Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 231/20 del 2020

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 231/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de octubre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 14 de agosto de 2020 (COMINTER 235941/2020) y CDs recibidos en la sede de este Consejo el 19 de agosto de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 160/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 16 de diciembre de 2018 tuvo entrada en el registro electrónico único de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por una abogada, en representación de Dª. X, por el fallecimiento de su hija, Dª. Z, acaecido el 21 de diciembre de 2017 en el Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca", de Murcia (HUVA), en donde había sido ingresada el anterior día 12 tras ser examinada en la puerta de urgencias a la que acudió aquejada de "letargia y confusión generalizada" por lo que se le practicaron diversas pruebas con las que se apreciaron elevados niveles de litio, insuficiencia renal y clínica neurológica.

En su reclamación relata cómo la fallecida había estado sometida a tratamiento psiquiátrico desde el año 1997 por sufrir "psicosis-trastorno bipolar", para lo que se le prescribió un tratamiento farmacológico de litio, sin que a lo largo de los años se hubieran controlado los niveles que presentaba de tal sustancia. Fue el día 23 de octubre de 2017 cuando la enferma acudió a la consulta de la doctora P quien ordenó la modificación de la prescripción farmacológica, pero sin un análisis de sangre, ni previo ni posterior, que detectara el aumento o la disminución de la cantidad de litio. Esa falta de control de los niveles de litio se mantuvo a pesar de que también estaba en tratamiento en el Servicio de Endocrinología donde tampoco se controlaron.

Al ser ingresada en el HUVA el 12 de diciembre de 2017, a la vista de su situación se decidió la colocación de un catéter femoral temporal ecoguiado y se procedió a realizar una sesión de hemodiálisis con flujo lento de cuatro horas tras la cual fue valorada nuevamente por el Servicio de Psiquiatría que ajustó la medicación, presentando como diagnóstico inicial del ingreso "Intoxicación por litio" según consta en el informe emitido por dicho hospital, documento que acompañaba a la solicitud. Durante su estancia en el hospital, ante la situación que presentaba la enferma, sus familiares insistieron para que fuera trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), a lo que no accedieron los servicios médicos que llegaron a proponer darla de alta el día 20 de diciembre de 2017. Finalmente falleció al día siguiente, 21 de diciembre 2017, en el propio centro hospitalario a consecuencia de una "Parada cardiorrespiratoria. Intoxicación por litio", según consta en el certificado médico de defunción y en el informe del Servicio de Anatomía Patológica que también acompañaba a la solicitud.

Considera la reclamante que ha existido mala praxis en la atención dispensada a su hija por lo que solicita el resarcimiento de los daños morales que se le causaron a ella, madre y heredera de la fallecida, en una cantidad de 175.000 ?, y también a D. Y, hermano de la difunta con quien convivía, en la cantidad de 75.000 ?. Así pues concluye solicitando que se declarase la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud (SMS) acordando indemnizar a la madre y hermano de la fallecida en la cantidad de 250.000 ?, suma de las parciales anteriormente expuestas. Decía acreditar la identificación de los interesados adjuntando la "Declaración de herederos abintestato, por notoriedad" y solicitaba que se admitiera la prueba documental aportada.

SEGUNDO.- Ante la falta de acreditación de la representación con la que había obrado se requirió a la abogada mediante oficio notificado electrónicamente el día 23 de enero de 2019 para que subsanase el defecto con la advertencia de archivo en caso de no hacerlo. Al mismo contestó con la presentación en el registro el 1 de febrero siguiente de un escrito adjuntando copia del poder notarial otorgado a su favor por los interesados el día 25 de enero de 2019.

TERCERO.- Mediante resolución del Director Gerente del SMS de 4 de febrero de 2019 se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del procedimiento número 745/18 y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS como órgano encargado de la instrucción.

CUARTO.- Ante la falta de documentos acreditativos de la identidad y legitimación con la que obraban los interesados, mediante escrito del día 5 de febrero de 2019, se requirió a su representante para que aportase fotocopia compulsada del Libro de familia. Junto con ello se le notificaba la admisión de la reclamación.

En la misma fecha se notificó la admisión a trámite de la reclamación a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para que le diera traslado a la Compañía aseguradora y remitiera el comprobante de su recepción.

