Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 193/20 del 2020

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 193/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de septiembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 27 de abril de 2020 (COMINTER 123864/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 84/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 18 de enero de 2016, un abogado, en nombre y representación de D. X y de su hijo D. Y (mayor de edad), presenta una reclamación por el fallecimiento de D.ª Z, esposa y madre de los reclamantes, respectivamente, por la que considera una falta de adecuación a la lex artis de los facultativos que la atendieron en el Hospital Comarcal del Noroeste (HCN), al que acudió tras sufrir una caída a caballo el 1 de enero de 2015.

En su escrito de reclamación alega, en síntesis:

Que D.ª Z acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste tras sufrir un accidente ecuestre, donde fue diagnosticada de fractura supracondilea conminuta de fémur derecho, siendo intervenida quirúrgicamente en dicho hospital el 5 de enero de 2015. Fue dada de alta el 11 de enero por mejoría, con un tratamiento que no incluía antibióticos. El 15 de enero acudió de nuevo a este centro por un cuadro catarral, empeorando su estado, por lo que es trasladada al Hospital General Universitario Morales Meseguer en el que ingresó en la UCI con diagnóstico de sepsis grave. La paciente falleció el 18 de enero, obteniéndose posteriormente los resultados de microbiología, que fueron positivos para serratia marcerns en hemocultivos y broncoaspirado.

Afirma, en base al informe médico pericial aportado con la reclamación, que no se cumplieron los protocolos de fiebre postquirúrgica, lo que dio lugar a una sepsis y finalmente al fallo multiorgánico que condujo al fallecimiento.

Acompaña a la reclamación diversos informes clínicos y pruebas radiodiagnósticas y analíticas de la medicina pública, poderes para pleitos y un informe médico-pericial del Dr. P, formado como Valorador del Daño Corporal.

Los reclamantes solicitan una indemnización de 115.035,21 euros para su viudo y de 9.586,26 euros para su único hijo.

Solicitada la subsanación de su solicitud, los reclamantes aportan la documentación requerida.

SEGUNDO.- Del informe-médico pericial del Dr. P, cabe reseñar las siguientes conclusiones:

"1. En base a las consideraciones clínicas previas, en ningún momento se cumple el protocolo básico, siendo imprescindible la valoración de Hemograma, PCR y Procalcitonina y no proceder al alta si estos valores no se han normalizado.

2. Deben valorarse posibles orígenes infecciosos una vez pasadas 24 h. Se procede al alta con fiebre en las 24 horas previas y no se pauta tratamiento antibiótico alguno al alta.

3. Según todos los protocolos clínicos en base al riesgo que el germen sea multiresistente se deben utilizar combinaciones antibióticas y por supuesto por vía intravenosa.

Por tanto existe incumplimiento completo de los protocolos.

4. La bacteria que causó la sepsis es de origen hospitalario, no se siguieron los protocolos para mermar posibilidades de una infección grave de tipo hospitalario.

5. No existe historial clínico previo de patología infecciosa o inmunodepresión. La paciente fue intervenida en otras ocasiones sin complicaciones.

6. No se cumple ningún tipo de protocolo diagnostico ni terapéutico, presentando en hemocultivos un germen hospitalario, que tras el periodo de proliferación, genera un cuadro inflamatorio hiperagudo y este a su vez genera una alteración del buen funcionamiento pulmonar que conlleva el fracaso de todos los órganos y el óbito de la paciente".

TERCERO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 11 de marzo de 2016 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

Dicha reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud IV Noroeste ?HCN-, a la Gerencia de Área de Salud VI Vega Media del Segura ?Hospital Morales Meseguer (HMM)-a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.

CUARTO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

De estos profesionales han emitido informe:

1º. Del HCN el Dr. Q y el Dr. R, Facultativos Especialistas Adjuntos del Servicio de Traumatología, en el que indican:

"PRIMERO.- Negamos la versión de los hechos aducida por los reclamantes, salvo los expresamente reconocidos, dado que la intervención quirúrgica del día 5 de Enero de 2015, no presentó ninguna complicación intra y/o post-operatoria, siendo su control radiológico y evolución postoperatoria favorables (Doc. n° 1 y 2), no entendemos el objeto de la misma.

SEGUNDO.- Según constan en los antecedentes de Dña. Z, en el archivo y soporte informático Selene, cabe destacar su Artrosis crónica tratada de forma continua con Celecoxib. Como consta en la ficha técnica del medicamento, son efectos adversos infrecuentes o raros

(1/1000): Disminución del número de células blancas de la sangre (que ayudan a proteger el cuerpo de infecciones) y de plaquetas (se incrementa la posibilidad de sangrado y cardenales). Así mismo consta Coxartrosis derecha tratada mediante Prótesis Total de cadera.

TERCERO.-Con estos antecedentes, la reclamante acude a nuestra Hospital el 1/1/2015, aquejándose de su rodilla derecha, tras accidente de equitación, caída fortuita. Dada la situación, y sus imágenes radiológicas compatibles con Fractura supracondilea de fémur derecho, con fecha 5 de Enero de 2015, se decide intervenir quirúrgicamente sin incidencias reseñables, salvo la necesidad de administrar analgesia postoperatoria, consistente en Metamizol, Oxicodona así como profilaxis antitrombótica y antibiótica consistente en Cefalosporinas a dosis de 2 gramos al día.

Reseñar que dicha zona de intervención quirúrgica, puede producirse un sangrado y hematoma debido a su fractura y posterior osteosíntesis abierta.

Es habitual que exista temperatura corporal de 37,5 a 38,5 grados, sin que ello implique la existencia de proceso infeccioso alguno, se debe al sangrado y hematoma, así como a la medicación anestésica. Como efectos adversos infrecuentes de la medicación analgésica Metamizol (Nolotil), no habituales constan descenso del número de glóbulos blancos en la sangre (agranulocitosis). En estos casos, debe suspenderse el tratamiento y consultar inmediatamente. En nuestro caso, ningún parámetro analítico se modificó con dicha medicación, así como parámetros infecciosos, no había leucocitosis franca en ningún caso. Por tanto, era impredecible la evolución desafortunada de la paciente en los días posteriores. La medicación antibiótica se mantuvo hasta la fecha del alta 11/1/15, por tanto no se aprecia mala praxis en ninguna circunstancia. Como reflejan las notas clínicas de los días 9, 10 y 11 de Enero se cura la herida con buen aspecto, sin exudado ni sangrado, ni TVP (Eco Doppler negativa),sin signos infecciosos de ningún tipo. Por tanto la paciente cursa alta con recomendaciones, algunas de ellas tan simples, como la de abstenerse de realizar actividades peligrosas o deportivas de riesgo cuyo resultado es evidente. No es habitual realizar equitación con una prótesis de cadera recientemente implantada.

CUARTA.- El 15 de Enero de 2015, acude de nuevo la paciente por cuadro orofaríngeo catarral, afonía, otalgia, estando afebril y con herida quirúrgica limpia, a la exploración se apreciaba Oliguria de 70cc, Hipotensión, distress respiratorio en la radiografía. El Juicio Clínico era de Anemia normocítica, Leucopenia marcada de 0,19, agranulocitosis de origen probablemente medicamentoso, por Nolotil y Faringoamigdalitis aguda. El 16/1/15 se traslada a la UCI del Hospital Morales Meseguer, por un cuadro de Septicemia, Acidosis metabólica, anemia, Leucopenia franca (Ausencia de Leucocitos), Insuficiencia renal aguda. En los informes radiodiagnósticos se aprecia en la ecografía del muslo hematoma postquirúrgico mínimo de 4x1 cm, que tras realizar punción y cultivo el traumatólogo de guardia, resultó negativo. Esto indica a todas luces que el foco quirúrgico, seguía estando aséptico, sin contaminación alguna. Es falso las conclusiones posteriores de un foco de septicemia quirúrgico. Se produce el éxitus el 18/1/15, siendo los resultados de microbiología en hemocultivos y broncoaspirado de Serratia marcens. Dicha bacteria aparece en pacientes inmunodeprimidos, con Leucopenia, no es habitual en heridas quirúrgicas postoperatorias.

QUINTO.- Argumentan los reclamantes, basándose en un informe pericial, a todas luces ambiguo y confuso, que existe un nexo causal evidente entre el daño producido y el funcionamiento del servicio público. Reconoce en la pagina 9 de su informe, "Para las cirugías con implantes ortopédicos pauta con cefalosporina con actividad. antiestafilocócica, reservándose glucopeptidos para otros gérmenes (Medicina perioperatoria, Jordi Casademunt pag 127, ed Elviesier 2013, cap. 14). Serratia marcens aparece en pacientes HOSPITALIZADOS CON INMUNODEPRESION, con enfermedades sistémicas o inmunosupresores. No es el caso que nos ocupa, al alta hospitalaria la analítica era normal, estaba sin fiebre, sin leucopenia, la herida quirúrgica estaba correcta, sin signos flogóticos ni infecciosos. No se ajusta a la verdad la pericia del Dr. P, cuando dice que el distress respiratorio y el fallo multiorgánico se debió a la intervención quirúrgica (Pag.15 del informe). Así mismo, el perito dice actuar bajo promesa de decir verdad y objetividad tomando en consideración tanto lo que pueda favorecer como perjudicar a cualquiera de las partes, no parece que sea así, al omitir datos fundamentales de la evolución clínica, como es la ausencia de gérmenes en la herida quirúrgica, y que la bacteria causante Serratia marcens, aparece por inmudepresión o por Neutropenia severa. En este caso, se intervino correctamente y todo el resultado postoperatorio está dentro de la normalidad, por ello no entiende esta parte que se haya producido error ni mucho menos le hayan generado un perjuicio objetivo, muy al contrario. Tendiendo por tanto, a desestimarse íntegramente su reclamación, en tanto está totalmente infundada, como hemos acreditado con lo expuesto y la documentación médica que la apoya, y adjuntamos al presente escrito".

2º.- Del HMM, del Dr. S, Jefe de Servicio de Medicina Intensiva, en el que indica:

"La paciente Z de 62 años de edad ingresa en la UCI del Hospital José María Morales Meseguer procedente de Hospital Comarcal del Noroeste por cuadro de sepsis grave.

La paciente no tenía antecedentes médicos de interés, no presentaba alergias medicamentosas conocidas, y únicamente presentaba antecedentes quirúrgicos (intervenida de prótesis total de cadera derecha, histerectomía e intervención de columna tras traumatismo).

Ingresa en Hospital del Noroeste el día 1 de enero de 2015 al presentar fractura supracondilea de fémur derecho tras accidente ecuestre. Fue intervenida cuatro días mas tarde realizándose osteosíntesis con placa y fue dada de alta el día 11 con tratamiento con enoxaparina profiláctica, y analgesia (nolotil y paracetamol). La paciente acude de nuevo a ese centro el día 15 al presentar, desde hace 48 horas previas, malestar general, odinofagia y otalgia, sin fiebre termometrada ni otra sintomatología. En la analítica realizada destaca una leucopenia con neutropenia severa e insuficiencia renal aguda. La paciente se encuentra hipotensa, comenzando con fluidoterapia y antibioterapia de amplio espectro. Ante la no mejoría del paciente, se traslada a este centro.

En nuestra Unidad se constata la insuficiencia renal aguda y neutropenia. Se siguió con tratamiento médico y se consultó con Traumatología que indica ecografía de partes blandas para descartar foco séptico. Los hallazgos de la prueba de imagen muestran cambios inflamatorios y hematoma, pero no signos de infección en la herida quirúrgica. La paciente desarrolla en las siguientes horas shock séptico con imágenes pulmonares inflamatorias, fracaso multiorgánico, precisando intubación endotraqueal, cateterización arterial y venosa central, hemodiafiltración venovenosa continua, precisando dosis muy elevadas de noradrenalina y antibioterapia de amplio espectro.

Pese a todas las medidas realizadas la paciente fallece dos días más tarde. En los cultivos obtenidos al ingreso destaca el aislamiento de Serratia Marcescens en sangre y en aspirado traqueobronquial tomado cuando la paciente se intuba. Destaca además que las muestras obtenidas mediante la punción de la zona quirúrgica no muestran gérmenes en la tinción de Gram ni en el cultivo.

La paciente fallece por un cuadro de Shock Séptico por Serratia Marcescens de probable origen respiratorio, y muy probablemente relacionado con la neutropenia severa que se desarrolló tras el inicio de Nolotil, efecto adverso no previsible que condicionó un estado de inmunodepresión grave".

QUINTO.- Con fecha 6 de mayo de 2016 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente, emitiendo dicho informe con fecha 2 de julio de 2019, fijando las siguientes conclusiones:

"1. Doña Z de 62 años de edad sufrió una fractura supracondílea conminuta de fémur derecho de la que fue intervenida quirúrgicamente el día 5 de enero de 2015 en el H. Comarcal del Noroeste. La profilaxis antibiótica fue con Monocid y este antibiótico se mantuvo a dosis de 2g/24 horas hasta el día 10 de enero.

2. A las 24 horas de la intervención la paciente presenta un pico febril de 38'6º que cede con paracetamol. No se constata más fiebre (Tª>38º) en el postoperatorio.

3. Por presentar enrojecimiento de la pierna se le solicita ecodoppler para descartar TVP.

La herida no se infectó en ningún momento y el cultivo de la misma, obtenido en el HGUMM, fue negativo.

4. El día 8 hay una anotación de febrícula o febril (según recoge el médico y la enfermería) con analítica básica de sangre normal, sin leucocitosis ni leucopenia. La evolución continuó siendo adecuada, la herida presentaba buen aspecto y no hubo fiebre en los dos días siguientes. Se recoge una temperatura de 37'4° la noche del 10 al 11, día en que se le da el alta por la mañana.

5. El seguimiento postoperatorio de la paciente se ajustó al normal proceder. No presentó clínica de infección ni datos analíticos concordantes.

6. El día 15 a las 23 horas la paciente acude a urgencias por malestar general y odinofagia, sin fiebre. En la analítica aparece una neutropenia severa con linfopenia asociada a insuficiencia renal. La causa más probable de la misma es la toma de Nolotil, se suspende el mismo y se inicia tratamiento antibiótico y de sostén.

7. La evolución de la paciente fue desfavorable. Se le trasladó a la UCI del HGUMM donde la sepsis grave que presentaba, pese al oportuno tratamiento, desembocó en shock séptico con fracaso multiorgánico lo que condujo a su fallecimiento el día 18 de enero a las 14 horas.

8. El germen causante de la sepsis fue la bacteria Serratia Marcerens, aislada tanto en sangre como en aspirado traqueo bronquial. Esta bacteria afecta a pacientes inmunodeprimidos, situación en la que se encontraba la paciente".

SEXTO.- Con fecha 20 de julio de 2016 se emite informe por el Dr. T, Especialista en C. Ortopédica y Traumatología, a instancias de la compañía aseguradora del SMS, en el que se concluye:

"1.- Dña. Z, de 62 años de edad, sufrió una fractura supracondílea compleja de fémur derecho el día 01/01/2015 tras caída de un caballo, por lo que acudió al H. Comarcal del Noroeste, donde quedó ingresada para cirugía diferida. Correcto.

2.- Tras estudio preoperatorio que no contraindicó la cirugía, fue intervenida el 05/01, practicando reducción y fijación con placa, bajo anestesia raquídea y profilaxis antibiótica con Monocid. Correcto.

3.- Permaneció ingresada hasta el día 11/01, presentando fiebre moderada los dos primeros días, que cedió con paracetamol. La herida quirúrgica, salvo una inflamación local no presentó ninguna complicación. Se prescribió Clexane, Nolotil y Cod-efferalgán como tratamiento. Correcto.

4.- A los cuatro días del alta (15/01) acudió de nuevo al Hospital por malestar general y cuadro clínico compatible con proceso gripal, de dos días de evolución que, rápidamente, desembocó en un fracaso multiorgánico y shock séptico que condujo al óbito el día 18/01.

5.- Como causa del fallecimiento se definió una neumonía por Serratia marcenses que había crecido en hemocultivo y en el aspirado bronquial, seguida de shock séptico con fracaso multiorgánico, en el contexto de una agranulocitosis medicamentosa. El cultivo de la muestra del hematoma-seroma de la herida quirúrgica fue negativo.

VI.- CONCLUSIÓN FINAL

Tras el análisis de la documentación aportada, no se aprecia signo alguno de mala praxis o de actuación no acorde a lex artis ad hoc, por parte de los profesionales del Hospital Comarcal del Noroeste".

SÉPTIMO.- Con fecha 20 de septiembre de 2019 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que éstos hayan formulado alegaciones.

OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 7 de abril de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no quedar acreditada la existencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.

NOVENO.- Con fecha  27 de abril de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.

I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Dictamen.

II. Por lo que se refiere a la legitimación activa los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 18 de enero de 2016, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, se reclama por la muerte de la esposa y madre de los reclamantes, respectivamente, que se produjo el día 18 de enero de 2015. Por tanto, se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 de la Ley 30/1992, ya citada).

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación

Consideran los reclamantes que la muerte de la paciente se encuentra vinculada a un acto negligente por las razones que constan en el informe médico-pericial aportado (Antecedente Segundo).

Frente a tales imputaciones, la propuesta de resolución sometida a Dictamen, sustentada en la historia clínica y los informes que se han aportado por los facultativos intervinientes, la compañía de seguros del SMS y el informe de la Inspección Médica (informes que no han sido cuestionados en trámite de audiencia por los reclamantes) alcanza la conclusión de que no ha existido una actuación sanitaria contraria a la lex artis en el tratamiento de la víctima.

De dichos informes, transcritos parcialmente en los antecedentes del presente Dictamen, debemos destacar, por su objetividad e imparcialidad, el emitido por la Inspección Médica, de cuyo "Juicio Crítico" extraemos lo siguiente:

"La paciente es intervenida el 5 de enero de 2015 mediante reducción+osteosíntesis+injerto, llevaba profilaxis antitrombótica con heparina y antibiótica con Cefonicid iniciada antes de entrar en quirófano;... Como profilaxis usualmente se recomienda una dosis de 1 g cada 24 horas durante tres días pudiendo utilizarse una dosis mayor, en la paciente se indicaron 1g/12 horas.

Tras la cirugía al día siguiente por la tarde (día 6) presenta una temperatura de 38'6º, se pauta paracetamol a las 17 horas y no presentó más fiebre.

La fiebre es un signo frecuente en el postoperatorio y cuando se da en las primeras 48 horas casi nunca es secundaria a una infección;...

Las manifestaciones clínicas asociadas a una fiebre de origen infeccioso suele ser una temperatura alta, que se inicia a partir de las 72 horas y en analítica con leucocitosis y elevación de urea (en comparación con la del preoperatorio). Si se dan los tres parámetros hay alta probabilidad de infección bacteriana.

Para definir fiebre se utiliza una temperatura superior a los 38°.

Siguiendo con la evolución de la paciente, al día siguiente día 7 permanece afebril con constantes normales, se pasa la analgesia a la vía oral y por la tarde a las 20 horas se avisa por enrojecimiento de la pierna, sin fiebre. El traumatólogo de guardia solicita analítica, ecodoppler y pauta antibióticos, (aunque si se revisan las prescripciones farmacológicas lo que se realiza es el mantenimiento del antibiótico que se inició el día 5, Monocid 1 g/12 horas).

La analítica de la mañana del día 8 es normal, sin leucocitosis ni leucopenia y con normalidad de las cifras de urea y de glucosa, la radiología también es normal y el ecodoppler descarta TVP. Ese día la enfermería anota "febril" y el facultativo anota "decimas" (no se dispone de la temperatura) y solicita anormales y sedimento de orina cuyo resultado no consta en la historia.

Al día siguiente día 9, la herida presentaba buen aspecto, no hay fiebre ni ese día ni el siguiente La terapia antibiótica con Monocid 1g/12 h continuó hasta el día 10. La noche del 10 al 11 hay febrícula de 37'4° y la paciente se va de alta el 11 por la mañana.

En el informe pericial aportado se indica que el protocolo que se debe cumplir en fiebre postoperatoria es el algoritmo que se inserta. Dicho algoritmo está extraído de un trabajo, como indica el perito, realizado por Federico Saavedra y col. Medicina (Buenos Aires) 68:6-12 que se denomina -Fiebre postoperatoria en cirugía ortopédica y urológica- En este trabajo la definición de fiebre es el registro de una temperatura axilar de 38 ºC o mayor en dos determinaciones separadas por una hora en un plazo de 8 horas, lo que no se dio en la paciente.

En resumen en el postoperatorio solo hay un pico febril de 38'6º al día siguiente de la cirugía, y dos anotaciones de pico de febrícula en dos días distintos, el día 8 (sin poder precisar la temperatura, pero con analítica básica de sangre normal) y la noche del 10 al 11 con una temperatura de 37'4º en ambas ocasiones cede con antitérmicos. El tratamiento antibiótico se inició el día 5 y se mantuvo hasta el día 10. La evolución de la paciente fue normal tanto en su estado general como de la cirugía.

El día 15 sobre las 23 horas la paciente es atendida en el hospital por clínica de odinofagia, otalgia y dolor muscular; refiere no haber tenido fiebre y en ese momento tampoco tenía. Se realiza analítica que muestra una neutropenia severa con linfopenia asociada a insuficiencia renal; se suprime el Nolotil (Metamizol) y se comienza con tratamiento antibiótico, sintomático y de sostén. La evolución fue desfavorable...El juicio clínico es de sepsis grave sin foco claro, se continúa y se intensifica el tratamiento médico.

Desde la UCI se realizaron interconsutas...descartando que la herida quirúrgica sea el foco de infección (lo que luego se confirma al dar negativo los cultivos)...

En el informe definitivo de alta de la UCI, se recoge que los cultivos fueron positivos en sangre y en aspirado traqueobronquial a Serratia Marcerens.

La Serratia marcescens es un bacilo Gram negativo de la Familia Enterobacteriaceae que puede encontrarse en la flora intestinal del hombre y los animales, en el ambiente y en reservorios pobres en nutrientes, incluso hospitalarios como grifos de lavamanos, fluidos intravenosos, jabones, antisépticos etc. a partir de los que a veces da lugar a brotes nosocomiales. Se trata de un patógeno oportunista, generalmente nosocomial, que afecta a pacientes debilitados o inmunocomprometidos. Las principales puertas de entrada de este microorganismo son la urinaria, respiratoria y vascular. La mortalidad de la infección oscila entre 25 y 32%.

El fallecimiento de la paciente fue debido al shock séptico por Serratia siendo su origen más probable el respiratorio y relacionado con la neutropenia tan severa que presentaba. La causa probable de la neutropenia es la toma de Nolotil ya que, aunque de frecuencia muy baja, una de las posibles reacciones adversas del Metamizol es la agranulocitosis, de la que se desconoce la etiopatogenia considerándose que se debe a una reacción de tipo inmunológico y por tanto no previsible".

Por ello termina concluyendo que "El seguimiento postoperatorio de la paciente se ajustó al normal proceder. No presentó clínica de infección ni datos analíticos concordantes", y que "El germen causante de la sepsis fue la bacteria Serratia Marcerens, aislada tanto en sangre como en aspirado traqueo bronquial. Esta bacteria afecta a pacientes inmunodeprimidos, situación en la que se encontraba la paciente".

Conclusiones que vienen corroboradas por el perito de la compañía aseguradora, en cuyo informe afirma rotundamente que "En resumen, para este perito resulta claro que lo ocurrido fue, en primer lugar, la aparición de una agranulocitosis, muy probablemente a consecuencia del Nolotil, que dejó a la paciente en situación totalmente de desprotección frente a cualquier infección. Apareció una neumonía por Serratia marcenses (germen frecuente en inmunodeprimidos) con una evolución fatal a pesar de los correctos tratamientos (shock séptico y fracaso multiorgánico) debido únicamente a la incapacidad absoluta de su sistema inmunitario para reaccionar contra la infección.

Tanto la agranulocitosis, imposible de prever, como la neumonía, fueron circunstancias totalmente ajenas a la cirugía efectuada el día 05/01. De hecho, los cultivos resultantes de las muestras de la zona quirúrgica fueron negativos. Ante este planteamiento, dudo mucho que aunque se hubiera pautado antibioterapia tras el alta, la evolución hubiera sido diferente".

Al no existir infracción a la "lex artis ad hoc", debe concluirse que, a efectos de determinar la responsabilidad pretendida, y conforme a lo expresado, no existe la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que no cabe considerar antijurídico.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud