfectamente los riesgos que están asociados con la técnica de reparación endovascular que se iba a emplear, tanto porque era médico y había ejercido profesionalmente como cirujano torácico.

Dicho de manera más clara, resulta evidente que el esposo de la reclamante estaba mejor capacitado que la inmensa mayoría de los pacientes para conocer los riesgos a los que se enfrentaba y que, asimismo, estaba en mejor disposición que cualquiera de ellos para a acceder a los médicos que iban a intervenirlo y exponerles las consideraciones y realizarse las preguntas que entendiese oportunas, hasta poder adoptar una decisión de acuerdo con su propia y libre voluntad, como dispone el artículo 4.2 de la Ley 41/2002.

Sin embargo, la obligación de que el consentimiento se manifieste por escrito en estos casos es una exigencia de la que no cabe excepcionar a aquellas personas que tienen conocimientos sanitarios porque hayan concluido estudios universitarios de esa naturaleza o porque ejerzan ese tipo de profesiones o lo hubieran hecho en algún momento anterior a aquél en que se ocasionó el hecho lesivo.

Y ello, en primer lugar, porque es notorio que la Ley 41/2002 no contempla ese supuesto y excepciona a esos profesionales de la obligación de prestar su consentimiento de una forma que pueda ser acreditada convenientemente, como pueda ser la escrita en los casos en que así se exija.

Y expuesto de manera contraria, en segundo lugar, porque la ley no priva a los profesionales sanitarios de ese derecho desde el momento en que las intervenciones a las que puedan tener que someterse ellos mismos muy bien pueden no pertenecer al ámbito de sus especialidades respectivas. Y porque además, aunque conozcan los elementos fundamentales de los procedimientos y de las técnicas que se deben seguir o emplear, no estén al tanto de los últimos avances y desarrollos que se hayan alcanzado o de las consecuencias o de los efectos provocados por su empleo, o de la existencia de otras alternativas posibles.

En tercer lugar, porque, desde un punto de vista jurídico, la prestación de esa conformidad por parte del paciente, expresada de manera libre, voluntaria y consciente, permite que se le practique una intervención que puede afectar gravemente a su salud. Con ello, asume de manera voluntaria las consecuencias provocadas por la actuación médica y, particularmente, los resultados adversos que puedan producirse.

Así, pues, en estos casos en los que se han asumido los riesgos de manera libre, consciente e informada, existe la obligación de soportar el daño que pueda llegar a producirse y, por lo tanto, éste pierde su carácter antijurídico, que es uno de los elementos que debe concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Sin embargo, no resulta necesario resaltar que la prestación del consentimiento informado elimina el carácter antijurídico del daño siempre que la atención sanitaria haya sido conforme con la lex artis ad hoc, ya que la prestación de esa conformidad y la existencia de ese documento de consentimiento informado no pueden, en ningún caso, amparar la mala práctica profesional.

Esta es la razón, por tanto, de que también resulte necesario recabar y obtener el consentimiento de aquellas personas que puedan tener conocimientos sanitarios, y que incluso practiquen profesiones de ese carácter y estén por ello en condiciones adecuadas para conocer las implicaciones, los riesgos y las consecuencias de las actuaciones médicas a las que tengan que someterse.

II. Pues bien, ya se ha señalado con anterioridad que no cabe duda de que la actuación médica a la que se contraen las presentes actuaciones se ejecutó de manera correcta o, de que si se cometió alguna actuación contraria a la lex artis ad hoc, ésta no fue la causa directa del daño por el que aquí se reclama, por lo que falta la relación de causalidad necesaria entre daño y resultado dañoso que exige el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

Pese a ello, no es menos cierto que esa lesión, en ningún caso antijurídica, se produjo por la materialización de unos riesgos típicos y perfectamente previsibles y que en ese supuesto, en el que el paciente no firmó ningún documento de consentimiento informado, fue la Administración sanitaria -y no el enfermo- la que asumió la posibilidad de que se manifestasen en la realidad las consecuencias dañosas provocadas por esos peligros posibles.

En este sentido, hay que resaltar que en los documentos de consentimiento informado para tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal y de aorta torácica, que se alojan en la página web de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (https://servei.org/mdocuments-library-2/), se menciona expresamente la posibilidad de que se produzca un hematoma inguinal, la lesión de la arteria femoral o ilíaca empleada para introducir la prótesis o una infección de la herida inguinal.

Es conocido que las infecciones nosocomiales constituyen un riesgo típico y característico de la actividad sanitaria y se debe recordar, a mayor abundamiento, que el perito de la compañía aseguradora del SMS entiende que las complicaciones que se produjeron, es decir, tanto dicha infección como la hemorragia, son inherentes al procedimiento empleado (Conclusión final 2ª de su informe).

Por lo tanto, se hace manifiesto que la Administración sanitaria debe responder por los daños cuyos riesgos podía ser previsible que se materializaran y que no fueron asumidos por el paciente fallecido mediante la firma del documento de consentimiento correspondiente, o de los que la Administración sanitaria no ha demostrado que le hubiera informado convenientemente, siquiera verbalmente, a quien fuera esposo de la reclamante.

La vulneración del derecho a un consentimiento informado por la falta o ausencia del mismo, constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc que lesiona el derecho de autodeterminación del paciente al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan

Conviene traer a colación la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000, en la que se explica que "Resulta evidente que no es decisivo para la posible existencia de responsabilidad patrimonial el hecho de que no exista incumplimiento de la lex artis o actividad ilícita de la Administración en la prestación del servicio sanitario. El criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado". En términos similares se expresan las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal, sección 4ª, de 2 de octubre y de 20 de noviembre de 2012.

Por eso, se considera en esa resolución judicial que no se facilitó información adecuada a los padres de un menor de edad y que eso les privó de la posibilidad de ponderar la procedencia de realizar la intervención que se llevó a efecto. Por lo tanto, "Esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información imputable a la Administración sanitaria del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización en el resultado de la operación que no es imputable causalmente a dicha falta de información o de que esta hubiera tenido buen éxito, supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención".

Así pues, la falta de información supuso en este caso una vulneración de la lex artis en su dimensión estrictamente formal que generó un daño moral en el esposo de la interesada por la producción de lesiones típicas y previsibles, que debiera haberse indemnizado de acuerdo con los criterios que se emplean para el resarcimiento de cualquier daño de esa naturaleza. Se hace patente que en ese caso existía una relación causal entre el anormal funcionamiento del servicio público sanitario y el daño moral consistente en la vulneración del derecho del enfermo a la autodeterminación en relación con su salud.

Sin embargo, ya se sabe que la persona que fue directamente afectada por ese funcionamiento anómalo del servicio público sanitario falleció poco tiempo después de que fuese intervenida quirúrgicamente, por lo que el derecho moral que pudiera haber nacido a su favor contra la Administración sanitaria, como consecuencia de la responsabilidad extracontractual en la que ésta última incurrió, se extinguió por ese motivo.

Pero no cabe duda de que la reclamante esgrime en este caso un derecho personal de carácter moral, autónomo y distinto del que su marido era titular, provocado por la muerte de éste y la materialización de unos riesgos que eran típicos y resarcibles, y es evidente que ese daño moral debe ser objeto del oportuno resarcimiento económico.

SEXTA.- Acerca del quantum indemnizatorio.

Ya hemos anticipado, respecto de las consecuencias indemnizatorias derivadas de la infracción de obligaciones legales en materia de información al paciente, cuando no existe a su vez una infracción de la lex artis en sentido material, que lo que se produce es un "daño moral reparable económicamente ante la privación de su capacidad para decidir. También reitera esta Sala que esa reparación, dada la subjetividad que acompaña siempre a ese daño moral, es de difícil valoración por el Tribunal, que debe ponderar la cuantía a fijar de un modo estimativo, y atendiendo a las circunstancias concurrentes..." (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 29 de junio de 2010 y 24 de julio de 2012).

De forma más reciente, en la Sentencia de ese Alto Tribunal, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 664/2018, de 24 abril, se continúa señalando que en estos supuestos "no procede la indemnización por el resultado del tratamiento, si este fue, como se ha concluido en el caso de autos, conforme a la "lex artis" (sentencias de 27 de diciembre y 30 de septiembre de 2011, y de 9 de octubre de 2012; dictadas en los recursos de casación 2154/2010, 3536/2007 y 5450/2011). Porque lo procedente en tales supuestos es, como acertadamente concluye la Sala de instancia, la fijación de una indemnización sobre la base del daño moral que se haya ocasionado, para lo cual se ha de atender a las circunstancias del caso; circunstancia que en el supuesto ahora enjuiciado no puede desconocer ni la situación del paciente, la necesidad de las intervenciones y la correcta actuación médica, como concluye la Sala de instancia".

Junto a cierta corriente jurisprudencial que identifica la omisión del consentimiento con una pérdida de oportunidad, considerando que el concepto indemnizatorio no es el resultado dañoso final sobre la salud del paciente sino la mera posibilidad de haberlo evitado, bien sustrayéndose a la intervención o bien optando por otras alternativas (vid Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 1ª, de 16 de enero de 2012, y nuestro Dictamen núm. 176/2018), en el ámbito de la jurisdicción contenciosa parece prevalecer la postura que considera la omisión del deber de información al paciente como generadora de un daño moral, y no de otra clase, consistente en la privación de su capacidad para decidir. Esa interpretación excluye de la indemnización el daño físico o psíquico, razón por la cual no se estima adecuado acudir en estos supuestos a la aplicación, ni aun a modo meramente indicativo, de los baremos utilizados para la valoración del daño personal, cuya referencia son siempre las lesiones corporales o las afecciones psíquicas, a las que se incorpora como algo accidental o meramente complementario el daño moral que aquéllas conllevan.

Antes al contrario, la cuantificación del daño moral se encuentra siempre impregnada del "inevitable subjetivismo que conlleva la fijación del llamado pretium doloris" [Sentencia del Tribunal Supremo (STS), Sala 3ª, de 26 de mayo de 2015], dado su carácter afectivo y que carece de módulos objetivos, lo que aboca al operador jurídico a la fijación de una cuantía o cifra razonable que, en términos de equidad, y en atención a las circunstancias concurrentes, permita entender resarcido el daño moral causado al paciente.

Dichas circunstancias, utilizadas por la jurisprudencia como parámetros de valoración del daño moral consistente en la privación al paciente de su derecho de autodeterminación, son variadas y atienden al "propio estado y evolución de los padecimientos" (STS, 3ª, de 1 de febrero de 2008); a la edad del paciente, la necesidad de la intervención practicada y la corrección de la actuación médica en sentido material (SSTS, 3ª, de 4 de diciembre de 2012 y núm. 664/2018, de 24 de abril); la trascendencia y gravedad de la intervención, que se traduce en la importancia de las secuelas (STS, 3ª, de 4 de abril de 2000); la frecuencia con que pueden aparecer complicaciones o secuelas derivadas de la intervención (STS, 3ª, de 25 de mayo de 2011), etc.

A la luz de lo expuesto, entiende el Consejo Jurídico que la indemnización del daño moral causado en el paciente como consecuencia de la omisión de la información necesaria para poder decidir libremente acerca de su salud, ha de consistir en la fijación de una cantidad a tanto alzado en términos de equidad y con ponderación de las circunstancias concurrentes en cada supuesto. Entre dichas circunstancias debe considerarse el estado del enfermo tras la intervención, pero también su situación previa a la misma, la necesidad e indicación de aquélla, las posibilidades de éxito, la corrección de la praxis médica material seguida, las alternativas de tratamiento o de sustracción a la intervención, así como también la edad del paciente.

Es cierto que en este caso se materializaron varios de los riesgos que se suelen asociar con la técnica de radiología invasiva que se empleó: En primer lugar, un desgarro o rotura de la arteria iliaca derecha tras la retirada del introductor femoral, que es un riesgo grave, típico y perfectamente conocido de cualquier intervención de ese tipo y no sólo de la técnica concreta que se siguió. Aunque ya se ha dicho que se puede considerar accidental e incluso imprevisto, y que no denota mala praxis, es verdad que causó una importante hemorragia al enfermo, que provocó que se le tuviese que realizar una reparación de cirugía cardiovascular, que por ello se duplicó la duración de la intervención -que sobrepasó ampliamente las once horas- y que de ese modo se incrementó notablemente la posibilidad de que se le causara al paciente una infección nosocomial, que es el segundo de los riesgos a los que se ha hecho mención.

Sin embargo, no resulta necesario insistir en las circunstancias de que el paciente tenía 78 años en el momento en que fue intervenido, que presentaba antecedentes clínicos de elevada gravedad y que se le había diagnosticado una aorta polianeurismática con arteria subclavia aberrante. Que tras ser valorado por el Servicio de Cardiología y después de que se sometiera su caso en una sesión médico-quirúrgica se propuso colocarle un implante de endoprótesis con raquianestesia. Y que, a juicio del perito de la aseguradora, existía una contraindicación mayor para la cirugía abierta dados los antecedentes cardiológicos del paciente y la alta morbimortalidad de esa intervención, por lo que era la opción terapéutica más adecuada.

De igual forma, hay que tener en cuenta que la colocación del implante también se puede considerar una intervención compleja y de alto riesgo, máxime en un paciente comórbido con un riesgo quirúrgico elevado (ASA III), esto es, un paciente frágil e inestable con una morbimortalidad alta, como reconocen los peritos que informaron a instancia de la reclamante.

A eso hay que añadir, de acuerdo con lo que se ha explicado más arriba, que no se puede considerar que los facultativos que le asistieron durante aquella intervención actuaran con infracción de la lex artis ad hoc, o que exista relación de causalidad entre el fallecimiento del enfermo y el funcionamiento del servicio público.

Asimismo, se debe recordar que el paciente ya firmó un primer documento de consentimiento informado para una endoaneurismorrafia el 20 de septiembre de 2015, que luego se suspendió y que no fue la intervención que se llevó a cabo más tarde, en la que reconocía que se le había informado de las razones que motivaban la necesidad de intervenirle, así como de las alternativas que existían y de los riesgos y consecuencias que podía conllevar esa actuación médica.

Y por último no se tiene que insistir nuevamente en el hecho de que el enfermo era médico y de que había sido cirujano torácico en el hospital en el que se le operó, por lo que estaba en perfectas condiciones de comprender los riesgos que lleva normalmente aparejados la intervención a la que se iba a someter.

En este supuesto conviene recordar que la propia interesada no ha valorado en ningún momento el daño moral por el que reclama y que tampoco lo hizo cuando el instructor del procedimiento le requirió expresamente para que la llevara a efecto (Antecedente segundo de este Dictamen).

Se debe insistir nuevamente en la circunstancia de que, aunque ella no lo exponga con claridad en su escrito inicial, reclama implícitamente por un daño moral, que es el que se entiende que se produce en los casos de fallecimiento de un familiar. Y también conviene reiterar que ese daño moral, provocado por la muerte de su marido, es distinto del daño moral que debió sufrir él por habérsele privado de su derecho a decidir en los trámites de un proceso que afectaba a su salud.

Por tanto, el daño por el que reclama la interesada consiste en el que le causa la muerte de su esposo y por ese motivo parece razonable acudir a la Tabla I [Indemnizaciones básicas por muerte (incluidos daños morales)] que se contiene en el Anexo de la Resolución de 5 de marzo de 2014, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2014 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

Conviene precisar que esta resolución resulta aplicable ya que, aunque el fallecimiento se produjo en 2015, no se aprobó ninguna actualización para ese año del régimen indemnizatorio que se contiene en el texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre.

Pues bien, en ese baremo se establece una indemnización de 86.276,40 euros para el cónyuge de un fallecido cuya edad estuviese comprendida entre los 66 y los 80 años. Sobre ese fundamento, este Consejo Jurídico valora en un 10 por 100, esto es, en 8.627,64 euros -acogiéndose a lo que se ha aplicado en otros casos similares, que sirven de antecedente-, la parte correspondiente al daño moral que pudiera ser objeto de resarcimiento ya que, como se ha dicho, no se produjo ninguna infracción de la lex artis en sentido material.

No obstante, también entiende que esa cantidad debe reducirse en un 50 por 100 a la vista de las circunstancias personales del enfermo que ya se han expuesto, que resultan determinantes en el presente supuesto para concretar el montante del resarcimiento que debe concederse.

Así, debe reiterarse que el daño que procede reconocer a la interesada es el moral que le corresponde como consecuencia del fallecimiento de su esposo pero también que es procedente aminorarlo en la proporción que se ha señalado, debido a la grave situación de salud en la que se encontraba su esposo, que era perfectamente conocida por él y por la reclamante, y al hecho de que no sólo era médico sino que había sido cirujano y trabajado en ese hospital, y que también ella -y no sólo él- tenía que conocer la enorme trascendencia de los graves riesgos a los que se enfrentaba.

Por lo tanto, en atención a esos datos cabe considerar que una indemnización de 4.313,82 euros resarciría adecuadamente el daño moral que se entiende producido.

Finalmente, conviene recordar que esa cuantía deberá actualizarse según lo previsto en el artículo 141.3 LPAC.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en la medida en que desestima la imputación de mala praxis en sentido material planteada en la reclamación, toda vez que no se ha acreditado que la intervención practicada se apartara de las exigencias de la normopraxis aplicable.

SEGUNDA.- No obstante, se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución porque no se aprecia vulneración de la lex artis en sentido formal ni se declara que se produjo una vulneración del derecho a la información y a la autodeterminación sobre la propia salud del paciente fallecido, conforme se razona en la Consideración Quinta de este Dictamen.

TERCERA.- Por ese motivo, se entiende que procede reconocer a la interesada una indemnización que le resarza del daño moral provocado por la muerte de su esposo, ya que existe relación de causalidad entre esa lesión y el funcionamiento anormal del servicio público sanitario.

CUARTA.- Por lo que se refiere a la determinación económica de la indemnización que se debe conceder a la reclamante, debe estarse a lo que se expone en la Consideración Sexta.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud