Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 162/16 del 2016

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 162/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 6 de junio de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 16 de marzo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 71/16), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 29 de julio de 2014, x, y, z..., padres y hermanos, respectivamente, de x, asistidos de Letrado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional por la asistencia sanitaria dispensada a x, a la que imputan su fallecimiento.

  Relatan los reclamantes que el 17 de junio de 2014, x acudió en dos ocasiones (a las 7:11 y a las 19:19 horas) a urgencias del Centro de Salud de Puerto Lumbreras afectado por vómitos y malestar de dos días de evolución, desde donde fue remitido en ambulancia al Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, ingresando en urgencias de este centro sanitario en la mañana del 18 de junio para estudio del dolor abdominal, donde se le realizan diversas pruebas: hematología, coagulación, gasometrías, TAC y ecografía.

  A las 13:06 de ese día la TAC abdomino-pélvica y la ecografía abdominal informan de "importante dilatación del estómago, porción descendente y proximal de la porción horizontal duodenal, así como del esófago distal, a destacar como primera posibilidad síndrome de la pinza aorto-mesentérica (síndrome de Wilkie)".

  Tras las pruebas queda en observación en el Área de Urgencias y, mientras esperaba la colocación de una sonda nasogástrica, sufre un episodio de vómitos fecaloideos con aspiración, entrando en parada cardíaca.

  Trasladado a la UCI, se consigue su reanimación, si bien dos horas después sufrió una parada cardíaca y falleció a las 22:30 horas.

  Los familiares del paciente presentaron una queja, aduciendo que el paciente había estado demasiado tiempo en la sala de observación sin recibir tratamiento y sin ser sondado.

  En el informe de la autopsia se apunta como causa principal de la muerte la aspiración masiva de contenido gastrointestinal en ambos pulmones.

  Para los reclamantes, existió una defectuosa asistencia sanitaria, que concretan en las siguientes actuaciones:

  "En primer lugar, la clínica que presentó el paciente fue de obstrucción intestinal, cuyo manejo exigía desde el primer momento sonda nasogástrica para eliminar la distensión gástrica o intestinal y después, si no se hubiera solucionado, la cirugía. El contenido obtenido del pulmón es del tubo digestivo, es decir que queda claro a estos efectos que lo encontrado en el pulmón tiene su origen en el intestino.

  Así mismo, el diagnóstico reflejado en el informe de radioterapia no coincide con el reflejado en el informe de autopsia, que es de obstrucción intestinal por intususcepción de asa yeyunal".

  Se pretende una indemnización de 50.000 euros para cada hermano del fallecido y de 150.000 euros para sus progenitores, más la actualización de dicha cantidad conforme al IPC.

  A efectos probatorios, se solicita copia de la historia clínica del paciente de atención primaria y especializada, informes de los facultativos intervinientes e informe de la Inspección Médica.

  Por último, se acompaña a la reclamación fotocopia del Libro de Familia y diversa documentación clínica del paciente fallecido.

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del referido ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.

  Así mismo, procede a recabar de la Gerencia del Área de Salud III, copia de la historia clínica del paciente e informe de los profesionales que le prestaron asistencia.

TERCERO.- Por la indicada Gerencia se remite copia de la documentación clínica obrante en el Hospital "Rafael Méndez" de Lorca, con la indicación de que no consta historia clínica sobre el caso en el Centro de Salud de Puerto Lumbreras.

También se remiten los siguientes informes:

- El de la Dra. x, facultativa especialista del Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", de fecha 21 de octubre de 2014, en el que expresa:

"La mañana del día 18 de junio de 2014 el paciente es trasladado a la sala de observación donde lo recibo en torno a las 11:30-12 horas de la mañana. Mi compañera que prestó atención inicial en las salas de reconocimiento comenta el caso conmigo como paciente joven con dolor abdominal y vómitos de larga evolución (4-5 meses) con gran pérdida de peso de aproximadamente 20-25 kg que "a pesar de estar hemodinámicamente estable le impresiona de enfermedad pero no de gravedad". El paciente pasa a la cama 7 de la sala de observación donde permanece tranquilo y asintomático durante el tiempo que transcurre hasta la realización de una ecografía abdominal que se solicita de urgencia.

El paciente, en la entrevista clínica que realizo en la sala de observación, me indica que está solo, que ningún familiar le acompaña. Refiere 4-5 meses con vómitos de repetición, intermitentes, con pérdida de peso importante (20-25 kg), cuantía que no le ha sorprendido a pesar de la rapidez de perder éstos. No ha consultado a su médico de atención primaria hasta el día antes que consultó en 2 ocasiones en el servicio de urgencias del centro de salud de Puerto Lumbreras y 2 días antes a la consulta en este hospital, en el H. Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia con motivo de reagudización de los vómitos que llevaba teniendo en los últimos meses, donde fue diagnosticado de gastroenteritis aguda.

A la exploración del paciente se presenta afebril, con buenas cifras de tensión arterial, y aspecto caquéctico aunque orientado en las 3 esferas, bien hidratado y perfundido y sin signos de alarma. A la exploración abdominal presenta molestias generalizadas difusas a la palpación en todo el abdomen sin signos de irritación peritoneal y signos de Blumberg y Murphy negativos por lo que se mantiene en dieta absoluta pendiente de prueba de imagen.

En torno a las 12:55 horas se llevan al paciente en camilla al servicio de radiología para realización de ecografía abdominal urgente; a las 13:07 se realiza prueba complementaria y es a las 13:30 horas cuando se informa por radiología de guardia prueba de imagen (aunque la prueba solicitada era ecografía abdominal se realiza también TAC abdomino-pélvico, con diagnóstico principal de síndrome de la pinza aorto-mesentérica).

Tras recibir resultado del TAC a las 14:02 horas intento ponerme en contacto telefónico con el cirujano de guardia en varias ocasiones (estando presente algún compañero y alguna enfermera que son testigos de varias llamadas) para que valore al paciente, sin éxito ya que no contesta al busca. Es a las 15:00 horas cuando el cirujano acude a urgencias para valoración del paciente con reexploración de abdomen sin encontrar signos de irritación peritoneal y lo deja en la sala de observación en espera de que llegue la familia del paciente (que acudirá a lo largo de la tarde). Quedando el paciente a su cargo desde entonces, una vez valorado el paciente por su parte.

En ningún momento el cirujano indica tratamiento alguno ni a enfermería ni a mí verbalmente, ni lo refleja por escrito en las órdenes de tratamiento. Así mismo yo mantengo al paciente en dieta absoluta controlando constantes por turnos y deposiciones, no presentando éste en ningún momento nauseas, vómitos o reagudización del dolor abdominal que hicieran pensar en cuadro clínico de obstrucción intestinal.

Ante la clínica que presentaba el paciente, y motivo por el que consulta, de vómitos y molestias abdominales difusas de meses de evolución, con pérdida de peso importante y hábito intestinal conservado en todo momento, según refiere en la entrevista clínica, y el diagnóstico del radiólogo en TAC abdominopélvico de síndrome de la pinza aorto mesentérica no se ve necesario la colocación de sonda nasogástrica por mi parte ya que el paciente permanecía asintomático en todo momento durante su estancia en el servicio de urgencias sin presentar signos ni síntomas de necesidad de descomprensión gástrica urgente y por ello continuo a la espera de instrucciones del cirujano.

Es a mitad de la tarde cuando el cirujano regresa para nueva valoración del paciente y recomienda ingreso para su estudio. Como la familia aún no ha llegado el paciente prefiere comentarlo con ellos ante la posibilidad de ser trasladado a su hospital de referencia en Cartagena.

Tras ser informado el paciente por parte del cirujano de la actitud recomendada a seguir y posibilidad de la necesidad de cirugía para corrección de la patología del paciente, presenta taquicardia sinusal asintomática que se resuelve tras administración de orfidal y sumial vía oral. Al interrogar al paciente refiere que se ha puesto nervioso tras hablar con el cirujano y éste recomendarle ingreso y probabilidad de cirugía programada para resolución de su patología.

Es a la llegada de la familia cuando el cirujano les informa y deciden traslado al hospital de referencia del paciente, Cartagena, y ordena la colocación de sonda nasogástrica para el traslado.

Dado que el paciente está a cargo del cirujano y él se está haciendo cargo del mismo yo continuaba encargándome del resto de pacientes de la sala prestando mayor atención de paciente de la cama 8 que presenta reagudización de su problema pulmonar, por el que había consultado, y precisa instauración de tratamiento urgente y evolución. Justo en el momento previo de la colocación de sonda nasogástrica por parte de enfermería y estando el paciente sentando en la cama hablando con la familia presenta un vómito, motivo por el que me avisa la familia y a mi llegada a la cama recomiendo tumbarse, comenzando con vómitos por nariz y boca presentando episodio sincopal con pulso conservado, motivo por el que se traslada al paciente a la sala de reanimación.

El paciente en sala de reanimación continúa con vómitos por nariz y boca, malolientes y presenta parada cardio-respiratoria iniciándose las maniobras de reanimación cardiopulmonar y avisando a intensivista de guardia. Tras 25 minutos de resucitación cardiopulmonar el paciente recupera ritmo sinusal con ritmo cardiaco hemodinámicamente eficaz por lo que es trasladado a la UCI.

Según entrevista mantenida del intensivista con la familia, según me informa éste, a nadie le había extrañado la importante pérdida de peso del paciente en los últimos 4-5 meses con aspecto caquéctico. Según su madre "adelgazó porque hacia dieta y deporte".

- Informe de la Dra. x, adjunta médica del Servicio de Urgencias, de fecha 21 de octubre de 2014, que expresa:

"La mañana del día 18 de junio de 2014 atendí en las salas de reconocimiento inicialmente al paciente. Valoré al mismo que consultaba por vómitos intermitentes de repetición de meses de evolución, disconfrot abdominal y pérdida de peso de unos 20 Kgrs en ese tiempo. En las últimas 24 horas había consultado por este motivo en otros Centros de atención con diagnóstico de gastroenteritis en uno de ellos. Estando a la espera de los resultados de los primeros análisis realizados, me refiere encontrarse algo mejor tras la administración de antieméticos.

Antes de las 10:36 horas (hora que consta en el registro de formulario de atención al paciente), reevalúo al paciente y tras los primeros hallazgos analíticos, anamnesis complementaria y exploración decido pasarlo para continuar la atención en la sala de Observación de Urgencias, en espera de realización de estudio ecográfico abdominal solicitado. Hasta este momento el paciente se encuentra estable hemodinámicamente y sin sintomatología de vómitos, tal como reflejo en el formulario de atención realizado".

- Informe del Dr. x, facultativo del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, de fecha 6 de octubre de 2014, que expresa:

"El día 18 de Junio de 2014 entre las 13.00 y las 15:15 horas me encontraba en el quirófano de Urgencias interviniendo al paciente con número de historia clínica 135394. Durante este período se reciben dos llamadas al busca de Cirugía de Guardia. La primera era para valorar a una paciente ingresada en Observación de Urgencias y la segunda para valorar a un paciente ingresado en la Sala de Encamados de Cirugía. A estas dos llamadas contesta el personal de enfermería de quirófano informando de que estaba en una intervención urgente y que cuando finalizara la misma me encargaría de ambas valoraciones.

Tras finalizar la intervención a las 15:15 horas, reviso el busca de Cirugía de Guardia y encuentro un SMS en el que aparece una llamada perdida a las 14:00 horas proveniente del busca de Observación de Urgencias.

A las 15:30 horas al llegar al área de Observación de Urgencias, el personal de enfermería es el que me comunica que debo valorar a una paciente ingresada en la cama 8 (se trataba de la paciente de la que habían pedido mi valoración con la primera llamada al busca de Cirugía). Además, también me comunican, que tras ésta, debo valorar al paciente de la cama 7, x, con número de historia clínica 338763.

El paciente acude al servicio de Urgencias del Hospital Universitario Rafael Méndez de Lorca el día 18 de Junio de 2014 a las 8:00 horas refiriendo una clínica de vómitos y pérdida de peso de unos 25 kg aproximadamente, de 5 meses de evolución. El paciente refiere que esta clínica se había intensificado en las últimas 72 horas con un empeoramiento del estado general, así como los vómitos y el disconfort abdominal.

Por este mismo motivo había acudido a Urgencias del centro de salud de Puerto Lumbreras el martes 17 de junio de 2014.

A la exploración física, el paciente impresionaba de sensación subjetiva de enfermedad con un aspecto caquéctico. No obstante, se encontraba consciente y orientado, normotenso, sin taquicardia, eupneico en reposo y afebril. El abdomen se encontraba distendido aunque blando y depresible a la palpación profunda y sin signos de irritación peritoneal.

En las pruebas complementarias solicitadas se aprecia una analítica con 12.000 leucocitos con una PCR de 33. En la gasometría presentaba un pH de 7.26, con pC02 de 58 mmHg y P02 de 27 mmHg.

Como pruebas complementarias se solicitaron una ecografia abdominal y un TAC de abdomen sin CIV que fueron informados a las 13:30 horas. El informe concluía que existía una importante dilatación de estómago con contenido en su interior, del esófago distal, así como de la porción descendente y proximal de la primera porción horizontal duodenal, a descartar como primera posibilidad diagnóstica un síndrome de la pinza aorto-mesentérica. Tras la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias, informo al paciente de que el juicio clínico de presunción es un cuadro de obstrucción intestinal, aparentemente atribuido a un síndrome de la pinza aorto-mesentérica y que es necesario realizar un ingreso a cargo de Cirugía General para inicio del tratamiento médico, observación hospitalaria y completar el estudio del cuadro presentado.

El paciente rechaza el ingreso refiriendo que reside en Cartagena y quiere ser trasladado al Hospital General Universitario Los Arcos.

Alrededor de las 16:30 horas, tras la valoración del paciente, informo a la médica responsable de éste, del rechazo a ser ingresado en el Servicio de Cirugía y el deseo de ser trasladado al Hospital General Universitario Los Arcos, indico la necesidad de descomprimir el tracto gastrointestinal mediante la colocación de una sonda nasogástrica de forma previa al traslado. Sobre las 17:30 horas, vuelvo a acudir al área de Observación por iniciativa propia, para valorar la evolución, y en este momento me encuentro con la familia del paciente. Sin llegar a valorar al paciente, informo de la situación clínica a la familia, que insisten en que el paciente sea trasladado al Hospital General Universitario Los Arcos.

Tras esto, visito al paciente y compruebo que la sonda nasogástrica no estaba colocada por lo que vuelvo a insistir a la médico responsable de Observación y al personal de enfermería. En este momento surge disparidad de criterios en cuanto a quién es el responsable de solicitar el traslado de hospital. Como no llegamos a un acuerdo, se llama al Jefe de Hospital de Guardia quien determina que puesto que el paciente está a cargo de Urgencias, en el área de Observación, es la médico responsable de este paciente quien debe proceder a dicho traslado. Alrededor de las 18:15 horas, en el momento justo en el que el personal de enfermería iba a proceder a la colocación de la sonda nasogástrica, el paciente sufre un episodio de vómito con pérdida de consciencia y parada cardiorrespiratoria.

En este momento se inician las medidas de reanimación por parte del personal de Urgencias y de Cuidados Intensivos. Posteriormente me informan de que a pesar de los esfuerzos terapéuticos el paciente ha fallecido".

- Informe del Dr. x, médico del Servicio de Medicina Intensiva, de fecha 26 de septiembre de 2014, que expresa:

"El 18 de junio de 2014 se solicitó por la facultativa de la Sala de Observación del Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez" la asistencia del especialista de guardia en Medicina intensiva al presentar el paciente un cuadro de vómitos con posterior pérdida de conciencia, constatándose en el monitor electrocardiográfico la existencia de un cuadro de parada cardiaca por fibrilación ventricular.

El paciente se encontraba en parada cardiorrespiratoria con midriasis bilateral sin reflejo fotomotor y lívido reticularis generalizada, con regurgitación de abundante contenido gástrico de olor fecaloideo, que salía por boca y nariz. Se instauraron las medidas de soporte vital avanzado: desfibrilación eléctrica (cuatro choques bifásicos de 200 julios), intubación orotraqueal y colocación de sonda nasogástrica. Después de treinta minutos se logró recuperar un ritmo cardiaco (ritmo sinusal) hemodinámicamente eficaz pudiendo trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos.

La evolución en la Unidad fue desfavorable con hipotensión arterial severa sin respuesta al aporte de volumen para optimizar la precarga ventricular, ni a la perfusión intravenosa de catecolaminas (noradrenalina y dobutamina), estableciéndose un cuadro de shock refractario con fallo múltiple de órganos, haciendo a las 20:25 horas del 18 de junio de 2014 otra parada cardiaca por bradicardia extrema y asistolia esta vez sin respuesta a las maniobras de reanimación (masaje cardiaco externo, atropina, adrenalina, bicarbonato sódico) que se mantuvieron durante dos horas, produciéndose la muerte a las 22:30 del 18 de junio de 2014.

Se solicitó a la familia la necropsia clínica para aclarar la causa de la muerte".

CUARTO.- Recabado el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), se evacua el 15 de mayo de 2015, con las siguientes conclusiones:

"1.- Al ingreso se solicitan pruebas complementarias de acuerdo a protocolos para diagnóstico diferencial de dolor abdominal crónico con pérdida de peso importante (20-25 kg): hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal, ECG, ecografía abdominal y TAC abdomino-pélvico sin contraste.

2.- Aunque el paciente no refiere antecedentes personales de interés, ni hábitos tóxicos, la situación basal no es buena: caquexia con pérdida de peso importante (20-25 kg), posible deshidratación, ECG (antes de la parada cardiaca por fibrilación ventricular), ligera elevación del segmento ST en II, III, a VF y de V4 a V6 que indica isquemia miocárdica.

3.- En el TAC abdomino-pélvico se observa una obstrucción aguda alta de etiología no filiada, con importante dilatación de estómago, esófago y duodeno, a descartar posible pinza aorto-mesentérica.

4.- Desde el momento en que se conoce la obstrucción intestinal (13:30 horas) por la facultativa encargada de la Sala de Observación, o de la valoración del cirujano a las 16:30 horas, estaría indicada la colocación de una sonda nasogástrica para descompresión.

5.- Según datos de la historia clínica (Folio 22), se indica colocación de la SNG por cirujano en dos ocasiones, en la primera valoración a las 16:30 h, antes de la llegada de los familiares (cuando el paciente expresa su deseo de traslado a su Hospital de Área), y a las 17:30 h en segunda valoración del paciente, donde la familia insiste en su traslado.

6.- Alrededor de las 18:15 h cuando se estaba gestionando el traslado, el paciente presenta taquicardia sinusal asintomática que mejora con orfidal y sumial oral. Estando el paciente hablando con la familia y justo en el momento previo en el que el personal de enfermería iba a proceder a la colocación de la sonda, presenta vómito fecaloideo espontáneo con pérdida de consciencia, broncoaspiración masiva y parada cardiorespiratoria por fibrilación ventricular.

7.- Si bien es cierto, que no se puede asegurar que en las maniobras de colocación de la sonda no se hubieran producido nauseas, vómito y broncoaspiración posterior, debido a la mala situación basal del paciente y la gran retención de contenido serohemorrágico, alimentario y fecaloideo.

Se concluye que hubo un retraso en la colocación de la sonda nasogástrica tras el diagnóstico de obstrucción intestinal, que de no haber existido, podría haber mejorado la situación clínica del paciente con descompresión y aspiración del contenido intestinal, evitando la broncoaspiración masiva".

QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aportan sendos informes periciales. El primero analiza la praxis médica seguida en la asistencia dispensada al paciente, mientras que el segundo se centra en la incidencia causal de la no colocación de la sonda nasogástrica en la muerte del paciente. Dichos informes alcanzan las siguientes conclusiones:

- El evacuado por una especialista en Medicina Interna y en Neumología concluye que:

"1. x, de 29 años, acudió a urgencias por un deterioro en las últimas 72 horas de un cuadro abdominal y pérdida de peso de 5 meses de evolución que no había sido estudiado.

2. El paciente estaba caquéctico, sin datos claros de obstrucción intestinal en la exploración.

3. Se realizó un estudio correcto del problema, con pruebas analíticas y radiológicas correctas, llegando a la conclusión de que sufría un cuadro de obstrucción intestinal aguda alta de etiología no filiada.

4. Se solicitó el ingreso de forma correcta a cargo de cirugía.

5. El cirujano valoró al paciente, tras finalizar su intervención en quirúrgico y dictaminó la necesidad de ingreso, de probable cirugía y la necesidad de colocar una sonda nasogástrica.

6. El paciente manifestó su deseo de No ingresar en dicho centro, esperar la llegada de familiares y tramitar su traslado.

7. Existió un retraso en la colocación de la sonda nasogástrica.

8. Cuando ésta iba a ser colocada a las 18:30 horas sufrió un vómito fecaloideo espontáneo con broncoaspiración masiva y parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular.

9. Este episodio podía haber sucedido al intentar colocar la sonda de la misma manera, por las maniobras necesarias para realizar dicha técnica.

10. Salió de la parada cardiorrespiratoria con las maniobras de resucitación avanzada e ingresó en UCI.

11. Allí sufrió un deterioro progresivo falleciendo a las 23 horas.

12. La autopsia mostró como causa inmediata del fallecimiento broncoaspiración masiva y la causa fundamental la obstrucción intestinal por intususcepción de asa yeyunal con perforación gástrica, peritonitis y pancreatitis.

13. Aun cuando la broncoaspiración fue determinante en ese momento, la gravedad del cuadro de base no permite determinar que sin la broncoaspiración acaecida la evolución hubiera sido favorable.

CONCLUSIÓN

x fue diagnosticado de obstrucción intestinal aguda de causa no filiada por lo que se solicitó el ingreso a Cirugía de forma correcta. Se demoró la colocación de una sonda nasogástrica de descompensación gástrica por causas no aclaradas. Se produjo una broncoaspiración masiva con parada cardiorrespiratoria. Aun cuando la broncoaspiración fue determinante en ese momento, la gravedad del cuadro de base no permite determinar que sin la broncoaspiración acaecida la evolución hubiera sido favorable".

- El evacuado por una especialista en Medicina Legal y Forense, concluye como sigue:

"- Primera.- El fallecido fue atendido en urgencias del Hospital Rafael Méndez (Lorca) el 18/06/14, derivado desde el centro de salud de Puerto Lumbreras.

Segunda.- El motivo de consulta y derivación a urgencias fue un cuadro de vómitos, náuseas y dolor abdominal agudizado en los últimos días a la fecha de asistencia, pero que tenía ya unos meses de evolución con importante pérdida de peso (entre 20-25 kilos), por lo que el fallecido nunca consultó.

Tercera.- Al fallecido se le prestó asistencia en el hospital, realizando valoraciones por médico de urgencias, cirujano de guardia y pruebas complementarias que orientaban hacia un diagnóstico de síndrome aorto mesentérico (atrapamiento de un asa intestinal entre la aorta y la arteria mesentérica superior).

Cuarta.- Al fallecido se le comunicó la necesidad de ingreso hospitalario para completar estudio y posible tratamiento quirúrgico, a lo que el fallecido se negó indicando que prefería la asistencia en otro centro hospitalario y que quería esperar a su familia para tomar una decisión definitiva.

Quinta.- Estando en urgencias acompañado de sus familiares y habiendo decidido el traslado a otro centro, tuvo vómitos "fecaloideos abundantes". La familia avisó al personal sanitario y fue atendido inmediatamente.

Sexta.- Mientras estaba siendo atendido por los vómitos, presentó un episodio sincopal (parada cardio respiratoria), que fue revertida mediante maniobras de resucitación.

Séptimo.- Tras la recuperación del ritmo cardiaco ingresó en UCI, donde realizaron monitorización, colocaron sonda nasogástrica que dio un débito fecaloideo y hemático. Desarrolló hipotensión y asistolia refractaria, falleciendo a las 22:30.

Octava.- El informe de la autopsia indica como principal causa de la muerte la bronco-aspiración masiva.

Novena.- Los datos macroscópicos y microscópicos de los hallazgos a nivel de los pulmones no apoyan este diagnóstico, ya que no se encuentra contenido gástrico ni intestinal de forma abundante en los pulmones, reportándose tan solo como ocasional material alimentario.

Los hallazgos son más propios de un edema agudo de pulmón.

Décima.- La falta de colocación de la sonda nasogástrica, no ha sido por sí sola la causa de la muerte del paciente, ya que su colocación no previene al 100% la bronco-aspiración masiva y porque los hallazgos anatomopatológicos no concuerdan con el diagnóstico de causa principal del fallecimiento.

Undécima:- Ante las múltiples causas potenciales de fallecimiento que presenta el caso que nos ocupa, tales como la peritonitis química (perforación gástrica), pancreatitis, sepsis (colonización del esófago por hongos), se realiza la valoración de forma orientativa que, represente el 33% de la valoración por fallecimiento según el baremo del real decreto 34/03".

SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 17 de junio de 2015 los actores presentan escrito de alegaciones en el que se reafirman en sus pretensiones indemnizatorias y rechazan la aplicabilidad al caso de la llamada doctrina de la pérdida de oportunidad, toda vez que la Administración, a la que corresponde la carga de la prueba, no ha acreditado que, de haberse actuado conforme a normopraxis, el fallecimiento del paciente se hubiera producido igualmente.

Adjuntan a sus alegaciones informe pericial elaborado por dos especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, que concluye en los siguientes términos:

"1. No se realizó una Rx simple de abdomen previa a las exploraciones radiológicas de Ecografía y TAC abdominal al ingreso del paciente en Urgencias que hubiera posibilitado la identificación de la obstrucción intestinal y la colocación de la sonda nasogástrica.

2. Desde el diagnóstico de obstrucción intestinal con gran dilatación gástrica tras la realización del TAC abdominal transcurrieron más de 5 horas hasta el vómito con parada cardiorrespiratoria, sin la colocación de la sonda nasogástrica.

3. Desde la indicación por parte del cirujano de la colocación de la sonda nasogástrica hasta la parada cardiorrespiratoria por vómitos transcurrieron más de 3 horas.

4. En el momento previo a intentar poner la sonda nasogástrica por parte de enfermería, el paciente vomitó y se le indicó que se colocara en posición de decúbito supino (tumbado boca arriba), posicionamiento totalmente prohibido en un paciente consciente y que vomita.

5. La parada cardiorrespiratoria sucedió por vómitos causados por la gran dilatación gástrica por no haber colocado la sonda nasogástrica, saliendo 3.800 ml de contenido intestinal una vez colocada ésta tras la parada cardiaca.

6. El personal sanitario que atendió al paciente, Médicos de Urgencias, Cirujano, Enfermería de Urgencias y Auxiliares no se percataron de la gravedad del cuadro clínico de obstrucción intestinal que presentaba el paciente.

CONCLUSIÓN FINAL:

El paciente falleció como consecuencia de una parada cardiorrespiratoria causada por una aspiración masiva de contenido intestinal por obstrucción por intususcepción yeyunal. Dicha aspiración se produjo por realizar una maniobra incorrecta consistente en tumbar al paciente en la cama al comenzar a vomitar y antes de colocar la sonda nasogástrica, provocando dicha aspiración masiva de contenido intestinal en los pulmones".

SÉPTIMO.- Solicitado informe complementario a la Inspección Médica con traslado de la pericia aportada por los reclamantes, se evacua el 10 de agosto de 2015. En dicho informe se concluye lo siguiente:

"... teniendo en cuenta la patología de base del paciente descrita en la autopsia (obstrucción grave del intestino con necrosis de mucosas, perforación de úlcera gástrica con peritonitis evolucionada, sepsis, pancreatitis crónica, autolisis de vesícula biliar y arteroesclerosis de la arteria coronaria interventicular con reducción del calibre de un 50%), la probabilidad de supervivencia, sería el resultado de restar a su patología de base el episodio de broncoaspirado.

Si la tasa de mortalidad de una peritonitis grave puede llegar al 61% la probabilidad de supervivencia, sin el episodio de broncoaspiración, podría establecerse, de forma aproximada, alrededor del 40%".

OCTAVO.- Dado, el 16 de septiembre de 2015, nuevo trámite de audiencia a los interesados, presentan los reclamantes nuevo escrito de alegaciones para insistir en la no aplicabilidad al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidad terapéutica, debiendo la Administración indemnizar por la muerte y no por la pérdida de las expectativas de curación derivadas del retraso en sondar al paciente.

NOVENO.- El 10 de noviembre se solicita a la Inspección Médica un nuevo informe complementario sobre las imputaciones de mala praxis que hace el perito de la parte reclamante.

El informe se ratifica en los anteriores y, en relación con las actuaciones supuestamente contrarias a normopraxis advertidas por los peritos de los actores, manifiesta que:

"1.- Referente a que: ..."No se realizó una Rx simple de abdomen previa a las exploraciones radiológicas de Ecografía y TAC abdominal al ingreso del paciente en Urgencias que hubiera posibilitado la identificación de la obstrucción intestinal y la colocación de la sonda nasogástrica".

Se han publicado eficacias similares en la detección de obstrucción intestinal de distinta severidad con radiografía convencional y tomografía computada (1).

Sin embargo, la tomografía computada permite más frecuentemente identificar la causa de la obstrucción, y otorga información adicional para decisiones terapéuticas (2).

(...)

En este caso, cuando se sospecha posible pinza aortomesentérica, se ha observado que existe una obstrucción intestinal (..."importante dilatación del estómago, porción descendente y proximal de la porción duodenal..."), lo que se desconoce es la causa.

En ese momento estaría indicada la colocación de una sonda nasogástrica de descompresión.

(...)

4.- Referente a que: ..."En el momento previo a intentar poner la sonda nasogástrica por parte de enfermería, el paciente vomitó y se le indicó que se colocara en posición de decúbito supino (tumbado boca arriba), posicionamiento totalmente prohibido en un paciente consciente y que vomita".

Según datos en la historia clínica, en resumen de evolución de urgencias, se escribe (Folio 23):..."el paciente se presenta sentado en la cama con vómitos oscuros malolientes por nariz y boca, al decirle que se tumbe presenta episodio sincopal, con pulso conservado".

Según manuales de buena práctica en el manejo del paciente con náuseas y vómitos, se debe poner al paciente en posición decúbito lateral y aspirar las secreciones que puedan haber en vía aérea superior para evitar broncoaspirados.

En este caso, es arriesgado interpretar esta anotación de la historia clínica como que se colocó al paciente tumbado boca arriba, el facultativo pudo indicar un decúbito lateral (posición corporal acostado lateral que previene el broncoaspirado), esta posición permite controlar el peso corporal del paciente y poder iniciar cualquier medida o actuación urgente (toma de constantes, canalización vía central o periférica, administración de medicación, etc.).

Además, existe una larga lista de factores que pueden favorecer que se produzca un broncoaspirado entre ellas factores que dependen del paciente (3) y su patología de base. Incompetencia de la laringe. Retraso del vaciado gástrico. Volumen elevado del contenido gástrico. Incontinencia del esfínter esofágico inferior.

(...)

En este caso el paciente presenta pérdida de peso importante de 20-25 Kg (caquecsia) en los últimos 4-5 meses, el volumen del contenido gástrico tras el vómito era elevado (gástrico, hemático y fecaloideo), existía una úlcera perforada en estómago que se observa en la autopsia taponada por el diafragma, al igual que una pancreatitis crónica, digestión de la vesícula biliar, peritonitis química de la serosa gástrica y necrosis e inflamación de la musculatura anterior al diafragma. En el intestino anterior se observan necrosis y úlceras, en intestino grueso hay autolisis de la mucosa, ateroesclerosis de la arteria coronario interventricular con reducción de un 50% del calibre de su luz, ECG que indica isquemia miocárdica, etc...En general la situación basal del paciente era mala, lo que pudo originar el síncope y broncoaspirado.

Es decir no se puede afirmar sin temor a equivocarse que la causa de broncoaspiración fuera la indicación de tumbarse al paciente y que esto produjo el broncoaspirado; existen otros factores dependientes del paciente (volumen elevado del contenido gástrico, obstrucción intestinal de larga evolución, disminución del nivel de conciencia (etc..) que pudieron intervenir en su producción.

5.- Referente a que:..." la parada cardiorespiratoria sucedió por vómitos causados por gran dilatación gástrica por no haber colocado la sonda nasogástrica, saliendo 3.800 ml de contenido intestinal una vez colocada ésta tras la parada cardiaca."

La Inspección Médica se remite al informe de la Autopsia:

I.- Causa de la muerte: Aspiración de contenido gastrointestinal en ambos pulmones.

II.- Obstrucción intestinal por intususcepción (invaginación) de asa yeyunal con dilatación masiva de la cavidad gástrica con perforación en cara anterior cubierta por diafragma.

Peritonitis y pancreatitis asociadas. Necrosis de las mucosas del esófago, gástrica e intestinal.

Sobreinfección por hongos y bacilos gram negativos.

III.- Otros hallazgos:

Presencia de Klebsiella pneumoniae spp y Enterococcus faecalis en líquido pleural. Hemocultivo positivo para Klebsiella pneumoniae spp. Tejido pancreático heterotópico en pared de primera porción duodenal. Ateroesclerosis de la arteria coronaria interventricular con reducción de calibre de un 50%.

Infiltración linfocitaria de miocardio en relación a las maniobras de resucitación.

En la descripción macroscópica del corazón se escribe: ..."peso 385g, grosores de VD 0.5 cm, ventrículo izquierdo 1,4 cm y tabique interventricular 2 cm. Valores moderadamente por encima de los teóricos.

Arteria coronaria interventricular con reducción de un 50% de la luz por placa de ateroma. Aorta descendente de calibre normal con pequeñas y ocasionales placas de ateromas. En la descripción microscópica se describen erosiones y necrosis de las mucosas de esófago y duodeno, pero también aparecen en intestino delgado: ..." necrosis y erosión de la mucosa, más intensa en los segmentos más proximales. Presencia de plexos mientéricos y submucosos en todos los tramos estudiados.

Intestino grueso: Autolisis del área luminal de la mucosa.

Hígado: Congestión de predominio periportal. Hepatitis crónica ligera en espacios porta.

Ausencia de depósitos férricos, hialina de Mallory (relacionada con ingesta de alcohol) o esteatosis significativa.

Vesícula biliar: Autolisis.

Páncreas: foco de pancreatitis crónica

Bazo: congestión de la pulpa roja.

Ganglios linfáticos intraabdominales: Hiperplasia de la zona marginal, histiocitosis sinusal y agotamiento de los folículos. (....)".

  DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, comparecen los actores para ratificarse en sus alegaciones previas.

  UNDÉCIMO.- Consta en el expediente que los actores han presentado recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación, que se sigue por los trámites del procedimiento ordinario ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, con el número 71/2015 y que, en enero de 2016, se encontraba en la fase de contestación a la demanda.

  DUODÉCIMO.- Con fecha 23 de febrero de 2016, el órgano instructor formula propuesta de resolución estimatoria parcial de la reclamación, al considerar que concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, si bien limita la indemnización a la pérdida de oportunidad terapéutica que entiende sufrió el paciente como consecuencia de no colocarle una sonda nasogástrica con antelación al momento en que se produjo el vómito y la consiguiente broncoaspiración, que se concreta en una probabilidad de supervivencia del enfermo de un 40%.

  Se propone, en consecuencia, indemnizar a los padres del fallecido en 30.676,048 euros en aplicación del baremo para la valoración de los daños sufridos por las personas en accidentes de circulación, y a cada uno de los dos hermanos de aquél en 6.000 euros.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC, y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de carácter moral, derivados del fallecimiento de su hijo y hermano, respectivamente.

  No obstante, en relación con los hermanos del fallecido, ambos mayores de edad a la fecha del óbito, según se infiere de la copia del Libro de Familia aportado junto a la reclamación, ha de precisarse que a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP, su legitimación derivará de su condición de interesados para reclamar, la cual, a su vez, vendrá determinada por la circunstancia de haber sufrido o no un daño indemnizable.

  Como señalamos en nuestro Dictamen 320/2013, la efectividad de este daño se presume en grados de parentesco próximos entre reclamante y fallecido (padres, hijos, hermanos) y no está necesitada de prueba. En el mismo sentido, el Consejo de Estado ha señalado que "el ámbito del daño moral por un fallecimiento es siempre amplio y difícil de delimitar, pues alcanza a diversos familiares, no siempre los más cercanos, además de amigos, vecinos y compañeros de trabajo o de actividades diversas. De modo necesario el ordenamiento tiene que fijar alguna regla para deslindar qué daños morales se presumen y se satisfacen sin especiales requisitos de prueba y cuáles no" (Dictamen 1174/2011). Y tal regla la establece el sistema de valoración del daño personal en los accidentes de circulación, que aun aplicado en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas con carácter meramente orientativo, no contempla la indemnización a los hermanos mayores de edad en las circunstancias del fallecido, es decir, sin cónyuge ni hijos, aunque sí con ascendientes (Tabla I, Grupo IV del Anexo al Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre).

  En tal situación, el indicado baremo sólo recoge como perjudicados a los hermanos menores de edad convivientes con la víctima. Ello no puede interpretarse en el sentido de que los perjudicados extratabulares (como los hermanos mayores de edad del paciente) "no puedan ser indemnizados en ningún caso; pero será preciso para ello que, al no verse favorecidos por ninguna presunción legal o sociológica de la existencia de daño moral resarcible por la muerte de la víctima, cumplimenten satisfactoriamente la carga de probar su dependencia ecónomica, su convivencia o sus estrechos vínculos afectivos con la persona fallecida en el momento de su muerte" (Sentencia de la Audiencia Provincial de Sevilla, Sección 4ª, núm. 4/2004, de 21 mayo, que recoge y aplica la doctrina sentada por la STC 244/2000).

  Así pues, la presunción -iuris tantum- de existencia de un daño moral efectivo y resarcible, cuando de hermanos se trata, ha de referirse a los menores de edad convivientes con la víctima, por así quedar establecido en el sistema de valoración utilizado como pauta orientativa, de modo que a los mayores de edad no les corresponde indemnización alguna, salvo que prueben que el fallecimiento les ha irrogado un perjuicio resarcible, para lo que será necesario indagar en la intensidad afectiva de la relación existente, pues sólo así podrá determinarse si existe verdadero daño moral o no, dado que éste no se identifica con un mero sentimiento de pena o pesar por la pérdida del familiar, sino que, por el contrario, ha de producir en quien lo sufre el desgarro afectivo propio de la muerte de los seres más cercanos, dotando a ese daño de una profundidad e intensidad particulares.

  Así lo indica también la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 9ª, núm. 139/2009 de 24 febrero, que rechaza la indemnización en favor de los hermanos mayores de edad de la víctima, en la medida que no acreditan la concurrencia de "ninguna circunstancia personal justificadora del daño moral por el que se reclama (tales como su convivencia y relación de afectividad con el fallecido, su dependencia económica del mismo, su condición de herederos, etc.), sin que, entiende la Sala, se les pueda considerar perjudicados por la mera relación de parentesco (...), pues ello supondría una interpretación extensiva en demasía de dicho concepto de perjudicado". En el mismo sentido, el Consejo de Estado, en Dictamen 1224/2009.

  Del mismo modo, aunque desde una perspectiva distinta, el Consejo de Estado restringe el concepto de perjudicado a los padres en detrimento de los hermanos mayores de edad de la víctima, cuando señala que "la regla general no consiste en indemnizar a toda persona que alegue daños morales (aunque verosímilmente los padezca), sino en escoger aquellos en quienes los daños son de mayor intensidad, y concretar en ellos la cuantía del resarcimiento. En el presente caso, a la vista de las circunstancias concurrentes, considera el Consejo de Estado que el derecho de indemnización de los hermanos debe ceder ante el de los padres" (Dictamen 468/2004).

  Corolario de lo expuesto es que, en la medida en que los hermanos mayores de edad del fallecido no han acreditado la concurrencia de circunstancias que permitan considerar justificado y existente un daño moral resarcible en los términos expresados (ni siquiera consta que convivieran con el fallecido), y concurriendo con los padres de la víctima, no procede reconocerles la condición de perjudicados a los efectos de reclamar su indemnización.

  La Administración regional, por su parte, está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, para la prescripción del derecho a reclamar, no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha del fallecimiento del paciente y la de la presentación de la reclamación.

  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

  La circunstancia de que se haya interpuesto por los reclamantes el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso a la resolución expresa.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

    Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

  2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

  3. Ausencia de fuerza mayor.

  4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

  Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

  Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".

  En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

  La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que "en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan a la Administración sanitaria. Existencia de relación causal y concurrencia de causas en el fallecimiento del paciente.

Si bien en el escrito inicial de reclamación los actores únicamente señalaban como actuación contraria a normopraxis la tardanza en la colocación de una sonda nasogástrica, que entendían indicada desde el momento en que se diagnosticó la existencia de una obstrucción intestinal, es lo cierto que con ocasión de uno de los trámites de audiencia concedidos y con el apoyo del informe pericial que aportan junto a sus alegaciones, amplían dicha imputación a otras actuaciones, singularmente, la no realización inmediata de un estudio simple de rayos X del abdomen y haber colocado al paciente, afectado de vómitos, en posición de decúbito supino, la cual se encuentra prohibida en tales circunstancias.

I. La no colocación de la sonda nasogástrica.

Frente a la valoración de la facultativa del Servicio de Urgencias del Hospital "Rafael Méndez", que consideró que con un diagnóstico aportado por la TAC abdomino-pélvica de síndrome de pinza aorto-mesentérica no era necesaria la colocación de sonda nasogástrica, ya que el paciente permanecía asintomático en todo momento durante su estancia en el referido servicio, sin presentar signos ni síntomas de necesidad de descomprensión gástrica urgente, se alzan el resto de informantes en el procedimiento que consideran que sí estaba indicado el sondaje del paciente.

Así, en primer lugar, el cirujano de guardia a quien se requirió desde el Servicio de Urgencias para que examinara al enfermo, afirma que una vez éste había manifestado su voluntad de ser trasladado a otro centro hospitalario, sobre las 16:30 horas, indicó la necesidad de descomprimir el tracto gastrointestinal mediante la colocación de una sonda nasogástrica de forma previa al traslado, indicación que hubo de reiterar una hora más tarde, al comprobar que todavía no se había sondado al paciente.

Del mismo modo, la Inspección Médica, los peritos de la aseguradora del SMS y los de los reclamantes coinciden en señalar que la colocación de la sonda en cuestión estaba indicada horas antes del momento en que se iba a proceder a sondar al paciente, sobre las 18:30 horas. Coinciden, por tanto, en que hubo un retraso en la colocación de la sonda. Por todos, la Inspección Médica informa que "una vez conocidos por los facultativos responsables el resultado del TAC abdominal con posible obstrucción intestinal y descartadas contraindicaciones de sondaje, se debería haber procedido a la colocación de la sonda nasogástrica, que facilita la salida de los gases acumulados además de aspirar el contenido gástrico. Este procedimiento va a eliminar de forma inmediata síntomas como las náuseas y los vómitos. A las 13:30 horas se informa el TAC abdominal y se sospecha la obstrucción intestinal. La sonda nasogástrica por diferentes motivos no se intenta colocar hasta las 18:15 horas aproximadamente".

De los pareceres técnicos expuestos se desprende con claridad que hubo una actuación, por omisión, contraria a normopraxis, al retrasar durante varias horas la colocación de la sonda nasogástrica.

II. La no realización inmediata de una radiografía simple de abdomen.

Sostienen los peritos de los reclamantes que el diagnóstico de una obstrucción intestinal es esencialmente clínico-radiológico y el examen más importante para confirmarlo es una radiografía simple de abdomen que en este caso no consta que se llegara a realizar.

No obstante, señala la Inspección Médica, que aunque no se realizara la indicada radiografía, sí que se procedió a efectuar un estudio de imagen mediante ecografía y TAC, apuntando que "se han publicado eficacias similares en la detección de obstrucción intestinal de distinta severidad con radiografía convencional y tomografía computada. Sin embargo, la tomografía computada permite más frecuentemente identificar la causa de la obstrucción y otorga información adicional para decisiones terapéuticas".

De hecho en el supuesto sometido a consulta, la TAC permitió identificar la existencia de una obstrucción intestinal, por lo que la no realización de la radiografía simple no alteró ni el diagnóstico ni el tratamiento que debía serle aplicado al paciente, sin que se llegue a señalar por los peritos de los reclamantes en qué medida la omisión de la radiografía pudo perjudicar la toma de decisiones médicas, pues la finalidad de dicha prueba omitida se obtuvo con otra diferente que sí se practicó.

No se aprecia, en consecuencia, vulneración de lex artis en la omisión de la radiografía.

III. Colocar al paciente, afectado de vómitos, en posición de decúbito supino.

Afirman los peritos de los reclamantes que en el momento previo a intentar poner la sonda nasogástrica por parte de enfermería, el paciente vomitó y se le indicó que se colocara en posición de decúbito supino (tumbado boca arriba), posicionamiento totalmente prohibido en un paciente consciente y que vomita.

Sin embargo, la Inspección Médica, sobre la base de la descripción del episodio contenida en la historia clínica, en el resumen de evolución de urgencias, según el cual "el paciente se presenta sentado en la cama con vómitos oscuros malolientes por nariz y boca, al decirle que se tumbe presenta episodio sincopal, con pulso conservado...", entiende que es arriesgado interpretar, como hacen los peritos de la parte actora, que se colocó al paciente tumbado boca arriba, pues el facultativo bien pudo indicar un decúbito lateral (posición corporal acostado lateral que previene el broncoaspirado), como aconsejan los manuales de buena práctica en el manejo del paciente con náuseas y vómitos.

Así, no puede considerarse acreditado que la médico de urgencias que atendió al enfermo durante este episodio le indicara que se tumbara boca arriba y no en decúbito lateral, por lo que tampoco se aprecia en esta actuación vulneración alguna de la praxis médica debida.

  QUINTA.- Incidencia causal del retraso en la colocación de la sonda nasogástrica en el fallecimiento del paciente: pérdida de oportunidad terapéutica versus concurrencia de causas.

De la Consideración precedente se extrae que la única actuación contraria a la lex artis que cabe considerar acreditada en el expediente es el retraso de varias horas en la colocación de la sonda nasogástrica. Ahora bien, para la declaración de responsabilidad patrimonial como consecuencia de esta vulneración de la normopraxis, no es suficiente la constatación de ésta, sino que también se exige la prueba de su incidencia causal en el daño alegado, esto es, la muerte del paciente.

Y es lo cierto que tal relevancia causal, es decir, que la no colocación de la sonda fue la determinante de la aspiración de contenido intestinal que derivó en la muerte del paciente es algo que no ha quedado plenamente demostrado en el expediente, sin perjuicio de que sí pudo incidir en el resultado dañoso.

Y es que, si bien es cierto que la colocación de la sonda estaba indicada para la descompresión gástrica y que habría evitado desde su implantación ulteriores vómitos, también lo es que nada permite afirmar que de haber intentado colocar la sonda horas antes no se habría producido igualmente el vómito que determinó la broncoaspiración, pues si éste se debió a la gran dilatación gástrica que presentaba el paciente -como señalan los peritos de los reclamantes-, lo cierto es que dicha circunstancia ya se daba en el momento de realizar la TAC que permitió diagnosticar la obstrucción intestinal. A tal efecto, los mismos peritos, en atención al gran volumen de contenido gástrico que arrojó el control de la sonda nasogástrica colocada tras el episodio de broncoaspirado (3.800 cc), señalan que la obstrucción intestinal y la consiguiente acumulación de contenido en el tracto digestivo superior al punto de la obstrucción debía de haberse producido al menos unas 24 horas antes.

Es decir, la broncoaspiración se debió a un vómito del paciente que éste ya venía sufriendo desde días antes de recabar la asistencia sanitaria y a la acumulación de contenido gástrico durante muchas horas, y, "si se hubiera intentado colocar la sonda antes, podía haberse producido esta broncoaspiración al intentar las maniobras de colocación, y se hubiera atribuido la broncoaspiración a las maniobras de sondaje" (informe pericial de la aseguradora del SMS). Así lo señala también la Inspección Médica, para la cual, "no se puede asegurar que en las maniobras de colocación de la sonda no se hubieran producido nauseas, vómito y broncoaspiración posterior, debido a la mala situación basal del paciente y la gran retención de contenido serohemorrágico, alimentario y fecaloideo".

En efecto, ni siquiera los peritos de los reclamantes afirman que la colocación precoz de la sonda, unas horas antes del momento en que se iba a proceder a ello, hubiera modificado el curso de los acontecimientos y, de hecho, atribuyen la broncoaspiración de contenido intestinal no ya a la falta de colocación de la sonda, sino a la posición en que se colocó al paciente en la cama (decúbito supino) cuando comenzó a vomitar, circunstancia ésta que no cabe considerar acreditada en el expediente, como ya se ha dejado dicho en la Consideración Cuarta de este Dictamen.

Ahora bien, que la colocación de la sonda con anterioridad podría no haber alterado el desarrollo de los acontecimientos, pues la broncoaspiración se podría haber producido en ese momento, no deja de ser un razonamiento meramente especulativo y no puede obviarse que con fundamento en el criterio de facilidad probatoria, la Jurisprudencia establece que "acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible (...) probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible" (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Secc. 4ª, de 26 de marzo de 2012).

Y no ha sido así, pues como ya hemos indicado, la Administración, tras admitir la existencia de mala praxis en el abordaje de la obstrucción intestinal al retrasar la colocación de la sonda, se ha limitado a señalar que el desarrollo de los acontecimientos podría haber sido similar de haberse sondado antes al paciente, pero no ha acreditado de forma suficiente que aun colocando la sonda en el momento en que se produjo la indicación de la misma, unas cinco horas antes de cuando se intentó colocar, el vómito, la consiguiente broncoaspiración y el fallecimiento del enfermo se habrían producido igualmente.

En suma, como consecuencia de dicha deficiente praxis médica se produjo un retraso terapéutico de unas cinco horas que, como señala la Inspección Médica (informe de 10 de agosto de 2015), pudo influir en la evolución del proceso, toda vez que el sondaje permite reducir la presión en esófago y estómago y disminuir la probabilidad de vómito y broncoaspirado, lo que para la propuesta de resolución habría dado lugar a una pérdida de oportunidad terapéutica.

No comparte esta tesis instructora el Consejo Jurídico, toda vez que el título de imputación sería la deficiente praxis médica (retraso en la colocación de la sonda), y no la pérdida de oportunidad (otro aspecto será la concreción del daño en relación con las posibilidades de supervivencia), dado que, como ya indicamos en nuestro Dictamen 52/2015, la aplicación de este último título se enmarca, a tenor de lo indicado por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, en aquellos supuestos en los que se ha actuado conforme a la lex artis, lo que no concurre en el presente caso.

Ha de recordarse al efecto que, si bien existen pronunciamientos judiciales que admiten la aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad en supuestos de mala praxis médica (por todas, STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 12 de julio de 2007, Rec. 92/2003, STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 470/2010, de 14 mayo, y las muy recientes sentencias del TSJ de Castilla y León, Sede Valladolid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 1917/2015, de 9 septiembre, y del propio TSJ de la Región de Murcia, del mismo orden jurisdiccional, Sección 1ª, núm. 136/2016, de 19 febrero), lo cierto es que la línea jurisprudencial del Tribunal Supremo predominante en la actualidad excluye la aplicación de esta doctrina cuando se ha acreditado la existencia de una actuación contraria a normopraxis. Así la STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 3 de diciembre de 2012 (recurso de casación para unificación de la doctrina) expresa en este sentido:

"Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de 27 de septiembre de 2011, recurso de casación 62/80/2009, en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad recordando otras anteriores:

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 (RJ 2009,8082), recurso de casación 1593/2008:

"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 (...), como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 (RJ 2007, 4993) configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio público. Sin embargo, en todos estos casos el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio público otros parámetros de actuación (...)". En el mismo sentido, la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 4ª, de 3 de octubre de 2014.

Pues bien, en el presente supuesto, de acuerdo con los diversos informes obrantes en el expediente, no se actuó conforme a la lex artis, lo que excluiría la posibilidad de reconducir el daño a una mera pérdida de oportunidad terapéutica, procediendo entonces indemnizar por el daño reclamado, la muerte del paciente.

Admitida, la existencia de nexo causal entre la infracción de la lex artis y los daños alegados, cabe considerar ahora, como ya hicimos en nuestro Dictamen 52/2015, si dicho daño es en todo imputable a la actuación sanitaria incursa en mala praxis o si en el resultado dañoso han podido influir otras causas ajenas al servicio sanitario público.

Así, a la luz de los diversos informes que jalonan el expediente, singularmente los de la Inspección Médica y los de los peritos de la aseguradora del SMS, en el desgraciado desenlace del proceso concurrieron varias causas, anteriores y contemporáneas al momento de la asistencia sanitaria a la que se pretende imputar el daño. Surge aquí el fenómeno denominado concausa o concurrencia de causas, que viene siendo admitido, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, por la jurisprudencia del Tribunal Supremo atendiendo a las circunstancias de cada caso.

Como es sabido, la relación de causalidad no ha de entenderse en sentido absoluto, es decir, como un nexo directo y exclusivo, sino en sentido relativo, de forma que la aparición de una pluralidad de causas en la generación del daño, entre ellas, en todo caso, la obligada relación con el funcionamiento del servicio público, permite apreciar una concurrencia de causas con la consiguiente distribución equitativa de la indemnización derivada de la lesión sufrida. Ahora bien, para ello es menester que las causas concurrentes tengan un efecto condicionante del resultado dañoso (por todas, STS, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 28 de octubre de 1998).

Así, en el supuesto sometido a consulta se advierten en la producción del daño la concurrencia de las siguientes circunstancias con relevancia causal en el fallecimiento del paciente en opinión de este Órgano Consultivo:

a) De un lado, el retraso en la colocación de la sonda nasogástrica, cuya incidencia en el trágico desenlace del proceso médico sometido a escrutinio ya ha sido suficientemente puesto de manifiesto.

b) De otro, las múltiples patologías de base que afectaban al paciente y que comprometían seriamente sus probabilidades de supervivencia, aun cuando no se hubiera producido la broncoaspiración.

De hecho, ésta se vio favorecida por la propia situación basal del paciente, pues de conformidad con el informe de uno de los peritos de la aseguradora del SMS, son condiciones que predisponen a la  broncoaspiración, entre otras, la existencia de vómitos y trastornos del tracto gastrointestinal superior (gran dilatación de estómago, duodeno y esófago distal, según la TAC realizada al ingreso del paciente), a los que la Inspección Médica añade el elevado volumen de contenido gástrico, circunstancias todas ellas presentes en el enfermo y que, probablemente, son las que llevan a indicar a los médicos informantes, incluida la Inspección, que la broncoaspiración podría haberse producido también si se hubiera intentado colocar la sonda en el mismo momento en que las pruebas de imagen determinaron la indicación del sondaje, pues ya en ese momento estaban presentes los elementos predisponentes al broncoaspirado.

Por otra parte, el informe de autopsia revela una situación basal del paciente realmente grave, con perforación de úlcera gástrica, peritonitis evolucionada, sepsis abdominal, necrosis de la mucosa de esófago, estómago e intestino delgado, con autolisis o autodigestión de la vesícula biliar, pancreatitis crónica y hepatitis crónica ligera, además de reducción del calibre de la arteria interventricular en un 50% por ateroesclerosis.

Para la Inspección Médica, sólo la peritonitis grave tiene una tasa de mortalidad que puede alcanzar el 61%, mientras que una sepsis intraabdominal, dejada a su libre evolución, tiene una mortalidad del 100%. La pancreatitis necrótica, por su parte, presenta una tasa de mortalidad en torno al 40-50%.

Resulta evidente que, cuando el paciente acude en demanda de asistencia sanitaria, su salud está ya muy afectada, mostrando la autopsia lesiones de evolución que resultan coherentes con el deterioro de la salud del paciente que presenta caquexia (aspecto desnutrido), después de haber perdido entre 20 y 25 kilogramos en apenas unos meses, sin control médico alguno.

Las indicadas patologías, dejadas a su libre evolución por voluntad del paciente que no acudió al sistema sanitario público hasta que las dolencias se agudizaron, comprometieron seriamente la vida de x, tanto que para la Inspección Médica sus probabilidades de supervivencia al ingreso en el Hospital "Rafael Méndez" no superaban el 40%.

A ello se une que, de conformidad con el informe pericial de la especialista en Medicina Legal y Forense aportado al procedimiento por la aseguradora del SMS, la causa de la muerte señalada en el informe de autopsia, esto es, la aspiración masiva de contenido gástrico hacia los pulmones, no quedaría plenamente justificada, toda vez que diversos hallazgos indicados en el propio informe de autopsia son incompatibles con aquella conclusión. Así, la ausencia de contenido gástrico en los bronquios, la secreción espumosa rosada a la presión de los pulmones -que es propia de un edema pulmonar, no de una broncoaspiración masiva-, y la presencia meramente ocasional de material digestivo que se advierte en el análisis microscópico de los pulmones.

Para la perito informante ello es expresivo de que, si bien sí hubo una aspiración de contenido gastrointestinal, ésta no fue masiva, lo que obliga a considerar otros factores desencadenantes del fallecimiento, como las patologías de base antes indicadas, singularmente la perforación del tracto gastrointestinal y la peritonitis asociada con la pancreatitis. Concluye a tal efecto, la indicada perito, que "la falta de colocación de la sonda nasogástrica no ha sido por sí sola la causa de la muerte del paciente, ya que su colocación no previene al 100% la broncoaspiración masiva y porque los hallazgos anatomopatológicos no concuerdan con el diagnóstico de la causa principal del fallecimiento".

Corolario de lo expuesto es que si bien la no colocación de la sonda nasogástrica en el momento en que estaba indicada contribuyó, en la medida en que no lo previno como era su finalidad, al vómito que provocó la aspiración del material gástrico y el posterior fallecimiento del paciente, éste no puede imputarse en su totalidad a dicha actuación omisiva, existiendo un concurso o concurrencia de causas.

En consecuencia, se dictamina favorablemente la propuesta elevada en cuanto resulta acreditado el nexo causal entre el funcionamiento anormal del servicio público y el daño alegado, si bien frente a la aplicación al caso de la doctrina de la pérdida de oportunidades que propone el órgano instructor, entiende el Consejo Jurídico que procede apreciar en el fallecimiento del paciente un concurso de causas, con la consiguiente distribución proporcional de la responsabilidad del fallecimiento y, en consecuencia, de su resarcimiento.

SEXTA.- Cuantía de la indemnización.

Pretenden los reclamantes ser indemnizados en las siguientes cantidades: 150.000 euros para los padres de la víctima, más 50.000 euros para cada uno de sus dos hermanos mayores de edad. No precisa la reclamación en qué criterios de cálculo basan su pretensión económica, si bien cabe considerar que entienden que el fallecimiento se debió en exclusiva a la omisión del sondaje, de modo que dichas cuantías corresponderían al valor total del daño moral sufrido por la muerte de su familiar.

La propuesta de resolución, por su parte, toma como referencia para el cálculo de la indemnización el sistema de valoración del daño personal en accidentes de circulación contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, atendiendo a los valores establecidos para el año 2014, correspondiente al fallecimiento del paciente.

Ya se ha indicado en Consideraciones anteriores cómo la utilización de baremos como el señalado, en la medida en que ofrecen una referencia objetiva para la siempre difícil labor de monetizar la vida o la salud humana, resulta admisible como pauta orientativa.

En atención a dicho baremo y a las circunstancias de edad y situación familiar del paciente (29 años, sin cónyuge ni descendientes, pero sí con ascendientes, correspondiente a la Tabla I-Grupo IV), la propuesta de resolución señala cómo la indemnización por muerte se establece en 76.690,12 euros para los progenitores. Dicha determinación se considera correcta, pues del expediente se deduce que la víctima no convivía con sus padres y, en cualquier caso, no se ha acreditado por los reclamantes lo contrario. A dicha cantidad habrá de sumarse un factor de corrección por perjuicios económicos de un 10 % en atención a que la víctima se encontraba en edad laboral y no se acreditan sus ingresos.

Ya se ha señalado en la Consideración Segunda de este Dictamen, a la que ahora nos remitimos, que el Consejo Jurídico considera que no procede otorgar indemnización alguna a los hermanos mayores de edad de la víctima.

En relación con la indemnización a satisfacer a los padres, a la indicada cuantía resultante de la aplicación del baremo de referencia, la propuesta de resolución aplica un coeficiente reductor de un 40% equivalente a las posibilidades de supervivencia del paciente, conforme a lo indicado por la Inspección Médica.

En relación con este porcentaje de expectativas de supervivencia, ha de precisarse que la Inspección lo refiere a la situación del paciente a su llegada a urgencias, basándose en la peritonitis que presentaba (cuya tasa de mortalidad se sitúa entre el 18 y el 61%, folio 158 del expediente) y para el caso de no haber sufrido el episodio de broncoaspiración, lo que en rigor no sería equivalente a las probabilidades de supervivencia si se hubiera colocado la sonda nasogástrica en el momento en que estaba indicada, pues los peritos de la aseguradora sostienen que el sondaje del paciente no elimina al 100% la posibilidad de broncoaspiración.

Por su parte, el porcentaje de probabilidades de supervivencia que ofrecen estos peritos, del 33%, tampoco puede considerarse como el más apropiado, pues en su determinación se toma en consideración, además de las graves patologías que presentaba el paciente, su actitud renuente a ser ingresado en el Hospital y su intención de ser trasladado a otro centro hospitalario, lo cual entiende el Consejo Jurídico que no debería haber sido obstáculo para que por parte de los facultativos se practicaran las maniobras y técnicas necesarias para estabilizar al paciente y evitar el riesgo de agravación de sus dolencias, finalidad ésta que perseguía la colocación de la sonda. Cabe descartar, por tanto, que la indicada actitud del paciente tuviera incidencia causal en la producción del daño alegado.

En esta tesitura, cabe recordar que una doctrina consolidada de este Consejo Jurídico (Dictámenes 184/06, 48 y 126/08, 5/09, etc.) sostiene que la determinación del quantum indemnizatorio en supuestos de retraso diagnóstico o terapéutico debe basarse en un estudio sobre los perjuicios que haya podido ocasionar al enfermo el retardo en la asistencia sanitaria debida imputable a la Administración, lo que requiere de un análisis detallado de las características de la enfermedad y de su evolución, atendiendo a datos estadísticos y en consideración a las circunstancias del caso concreto (período de tiempo del retraso, situación basal del enfermo, resultado final, probabilidades de éxito de haber anticipado el diagnóstico o el tratamiento, etc.). Y que, de no poderse determinar aproximativa y razonablemente la incidencia del tardío actuar de la Administración en el proceso patológico del paciente, hay que convenir en la existencia de una concurrencia de causas (en el caso, gravedad de la situación basal del paciente, alcanzada por la propia voluntad de éste que no recaba asistencia sanitaria, dejando a su libre evolución durante meses el desarrollo de patologías potencialmente mortales, y retraso en el sondaje) de incidencia indeterminada en la producción de los daños en cuestión, lo que llevaría a imputar el 50% de relevancia a cada una de dichas causas, trasladándose, por tanto, dicho porcentaje a la cuantificación de la indemnización final.

En el supuesto sometido a consulta, carece el expediente de un estudio detallado acerca de los perjuicios que pudo ocasionar al enfermo el retraso en el sondaje imputable a la Administración, pues, como se ha dicho, la valoración que efectúa la Inspección Médica se limita a señalar la probabilidad de supervivencia del paciente a su llegada al Hospital y considerando que no se hubiera producido el broncoaspirado, pero ello no permite entender que en rigor valore cuáles habrían sido las probabilidades de éxito de haber adelantado el sondaje del paciente en unas horas.

Por ello, en ausencia de otros criterios de distribución de la responsabilidad entre los distintos factores que incidieron en el fallecimiento, considera el Consejo Jurídico que la indemnización a los padres del fallecido en un 50% de la cantidad fijada por el baremo de referencia para los supuestos de muerte, supone un resarcimiento adecuado, atendiendo al concurso de causas que llevaron al desgraciado desenlace del proceso clínico y dada la dificultad de establecer la mayor incidencia de una causa sobre otra en la producción del daño reclamado.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria parcial de la reclamación, en la medida en que concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, cuya antijuridicidad también ha quedado acreditada.

  No obstante, frente a la pretendida pérdida de oportunidad terapéutica que advierte la propuesta de resolución, existiría en el supuesto sometido a consulta una concurrencia de causas que determinaron el fallecimiento del paciente y que justifican una distribución de la responsabilidad entre aquéllas, debiendo responder la Administración sanitaria sólo de las que le resulten imputables por haber incurrido en mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada.

  SEGUNDA.- El cómputo de la indemnización debería atender a lo indicado en la Consideración Sexta de este Dictamen.

  No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad