Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 142/20 del 2020

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por Dª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 142/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de junio de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de febrero de 2020 (COMINTER 55974/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el 28 de febrero de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 49/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 18 de diciembre de 2014 un abogado, actuando en nombre y presentación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella explica que su mandante, de 20 años de edad, ingresó el 31 de marzo de ese año en el Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia. 

Experimentaba una cefalea de dos semanas de evolución de instauración progresiva, inicialmente localizada en la región bifrontal, irradiada, con posterioridad, hasta hacerse holocraneal, con predominio en  las regiones occipital y cervical. Una semana antes del ingreso había sufrido otras cefaleas, que se habían ido incrementando con el tiempo, a las que había que añadir mareos de tipo inestabilidad, náuseas y vómitos durante 48 horas. Durante la última semana presentó visión borrosa. 

La reclamante fue examinada en el citado Servicio y en el de Oftalmología y se le practicaron varias pruebas complementarias (TAC craneal, Angio-TAC, RMN cervical). Se advirtió la existencia de un edema de papila bilateral y una disminución de la agudeza visual. Se le realizó una punción lumbar en urgencias que permitió objetivar una presión de apertura de LCR de más de 45 cm de H2O, con citobioquímica normal. Más adelante se le practicó una segunda punción que siguió presentando la misma presión de apertura.

Se consideró que el cuadro es compatible con un síndrome de hipertensión intracraneal y se pudo constatar que los síntomas visuales habían mejorado ligeramente, motivo por el que le concedió el alta. El juicio clínico según el informe de alta, que se emitió el 9 de abril de 2014, fue de "hipertensión intracraneal probablemente idiopática". Se citó a la paciente en consultas externas de Enfermedades Desmielinizantes el día 20 de mayo de 2014.

La interesada ingresó de nuevo a cargo del Servicio de Neurología el 21 de mayo de 2014 porque presentaba un empeoramiento grave de la visión. Se le efectuó una punción lumbar al ingreso que mostró una presión de apertura de 39 cm de H2O. El examen visual mostró una llamativa disminución de la agudeza visual con un borramiento papilar bilateral con abundantes exudados bilaterales. Se le dio el alta el 20 de junio de 2014 con, entre otros, los siguientes diagnósticos: Hipertensión intracraneal idiopática, afectación visual secundaria, y colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal.

El 16 de julio la reclamante acudió de nuevo al Servicio de Neurología del HUVA por pérdida de visión y allí quedó ingresada. Tras un estudio etiológico fue remitida, para una segunda opinión, al Hospital Clínic de Barcelona, debido a su condición de centro de referencia. Fue dada de alta el 25 de julio. 

En el Hospital Clínic de Barcelona se diagnosticó a la paciente de papiledema bilateral y se requirió la realización de pruebas complementarias para valorar la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento invasivo consistente en la defenestración del nervio óptico. Las pruebas se efectuaron en el HUVA y la citada intervención en el Hospital Clinic, en enero de 2015. 

El letrado considera que "el pobre manejo terapéutico de la paciente desde su primer ingreso, incluyendo una intolerable demora en disminuir la presión intracraneal de forma precoz, originó una lesión irreversible del nervio óptico que ha conducido a la práctica ceguera de la paciente, ceguera que pudo y debió haber sido prevista y evitada con un correcto manejo diagnóstico y terapéutico". 

Por ese motivo, solicita una indemnización de 524.810,91 euros que desglosa de la siguiente forma: 

- Ceguera, 273.703,40 euros.

- Perjuicio estético importante, 32.942,88 euros.

- Invalidez permanente absoluta,187.500 euros.

- Factor corrector, 30.664,63 euros.

A efectos probatorios el abogado aporta diversos documentos de carácter clínico y solicita que se incorpore al expediente una copia del  historial de la paciente que esté depositado en el HUVA. Ademas, presenta una copia de la escritura de apoderamiento que la interesada le confirió a su favor.

SEGUNDO.- La solicitud de indemnización se admite a trámite el 12 de enero de 2015 y el día 19 de ese mes se comunica la presentación de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud (SMS).

Asimismo, ese día se solicita a la Dirección Gerencia del Área I de Salud-HUVA que remita una copia de la documentación clínica solicitada y los informes de los facultativos que atendieron a la interesada.

TERCERO.- El  24 de abril se reciben la copia de la historia clínica de la reclamante y un disco compacto (CD) que contiene los resultados de las pruebas de imagen que se realizaron. De igual forma, se acompañan dos informes médicos. 

El primero de ellos es el elaborado conjuntamente, el 20 de febrero de 2015, por el Dr. Y, Jefe de Servicio de Neurología del HUVA, y el Dr. Z. En él ofrecen una descripción de la historia médica de la interesada y un relato detallado de sus cuatro ingresos hospitalarios. Asimismo, realizan un resumen y diversos comentarios acerca de la asistencia que se le dispensó a la paciente. Por último, formulan la siguiente conclusión:

"Se ha realizado una revisión exhaustiva de la historia clínica de la paciente desde que acude a urgencias de nuestro centro por primera vez el 31 de marzo, hasta su último ingreso el 28 de agosto de 2014. 

Las actuaciones médicas, incluyendo las exploraciones realizadas, tratamiento, seguimiento, y tiempos en que dichas actuaciones se realizan, son absolutamente correctos, sin que pueda observarse deficiencia de ningún tipo. 

Habitualmente, el curso de la hipertensión intracraneal idiopática se prolonga meses o años, de forma que los síntomas empeoran lentamente hasta que se inicia el tratamiento, aunque un pequeño subgrupo de pacientes puede presentar un curso fulminante, maligno, con empeoramiento grave y rápido, subagudo, en semanas. 

El tratamiento generalmente induce una mejoría progresiva, o al menos estabilización de los síntomas, pero no necesariamente se acompaña de recuperación de la función visual o de la cefalea, de forma que muchos pacientes tienen papiledema persistente y elevación mantenida de la presión intracraneal, quedando un déficit visual residual grave hasta en el 24% de los pacientes, como desgraciadamente ha ocurrido en el caso de la paciente, a pesar del esfuerzo realizado por los servicios de neurología, oftalmología y neurocirugía. 

Finalmente, queremos hacer un comentario respecto a la fenestración de la vaina del nervio óptico, modalidad de tratamiento quirúrgico expresada previamente como alternativa a la derivación ventrículo-peritoneal, y cuya finalidad es evitar que la elevada presión intracraneal se transmita a la vaina del nervio óptico, previniendo así el daño que éste pueda sufrir. En el caso de la paciente, a partir de la consulta del 20 de mayo, la presión intracraneal permaneció por debajo de 180 (incluso antes de la cirugía), como se describe en el "segundo ingreso", de forma que la fenestración de la vaina del nervio óptico en nuestra opinión no hubiera modificado el pronóstico". 

El segundo informe es el realizado el 15 de abril de 2015 por el Dr. P, Jefe de Servicio de Oftalmología del citado Hospital. En él advierte que la reclamante no es una paciente de su consulta, que realizó las pruebas que solicitó el Servicio de Neurología y que no ha participado ni en el tratamiento ni en la toma de decisiones relativas a la reclamante.

CUARTO.- El 30 de abril de 2015 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la Inspección Médica y a la correduría de seguros del SMS para que se puedan elaborar los informes valorativo y pericial correspondientes. 

QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial aportado por la compañía de seguros del SMS realizado el 27 de julio de 2015 por una especialista en Neurología, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 

"1. El diagnóstico de la hipertensión intracraneal fue correcto y rápido.

2. El tratamiento de la hipertensión intracraneal fue correcto y en tiempo adecuado, iniciando tratamiento médico y ante la mala evolución tratamiento quirúrgico.

3. La paciente debutó con un déficit visual agudo severo que a pesar de un correcto manejo no pudo recuperar". 

SEXTO.- Se concede audiencia a la interesada y a la compañía aseguradora del SMS el 21 de septiembre de 2015.

SÉPTIMO.- El abogado de la reclamante presenta el 9 de octubre siguiente un escrito en el que da por reproducido el contenido de su solicitud de indemnización y en el que insta que se solicite de nuevo a la Inspección Médica que emita el informe valorativo que es preceptivo.

El 19 de octubre de 2015 se reitera la solicitud de informe que se tiene planteada ante dicho Servicio.

OCTAVO.- El 16 de julio de 2019 tiene entrada el informe elaborado por la Inspección Médica el día 11 de ese mes, en el que se recogen las siguientes conclusiones: 

1.- Dña. X de 20 años de edad y sin antecedentes de interés, el 31/04/2014 acude a Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca por cefalea de dos semanas de evolución y visión borrosa. Ante la aparición de papiledema se sospecha de Hipertensión intracraneal, por lo que correctamente se confirma y se trata mediante punción lumbar evacuadora para reducir la presión de LCR que unido al tratamiento médico se consigue la mejoría y se decide ingreso con el diagnóstico de "hipertensión intracraneal a estudio". 

2.- El 01/04/2014, persiste la cefalea por lo que fue necesario realizar una segunda punción lumbar evacuadora reduciendo la presión elevada de LCR que consigue de nuevo eliminar la cefalea y lograr una leve mejoría de la visión borrosa.

Se descarta causa secundaria de la hipertensión intracraneal y con el diagnóstico de hipertensión intracraneal posiblemente ideopática es alta el 09/04/2014. 

3.- El papiledema sufre empeoramiento, por lo que a través de la consulta de neurología de nuevo se ingresa el 21/05/2014 y se decide tratamiento de derivación peritoneal de forma programada. A la espera, los niveles de presión de LCR están dentro de la normalidad y se va reajustando el tratamiento médico. Sin embargo, ante el brusco empeoramiento visual en la paciente, se decide realizar de modo urgente la derivación ventrículo peritoneal que mejora la progresión del papiledema grave y un aumento de las fibras nerviosas en ambos ojos. 

Es alta el 20/06/2014 con el diagnóstico de "Hipertensión intracraneal ideopática con afectación visual secundaria". 

4.- Finalmente un mes después el 16/07/2014 en consulta ordinaria, se detecta un curso clínico muy agresivo con un déficit visual severo a pesar del correcto tratamiento que ha recibido la paciente. 

5.- Se puede concluir que con el diagnóstico de hipertensión intracraneal ideopática, la paciente desde su llegada a Urgencias el 31/04/2014 recibe una correcta actuación médica diagnóstica y de tratamiento, enfocada en todo momento en disminuir la presión de LCR intracraneal como causa de papiledema a fin de evitar el compromiso de la función visual y daños cerebrales, así como en la búsqueda de causa secundaria que provocara la hipertensión intracraneal y que finalmente de modo agresivo terminó el 25/07/2014 en un déficit visual severo como secuela". 

NOVENO.- El 5 de septiembre de 2019 se confiere un nuevo trámite de audiencia a las interesadas pero no consta que hayan hecho uso de ese derecho.

DÉCIMO.- Con fecha 20 de enero de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente la necesaria relación de causalidad entre la asistencia prestada y el daño que se alega. 

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 26 de febrero de 2020.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y 12 del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable; legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP) y que este Cuerpo legal y la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP establece que no resulta de aplicación a los procedimientos iniciados antes de su entrada en vigor, sino que se regirán por la normativa anterior. De conformidad con ello, el régimen legal que resulta aplicable en este caso es el que se contenía en la LPAC.

II. La reclamación se ha presentado por una persona legitimada activamente para ello porque es quien sufre los daños personales por los que solicita ser indemnizada.

La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.

III. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.

En el caso que nos ocupa, la acción de resarcimiento se interpuso el 18 de diciembre de 2014 y se puede considerar que la estabilización de la lesión se produjo el 25 de julio de ese año, cuando se constató que la pérdida de visión era severa y prácticamente irreversible.

IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se aprecia que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación al que se refiere el artículo 13.3 RRP, dado que se ha debido esperar más de 4 años a que la Inspección Médica emitiera su informe. 

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos. 

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes LPAC, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

Según se ha expuesto más arriba, la interesada solicita una indemnización de 524.810,91 euros porque considera que, con los síntomas que presentaba, se incurrió, en la asistencia que se le dispensó en el HUVA a finales de marzo de 2014, en una demora intolerable para disminuir la presión intracraneal que sufría y que le provocó una lesión irreversible del nervio óptico. Advierte que esa circunstancia le ha causado una ceguera muy grave y sostiene que eso se pudo haber evitado con un correcto manejo diagnóstico y terapéutico.

A pesar de la imputación de mala praxis que realiza, la interesada no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que sirva para avalarla. En este sentido, se debe recordar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, aplicable asimismo en el ámbito de los procedimientos administrativos, impone a los reclamantes la obligación de proponer y practicar la prueba que sea necesaria para sostener sus pretensiones resarcitorias.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento tres informes que justifican la corrección y la adecuación a la lex artis ad hoc de las actuaciones que se llevaron a cabo en esta ocasión. Esos informes son los elaborados por los Dres. Y y Z (Antecedente tercero de este Dictamen), por una especialista en Neurología a instancia de la compañía aseguradora del SMS (Antecedente quinto) y por la Inspección Médica (Antecedente octavo). 

Expuesto de manera sintética, en ellos se argumenta que el diagnóstico de la hipertensión intracraneal que padecía la interesada fue rápido y correcto y que, pese a ello, ni los tratamientos médicos que se implantaron ni el quirúrgico que se siguió pudieron evitar el déficit visual severo y agresivo que la interesada padece como secuela. 

En consecuencia, no se puede declarar que exista relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio público y el daño sufrido por la reclamante, cuyo carácter antijurídico tampoco se ha demostrado, de modo que procede la desestimación de la reclamación presentada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, concretamente la existencia de una relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y el daño que se alega, cuya antijuridicidad tampoco ha resultado acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Salud