El día 6 de febrero de 2019 se remitió copia de dicha reclamación a la Gerencia del Área de Salud I, HUVA requiriendo el envío de una copia compulsada de la historia clínica de la fallecida, incluyendo las pruebas de imagen que pudieran existir, así como de los informes de los profesionales implicados en la atención que se le prestó.

QUINTO.- La representante de los interesados presentó en el registro un escrito el día 21 de febrero de 2019 para dar cumplimiento al requerimiento recibido. Manifestaba que junto a la reclamación inicial ya había aportado el acta de notoriedad de la declaración de herederos "ab intestato" efectuada notarialmente en la que expresamente se recogía el Libro de familia protocolizado, constando en él expresamente que Dª. Z era hija del matrimonio constituido por Dª. X y D. Q, habiendo nacido fruto del matrimonio otro hijo, D. Y, soltero y con convivencia con la perjudicada. No obstante lo anterior remitía copia del Libro de familia.

SEXTO.- Al no haberse recibido la documentación solicitada, el instructor del expediente formuló un nuevo requerimiento a la Gerencia del HUVA el día 29 de abril de 2019 al que respondió su Director mediante comunicación interior del 7 de mayo siguiente remitiendo la copia de la historia clínica del archivo del HUVA y del programa informático SELENE, así como la del Centro de Salud del campo de Cartagena. También enviaba el informe del doctor D. R, Médico Adjunto del Servicio de Nefrología y de la doctora Dª. S, Jefa del Servicio de Psiquiatría.

SÉPTIMO.- El día 10 de mayo de 2019 el instructor del procedimiento dirigió un nuevo escrito a la Dirección Gerencia del HUVA en demanda de nuevos informes a evacuar por distintos facultativos del centro. Concretamente requería el de la doctora P para que se pronunciara sobre la cuestión suscitada en la reclamación relativa a la modificación de la prescripción farmacológica, sin análisis de sangre completo, ni previo ni posterior al aumento o disminución del tratamiento que seguía la enferma. También se solicitaba la emisión de un informe por el doctor T relativo al control de litemia y, por último, un informe del Servicio de Endocrinología acerca de los controles de litio que se practicaron a la fallecida.

OCTAVO.- En respuesta a dicho requerimiento, mediante escrito de 24 de junio de 2019 el Director Gerente del HUVA remitió los siguientes informes: de la doctora P, Facultativa Especialista del Servicio de Psiquiatría; del doctor T, Jefe de Sección de Psiquiatría, y del doctor V, Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.

NOVENO.- El instructor del procedimiento acordó la apertura de un plazo de 30 días para la proposición y práctica de la prueba, lo que se notificó a la representante de los interesados.

DÉCIMO.- Como ampliación a la comunicación interior de 18 de junio de 2019, desde la Gerencia del HUVA se envió a la Secretaría General Técnica del SMS, el día 1 de julio siguiente, el registro de litemias de la fallecida.

UNDÉCIMO.- El 13 de agosto de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito de la representante de los interesados proponiendo la práctica de prueba consistente en la toma de declaración al doctor T, a la doctora P, a la doctora B, el doctor C, médico de Atención Primaria, así como que se identificara y citara a los facultativos de Atención Primaria que se encontraban trabajando desde el mes de octubre de 2017 hasta 21 de diciembre de ese año en el Centro de Atención Primaria correspondiente al domicilio de la señora Z (Gea y Truyols). Debía ser citado también el facultativo que emitió el certificado de defunción, el doctor E y la doctora F del Servicio de Anatomía Patológica. Se solicitaba igualmente que se adjuntara una copia completa del expediente relativo al tratamiento psiquiátrico de la fallecida, desde el año 1997 hasta su fallecimiento en 2017, así como los últimos análisis de sangre y complementarios relativos al tratamiento de litio instaurado antes de su fallecimiento y el seguimiento médico que por el "Servicio de Atención Primaria" (sic) se hizo a la fallecida, aportando las asistencias en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud y de los centros hospitalarios a los que acudió entre septiembre y diciembre de 2017.

DUODÉCIMO.- El 20 de agosto de 2019 se solicitó la emisión del informe de la Inspección Médica a cuyo efecto se remitió copia del expediente instruido hasta ese momento.

DECIMOTERCERO.- El instructor del procedimiento, mediante escrito de 31 de enero de 2020 notificado a la representante de los interesados electrónicamente el 3 de febrero siguiente, comunicó su decisión respecto de la práctica de prueba propuesta, rechazando las testificales y comunicando que ya obraba en el expediente la documentación solicitada en su escrito.

DECIMOCUARTO.- Se encuentra unido al expediente (folios número 54 y siguientes) un informe médico pericial de la empresa --, emitido el 15 de enero de 2020 por el doctor D. G, doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Psiquiatría, en el que se formula como conclusión final la siguiente: "A la vista de la documentación analizada entiendo que Z fue atendida según "lex artis ad hoc" y que su intoxicación por litio no se debió a mala práctica clínica".

DÉCIMOQUINTO.- Abierto el trámite de audiencia por acuerdo de 12 de mayo de 2020, notificado a la representante de los interesados el 8 de junio siguiente, mediante escrito del día 19 del mismo mes solicitó copia íntegra del expediente, especificando concretamente las páginas enumeradas con los números 20 al 57.

El 23 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito de la representante de los interesados en el que expresamente consta "solicitando se proceda dar copia del expediente administrativo y retrotraer el plazo de alegaciones al momento de su solicitud y con carácter subsidiario se admita las alegaciones efectuadas en documento adjunto". Explicaba que cuando se le notificó el escrito del instructor con la relación de documentos de los que pretendía obtener copia, mediante llamada telefónica se le informó que debería presentar por escrito una solicitud concretando aquellos que precisaba con el fin de poder obtener copia y ponerlos a su disposición, lo cual hizo el anterior día 19, pidiendo también la suspensión del plazo para la presentación de las alegaciones, siendo así que hasta ese momento no se le había facilitado copia de la documentación interesada o la posibilidad de tomar vista del expediente. Por tal razón denunciaba la situación de indefensión que se le había creado interesando la retroacción del procedimiento al momento previo a la notificación del trámite de audiencia.

No obstante, hecha la alegación anterior, entraba a calificar como defectuosa la asistencia sanitaria que se había prestado a la fallecida pues el tratamiento farmacológico instaurado de litio pese a su letalidad y a pesar de estar prescrito por profesionales del SMS se había omitido "[...] Cualquier seguimiento y control sobre los niveles de litio en sangre que presentaba la fallecida". Así había ocurrido cuando el 23 de octubre de 2017 a la fallecida se le cambió la posología con tratamiento de litio sin efectuar ningún tipo de análisis ni prueba para determinar sus niveles en sangre, lo cual demostraba la dejadez tanto por el Centro de Atención Primaria como por el resto de profesionales que atendieron a la fallecida, entre los que incluía a los Servicios de Urgencias del SMS a los que había sido remitida en diversas ocasiones. Cuando el 12 de diciembre de 2017 fue asistida en el HUVA se detectaron elevados niveles de litio, motivando la realización de hemodiálisis con el diagnóstico inicial de "Intoxicación por litio", falleciendo el 21 de diciembre siguiente por "Parada cardiorrespiratoria intoxicación por litio". Todo ello demostraba que la causa del fallecimiento fue la "«mala praxis» y «responsabilidad y vigilando» (sic)" por parte del SMS. En consecuencia, solicitaba que se tuviera por presentado el escrito sirviéndose admitirlo y "[...] teniendo por interesado la nulidad del trámite de audiencia notificado por falta de disponibilidad del expediente administrativo, si bien, con carácter subsidiario se admitan las correspondientes alegaciones formuladas en el presente escrito".

DECIMOSEXTO.- Con escrito del 23 de junio de 2020 el instructor del procedimiento remitió a la representante de los interesados la copia de la documentación que había solicitado, de los folios número 20 al 57, advirtiéndole que los folios 28 y 39 del expediente costaban en formato CD por lo que, para retirar una copia de ellos debería pedir cita previa estando sujeta al pago de la tasa correspondiente. La destinataria tuvo acceso al registro electrónico el día 2 de julio de 2020 según consta en la confirmación de recepción de la notificación obrante en la Carpeta Ciudadana del portal "Administración.gob.es", cuya copia figura incorporada en el folio número 66 bis del expediente.

Al folio número 67 obra la diligencia extendida el 14 de julio de 2020 para hacer constar la comparecencia de la representante de los interesados ante el órgano instructor solicitando y obteniendo copia de los folios número 28 y 39 del expediente.

DECIMOSÉPTIMO.- El instructor del procedimiento, el día 12 de agosto de 2020, formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por no concurrir los requisitos previstos en la normativa de aplicación para poder declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración.

DECIMOCTAVO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La madre de la paciente fallecida está legitimada para reclamar una indemnización por el daño moral asociado a la pérdida de un familiar tan cercano como lo es un hijo, daño que, además, no precisa de una acreditación específica toda vez que se presume sin dificultad la intensidad y efectividad del dolor causado por el quebranto afectivo.

Sin embargo, respecto de la legitimación activa de D. Y, hermano mayor de edad de la fallecida, debemos remitirnos a nuestra doctrina, recogida en Dictámenes 162/2016 y 284/2019, entre otros, en los que expresamos lo siguiente:

"No obstante, en relación con los hermanos del fallecido, ambos mayores de edad a la fecha del óbito, según se infiere de la copia del Libro de Familia aportado junto a la reclamación, ha de precisarse que a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP, su legitimación derivará de su condición de interesados para reclamar, la cual, a su vez, vendrá determinada por la circunstancia de haber sufrido o no un daño indemnizable.

Como señalamos en nuestro Dictamen 320/2013, la efectividad de este daño se presume en grados de parentesco próximos entre reclamante y fallecido (padres, hijos, hermanos) y no está necesitada de prueba. En el mismo sentido, el Consejo de Estado ha señalado que "el ámbito del daño moral por un fallecimiento es siempre amplio y difícil de delimitar, pues alcanza a diversos familiares, no siempre los más cercanos, además de amigos, vecinos y compañeros de trabajo o de actividades diversas. De modo necesario el ordenamiento tiene que fijar alguna regla para deslindar qué daños morales se presumen y se satisfacen sin especiales requisitos de prueba y cuáles no" (Dictamen 1174/2011). Y tal regla la establece el sistema de valoración del daño personal en los accidentes de circulación, que aun aplicado en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas con carácter meramente orientativo, no contempla la indemnización a los hermanos mayores de edad en las circunstancias del fallecido, es decir, sin cónyuge ni hijos, aunque sí con ascendientes (Tabla I, Grupo IV del Anexo al Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre).

En tal situación, el indicado baremo sólo recoge como perjudicados a los hermanos menores de edad convivientes con la víctima. Ello no puede interpretarse en el sentido de que los perjudicados extratabulares (como los hermanos mayores de edad del paciente) "no puedan ser indemnizados en ningún caso; pero será preciso para ello que, al no verse favorecidos por ninguna presunción legal o sociológica de la existencia de daño moral resarcible por la muerte de la víctima, cumplimenten satisfactoriamente la carga de probar su dependencia económica, su convivencia o sus estrechos vínculos afectivos con la persona fallecida en el momento de su muerte" (Sentencia de la Audiencia Provincial de Sevilla, Sección 4ª, núm. 4/2004, de 21 mayo, que recoge y aplica la doctrina sentada por la STC 244/2000).

Así pues, la presunción -iuris tantum- de existencia de un daño moral efectivo y resarcible, cuando de hermanos se trata, ha de referirse a los menores de edad convivientes con la víctima, por así quedar establecido en el sistema de valoración utilizado como pauta orientativa, de modo que a los mayores de edad no les corresponde indemnización alguna, salvo que prueben que el fallecimiento les ha irrogado un perjuicio resarcible, para lo que será necesario indagar en la intensidad afectiva de la relación existente, pues sólo así podrá determinarse si existe verdadero daño moral o no, dado que éste no se identifica con un mero sentimiento de pena o pesar por la pérdida del familiar, sino que, por el contrario, ha de producir en quien lo sufre el desgarro afectivo propio de la muerte de los seres más cercanos, dotando a ese daño de una profundidad e intensidad particulares.

Así lo indica también la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 9ª, núm. 139/2009 de 24 febrero, que rechaza la indemnización en favor de los hermanos mayores de edad de la víctima, en la medida que no acreditan la concurrencia de "ninguna circunstancia personal justificadora del daño moral por el que se reclama (tales como su convivencia y relación de afectividad con el fallecido, su dependencia económica del mismo, su condición de herederos, etc.), sin que, entiende la Sala, se les pueda considerar perjudicados por la mera relación de parentesco (...), pues ello supondría una interpretación extensiva en demasía de dicho concepto de perjudicado". En el mismo sentido, el Consejo de Estado, en Dictamen 1224/2009.

Del mismo modo, aunque desde una perspectiva distinta, el Consejo de Estado restringe el concepto de perjudicado a los padres en detrimento de los hermanos mayores de edad de la víctima, cuando señala que "la regla general no consiste en indemnizar a toda persona que alegue daños morales (aunque verosímilmente los padezca), sino en escoger aquellos en quienes los daños son de mayor intensidad, y concretar en ellos la cuantía del resarcimiento. En el presente caso, a la vista de las circunstancias concurrentes, considera el Consejo de Estado que el derecho de indemnización de los hermanos debe ceder ante el de los padres" (Dictamen 468/2004).

Corolario de lo expuesto es que, en la medida en que los hermanos mayores de edad del fallecido no han acreditado la concurrencia de circunstancias que permitan considerar justificado y existente un daño moral resarcible en los términos expresados (ni siquiera consta que convivieran con el fallecido), y concurriendo con los padres de la víctima, no procede reconocerles la condición de perjudicados a los efectos de reclamar su indemnización".

Dicha doctrina ha sido confirmada por la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 60/2017, de 17 de febrero, dictada sobre el mismo asunto respecto del que versó el citado Dictamen 162/2016.

Lo allí expresado es aplicable con los matices que ahora veremos al supuesto sobre el que versa la consulta que motiva este Dictamen. En ese caso no se había acreditado la convivencia de la hermana con el fallecido. En el ahora examinado se plantea la duda sobre si se entiende acreditada o no la convivencia porque, aunque en la reclamación inicial se menciona que lo demuestra la Declaración de herederos abintestato que la acompañaba e, igualmente, así se deja dicho en el escrito presentado por la representante de los interesados el 21 de febrero de 2019, tal documento no obra en el expediente remitido. Nada se dice en la propuesta de resolución sobre esta circunstancia, admitiendo la legitimación del hermano de la fallecida al amparo de una jurisprudencia no exactamente aplicable pues se refiere a la que pueden ostentar los hijos de los fallecidos.

Ahora bien, no constando unida la Declaración de herederos "ab intestato" en la que basa la parte su acreditación hay otros documentos integrados en el expediente que permitirían admitir que esa convivencia existió en el pasado. Es el caso del "Informe clínico de alta" de 2 de marzo de 2007 (folio número 100) en el consta en el apartado de Situación basal: "Vive con sus padres y hermano. No relaciones sociales. Pasa el día en casa cuidando a su padre enfermo". Esa misma afirmación la encontramos en el informe de alta de 10 de octubre del mismo año (folio número 106). Si la convivencia se ha mantenido o no después de más de 10 años es algo no demostrado, antes bien, la última referencia a tal circunstancia no la recoge. Es el informe del doctor Martínez Jiménez, de 21 de diciembre de 2017 en la que consta: "Cuidada en domicilio por su madre. Distorsión de la realidad en seguimiento por Psiquiatría. Poliuria de 8-1 O litros/día por diabetes insípida. NYHA 11".

Por tanto, el interesado no ha cumplido con la carga que sobre él pesaba de probar la existencia de esa "vinculación moral extraordinaria" exigida por el Consejo de Estado, en su Dictamen núm. 1.128/2005, según el cual "Los parientes más lejanos, como los hermanos o los tíos, que se sitúan en un segundo o tercer grado en línea colateral (artículos 916, 918 y 919 del Código Civil), carecen de legitimación si reclaman los más próximos y no acreditan una vinculación moral extraordinaria". O como también se explica en el Dictamen núm. 2.445/2007 del mismo Alto Cuerpo consultivo, "Salvo una prueba de una relación especial, más allá de la fraternidad, no cabe reconocerles [a los hermanos] legitimación activa para pretender una indemnización en concurrencia con sus padres".

Consecuencia de lo dicho es que no cabe reconocer legitimación activa para reclamar a D. Y.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

La legitimación

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP, toda vez que el fallecimiento de la paciente se produce el 21 de diciembre de 2017 y la acción se ejercita el 16 de diciembre de 2018.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, sin que se aprecien carencias esenciales, a pesar de la no emisión del informe de la Inspección Médica por haber transcurrido el plazo máximo previsto para ello.

Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva. En el supuesto sometido a consulta, los informes médicos de los facultativos actuantes y el aportado por la empresa -- no han sido cuestionados o rebatidos por la parte interesada a través de otros de la misma naturaleza en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria son fundamentales para la resolución del asunto. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos".

TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999). En este caso, tal soporte probatorio no ha sido aportado por los interesados, siendo únicamente los facilitados por la Administración los que se pueden tener en cuenta a la hora de formar juicio.

CUARTA.-Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una indebida atención prestada a la fallecida por los distintos servicios médicos del SMS que no controlaron el nivel de litio en sangre, nivel que alcanzó por la ingesta de los fármacos que se le prescribieron a lo largo de más de 20 años por la enfermedad que padeció y que le generaron una "intoxicación por litio" según consta en el informe de alta del HUVA de 21 de diciembre de 2017. Ningún informe pericial ha presentado la parte en apoyo de tal afirmación. Sin embargo no es esa la conclusión a la que se llega a la luz de los distintos documentos obrantes en su historia clínica y de los informes periciales incorporados a él por la propia Administración.

El más esclarecedor del tratamiento dispensado a la fallecida a lo largo de los años es el evacuado por la doctora P que, por lo que a la evolución que había tenido y el control de las litemias a que fue sometida se expresa en los siguientes términos: "Paciente diagnosticada de Trastorno esquizo-afectivo desde 1996. Ultimo ingreso en nuestro servicio en 2007 por descompensación maniaca con síntomas delirantes que tenían carácter crónico. Tras el alta la paciente se negaba a salir de casa y acudir a su centro de salud mental de referencia, motivo por el que se le revisaba en la planta de agudos de Psiquiatría por mí con una periodicidad trimestral inicialmente y semestralmente con posterioridad.

La paciente presentaba asimismo pluripatologia orgánica siendo revisada en el servicio de Nefrología por una insuficiencia renal leve y en el de Endocrinología por presentar un microprolactiloma estable, hipotiroidismo, obesidad mórbida, hipertensión y una diabetes insípida nefrogenica parcial.

La paciente seguía tratamiento farmacológico crónico con [...] para evitar síntomas extra piramidales.

La paciente tenía litemias realizadas semestralmente de forma periódica según consta en el registro informático del programa Selene desde el 2010 en los que se recogen los primeros registros informáticos hasta el 29/06/2017 en que hay constancia de la última litemia periódica. Los rangos permanecían estables y habían oscilados entre 0.57-0.93 para una dosis de 1000mg y 1200mg ajustado según clínica. La mayoría de las cifras, de hecho, se encuentran habitualmente en un rango bajo (las cifras normales de litemia tienen que oscilar entre 0.6 y 1.2) por la gran cantidad de agua que debido a su diabetes insípida versus potomania ingería.

Las litemias se solicitaban simultáneamente a las analíticas que se le solicitaban por el servicio de Endocrinología para evitar duplicidad de punciones. El último análisis se realizó el 29/06/2017 con una cifra de 0.71, es decir una cifra bastante baja para una dosis de 1000 mg al día.

El día 23/10/2017 acude a revisión refiriendo la familia y la paciente que presentaba síntomas de características maniformes con logorrea, soliloquios, incrementos del cuadro alucinatorio e insomnio motivo por el que se decide ajustar la dosis de litio ½ comprimido al día. Dosis que ya había llevado en otras ocasiones cuando se descompensaba y partiendo de un rango bajo de litemia previa. La paciente tenía pendiente su litemia para finales de diciembre siguiendo la periodicidad habitual"

Y en lo referente al último episodio continúa del siguiente modo: "El día 20/11/2017 es revisada por el Dr. T que añade 25 mg de Quetiapina si precisaba en caso de insomnio sin que se evidenciara ningún síntoma de intoxicación por litio y sí enfermedad activa (alteración anímica y alucinaciones auditivas).

El 12/012/2017 la paciente ingresa por un cuadro de confusión y letargia y se evidencia un cuadro de intoxicación por litio 2.93 que hace precisar diálisis para su control. El 15/12/2017 la paciente tenia litemia en rango normal 1.02, el dia 16/12/2017 0.70 y el 18y19 en 0.32, es decir cifras indetectables".

Ya en relación a la causa del fallecimiento señala "La paciente fallece el día 21/12/2017 según consta en la autopsia realizada por una ulcera cecal perforada asociada a peritonitis aguda y plastrón a dicho nivel, Neumonía de focos múltiples bilateral, con predominio en pulmón izquierdo con adherencias pleurales a pared costal. Es decir que la causa del éxitus - una sepsis generalizada- no guarda relación directa ni indirecta con una intoxicación que se había resuelto por completo seis días antes".

Así se comprueba al analizar el informe de autopsia realizado el 21 de diciembre de 2017 (folios número 13 a 15), del que los interesados aportaron copia a su reclamación inicial en donde se puede ver que el diagnóstico en que concluye su autor es el de "Úlcera cecal asociada a peritonitis aguda y plastrón a dicho nivel. Neumonía de focos múltiples bilateral con predominio en pulmón izquierdo con adherencias pleurales a pared costal".

Por último, para despejar cualquier duda sobre los efectos del cambio de dosis del fármaco que se había producido el día 23 de octubre de 2017 afirma: "es imposible que el ajuste de ½ comprimido de litio justifique una intoxicación de ese rango, no pudiendo descartarse bien una sobreingesta accidental, bien una infección larvada que descompensara su insuficiencia renal y por la que dejara de ingerir agua en las cantidades que lo hacía (hasta 12 litros al día) y que podría explicar los hallazgos encontrados en la autopsia compatibles con una infección evolucionada".

A ese criterio se une el expresado por el facultativo de la empresa -- que formula las siguientes conclusiones

"El incremento realizado el 23.10.07 de 200 mg/día de carbonato de litio a la pauta habitual de 1000 mg/día que la paciente tomaba de ordinario, no explica la intoxicación que presentó en diciembre hasta niveles que triplicaban los mantenidos a lo largo de años con dosis similares (en condiciones normales la variación de la litemia es proporcional y lineal al incremento de la dosis de toma, en este caso, del incremento del 20% de la toma previa podía esperarse un incremento del 20% en las cifras de litemia).

Aunque la causa de la intoxicación por litio en esta paciente no está clara, se apunta que se pudiese haber hecho una restricción brusca de la ingesta hídrica (de hasta 12 litros de agua al día) que hacía por potomanía. Otras causas no están descartadas.

No consta en la historia clínica, que la paciente o sus familiares informasen al servicio de psiquiatría cambios drásticos en los hábitos de ingesta hídrica, o de otros factores médicos que pudieran modificar las litemias en las entrevistas correspondientes a los meses previos (octubre y noviembre del 2007), ni que los médicos que la atendieron por la reagudización de sus síntomas psiquiátricos observaran signos clínicos previos de intoxicación por litio en las consultas de octubre y noviembre.

La paciente tenía programada una litemia regular para finales del año.

Teniendo en cuenta que, tras el tratamiento de la intoxicación, la litemia había bajado por debajo del límite de la toxicidad 6 días antes de su fallecimiento y el hallazgo de otras patologías graves y agudas (sepsis) en su autopsia, la intoxicación por litio, pudo tener que ver también con alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas agudas a asociadas a las patologías intercurrentes que mostró la autopsia.

La paciente fue atendida debidamente por sus médicos en cuanto ésta y/o sus familiares dieron noticia de su estado de intoxicación y no encuentro en la documentación aportada indicios de relación causa-efecto entre la atención médica recibida y el fallecimiento de la paciente.

En resumen, no se puede anudar el fallecimiento de la Sra. Z a una mala praxis de los servicios médicos del SMS por lo que no existiendo relación de causalidad entre ambas no procede declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para que proceda reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud