Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 140/16 del 2016

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº140/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de mayo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el 1 de junio de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 223/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 21 de junio de 2010 (registro de entrada del Servicio Murciano de Salud), x, y presentan una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el indicado Servicio por el fallecimiento de su hija x, sustentándola en los siguientes hechos, según describen:

1. El 21 de junio de 2009, entre las 23:10 y las 23:53 horas, falleció su hija cuando contaba con trece meses de vida, tras haber recibido asistencia sanitaria ese mismo día en el Hospital Los Arcos, de Santiago de la Ribera, y posteriormente en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, ambos integrados en el Servicio Murciano de Salud.

2. Su hija comenzó la noche anterior, 20 de junio, con una temperatura de 38º de fiebre, que después desapareció al administrarle "Apiretal" en dosis de 1,3 ml. Al día siguiente, 21 de junio, volvió a aparecerle fiebre de 38º a las 10 horas y se quejó de dolor al tocarse el oído. A las 13 horas continuaba con la misma fiebre y de nuevo se le suministró "Apiretal". Aunque desayunó bien, luego no comió ni durmió durante la siesta, siendo llevada por sus progenitores esa misma tarde al Hospital Los Arcos, teniendo entrada en el Servicio de Urgencias a las 16:29 horas, siendo asistida por facultativos del mismo a las 16:47 horas según consta en el informe de asistencia de Urgencias (folio 19). En dicha Unidad se le realizó una exploración física, que consistió en su auscultación y examen de oídos, y como pruebas complementarias sólo se realizó una analítica de orina mediante tira reactiva. El diagnóstico que se emitió fue de "virosis-otitis externa", sin haber realizado ninguna prueba para alcanzar tal conclusión, según refieren. Como tratamiento se le prescribió que bebiera abundante líquido, lavados nasales y administración de "Apiretal" en dosis de 1,3 ml., cada 8 horas, así como "Junifen" al 4%, en dosis de 3 ml., siendo dada de alta y regresando a su domicilio en el municipio de Los Alcázares.  

3. Sobre las 20,45 horas del mismo día 21 de junio de 2009, la niña comenzó a echar bocanadas de vómitos y tenía la consciencia perdida, presentando la mirada como perdida, sin reaccionar a los estímulos y tenía una temperatura de 37,8º. Ante tal situación un vecino avisó al teléfono de emergencias 112, que envió una ambulancia de protección civil en la que iban únicamente dos conductores voluntarios, que fueron acompañados por la madre de la menor. Durante el trayecto al Hospital Los Arcos y por el deteriorado estado que presentaba la menor, el personal de la ambulancia intentó que se trasladara a la niña a una UCI móvil que estaba estacionada en la calzada, pero el personal de la misma no accedió a dicho traslado por razones desconocidas, según exponen.

A las 21,11 horas de ese día ingresa la pequeña en el Hospital Los Arcos, y en el informe del Servicio de Urgencias emitido a raíz de su asistencia (cuya copia se acompaña al escrito de reclamación, folio 20), consta como motivo de consulta el siguiente: "Anoche comienza con fiebre con tto. con antitérmicos, acude sobre las 15:30 horas y está en tto. alterno con ibuprofeno y apiretal. Al llegar a casa tras el baño comienza a convulsionar y sin reaccionar. Presenta a su llegada a Urgencias situación de pérdida de consciencia con movimientos clónicos de pierna y brazo derechos con desviación de la mirada". En su exploración física se anota su mal estado general y se emite el diagnóstico de "estatus febril convulsivo, OMA, parada cardiorrespiratoria". A continuación en el informe se describe el tratamiento pautado, al que no respondió, por lo que una vez estabilizada se la trasladó a la UCI Pediátrica del HUVA. Los reclamantes exponen que durante este ingreso en el Servicio de Urgencias no había pediatra de guardia en el Hospital, siendo significativo en su opinión que en el informe del Servicio de Urgencias conste que la hora de entrada fue a las 21:11 h. y la de atención las 21:35 h.; la hora de su traslado al HUVA fue a las 23,10 horas, lo que significa que permaneció dos horas en el Hospital Los Arcos.

5. A la menor se la trasladó desde el Hospital Los Arcos al HUVA, situado a una distancia aproximada de 60 Km., en una UCI móvil de la que no se disponen los datos concretos del vehículo sanitario, y durante el trayecto volvió a presentar una parada cardiorrespiratoria que no responde a masaje cardiaco, según consta en el informe clínico de alta emitido por el Servicio de Urgencias de este último Hospital el 22 de junio de 2009, tras producirse su fallecimiento (del que se acompaña copia). En el citado informe se describe una negativa evolución, en la que se señala que la niña ingresó en situación de parada cardiorrespiratoria que no remontó pese haberse practicado "respiración cardiopulmonar avanzada". Finalmente, el informe concluye en el diagnóstico de "sospecha de crisis febril compleja, parada cardiorrespiratoria secundaria, éxitus".

Los reclamantes destacan que el traslado de la paciente duró 45 minutos y durante el mismo falleció por parada cardiorrespiratoria.

6. Se expone que en el informe de la autopsia realizada a la niña el 18 de febrero de 2010 (cuya copia también se acompaña al escrito de reclamación) se emite el siguiente diagnóstico: "Mujer de 14 meses de edad con alteraciones histológicas que pudieran ser encuadrables en signos de anoxia terminal. Imprescindible correlación clínica-patológica. Se adjunta informes complementarios".

Tras la descripción de los hechos, se sustenta el fundamento de la reclamación de responsabilidad patrimonial en lo dispuesto en el artículo 106 de la Constitución Española y en su desarrollo legislativo en el Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y de Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y en su reglamento (Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, RRP).

Se sostiene que concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso por los siguientes motivos:

  -Queda acreditada la existencia de un daño, el fallecimiento de la menor, y el daño moral que supone para los reclamantes la pérdida de un hijo, admitiéndose como lesión indemnizable si bien de difícil valoración económica, citando al efecto una STS (la Sala de lo Contencioso Administrativo) de 11 de noviembre de 2004.

-Existe relación de causalidad entre el fallecimiento de la niña x y el funcionamiento del servicio público sanitario que se le dispensó, que se concreta en las siguientes conductas: 1ª) En la primera visita de la niña al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos no se le practicó ninguna prueba diagnóstica, salvo un análisis de orina a través de una tira reactiva y ello pese a que presentaba otitis externa y fiebre desde el día anterior, emitiéndose no obstante un posible diagnóstico de virosis-otitis externa; 2ª) cuando volvió por segunda vez la niña a dicho Hospital, no se avisó al pediatra de guardia, siendo la hora de llegada las 21,11 horas y la de la asistencia las 21,35 horas; 3ª) el tratamiento farmacológico que se le dispensó que consistió en "Fenitoina", "Midazolam" y "Diazepam", puede  producir gran cantidad de efectos secundarios, tales como "colapso cardiaco", "hipotensión" y "parada cardiorrespiratoria". Se debían haber utilizado medicamentos menos peligrosos, con menos efectos secundarios y que no interaccionasen entre ellos como demuestra la evidencia científica; y 4ª) de haberse trasladado a la niña horas antes al HUVA no se hubiera producido su fallecimiento. A este respecto exponen que la niña ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital de los Arcos a las 21,11 horas, se la asistió a las 21,35 horas y se la trasladó al HUVA a las 23,10 horas, dos horas después. Refieren que si su Hospital de referencia no disponía de medios suficientes para asistirla no debía haber esperado tanto tiempo para enviarla a la UCI Pediátrica del HUVA. Además, dado que la niña estaba en estado crítico cuando se la trasladó, hubiera sido más conveniente que el medio de transporte utilizado hubiera sido el helicóptero medicalizado y no el transporte por carretera, citando la resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud que regula el transporte sanitario (BORM nº 68, de 26 de marzo de 2005), en cuyo artículo 1.1 se dispone que el trasporte se debía realizar en vehículos especialmente acondicionados al efecto, después de la evaluación de su necesidad por el facultativo que presta la asistencia. En su artículo 3, se establece cuáles son los medios de transporte existentes y que se debía utilizar el más idóneo por razón de necesidad y oportunidad, en el menor tiempo posible y por la ruta más rápida. El traslado de la menor se realizó en 45 minutos, lo que constituye un tiempo excesivo, que se podía haber evitado trasladándola en helicóptero.

En cuanto al importe de la indemnización a abonar por los daños y perjuicios sufridos, señalan que conforme al artículo 141 LPAC se ha producido un daño ("pretium doloris") que se les debe indemnizar en atención a las circunstancias concurrentes en este supuesto (la fallecida tenía 13 meses de edad, los progenitores son los reclamantes, era la única descendiente que tenían, la gravedad del resultado y el grado de sufrimiento psíquico), aplicando las cuantías contenidas en la resolución de 20 de enero de 2009 de la Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones por la que se da publicidad a las que se aplican para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación. Así, conforme al epígrafe del grupo IV de la tabla I del anexo sobre "indemnizaciones básicas por muerte", solicitan por el fallecimiento de la niña el importe de 96.101,05 euros. A dicho importe aplican un factor de corrección, de entre un 30 a 50% previsto en la tabla II del anexo de la citada resolución al ser la víctima hija única y menor de edad, lo que incrementa la indemnización en el porcentaje del 50%, ascendiendo el importe total reclamado a la cantidad de 144.151,57 euros.  

Asimismo propone los siguientes medios de prueba: las historias clínicas completas de la menor en el Hospital Los Arcos y en el HUVA; la solicitud al Ayuntamiento de los Alcázares de un informe sobre el servicio de trasporte sanitario que dispensó por el Servicio de Protección Civil el 21 de junio de 2009, cuando fue trasladada la menor desde ese municipio al Hospital Los Arcos; la solicitud de informe al Servicio Murciano de Salud sobre el servicio de trasporte sanitario que se utilizó para trasladar a la menor desde el Hospital Los Arcos al HUVA el 21 de junio de 2009; la solicitud al Hospital Los Arcos de los siguientes extremos: la prescripción facultativa de trasporte sanitario del 21 de junio de 2009, la relación de pediatras que estuvieron de guardia en la indicada fecha desde las 16 horas hasta las 23 horas y del protocolo de actuación para urgencias pediátricas y situaciones de "parada cardiorrespiratoria" en niños y, por último, que se aporte por el Servicio Murciano de Salud al expediente los protocolos de actuación en urgencias generales y pediátricas y de activación del trasporte sanitario aéreo mediante helicóptero medicalizado.

Se acompañan documentos relativos a la acreditación de la legitimación de los reclamantes y de la asistencia dispensada a la niña durante el proceso médico. También consta la anotación en el historial de la reunión mantenida por el padre y otros familiares con los Dres. x, y en el Hospital Infantil del HUVA, en fecha 3 de marzo de 2010, para aclararles los datos que figuran en el informe médico y de Anatomía Patológica "hasta donde sabemos o datos referidos en informes" (folios 16 a 31).

SEGUNDO.- El 28 de junio de 2010, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dictó resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes interesadas.

Asimismo se solicitó al Director Gerente del Área de Salud VIII, Mar Menor (a la que pertenece el Hospital Los Arcos) copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron. La misma documentación se solicitó al HUVA. Por último, se solicitó al Centro de Coordinación de Emergencias 112 que informara del traslado que realizó de la menor el día 21 de junio de 2009 desde su domicilio en los Alcázares al Hospital Los Arcos, y también del que realizó desde este Centro Hospitalario hasta el HUVA y si se produjo algún incidente durante dicho traslado.

TERCERO.- Desde la Gerencia del Área de Salud VIII Mar Menor, se remitió copia de la historia clínica de la hija de los reclamantes y del listado de los facultativos de guardia el día 21 de junio de 2009, así como el informe de los facultativos que la asistieron (folios 43 a 71).

De dicha documentación, resultan de interés los siguientes informes de la asistencia dispensada a la menor en las dos ocasiones en las que acudió al Hospital Los Arcos el referido día 21:

-El informe del Servicio de Urgencias de la primera asistencia (folio 68), en el que se hace constar como motivo de consulta "fiebre de menos de 24 horas", en enfermedad actual "paciente que desde la noche de ayer comenzó con fiebre de 38 termometrada que ha cedido con antipirético pero aparece nuevamente, se queja de dolor al tocarse el oído y secreción nasal. No refiere vómitos, ni diarreas". Se le realiza una exploración física en la que se anota lo siguiente: "eupneica, MV audible, ruidos transmitidos no estertores, Rc rítmicos, buen tono, no soplo, OI CAE enrojecido, OD sin alteración, Orofaringe: enrojecida". El diagnóstico emitido al alta fue el siguiente: "virosis otitis-externa". Se le dispensó tratamiento a base de "Apiretal y Junifen", lavados nasales, abundantes líquidos y seguimiento por su médico.

-El informe del  Servicio de Urgencias de la segunda asistencia (folio 69), en el que se hace constar en motivo de consulta "anoche comienza con fiebre en tto. con antitérmicos, acude a las 15,30 horas y está con tto. alterno con ibuprofeno y apiretal. Al llegar a casa tras el baño comienza a convulsionar y sin reacción. Presenta a su llegada a urgencias situación de pérdida de conciencia con movimientos clónicos de pierna y brazo derechos con desviación de la mirada". En su exploración física se anota lo siguiente: "mal estado general. Situación poscrítica. Palidez de piel con cianosis peri bucal. Mala perfusión periférica con revascularización alargada. Buen estado de nutrición. ACR: roncus dispersas. Taquicardia. ORL Hiperemia faringoadmidalar. Otitis aguda. Resto de la exploración sin hallazgos". Se emitió el diagnóstico siguiente: "estatus convulsivo, coma, parada cardiorrespiratoria". Respecto al tratamiento prescrito se anota lo siguiente: "A su llegada a urgencias se procede a tratamiento con Diazepam iv, cediendo inicialmente el proceso convulsivo, pero con reanudación posterior por lo que precisa nueva dosis de Diazepam iv, y se inicia infusión de Fenitoína parenteral. Ante la presencia de vómitos y la situación de la paciente se decide iniciar soporte respiratoria con intubación orotraqueal, previa administración de Pentotal iv. relajando con Anectine. Durante el proceso se evidencia mal estado general no localizando pulso, por lo que se inicia maniobras de RCP con masaje cardíaco. Se evidencia en monitor bradicardia extrema, que responde a dichas medidas de RCP, con dosis repetidas de Adrenalina parenteral y Bicarbonato IM a dosis 0.5mEq/Kg. En el momento actual se encuentra estable con saturación de 02 al 100% bajo ventilación mecánica por la que se decide traslado a UCI-P del Hospital Virgen de la Arrixaca".

  -En relación con la reclamación formulada, obra el informe evacuado por el especialista en pediatría x, que estuvo de guardia ese día (folios 44 a 52), quien puntualiza, entre otros, los siguientes aspectos:

El Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos es un servicio general formado por profesionales médicos (cualificados en emergencias) destinados a la atención urgente integral de pacientes de edades comprendidas entre 0 años hasta el final de su vida. En el citado Hospital (como en el resto de los Hospitales de la Región, salvo en el HUVA que existe un Servicio de Urgencias Infantil) las urgencias en edades pediátricas son atendidas por médicos de urgencias generales, actuando el pediatra a requerimiento de éstos. De forma particular el pediatra de guardia es responsable de las urgencias de los pacientes ingresados en planta de pediatría, de las urgencias que se derivan de la actividad obstétrica del Hospital de atención al recién nacido en paritorio y de consultor a requerimiento del Servicio de Urgencias General del Hospital. El pediatra de guardia permanece en el Hospital en régimen de presencia física durante las 24 horas.  

La atención al paciente no fue tardía, sino rápida y sujeta a protocolo. Tras recibir aviso por parte del médico de urgencias, acudió a la Unidad de Críticos para asistir al paciente, al igual que se reclamó la presencia de un especialista en anestesia y reanimación ante la eventualidad de una intubación difícil. Este procedimiento se realizó sin incidencias, cesando el proceso convulsivo permaneciendo conectada a ventilación mecánica y estable.

Aporta datos (registro de urgencias hemodinámica) que reflejan una hora de infusión de la medicación sobre las 21:25 horas, por lo que a las 21:35 horas de atención médica que figura en el informe del Servicio de Urgencias (Programa Selene), la paciente ya se encontraba bajo ventilación mecánica con sedación-relación farmacológica y la situación de estatus comicial controlada. Tras la recuperación inicial de la paciente e inicialmente estabilizada, se realizaría la apertura de la ficha clínica, por lo que por ese motivo queda reflejado la hora de 21:35, que explicaría la discordancia horaria.            

Según la actuación habitual ante casos similares de estatus convulsivos tratados en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, y una vez lograda la estabilización inicial de la paciente, se activa el traslado a UCI Pediátrica del Hospital de referencia (HUVA) a través del Servicio de Emergencias 112 con UVI móvil medicalizada y personal médico especializados. Hasta el traslado de la paciente, siempre ha permanecido el pediatra, anestesista y al menos 2 enfermeras de urgencias junto a la cabecera de la paciente, contando con el apoyo continuo de los médicos del Servicio de Urgencias.

Los fármacos que se emplearon están recogidos en el protocolo de actuación aceptado por el Servicio de Pediatría y avalado por la evidencia científica, incluido su uso para recién nacidos. Expone, además, que los fármacos elegidos fueron utilizados en el entorno adecuado (unidad de atención crítica de Urgencias), con las vías aéreas, respiratoria y sistema vascular asegurados, con la monitorización cardiorrespiratoria adecuada. Asimismo que los fármacos empleados han sido previamente utilizados en pacientes con patologías similares (con resultados satisfactorios), por lo que su manejo resulta familiar tanto para el personal médico como de enfermería, siendo utilizados de forma secuencial en función de la respuesta obtenida y la fase final de intubación y conexión a ventilación mecánica se hizo bajo supervisión de especialista en anestesia y reanimación. La situación de bradicardia y parada cardiaca a la que se enfrentaron es una circunstancia posible pero muy infrecuente, pudiendo estar condicionada bien por los efectos secundarios del tratamiento, bien por la situación clínica de extrema gravedad que constituye el estatus convulsivo (con una mortalidad entre el 1-5% en paciente menores de 3 años), o bien por una susceptibilidad del paciente a dichos fármacos desconocida e imposible de predecir por sus antecedentes clínicos (reacción idiosincrásica).

En cuanto al transporte sanitario, se expone que los traslados por estatus convulsivo (anterior a la parada cardiaca que sufrió durante el traslado) desde el Hospital hasta el HUVA se realizan normalmente mediante ambulancia medicalizada (UVI móvil) con médico y ATS de traslado (Servicio de Emergencias 112). Hasta que la paciente no estuvo estabilizada (no se puede trasladarla en parada cardiorrespiratoria, sin pulso, con bradicardia extrema) no se decidió el traslado según se refleja en el informe médico de traslado. Durante el periodo de dos horas a que se refiere el escrito de reclamación se tuvo que hacer frente a una grave situación de estatus convulsivo, someter a una paciente a ventilación mecánica y sedación, realizar medidas de RCP avanzada por parada cardiaca, que tuvo una enorme influencia en la demora. Cuando se estabiliza a la paciente, se enfrentaron a la decisión de realizar el traslado en el menor tiempo posible, y ante la posibilidad de realizarlo inmediatamente con la UVI móvil preparada de antemano, frente a la alternativa de la puesta en marcha del helicóptero, con el visto bueno del responsable del traslado de emergencias, se decidió de la forma más eficiente y con menor demora.                          

  Se acompaña el protocolo clínico de convulsiones en pediatría obrante en los folios 53 a 71.

  Por último, también obra el informe del Dr. x que atendió a la paciente en la primera visita al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos (folio 66).

CUARTO.- Desde la Gerencia de Área de Salud I, Murcia-Oeste, se remitió copia de la historia clínica de la hija de los reclamantes en el HUVA, así como informe de los facultativos que la asistieron (folios 72 a 93).

De dicha documentación cabe reseñar:

El informe clínico de alta emitido por la unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (folios 77 y 78), cuando falleció la niña después de su traslado urgente a dicho Hospital, en el que se hace constar (apartado de enfermedad) que durante "su traslado vuelve a presentar cuadro de parada cardiorrespiratoria sin respuesta a masaje cardiaco, ventilación con ambú y dosis de adrenalina y bicarbonato 1M que mantiene a su llegada a nuestro Hospital (...). En el apartado de evolución: "A su ingreso al constatarse situación de PCR se continúa con maniobras de RCP avanzada, se canaliza vía central y se administran recibiendo hasta 4 dosis de Adrenalina y 2 de Bicarbonato IM, así como expansión de volumen. En ningún momento se obtiene trazado electrocardiográfico normal ni pulso palpable o auscultación de latido cardiaco; a los 25 minutos de RCP al trazado pasa de asistolia-bradicardia extrema a actividad eléctrica sin pulso. Tras 30 minutos de RCP avanzada se certifica el fallecimiento de la paciente. Se remite a anatomía patológica para autopsia anatomo-clínica".

El informe de autopsia de anatomía patológica, de 18 de febrero de 2010 (folio 89), en el que constan las siguientes conclusiones: "Mujer de 14 meses de edad con alteraciones histológicas que pudieran ser encuadrables en signos de anoxia terminal. Imprescindible correlación clínico patológica. Se adjuntan informes complementarios". En el apartado de comentarios (folio 89) se señala que "se procede a realizar correlación clínico-patológica con la Unidad de Neurología Infantil. Se estima conveniente realizar estudio genético de la muestra cardiaca obtenida y conservada a -80º C".

El informe neuropatológico del banco de cerebros de la región de Murcia (folio 90), en el que consta el siguiente diagnóstico: sistema nervioso central, signos de isquemia anoxia global aguda del sistema nervioso central, signos histológicos de edema cerebral".

En lo que se refiere a la reclamación formulada, consta también el informe emitido por el Dr. x, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (folio 73), en el que se refiere al criterio que mantiene dicho Servicio sobre la conveniencia de trasladar a los niños de un Hospital a otro en trasporte terrestre en vez de trasporte aéreo, entre otras razones por considerar el primero más idóneo por la orografía y características de la red viaria de la Región de Murcia y la distancia entre los Hospitales y por otras razones, tales como que la activación del transporte aéreo supone un tiempo no predecible, las movilizaciones del niño/a para cambio de ubicación durante el transporte, estando monitorizado y con tratamiento dependiente de tecnología deben evitarse al máximo, ya que son un factor de riesgo, además de que el helipuerto de la Arrixaca se encuentra en una explanada, fuera del edificio de la UCIP, por lo que precisa nueva movilización para instalarlo en la UCI móvil que lo acercará a la puerta del edificio de la UCIP y desde allí vuelta a ser colocado en camilla para ser llevado a la UCIP.  Señala que, con carácter general, sólo estaría justificado el transporte aéreo en la Región de Murcia cuando se produzca el hecho que motiva el traslado en un lugar de difícil acceso terrestre o por cualquier causa que impida el transporte terrestre, considerando que no es el caso en la reclamación formulada.

QUINTO.- Previa solicitud por el órgano instructor, el Director Médico de la Gerencia de Emergencias 061 remitió el informe elaborado por el Coordinador Médico sobre la asistencia que se dispensó a la menor durante los traslados que se llevaron a cabo (folio 96 a 97).

SEXTO.- Consta que por los reclamantes se interpuso recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Sala I Contencioso Administrativa del  Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia (Procedimiento Ordinario 529/2011), sin que conste que hasta la fecha haya recaído sentencia.  

Asimismo figura que el letrado de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, durante la instrucción del procedimiento, remitió para su incorporación al procedimiento determinados informes médicos periciales aportados por las partes en el recurso contencioso administrativo por si resultaban de interés a fin de la fijación de los hechos ocurridos en la asistencia dispensada a la menor (folios 291 a 329 y 346 a 524).

SÉPTIMO.- Durante la instrucción del procedimiento, los reclamantes presentaron nuevo escrito el 5 de septiembre de 2013 (fecha de certificación en la Oficina de Correos), que califican de reclamación (folios 334 y ss.), en el que hacen referencia a un informe sobre el estudio genético de la menor realizado el 22 de marzo de 2012, a petición del HUVA y del que tuvieron conocimiento el 18 de julio de 2013. En el mismo se contiene el siguiente diagnóstico: "Estatus epiléptico relacionado con alteración genética. Éxitus por estatus epiléptico intratable. No se puede descartar la existencia concomitante de arritmia ventricular maligna". Por último, en el informe se recomendaba que la familia se sometiera al mismo estudio genético. En última instancia hacen constar que el citado Hospital retrasó durante mucho tiempo la entrega del citado informe, lo que constituye una vulneración de los derechos recogidos en la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de derechos y deberes de los usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia. Finalmente, solicitan que se determinen los autores de tales actuaciones y se les exija las responsabilidades procedentes, así como se les explique las circunstancias relativas a la petición y encargo del estudio genético  y sobre la localización de los padres.  

Seguidamente, por el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud se solicita al HUVA que informe sobre la existencia de dicho informe y sobre los motivos que justificaban el retraso en su entrega a los padres de la menor (folio 340); el citado Centro Sanitario remitió los informes elaborados por los facultativos que participaron en la solicitud del estudio genético y el elaborado por la trabajadora social que consiguió localizar a los reclamantes para hacerles entrega del mismo (folios 341 a 345).

A este respecto, el Dr. x, médico especialista de la Sección de Cardiología Pediátrica expone frente a dicha reclamación lo siguiente (folio 342): "(...)  Las pruebas practicadas hasta el momento del fallecimiento no mostraron alteraciones que permitiesen el diagnóstico de la enfermedad causal. Así pues, se solicitó la realización de la autopsia anatomoclínica con objeto de obtener datos que permitiesen precisar el diagnóstico. Los padres autorizaron dicho procedimiento. La autopsia anatomoclínica no aportó datos macroscópicos ni microscópicos que permitiesen precisar el diagnóstico. Una vez que se recibió el informe anatomopatológico se celebró una reunión con los padres con el fin de aclararles los datos que constaban en el informe clínico y anatomopatológico (...) Las características del proceso que produjo el fallecimiento obligaban a investigar causas de muerte súbita de origen cardiaco, que son en gran parte de origen genético, y por este motivo se inició un estudio de este tipo. Los estudios genéticos son sumamente complejos y suelen demorarse mucho tiempo. Por otra parte, la complejidad de lo analizado obliga en muchas ocasiones a enviar muestras a otros laboratorios nacionales o de fuera del país, lo que ralentiza aún más la obtención de resultados. Tras realizar el primer estudio genético, los análisis de los genes que se realizan en este Hospital no mostraron alteraciones (...) pero por las características del caso se decidió ampliar el estudio a otros genes que podían estar involucrados en el desarrollo de este tipo de enfermedades, remitiéndose una muestra a los laboratorios Health in Code (A Coruña). En el laboratorio mencionado se realizó secuenciación de los genes KCNE1, KCNE2, KCNH2, KCNQ1 y KCNJ2, todos relacionados con la producción de alteraciones eléctricas cardíacas que son causa de muerte súbita y en algunos casos de convulsiones. Se identificó una mutación en el gen KCNE2 que se considera probablemente asociada con la enfermedad, ya que existen informes previos de pacientes con esta mutación que cursaron con arritmias y convulsiones (...) El informe de Health in Code fue enviado en marzo de 2012 (fecha del informe: 22/3/2012) a la Unidad de Cardiopatías Familiares de este Hospital. Dada la necesidad de informar a la familia, desde dicha unidad se realizaron numerosos intentos de contacto telefónico y por correo postal con la misma utilizando la dirección y el teléfono que constaban en el registro del Hospital (Selene), únicas de las que se disponía y que son las proporcionadas por los padres en el momento del ingreso. Al no poder contactar con los padres (...) Se solicitó entonces a la trabajadora social de este Hospital que contactase con los servicios sociales de la provincia de origen (Madrid) para intentar localizar a la familia, lo que se logró finalmente".                  

 Asimismo consta el informe del Dr. x, cardiólogo coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares del HUVA (folios 343 y 344), en la que confirma los datos aportados por el informe precitado sobre la dificultad de contactar con los padres a partir de los datos que figuraban en la historia clínica informatizada.

Finalmente, por oficio de 19 de noviembre de 2013 (notificado el 9 de diciembre siguiente) se dio traslado a los reclamantes de la contestación dada por los facultativos que solicitaron el estudio genético respecto de los hechos por ellos denunciados en el escrito presentado (folio 528).

OCTAVO.- Solicitado informe de la Inspección Médica (folio 212), fue evacuado el 2 de junio de 2014 con las siguientes conclusiones:

"1.- Lactante de 13 meses que presenta estatus convulsivo secundario a episodio febril con antecedentes familiares maternos de déficit de proteína S (hipercoagulabilidad) y crisis febriles en la infancia en tratamiento con fenobarbital y valproico hasta los 9 años. La paciente presenta como factores de mal pronóstico en estatus convulsivo: edad menor de 3 años y crisis convulsiva que no cede con tratamiento habitual y se reproduce a pesar de una adecuada medicación, requiriendo intubación orotraqueal y ventilación asistida. Postmortem se realizan estudio genético que identifica una mutación en el exón del gen KCNE2 que codifica una subunidad del canal del potasio que se asocia a arritmias cardiacas, convulsiones y muerte súbita.

2.- Referente a la primera consulta de Urgencias por fiebre y otitis externa. En todos los lactantes y niños menores de 2 años con fiebre (> 38º C rectal) sin foco claro, se debe investigar la existencia de infección del tracto urinario, como se hizo en este caso al solicitar urinoanálisis. El realizar otras pruebas complementarias más agresivas como extracción sanguínea, no estaría indicado según protocolo, en sospecha de infección urinaria u otitis externa. Los análisis posteriores reveían una linfocitosis lo que confirma una probable infección vírica.

3.- El traslado desde el domicilio al Servicio de Urgencias de Los Arcos se realiza en ambulancia de Protección Civil que es la primera unidad en llegar al lugar. El centro coordinador había activado tres unidades: UME (ocupada), SUAP (Servicio de Urgencias de Atención Primaria) de San Javier y Protección civil (Unidad ALFA -06). Durante el trayecto hubo un fallo en la comunicación entre la Unidad A-06 y SUAP de San Javier al estar éste desactivado. Ante la urgencia de la situación y proximidad del centro se decide traslado inmediato al Servicio de Urgencias de Los Arcos con mayor disponibilidad de medios.

No se puede llegar a la convicción que de haberse producido esta asistencia, hubiera variado la evolución de la enfermedad.

4.- La paciente ingresa aproximadamente 10 minutos después en el Servicio de Urgencias del Hospital de Los Arcos, en estatus convulsivo, iniciándose a su llegada protocolo de actuación aprobado por el Servicio de Pediatría para estos casos. Al no ceder la crisis se continúa tratamiento con barbitúricos y se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Tras la misma se observa ausencia de pulso y se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, consiguiéndose resucitación y estabilización de la paciente. La actuación de todos los facultativos y del pediatra y anestesista fue correcta y acorde a protocolos hospitalarios y de la Asociación Española de Pediatría.

5.- No hay datos en la historia clínica revisada, que confirmen un retraso en la realización del traslado del Hospital de Los Arcos a la UCI-pediátrica del HUVA. El traslado se efectuó cuando se consiguió una estabilidad hemodinámica, buenas saturaciones de oxígeno y ausencia de convulsiones, estado suficiente para iniciar el traslado.

6.- El traslado por vía terrestre era la mejor opción y más rápida y en mejores condiciones, dada la distancia aproximada de 44 kilómetros entre hospitales y por cuestiones logísticas: despegue, aterrizaje, atención en vuelo y traslado a UCI-pediátrica desde helipuerto del HUVA.

7.- La actuación de los profesionales intervinientes en este caso fue diligente y acorde a protocolos de asistencia de urgencias en situación de estatus convulsivo".

A dicho informe se acompaña el evacuado por el Servicio de Emergencias del Ayuntamiento de Los Alcázares sobre la llegada al domicilio y traslado al Hospital de la menor por la ambulancia del indicado Servicio de asistencia municipal de urgencias (folio 566) y el registro informatizado de la asistencia de la Gerencia de Emergencias 061 (folio 570).  

NOVENO.- Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud (--) se aportó dictamen pericial colegiado de tres especialistas en pediatría sobre el contenido de la reclamación, en el que tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluye que las diferentes actuaciones profesionales habían sido correctas y ajustadas a protocolo y acordes a la lex artis ad hoc (folios 580 a 589). En el dictamen posterior de ampliación del inicial, fechado el 30 de septiembre de 2012, se daba respuesta a cada una de las actuaciones de la atención dispensada a la menor que se consideraron negligentes en el informe pericial aportado por los reclamantes en el recurso contencioso administrativo incorporado a este procedimiento (folios 590 a 603).

DÉCIMO.- Mediante sendos oficios de 8 de julio de 2014, se otorgaron trámites de audiencia a las partes en el procedimiento a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes; durante dicho periodo los reclamantes presentaron un escrito de alegaciones el 30 de julio de 2015 (folios 619 a 625), en el que manifiestan su disconformidad con la dilación indebida y carente de justificación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, habiendo tardado más de 4 años en llegar hasta el trámite de audiencia. Dicho retraso ha motivado, según exponen, que los reclamantes interpusieran un recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de la citada reclamación, dando por reproducidos sus hechos y fundamentos de derecho, que se aportan, encontrándose en fase probatoria en la actualidad.

Exponen que tras la presentación de la inicial reclamación se ha producido un hecho nuevo relevante, frente al que se formuló también la correspondiente reclamación, consistente  en que el 18 de julio de 2013 recibieron por correo un nuevo informe clínico acerca del diagnóstico de la causa de la muerte de su hija, al que se acompaña informe de estudio genético elaborado por la sociedad mercantil -- de fecha 22 de marzo de 2012. Dicho informe solicitado por el Dr. x perteneciente al HUVA en su primera página figura que "cuando se identifica una o más variantes genéticas potencialmente asociadas al desarrollo de patología, se recomienda la detección en el resto de la familia". A la vista de lo sucedido se deduce claramente la tardanza en comunicar la verdadera causa de la muerte de la menor a los padres, no existiendo causa alguna que lo justifique, poniendo en riesgo incluso la vida de futuros hijos que pudieran haber podido concebir los reclamantes. Por otra parte, afirman que el HUVA no ha dicho la verdad sobre que no podían contactar con los progenitores, puesto que su domicilio figura en la reclamación de responsabilidad patrimonial. Sostiene que se han vulnerado sus derechos previstos en el artículo 7 de la Ley regional 3/2009.

  Con relación al contenido del informe de estudio genético se aporta un dictamen pericial elaborado por el Dr. x, especialista en neurología y pediatría, complementario al aportado en su día al procedimiento contencioso administrativo que también se acompaña, destacándose de aquél la siguiente afirmación:

"Por tanto a día de hoy no se ha podido demostrar relación alguna entre la mutación del gen KCNE2 y el estatus epiléptico, por lo que la causa de dicho estatus en el caso presente no puede ser atribuida a dicha mutación.

En este caso, en mi opinión, puede sostenerse que el edema cerebral y la anoxia fueron producidos por las convulsiones, el curso de un estatus epiléptico, en enferma con antecedentes y riesgo de crisis, lo que es suficiente para producir la parada cardiaca (...)".

Respecto al primer informe pericial aportado se reproducen las consideraciones médicas contenidas en el apartado 7 sobre la relación causa-efecto:

"Dos fueron los factores principales que condujeron al fallecimiento por hipoxia global y acidosis.

El efecto hipotensor y bradicardizante de la medicación administrada, especialmente del anectine, que condujo a la parada cardiaca.

Y la hipooxigenación del estatus convulsivo, que no fue adecuadamente corregido con una oxigenación suficiente.

Existe una clara relación causa-efecto entre la deficiente asistencia prestada y el fallecimiento de la niña".

Asimismo se reproducen las siguientes conclusiones contenidas en el apartado 8 del informe:

"1. No se siguió el protocolo de crisis convulsivas en Pediatría, ni el del Hospital de los Arcos.

El anectine es un medicamento que no era imprescindible y se debe evitar en el estatus, porque aumenta el potasio, favoreciendo la arritmia y la parada cardiaca.

No consta que se mantuviera una vía aérea despejada y que se ventilara adecuadamente a la niña.

No existe evidencia de que se controlara la saturación de oxígeno con pulsioximetría.

El relato de los hechos referido por el Dr. x no se ajusta a la verdad.

6. La niña fue retenida inexplicablemente en el Hospital de los Arcos en lugar de trasladarla a una UVI lo más rápidamente posible.

7. El fallecimiento es consecuencia de una hipoxia severa y mantenida al no mantener una adecuada ventilación y oxigenación durante el estatus y de la parada cardíaca secundaria a la medicación administrada y la hipoxia".

Se aporta también un informe psicológico en relación con el daño moral y las lesiones psíquicas padecidas por los reclamantes como consecuencia del fallecimiento de su hija, que también hace referencia a un retroceso y empeoramiento tras el conocimiento del resultado del estudio genético de la menor (folios 710 a 727). Por último, acompañan informes sobre el tratamiento médico que tenían prescritos los padres de la menor a fin de resolver su sintomatología ansiosa depresiva, así como certificación médica de asistencia a varias sesiones de terapia familiar.

Finalmente, se solicita que se dicte resolución en la que se les reconozca su derecho a percibir una indemnización por la deficiente actuación dispensada a la menor.

UNDÉCIMO.- Por oficio de 21 de septiembre de 2014 se da traslado del referido escrito de alegaciones a la Inspección Médica a fin de que emitiese informe complementario para que se pronuncie sobre las cuestiones planteadas por los reclamantes.

Por la Inspección Médica se emitió informe complementario el 24 de noviembre de 2014 (folios 733 a 752), que contiene las siguientes conclusiones:

"1.- Lactante de 13 meses que presenta estatus convulsivo secundario a episodio febril con antecedentes familiares maternos de déficit de proteína S (hipercoagulabilidad) y crisis febriles en la infancia en tratamiento con fenobarbital y valproico hasta los 9 años. La paciente presenta como factores de mal pronóstico en estatus convulsivo: edad menor de 3 años y crisis convulsiva que no ceden con tratamiento habitual y se reproduce a pesar de una adecuada medicación, requiriendo intubación orotraqueal y ventilación asistida. Postmortem se realizan estudio genético que identifica una mutación en el exón del gen KCNE2 que codifica una subunidad del canal del potasio que se asocia a arritmias cardiacas, convulsiones y muerte súbita.

2.- No existe contradicción entre las causas de muerte a las que apunta el informe de autopsia: A)..."Alteraciones histológicas que pudieran ser encuadrables en signos de anoxia termina; B) Signos de isquemia-anoxia global aguda del sistema nervioso central. Signos histológicos de edema cerebral" y la identificación de una mutación en el gen KCNE2 que puede producir alteraciones cardiacas (arritmias cardiacas y muerte súbita). Además existe una sólida evidencia científica de que la mutación se relaciona con un aumento de la excitabilidad neuronal, que es el sustrato de la epilepsia.

3.- La imposibilidad de comunicar a los padres los resultados del estudio genético se debió a los siguientes hechos: a) Los resultados del estudio del gen KCNE2 y su indicación no se planifica de forma inmediata, porque los estudios son sumamente complejos y en condiciones normales se realizan por fases; primero se indican estudios de otros genes y ante la negatividad se envían nuevas muestras a otros laboratorios y esto puede dilatar el procedimiento meses o años; b) Cuando se obtuvieron los resultados del estudio del gen KCNE2 (22/03/12), se utilizaron los datos de domicilio y teléfonos facilitados al ingreso y obrantes en la historia clínica de los que no hubo respuesta en reiteradas ocasiones (por teléfono días laborales-no laborales y por carta); c) En Julio de 2013 se solicita la colaboración de la Unidad de Trabajo Social en colaboración con la Comunidad Autónoma de Madrid para localizar a los padres a través de la empresa donde trabaja el padre, dado el carácter vital de la información.

4.- Los datos de carácter personal de que dispone el Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud y la Asesoría Jurídica del HUVA (datos personales de la Reclamación Patrimonial), no se facilitan a los diferentes Servicios Hospitalarios, excepto cuando la Instrucción del expediente solicita informe clínico a los facultativos intervinientes en la atención sanitaria. El primer informe que se emite por el Servicio de Cardiología Infantil a petición de la Instrucción del expediente de Reclamación Patrimonial es el día 02/11/13.

5.- La actuación de los profesionales intervinientes en este caso fue diligente y acorde a protocolos de asistencia de urgencias en situación de estatus convulsivo. El traslado por vía terrestre desde el Hospital Los Arcos al HUVA era la mejor opción, en las mejores condiciones para la niña y la más rápida. La autopsia aconsejó el estudio e investigación de alteraciones genéticas de muerte súbita que se informan como positivas en la mutación del gen KCNE2, mutación que se asocia a arritmias cardiacas, convulsiones(epilepsia) y muerte súbita".

A dicho informe se acompañan los nuevos evacuados a instancia de la Inspección por el Dr. x de la  Sección de Cardiología Pediátrica del HUVA y por el Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares del Servicio de Cardiología del HUVA.   Consta también una copia del escrito remitido al progenitor sobre los resultados de la muestra genética realizada a su hija con el fin de contactar con él en un domicilio en San Fernando de Henares (Madrid), expresando que se ha intentado por teléfono sin éxito (folio 752).    

  DUODÉCIMO.- Otorgado nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas en atención a la nueva documentación incorporada al expediente, entre ella el informe complementario de la Inspección Médica referido en el anterior Antecedente, los reclamantes presentaron escrito de alegaciones el 30 de abril de 2015 (fecha de certificación en la Oficina de Correos), en el que se reiteran en las anteriores y en las valoraciones y conclusiones expresadas en los dictámenes periciales aportados por su parte al expediente administrativo.

  Muestran su discrepancia con el nuevo informe del Dr. x (Sección de Cardiología Pediátrica del HUVA) de 14 de noviembre de 2014, pues refieren que se limita a decir genéricamente que los estudios genéticos se realizan por fases sin mayor concreción de las dificultades en el caso concreto y en el presente el tiempo transcurrido no está justificado, así como se cuestiona lo señalado por la Inspección Médica sobre las dificultades para contactar con los padres para transmitirles la información sobre los resultados de la prueba de su hija, puesto que el Director Gerente del Hospital ya sabía, al menos, desde el 22 de abril de 2010 el domicilio de los reclamantes, ya que se dirige al progenitor respondiendo a su solicitud de la historia clínica de la menor, enviando la misma a su domicilio en Coslada (Madrid).

  En cuanto al nexo causal, se ratifican en las consideraciones y conclusiones expuestas en los dos dictámenes periciales aportados, elaborados por el Dr. x,  en especial de la falta de acreditación de la relación entre la mutación genética y el estatus epiléptico. Se ratifican en la relación causa efecto entre la deficiente asistencia sanitaria prestada y el fallecimiento de la menor, de acuerdo con el dictamen pericial evacuado por el indicado facultativo el 23 de noviembre de 2011.

  Frente al informe del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares del HUVA, de 23 de noviembre de 2014, aunque reconocen que se les citó para informarles del resultado de la autopsia, exponen que no les indicaron que iban a llevar a cabo el estudio genético.

  Asimismo muestran su disconformidad con la justificación del informe de la Inspección Médica sobre la demora en el traslado de la menor al HUVA, señalando que la niña pasó más de dos horas en un Hospital básico de Nivel I, cuando no era el adecuado para su tratamiento de su estado crítico. Por otra parte, cuestionan que la Inspección Médica no entre a valorar el informe psicológico con relación al daño moral y lesiones psíquicas ocasionadas a los reclamantes, entre ellas la comunicación tardía del estudio genético.

  Concluyen que el proceso de asistencia sanitaria a la menor fue una sucesión de actos de falta de diligencia debida, de incumplimientos de protocolos desde la entrada al Servicio de Urgencias en el Hospital Los Arcos hasta la comunicación del informe genético, que ha culminado con un retraso injustificable del expediente de responsabilidad patrimonial.

  Se acompaña el oficio, de 22 de abril de 2010, del Director Gerente del HUVA remitiendo copia de la historia clínica al domicilio del progenitor en atención a su solicitud (folio 765).    

DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 15 de mayo de 2015, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por las consideraciones que serán objeto de análisis posteriormente, concluyendo que la menor presentó un estutus convulsivo secundario a su estado febril, que no es descartable que se pudiera atribuir a una anomalía genética que portaba y que se asocia a arritmias, convulsiones y muerte súbita, y que la atención que se le dispensó en el Hospital Los Arcos en las dos veces en que fue atendida por el Servicio de Urgencias fueron las indicadas conforme a los protocolos, aunque lamentablemente la niña falleció en el último traslado por parada cardiorrespiratoria.  

DECIMOCUARTO.- Con fecha 1 de junio de 2015 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.    

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el artículo 12 RRP, ya citado.

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. Los interesados, en su condición de progenitores de la menor fallecida, ostentan legitimación para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria, de conformidad con lo previsto en los artículos 139.1 LPAC y 4.1 RRP.

  II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 21 de junio de 2010 conforme al registro de entrada del Servicio Murciano de Salud (no es visible la fecha de certificación en la Oficina de Correos en la copia remitida) en el límite pero dentro del plazo del año establecido en el artículo 142.5 LPAC para la prescripción del derecho a reclamar, ya que el dies a quo para el cómputo de dicho plazo ha de fijarse en la fecha de fallecimiento de la menor el 21 de junio de 2009, según la certificación literal de defunción que se acompaña como documento núm. 2 al escrito de reclamación.

  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo para resolver que ha excedido en mucho al previsto en el RRP (artículo 13.3 RRP), en contra de los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de regir la actuación administrativa, cuyos retrasos han sido puestos de manifiesto reiteradamente por los reclamantes.

  No obstante, es preciso señalar que a dicha tardanza, denotativa de un funcionamiento anómalo del servicio público, también ha contribuido la circunstancia de haberse incorporado posteriormente actuaciones obrantes en el procedimiento contencioso administrativo (los informes periciales) evacuados en paralelo a este procedimiento, así como la formulación de nuevas imputaciones por los reclamantes (a través  de un nuevo escrito formulando reclamación el 5 de septiembre de 2013) en relación con el retraso en la transmisión de información de las pruebas genéticas realizadas a su hija, que a  su vez han motivados nuevos informes por parte de los facultativos de la sanidad pública y por la Inspección Médica. En todo caso, no se advierte que se haya ocasionado indefensión a los reclamantes porque se han otorgado dos trámites de audiencia respecto a las actuaciones incorporadas al expediente para que pudieran formular alegaciones, sin olvidar que hicieron uso de la posibilidad de interponer recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta (Procedimiento Ordinario 529/2011). Esta última circunstancia no excluye el deber de la Administración de resolver el presente procedimiento durante su sustanciación (artículo 42.1 LPAC), como dijimos en el Dictamen 3/2008, siempre que no se haya dictado sentencia por parte del correspondiente órgano jurisdiccional, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa.

  En todo caso, antes de que el órgano competente adopte la resolución habrá de comprobarse si ha recaído sentencia para abstenerse, en caso afirmativo, de dictarla.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Elementos.

  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

  2.  Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

  3.   Ausencia de fuerza mayor.

  4.   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

  Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

  Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".

  En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

  La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar que "aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se atribuyen al funcionamiento de los servicios públicos. Examen pormenorizado de las imputaciones formuladas por los reclamantes.

  En el escrito de reclamación inicial los interesados imputan al servicio público sanitario las siguientes conductas de las que infieren la relación de causalidad entre el fallecimiento de su hija y la actuación del Servicio Murciano de Salud: exponen que en la primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos a la menor no se le practicó ninguna prueba diagnóstica, salvo un análisis de orina a través de una tira reactiva, pese a que presentaba otitis externa y fiebre desde el día anterior, realizándose,  no obstante, un posible diagnóstico de "virosis-otitis externa"; cuando volvió por segunda vez a dicho Hospital, no se avisó al pediatra de guardia, siendo la hora de llegada las 21,11 horas y la de la asistencia a las 21,35; además, el tratamiento farmacológico que se le dispensó, que consistió en "Fenitoina", "Midazolam" y "Diazepam", pudo  producir gran cantidad de efectos secundarios, tales como colapso cardiaco, hipotensión y parada cardiorrespiratoria. Consideran que debían haberse utilizado medicamentos menos peligrosos, con menos efectos secundarios y que no interaccionasen entre ellos, como demuestra la evidencia científica; por último, manifiestan que de haberse trasladado a la niña horas antes al HUVA no se habría producido su fallecimiento. Asimismo señalan que si el Hospital de referencia no disponía de medios suficientes para asistirla no debía haber esperado tanto tiempo para enviarla a la UCI Pediátrica del HUVA, dado que la niña estaba en estado crítico cuando se la trasladó; además, se sostiene que hubiera sido más conveniente que el medio de trasporte utilizado hubiera sido el helicóptero medicalizado y no el trasporte por carretera, considerando que el traslado de la menor se realizó en 45 minutos, lo que constituye un tiempo excesivo, que se podía haber evitado trasladándola en helicóptero.

  Además, como se ha indicado en la Consideración Segunda, III, con posterioridad presentaron un nuevo escrito (el 5 de septiembre de 2013), en el que denuncian nuevos defectos de la sanidad pública por el retraso en la entrega de un informe sobre estudio genético de la menor, cuya actuación considera que ha vulnerado la Ley regional 3/2009, sobre derechos y deberes de los usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia.          

  Los reclamantes sustentan sus imputaciones en el informe pericial evacuado el 23 de noviembre de 2011 por el Dr. x, especialista en neurología y pediatría (folios 677 a 709), así como en una ampliación del mismo elaborado por el citado especialista el 12 de septiembre de 2013 (folios 654 a 676), que cuestiona que en el presente caso la mutación genética detectada a la menor tenga relación con el estatus convulsivo. Asimismo incorporan un informe psicológico fechado en febrero de 2014 sobre las repercusiones en sus progenitores del fallecimiento de la menor y de la tardanza en comunicarles el resultado del estudio genético.      

  Resultado de la extensa instrucción del procedimiento, constan en el expediente los siguientes pareceres médicos sobre la praxis médica seguida con la menor:

El informe del pediatra de guardia del Hospital Los Arcos que atendió a la menor, Dr. x (folios 44 a 52).

El informe del médico del Servicio de Urgencias, Dr. x, que atendió a la menor en la primera asistencia del Hospital Los Arcos (folio 66).

El informe del Dr. x, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del HUVA (folio 73).

El informe del coordinador médico de la Gerencia de Emergencias 061 (folios 96 y 97).

Los informes del Dr. x (médico especialista de la Sección de Cardiología Pediátrica) y del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares, ambos del HUVA, sobre el proceso de estudio de las causas de la muerte de la menor y de la demora en la información tardía a los padres (folios 342 a 344 y 472).

Los dos informes periciales colegiados de especialistas en pediatría aportados por la Compañía Aseguradora del Ente Público (folios 426 a 471).

Los dos informes de la Inspección Médica de fechas 2 de junio (folios 539 a 579) y 24 de noviembre de 2014 (folios 733 a 752), que a su vez incorpora otros nuevos informes solicitados por la Inspección y evacuados el 14 de noviembre de 2014 por el Dr. x, de la Sección de Cardiología Pediátrica, y el 23 de noviembre de 2014 por el Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares, ya citados.                        

  A la vista de la instrucción, la propuesta de resolución sometida a Dictamen (folios 766 a 784) desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por entender que la atención que se le dispensó a la hija de los reclamantes en el Hospital Los Arcos las dos veces en las que fue atendida por el Servicio de Urgencias fueron las indicadas conforme a los protocolos, así como el traslado de la menor al HUVA, aunque lamentablemente falleciera por parada cardiorrespiratoria. Se sostiene también que la menor presentó un estatus convulsivo secundario a estado febril, que no es descartable que se pudiera atribuir a la anomalía genética detectada y que se asocia a arritmias, convulsiones y muerte súbita o también derivar de un previo problema cardiaco.      

  Veamos las imputaciones formuladas por los reclamantes apoyadas en sus informes periciales, en contraste con los informes evacuados por los facultativos de la sanidad pública, los peritos de la Aseguradora y finalmente los pareceres de la Inspección Médica, cuya valoración ha de ser destacada en atención a las funciones encomendadas por la normativa regional y los principios de su actuación (artículo 3 en relación con el 14.6 del Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, aprobado por Decreto 1572008, de 25 de enero), a los que este Órgano Consultivo se ha referido en numerosos Dictámenes (por todos, Dictamen 91/2016), destacando que la Inspección Médica se encuentra obligada a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

  I. La atención sanitaria que se dispensó a la menor durante la primera visita al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos el día 21 de junio de 2009.  

  Los reclamantes exponer que la noche anterior su hija comenzó a tener 38º de fiebre, que desapareció con la ingesta del antipirético Apiretal en dosis de 1,3 ml. y que a la mañana siguiente, sobre las 10 horas, volvía a tener fiebre (38º) quejándose de dolor al tocarse al oído, siendo llevada por sus progenitores al Hospital Los Arcos por la tarde (a las 16:29 horas tiene entrada en el Servicio de Urgencias).  

De esta primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, los reclamantes sostienen mala praxis porque no se le practicó ninguna prueba complementaria, a excepción de una mera exploración física, auscultación y examen de los oídos, así como un análisis de orina efectuado mediante una tira reactiva. Exponen que se concluye con el diagnóstico de "virosis-otitis externa", pero sin realizarle ninguna prueba para alcanzar tal conclusión. También señalan que se le prescribió la ingesta de abundante líquido, la realización de lavados nasales y la toma de Apiretal cada 8 horas, alternándose con Junifen al 4%, en dosis de 3 ml. Tras ello regresan a su domicilio en los Alcázares. A diferencia del escrito de reclamación, el perito de la parte reclamante no cuestiona en sus conclusiones esta primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos.

Sobre esta primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, el facultativo que la atendió expone (folio 66) que la paciente acude por fiebre de menos de 24 horas de evolución (en el momento de ser vista se objetiva una fiebre de 36,7 según se refleja en el historial, folio 19), sin que se recogiera en sus Antecedentes patología previa, por lo que siendo la fiebre el 60% de los motivos de consulta de pediatría, que se deben habitualmente a patologías de origen viral, autolimitadas, que no requieren tratamiento específico sino sintomático y expectante, encontrándose dentro del grupo de pacientes con foco (oídos externo) de menos de 24 horas de evolución, el tratamiento se orientó a mitigar la fiebre y el dolor del oído, dejando constancia del mismo y con la recomendación de que fuera vista por su médico de cabecera para su seguimiento. No obstante, indica que puesto que las estadísticas señalan que entre las edades de 3 a 36 meses las infecciones urinarias son la primera causa de fiebre, se le realizó dicha prueba para excluir tal posibilidad.

Sobre esta actuación, la Inspección Médica considera en su juicio crítico que fue correcta y ajustada a los protocolos (folio 555), señalando en sus conclusiones (segunda) que en todos los lactantes y niños menores de 2 años con fiebre, sin foco claro, se debe investigar la existencia de una infección del tracto uterino, como se hizo en este caso. Añade que la realización de otras pruebas complementarias más agresivas, como la extracción sanguínea, no estaría indicada según protocolo en sospecha de infección urinaria u otitis externa. Asimismo expone que los análisis que se realizaron posteriormente evidenciaron una "linfocitosis", lo que confirmó una posible infección de origen vírico.

Asimismo los peritos de la compañía aseguradora del Ente Público exponen que conforme al protocolo de actuación recomendado por la Asociación Española de Pediatría, en los niños con edades comprendidas entre 3 y 36 meses, fiebre menor de 39,5º en el momento de la consulta y estado general conservado no está indicado realizar ningún estudio o prueba analítica, aunque se puede valorar análisis de orina en menores de 6 años. En estos casos se recomienda tratamiento con antitérmicos, observación domiciliaria y control en 24-48 horas si persiste fiebre (folio 439).

En consecuencia, no resulta acreditada mala praxis en esta primera asistencia del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos.

II. Sobre la asistencia que se le dispensó en el Hospital Los Arcos ese mismo día por la noche al empeorar el estado de la menor.  

Según exponen los reclamantes, sobre las 20,45 horas del mismo día 21 de junio, la menor empezó a "echar bocanadas de vómitos y tenía la consciencia perdida, presentando la mirada como perdida en el vacío, sin reaccionar a los estímulos y tenía 37,8º de fiebre, controlada mediante termómetro. Ante tal situación un vecino efectúa una llamada telefónica al teléfono de emergencias del 112 y se persona en el lugar una ambulancia de Protección Civil, en la que únicamente iban dos conductores voluntarios que fueron acompañados por la madre". Exponen que durante el trayecto se encontraron con una UVI móvil estacionada en la calzada y sin paciente alguno en su interior y debido al estado crítico los conductores de la ambulancia de Protección Civil solicitaron sus servicios, si bien por razones desconocidas para los reclamantes el personal no accedió a su traslado. Continúan señalando que a las 21:11 horas tienen entrada en el Servicio de Urgencias del Hospital, si bien se produjo una atención tardía porque no estaba presente el pediatra de guardia cuando ingresó y la atención médica se produjo a las 21:35 horas según el informe del citado Servicio. Además, se sostienen que los fármacos que utilizaron en el Hospital Los Arcos pueden provocar colapso cardiaco, pudiendo haber utilizado otros medicamentos menos peligrosos y con menos efectos secundarios. Por último, se considera la tardanza en el traslado de la menor al HUVA (2 horas después), así como que el medio de transporte utilizado no era el idóneo (UVI móvil por vía terrestre en lugar de un helicóptero medicalizado), en razón del estado crítico en el que se encontraba la menor.

Veamos las distintas imputaciones formuladas respecto a esta segunda asistencia del Hospital Los Arcos:    

Traslado de la menor desde el domicilio en Los Alcázares al Hospital Los Arcos.

En cuanto al traslado de la menor, los reclamantes exponen que después de que un vecino avisara al teléfono de emergencias 112, se personó en su domicilio una ambulancia de protección civil ocupada por dos conductores voluntarios que la llevaron al Hospital acompañada de su madre, y que por el crítico estado de la niña requirieron durante el trayecto a una UCI móvil estacionada en la calzada para que los auxiliaran, sin que se atendiera la petición.

A este respecto, la Inspección Médica, en su juicio crítico, expone (folio 555) que en el Centro Coordinador médico entra una llamada el día 21 de junio de 2009, a las 20:51 horas, para acudir a un domicilio en Los Alcázares, solicitando asistencia para la menor que según datos tomados "estaba consciente, no responde a estímulos, respiración acelerada".  Este Centro, al estar ocupada la UME a las 20:53 horas, activó dos ambulancias, una de Protección Civil del Servicio de Emergencias del Ayuntamiento (U Alfa-06), sin personal médico y otra SUAP de San Javier (Servicio de Urgencias de Atención Primaria o Unidad de asistencia a domicilio con médico). La ambulancia que primero llegó al domicilio fue la de protección civil (a las 20:58 horas según su informe obrante en el folio 566, a las 21:01 horas el puesto de protección civil de Los Alcázares habla con el médico coordinador indicándole que la ambulancia está en el lugar, recoge a la niña y la traslada), y ante la situación de emergencia y proximidad al Hospital Los Arcos (7-8 minutos) traslada a la niña monitorizada, colocándola en posición lateral de seguridad y aplicándole oxigenoterapia, desactivándose el aviso a la otra ambulancia SUAP de San Javier. La Inspección Médica aporta un dato significativo: cuando contactan las dos ambulancias en la carretera, el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos estaba a una distancia de 3-4 minutos, manifestando la unidad SUAP de San Javier que continuara con el traslado al Hospital para mayor beneficio de la paciente, según refiere el informe del servicio de emergencias municipal de 21 de junio de 2009 relativo al traslado de la menor en la ambulancia de Protección Civil Alfa-06, que acompaña la Inspección Médica a su informe (folio 566), ya citado, y en el que también se señala:

"La unidad A-06 llega al Hospital Los Arcos a las 21:08 hora, esperando en la puerta de urgencias el equipo médico solicitado por dicha unidad. El equipo médico se hace cargo de la paciente trasladándola al interior del quirófano de urgencias".

Dicha hora de llegada coincide con la que ofrece el Coordinador Médico (folio 96) que expone que "a las 21:09 horas la unidad 92A06 da el estado B, que se corresponde con la llegada al Hospital".  

En suma, respecto a esta imputación de los reclamantes se expone por la Inspección Médica que "ante la urgencia de la situación y la proximidad del Hospital se decide el traslado inmediato al Servicio de Urgencias de los Arcos con mayor disponibilidad de medios", por lo que no se advierte que dicha actuación fuera inadecuada.

  2. Sobre la tardanza en la atención a la menor una vez ingresada en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos.      

Para los reclamantes se produjo una atención tardía porque no estaba presente el pediatra de guardia cuando ingresó la menor y la atención médica se produjo a las 21:35 horas según la hora impresa en el informe del Servicio de Urgencias, cuando su llegada está anotada en el indicado informe a las 21,11 horas.

Sin embargo, el mismo perito de la parte reclamante contradice esta imputación cuando expone que la niña fue atendida a su llegada al Hospital (al igual que los conductores de la ambulancia de protección civil también señalan en su informe que el equipo médico estaba en la puerta de Urgencias esperando su llegada, folio 566), contradiciendo la demora expresada en la asistencia, exponiendo el pediatra que le atendió que la hora del informe es la de su redacción, tras atender de forma preferente las necesidades clínicas de la paciente en estado crítico (folio 46 reverso) y que la hora de atención médica de las 21:35 horas reflejada en el informe del Servicio de Urgencias no es sino "un malentendido derivado de las características del Programa Informático del Hospital, que sólo refleja la hora que activa el registro clínico del paciente, que como es lógico no tiene prioridad frente a la asistencia clínica de la paciente en estado crítico y sólo es posible realizarlo cuando las circunstancias clínicas lo permiten".

La atención inmediata de la menor cuando llega al Servicio de Urgencias es valorada por la Inspección Médica, que recoge en la cuarta conclusión de su informe de 2 de junio de 2014 (folio 564 y 565) que la paciente ingresa en el Servicio de Urgencias en "estatus convulsivo" y que se realizaron todas las actuaciones previstas para estos casos por el Servicio de Pediatría; que al no ceder la "crisis convulsiva" se inició tratamiento con barbitúricos y se procedió a intubación oro-traqueal y conexión a ventilación mecánica; que ante la ausencia de pulso se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, consiguiéndose resucitarla y estabilizarla.

Sobre los tiempos, la hora de atención a la paciente que figura en el informe del Servicio de Urgencias por las razones expresadas anteriormente (21:35 horas) queda igualmente contradicha por los registros de urgencias (hora de hemodinámica) de los que se desprende que a las 21:15 horas se le administra diazepam 5mg iv, a las 21:25 se inicia medicación atropina + pentotal + anectine, etc.

A este respecto explica el pediatra que le atendió en el Servicio de Urgencias  la pronta actuación de los facultativos:

"Según el procedimiento habitual de actuación del Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, y ante la presencia de una paciente en situación de crisis convulsiva, establecida en el protocolo de Triaje de nivel 1, se traslada inmediatamente a la zona de asistencia de pacientes críticos. De forma inmediata y por parte del Servicio de Urgencias se realiza según los protocolos de actuación los cuidados iniciales en pacientes en crisis convulsiva: a) Se asegura vía área por medio de una cánula de Guedel; b) se inicia una oxigenación adecuada por medio de mascarilla de oxígeno; c) se aseguran dos accesos venosos periféricos par infusión de líquidos y drogas según protocolo; d) se realiza monitorización de constantes mediante pulsioxímetro (...) y monitor cardiorrespiratorio; e) a indicación de los profesionales de Urgencias se administra una primera dosis de Diazepam".    

Acerca de la hora de la asistencia, señala el mismo especialista en pediatra (folio 47 reverso), que en atención a la hora reflejada en el Registro de Urgencias Hemodinámica y al tiempo de sedación e intubación, a las 21:35 horas la paciente ya se encontraba bajo ventilación mecánica con sedación-relajación farmacológica y la situación de estatus comicial controlada.    

Frente a la atención tardía en el Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos señalada por los reclamantes, su propio perito expone (folio 704) que "la niña llega  al Hospital Los Arcos a las 21h. 11, presentando convulsiones, siendo atendida a su llegada, administrándola 5 mg. de diazepan, que se repite a los 5 minutos (...)".

De otra parte, existe constancia de que el pediatra se encontraba de presencia física en el Hospital, contradiciendo con ello la afirmación de los reclamantes (folio 45) y tras recibir aviso del médico de Urgencias acudió a la unidad de críticos para la atención de la menor, explicando en su informe las actuaciones sanitarias adoptadas en su tratamiento (folio 46).

A la vista de lo instruido, no resultan acreditadas las imputaciones de demora en la atención cuando llegó al Hospital, ni que el pediatra de guardia no se encontrara físicamente en el Hospital.  

Sobre los errores cometidos en la aplicación del tratamiento.

En el escrito inicial los reclamantes exponen que la medicación empleada no era la más adecuada dadas las circunstancias de la menor según acreditarán en el curso del procedimiento, concretamente hacen referencia a que la fenitoina y midazolam pueden provocar colapso cardiaco e igualmente el diazepam puede provocar hipotensión y parada cardiorrespiratoria. Con posterioridad, se aportó el informe pericial por la parte reclamante que alcanza las siguientes conclusiones sobre la praxis médica:

a) No se siguió el protocolo de crisis convulsivas en Pediatría, ni el del Hospital Los Arcos, puesto que se tendría que haber administrado otros medicamentos (fenitoína o valproao) antes de decidir intubar a la niña, como muestra el protocolo.  

  b)  El Anectine es un medicamento que no era imprescindible y se debe evitar en el estatus, porque aumenta el potasio, favoreciendo la arritmia y la parada cardiaca.

  c) No consta que se mantuviera una vía aérea despejada y que se ventilara adecuadamente a la niña.

  d) No existe evidencia de que se controlara la saturación de oxígeno con pulsioximetría.

  Por su parte, el pediatra que la atendió expone que los fármacos empleados están recogidos en todos los protocolos de actuación, incluido en el de estatus convulsivo aceptado por el Servicio de Pediatría sustentando por evidencias científicas y aunque estén descritos los efectos secundarios en dichos fármacos, los protocolos de actuación clínica los avalan incluso para recién nacidos (Fenobarbital, Fenitoína, Midazolam). Añade que "dada la gravedad del estatus convulsivo (se estima que a partir de los 30 minutos se pueden iniciar lesiones cerebrales irreversibles) la baja frecuencia de los efectos cardiacos de los fármacos, la situación de monitorización de la paciente (que permite detectar precozmente dicha situación) y la conexión a ventilación mecánica (que permiten contrarrestar los efectos relativamente frecuentes de dichos fármacos sobre la apnea y depresión respiratoria) se considera que la relación beneficio es superior a los riesgos de la demora de la actuación (folio 48)". En cuanto a la secuencia de la actuación, el perito de la parte reclamante expone que falta principalmente la cronología de la atención prestada, frente a lo cual el facultativo de la sanidad pública expone que "se siguieron los pasos secuenciales recomendados, iniciados en primer lugar los de 1ª línea, después los de 2ª línea (fenitoina) hasta concluir los de 3ª línea (Tiopental), logrando remitir la grave situación de estatus convulsivo" (folio 48). A modo de resumen expone en relación con el uso de fármacos a los que hace referencia el escrito de reclamación:

  "Fueron utilizados en el entorno adecuado (unidad de atención crítica de Urgencias) con las vías aéreas respiratorias y sistema vascular asegurados, con la monitorización cardiorrespiratoria adecuada. Los fármacos seleccionados han sido previamente utilizados en pacientes con patologías similares en nuestro Hospital (con resultados por otra parte satisfactorios), por lo que su manejo resulta familiar tanto para el personal médico, como de enfermería. Fueron utilizados de forma secuencial en función de la respuesta obtenida y la fase final de intubación y conexión a ventilación mecánica se realizó bajo supervisión de especialista en anestesia y reanimación. Por otro lado, no encontramos en los antecedentes personales de la paciente ningún dato clínico que nos indicara una variación de nuestros patrones de actuación clínica habituales".          

  Sobre las imputaciones formuladas en los apartados a) y b) citados anteriormente relativas a que no se siguió el protocolo de crisis convulsivas y el Anectine es un medicamento que no era imprescindible, en la primera valoración de la Inspección Médica sobre el protocolo aplicado (informe evacuado el 2 de junio de 2014, folio 559) se expone que la gravedad de un estatus epiléptico depende de la etiología y duración del mismo, siendo de peor pronóstico en niños menores de 3 años; también expone que el tratamiento puede tener efectos secundarios, si bien revisado el protocolo de acción seguido en el tratamiento con la menor, dicho protocolo se ajusta al recomendado por la Asociación Española de Pediatría para casos de mal convulsivo, conforme al cuadro que se acompaña como figura 1 inserto en el informe (folio 552), así como siguieron el protocolo de crisis convulsivas consensuado del Servicio de Pediatría del Hospital Los Arcos, que se refleja en la figura 2 de su informe.      

En el informe complementario elaborado por la Inspección Médica el 24 de noviembre de 2014 (folio 747) vuelve a ratificarse en el informe anterior sobre la actuación de los facultativos, pediatra y anestesista que fue acorde con los protocolos hospitalarios y de la Asociación Española de Pediatría y en cuanto a los fármacos que se utilizaron en el tratamiento del estatus convulsivo e intubación orotraqueal (Anectine), explica que el proceso de intubación rápida requiere de la administración de un relajante de acción rápida como el citado y un sedante (Pentotal en este caso), según se recoge en el folio 748.  

La misma conclusión respecto a la adecuación del protocolo seguido y la administración de fármacos alcanzan los peritos especialistas de la Compañía Aseguradora del Ente Público, que exponen lo siguiente frente a las afirmaciones del perito de la parte reclamante:

"Figura que, de forma inmediata a su llegada, se administra una primera dosis de 5 mg. de diazepan. En el registro de enfermería consta toda la medicación administrada doce minutos después (21:27 h.). El perito interpreta este listado como ordenado cronológicamente según el momento de la administración, pero esto no es necesariamente así, ya que, lógicamente en situaciones críticas como la de este paciente se procede a su atención y, posteriormente, cuando se logra la estabilización, es cuando se transcriben los datos de la historia (...) Según la documentación aportada, aunque se pautó una perfusión de fenitoína mg. (...),  al comprobar que no cedía el estatus se pasó a la siguiente fase de tratamiento, que consiste según todos los protocolos científicos a la administración de un barbitúrico como el pentotal. Cuando se entra en esta fase, dado que el pentotal inhibe el esfuerzo respiratorio, es preciso intubar al paciente y conectarle a ventilación mecánica, más aún considerando que el estatus convulsivo mantenido conlleva per se una hipoxia cerebral importante. Este es el protocolo de actuación en estatus convulsivo consensuado por la práctica totalidad de las sociedades científicas (...) En casos de urgencia como este, se lleva a cabo la denominada pauta de intubación rápida, que consiste en la administración simultánea de un sedante (pentotal en este caso) y un relajante muscular de acción rápida (Anectine en este caso) para evitar que el paciente luche contra el respirador, se relaje la musculatura y se pueda conseguir una ventilación eficaz. Este es el protocolo de actuación del estatus convulsivo consensuado por la práctica totalidad de las sociedades científicas. De hecho la intubación con sedación y relajación fue eficaz, ya que el registro que figura en la historia señala que a las 21:50 horas la paciente tenía una saturación de oxígeno del 100%".                        

Dichos peritos exponen también en relación con la utilización del Anectine que es un fármaco de elección en la pauta de intubación rápida, que sólo está contraindicado en el caso de  niños con enfermedades metabólicas o musculares o en casos de traumatismo o grandes quemados.

         Respecto a las otras dos imputaciones formuladas por el perito de la parte reclamante relativas a que no consta que se mantuviera una vía aérea despejada y que se ventilara adecuadamente a la niña (apartados c y d citados anteriormente), la Inspección Médica expone en el informe complementario de 24 de noviembre de 2014 (folio 748) lo siguiente:

           "A la llegada al Hospital Los Arcos le espera el Servicio de Urgencias que inicia protocolo de mal convulsivo (...) A la exploración la niña presenta mal estado general, la palidez de la piel con cianosis peribucal, mala perfusión periférica con revascularización alargada y acidosis respiratoria grave, relacionada con hipoxia padecida durante el traslado desde su domicilio a la puerta del Hospital en estatus convulsivo; situación en la que una oxigenoterapia es insuficiente y se requiere para su control ventilación mecánica, procedimiento que se realiza a continuación. Ante la situación de la paciente y la presencia de vómitos, se decide intubación orotraqueal para iniciar soporte respiratorio con ventilación mecánica, con la asistencia de un anestesista (...).

           El que no se haya registrado en la historia clínica las primeras pulsioximetrías, en una asistencia de urgencia vital, no indica que no se realizaran. En hoja de hemodinámica de urgencia (folio 75) se anotan tres saturaciones de oxigeno: en la primera no se registra la hora, las dos siguientes  se realizan a las 21:50 horas y a las 22 horas. Las tres registran una saturación del 100% lo que indica que la niña estaba correctamente ventilada".        

         La misma opinión alcanzan los peritos de la Compañía Aseguradora del Ente Público respondiendo a tales imputaciones que "la paciente fue intubada poco después de su llegada, por lo que la oxigenación fue correcta  y que en la documentación aportada figuran dos tomas de saturación de oxígeno ambas normales (folio 469)".  

         En suma, este Órgano Consultivo no dispone de otros elementos de juicio científicos para cuestionar la conclusión de la Inspección Médica sobre el tratamiento seguido con la paciente (conclusión 4 del informe de 2 de junio de 2014, folio 565), que considera acorde con los protocolos hospitalarios y de la Asociación Española de Pediatría.

  4. Sobre la demora en el traslado de la paciente al HUVA y la no utilización de un medio de transporte más rápido (helicóptero medicalizado).

  Para los reclamantes si se hubiera procedido al traslado de la menor mucho antes al HUVA no se hubiera producido el fatal desenlace, y cuando se decide el traslado la niña se hallaba en mal estado general (por lo que hubo de realizarle maniobras de RCP con masaje cardiaco), prescribiéndose su traslado del Hospital Los Arcos en UCI móvil cuando el estado crítico hubiera aconsejado su transporte mediante helicóptero medicalizado. Por su parte, el perito de la parte reclamante expone en sus conclusiones que "la niña fue retenida inexplicablemente en el Hospital Los Arcos, en lugar de trasladarla a la UVI del HUVA lo más rápidamente posible".        

  En este aspecto de la praxis médica, a la vista de los informes evacuados, este Órgano Consultivo alcanza la misma conclusión que la obtenida por el órgano instructor acerca de que el traslado se efectuó cuando se consiguió la estabilidad hemodinámica de la paciente, siendo  en aquel momento su traslado por vía terrestre la mejor opción según expone la Inspección Médica, dada la distancia aproximada de 44 km. entre Hospitales y por cuestiones logísticas explicadas en el expediente (conclusiones 5 y 6 del informe de 2 de junio de 2014 de la Inspección Médica, folio 565). A este respecto la propuesta de resolución sometida a Dictamen contiene el siguiente razonamiento del órgano instructor:

"Respecto a la rapidez con que se realizó este segundo traslado y si se debió utilizar para el mismo un helicóptero medicalizado, Inspección Médica en su juicio crítico reproducía algunos de los informes de los facultativos intervinientes emitidos con motivo de la reclamación. Así en el informe emitido por el Pediatra de guardia (Dr. x), se indicaba que el traslado se solicitó y activó por presentar la paciente un "estatus convulsivo", como se realizaba en casos similares, es decir, el traslado se solicitó antes de que la niña presentara "parada cardiorrespiratoria". Además añadió este último facultativo que estos traslados normalmente se realizaban en ambulancias medicalizadas (UVI móvil) con médico y ATS de traslado (dependientes del Servicio de Emergencias). La "parada cardiorrespiratoria" se produjo de forma sobrevenida, una vez que ya se había ya activado el traslado, y ante esta situación excepcional, el personal sanitario de la sala de críticos realizó maniobras de "respiración cardiopulmonar avanzada" a fin de estabilizarla y así poderla trasladar; esa fue precisamente una de las razones de la demora del traslado. Así el facultativo indicó que en el informe médico del traslado se concluía: "en el momento actual se encuentra estable, con saturación de O2 al 100% bajo ventilación mecánica, por lo que se decide el traslado a UCI-P del Hospital Virgen de la Arrixaca.

En cuanto a si se debió de trasladar a la menor antes y no esperar durante dos horas en el Hospital de referencia, Inspección Médica se refería en su juicio crítico al informe emitido por el pediatra de guardia con motivo de la reclamación, en el que indicó que durante esas dos horas se intentó resolver el "estatus convulsivo" de la paciente mediante una ventilación mecánica y sedación, así como medidas de RCP avanzada ante la presencia de "parada cardíaca", lo que demoró el traslado como era natural, que no se pudo realizar hasta estabilizar a la paciente. En la puerta de urgencias del Hospital estaba preparada la ambulancia móvil que salió con la enferma para el HUVA, tan pronto el médico encargado de dicho traslado dio el visto bueno. En cuanto a si hubiera sido más conveniente realizar el traslado en helicóptero medicalizado, respondió en sentido negativo ya que para realizar el desplazamiento con este medio se requería la tramitación de un procedimiento, la puesta en marcha y preparación del aparato, realizar un plan de vuelo, tener posibilidad de aterrizaje en proximidades del Hospital de los Arcos, etc. Por último este facultativo concluyó que la manera más eficiente y con menor demora para realizar dicho traslado era mediante carretera. En el mismo sentido se pronunció el Jefe de Sección de UCI Pediátrica del HUVA en el informe emitido con motivo de la reclamación (folio 73)".

  Frente a la imputación de la demora en su traslado al HUVA por parte del perito de la parte reclamante, los peritos de la Compañía Aseguradora exponen:

  "¿Cómo se puede decir que el traslado se retrasó innecesariamente? Durante las 2 horas que la menor permaneció en Los Arcos presentó un estatus convulsivo, una situación de extrema gravedad, que además no cedió con medicación habitual. Fue necesaria la inducción de un coma barbitúrico, que obligó a la intubación orotraqueal, durante la que se produjo una parada cardiaca que fue correctamente reanimada. Posteriormente presentó también dos episodios de bradicardia que precisaron la administración de varias medicaciones ¿Esto supone un retraso innecesario? ¿No estamos considerando la enorme importancia de realizar el traslado en la mejor situación posible? El Dr. x responde a esta cuestión: Durante el periodo de dos horas a que se refiere el escrito (de reclamación) se ha tenido que hacer frente a una grave situación de estatus convulsivo, someter a una paciente a ventilación mecánica y sedación, realizar medidas de RCP avanzada por la presencia de una parada cardiaca, que en última instancia tuvo una influencia enorme en la demora, ya que el traslado pudo realizarse cuando se logró estabilizar a la paciente. Cuando se logra estabilizar a la paciente para poder iniciar el traslado, nos enfrentamos a la decisión de realizarlo en el menor tiempo posible, como afirma el escrito".      

       En cuanto a su traslado por vía terrestre, el Dr. x, Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del HUVA (folio 73) expone las razones por los que los intensivistas de dicha Unidad son firmes defensores del transporte terrestre interhospitalario en Murcia frente al aéreo, dada la red viaria así como la orografía de la Región y las distancias entre los distintos Hospitales. Además esgrimen estos otros argumentos en apoyo de la decisión tomada de su traslado por vía terrestre, tales como que la actividad del transporte aéreo supone un tiempo no predecible, conlleva las movilizaciones del niño crítico para cambio de ubicación durante el transporte, estando monitorizado y con tratamiento dependiente de tecnología, siendo un factor de riesgo, no todos los Hospitales tienen helipuerto en el mismo edificio de la Unidad de Cuidados Intensivos, lo que exige a su vez nuevos movilizaciones del paciente para ser llevado a la UCIP.        

  A ello hay que añadir como criterio a tener en cuenta de la decisión adoptada, según expone el especialista en pediatría que atendió a la menor en el Hospital Los Arcos, que la UVI medicalizada responsable de su traslado estaba preparada en la Puerta de Urgencias del Hospital Los Arcos con personal sanitario y podía hacer el traslado inmediatamente (folio 51), una vez resuelto el estatus convulsivo y previo visto bueno para llevarlo a cabo por el médico encargado del traslado (en aquel momento se encuentra estable, con saturación O2 al 100% bajo ventilación mecánica, por lo que se decide su traslado a UCI- P HUVA), frente a las demoras que hubiera acarreado la solicitud de transporte por helicóptero que se explican y detallan en el informe del citado facultativo, añadiendo éste que "ante la posibilidad de realizar la salida inmediatamente con la UVI móvil ya preparada de antemano, con la alternativa de movilizar la puesta en marcha del helicóptero durante vuelo nocturno y la distancia entre ambos Hospitales, se decidió el traslado inmediato por carretera por considerar que era la forma más eficiente y con la menor demora".

  De la valoración de este traslado realizada por los informes evacuados citados con anterioridad se infiere que la decisión adoptada sobre su traslado no fue arbitraria, sino que se encontraba motivada en las razones expresadas.    

5. Sobre las causas de su fallecimiento.

  El perito de la parte reclamante sostiene la relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y el fallecimiento de la paciente, al no mantenerse una ventilación adecuada y oxigenación durante el estatus y por la parada cardiaca secundaria a la medicación administrada y a la hipoxia.  

  Por el contrario, los peritos de la Aseguradora del Ente Público señalan que el fallecimiento de la menor efectivamente es consecuencia de una hipoxia, pero no es cierta la relación mantenida por el perito de la parte reclamante porque se mantuvo oxigenación adecuada (ver registros de saturación de oxígeno), incluso con intubación orotraqueal, y la parada cardiaca no puede asociarse de forma inequívoca con la medicación administrada, aplicándose todas las medidas terapéuticas recomendadas en  protocolos y los fármacos empleados fueron bien escogidos y adecuadamente administrados.    

  A este respecto, la Inspección Médica señala que por indicación del informe de autopsia se realiza estudio genético posterior donde se identifica una mutación que puede producir alteraciones cardiacas (arritmias graves y muerte súbita) y de la que hay evidencia sólida de que se relaciona con un aumento de excitabilidad neuronal, que es el sustrato de la epilepsia.    

  Veamos el resultado de la instrucción sobre la causa de fallecimiento de la menor:

  El informe de autopsia de Anatomía Patológica, de 18 de febrero de 2010, concluye con el diagnóstico de "mujer de 14 meses de edad con alteraciones histológicas que pudieran ser encuadrables en signos de anoxia terminal. Imprescindible correlación clínico-patológica" (folios 23 a 25). En dicho informe también se expresa (apartado Comentario) que "se procede a realizar correlación clínico-patológica con la Unidad de Neurología Infantil. Se estima conveniente realizar estudio genético de la muestra cardiaca obtenida y conservada a -80ºC". En el informe neuropatológico, en el apartado de diagnóstico, se anota: "sistema nervioso central (cerebro): signos de isquemia-anoxia global aguda del sistema nervioso central. Signos histológicos de edema cerebral" (folio 26).

  Realizado el estudio genético (cuya tardanza en comunicar a los familiares será tratada en la siguiente consideración) y recibido por el HUVA, el Dr. x, especialista en pediatría, de la Sección de Cardiología Pediátrica, emite el siguiente diagnóstico (folio 472):

  "Estatus epiléptico relacionado con alteración genética (canalopatía, mutación en KCNE2). Exitus por estatus epiléptico intratable. No se puede descartar la existencia concomitante de arritmia ventricular maligna".      

  Frente a este hallazgo de mutación genética, el perito de la parte reclamante, en su informe de ampliación de 12 de septiembre de 2013, expone que "el hallazgo de una mutación, en una muestra que dudosamente corresponde a la paciente, sólo puede plantear una pequeña posibilidad de que pudiera manifestarse clínicamente un síndrome de QT largo, con arritmias cardiacas y síncopes en la adolescencia", si bien considera que esta mínima posibilidad no se ha mostrado en este caso, puesto que la menor no era adolescente y nunca presentó clínica relacionada con arritmias cardiacas, por lo que lo más probable, en el caso de que la muestra fuera suya, es que se tratara de una mutación silente. Concluye que dicho hallazgo de mutación genética no afecta a las conclusiones del informe suyo anterior sobre las circunstancias de su fallecimiento (folio 708), que en su opinión es consecuencia de una hipoxia severa y mantenida, al no mantener una ventilación adecuada y oxigenación durante el estatus y de la parada cardiaca secundaria a la medicación administrada y a la hipoxia.        

  Frente a tales conclusiones del perito de la parte reclamante relativas a que no se ha podido demostrar relación entre la mutación del gen KCNE2 y el estatus epiléptico, la Inspección Médica recaba un nuevo informe del Dr. x (que lo incorpora a su informe emitido el 24 de noviembre de 2014, folios 739 a 742) en el que detalla sus fundamentos científicos y concluye que "la paciente presentó un estutus convulsivo intratable que condujo a la muerte por hipoxia cerebral, ya sea por sí mismo o por la aparición previa de un problema cardiaco que podría haber contribuido a la hipoxia cerebral, tal como una arritmia cardiaca maligna (...) la paciente estaba aparentemente sana previamente (...) Los múltiples estudios que se realizaron no lograron identificar la causa aguda que justificase el estatus convulsivo. Se realizó estudio genético y se identificó una mutación que puede producir alteraciones cardiacas (arritmias graves y muerte súbita) y de la que hay una evidencia sólida de que se relaciona con aumento de excitabilidad neuronal, que es el sustrato de la epilepsia. Por otra parte, las arritmias derivadas del síndrome QT largo pueden producir por sí mismas hipoxia cerebral y, como manifestación secundaria, convulsiones. Por lo tanto no se puede asegurar con seguridad que la paciente tuviera un síndrome de QT largo ni que las convulsiones estuvieran relacionadas con la alteración genética, pero en modo alguno se pueden descartar. De hecho, dada la evolución poco habitual del estatus convulsivo y su comportamiento intratable, es una hipótesis muy razonable que debe considerarse seriamente".  También incorpora la Inspección Médica (folios 742 a 746) un nuevo informe del Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares del Servicio de Cardiología del HUVA (grupo multidisciplinar en el que participan diversos Servicios del Hospital y es una de las 7 unidades reconocidas de referencia nacional para el estudio de cardiopatías familiares), en el que además de explicar el modus operandi de dicha Unidad y el motivo de los retrasos del estudio genético de la menor, a lo que se hará referencia en la siguiente Consideración, expone que coincide con la valoración del Dr. x sobre la valoración de la causalidad de la variante encontrada KCNE2 en la muestra de ADN de la menor.

  A la vista de la conclusión alcanzada por la Inspección Médica en su informe de 24 de noviembre de 2014 (conclusión 2) sobre la inexistencia de contradicción entre las causas de la muerte que apunta el informe de autopsia y la identificación de una mutación del gen KCNE2 que puede producir alteraciones cardiacas (arritmias cardiacas y muerte súbita) y que la actuación de los profesionales fue acorde con los protocolos de asistencia de urgencias en situación de estatus convulsivo, este Órgano Consultivo no puede estimar la mala praxis médica a la que los reclamantes achacan el fallecimiento de la menor.    

  QUINTA.- Sobre la reclamación ulterior de los retrasos en la realización del estudio genético y la tardanza en la transmisión de la información a los reclamantes.        

  El 5 de septiembre de 2013, los interesados presentan un escrito, que califican de reclamación, en el que denuncian el retraso en poner en conocimiento de los progenitores los resultados de un estudio genético realizado el 22 de marzo de 2012, a petición del HUVA.

  Consideran que dicho retraso en transmitir la información supone la vulneración de los derechos de los usuarios previstos en la Ley 3/2009, solicitando en el petitum que se investigue a los responsables y se explique las circunstancias de la petición del estudio genético, su elaboración, remisión del mismo al HUVA y gestiones para su localización.  

  Respecto a este escrito presentado en el 2013 cabe formular las siguientes consideraciones:

  1ª) De tratarse de una queja o reclamación por los defectos de funcionamiento, trato y asistencia del Servicio Murciano de Salud, la Orden de 26 de julio de 2005 (publicada en el BORM de 19 de agosto siguiente) establece su tramitación, señalando que dichas quejas o reclamaciones no tendrán en ningún caso la naturaleza jurídica de reclamaciones de responsabilidad patrimonial, salvo que se pudiera derivar cualquier tipo de responsabilidad administrativa, disciplinaria o penal (artículo 3).

  2ª) De considerarse por los interesados que se está formulando una nueva reclamación de responsabilidad patrimonial por esta nueva imputación frente al Servicio Murciano de Salud debería haberse indicado como tal pues no consta en el petitum del escrito formulado, ni tampoco se concreta ulteriormente el daño en una cuantía indemnizatoria concreta.

  3ª) No obstante lo anterior, del último escrito de alegaciones presentados por los reclamantes el 30 de abril de 2015 (folios 758 a 764) se infiere que esta última actuación la incardinan dentro de la sucesión de actos del Servicio Murciano de Salud en relación con la asistencia sanitaria prestada a la menor denotativa de una falta de diligencia debida, que se extiende desde la entrada de la menor al Servicio de Urgencias del Hospital Los Arcos, hasta la comunicación del informe genético, con un retraso injustificado, por lo que dicha imputación ha sido tratada conjuntamente con la reclamación inicial, en coherencia con la actuación de los reclamantes (propuesta de resolución, folio 782).

  Entrando en el análisis de esta nueva imputación al Servicio Murciano de Salud contenida en el escrito de 5 de septiembre de 2013, (folio 334), los reclamantes exponen que con fecha 18 de julio de 2013 recibieron  por correo ordinario, previa conversación telefónica mantenida unos días antes con el Dr. x (Sección de Cardiología Pediátrica del HUVA), un nuevo informe clínico acerca del diagnóstico de la causa de la muerte de la menor, al que se adjunta un informe de estudio genético elaborado por --, de fecha 22 de marzo de 2012. En el informe del Dr. x se recoge como diagnóstico "estatus epiléptico relacionado con alteración genética, exitus por estatus epiléptico intratable, no se puede descartar la existencia de arritmia ventricular maligna" y que "dada la posibilidad de que la alteración genética esté presente en otros miembros de la familia, ésta debe ponerse en contacto con su médico de cabecera para iniciar estudio familiar". Pese a esta indicación, la Administración ha tardado un año y tres meses en comunicar los resultados teniendo en cuenta las advertencias realizadas, siendo falsa la afirmación de que no se podía contactar con ellos según la información recibida porque en la reclamación figura el domicilio completo de los interesados. No fue hasta el 12 de julio cuando el HUVA, a través de sus servicios de Asistencia Social, se pone en contacto con la sede central de la empresa en la que trabaja el reclamante, considerando que se facilitó una información (se les indicó que se pusieran en contacto urgentemente con el Hospital para informarles de unas pruebas que habían recibido y que son relevantes para la averiguación de la causa de la muerte de su hija) que afecta a la privacidad de los progenitores, conculcando con dicha actuación el HUVA varios derechos previstos en la Ley 3/2009, tales como el derecho a recibir información sanitaria, a la intimidad, debiendo garantizarse la confidencialidad de los datos sobre la salud, derecho a las medidas de prevención frente a la enfermedad, etc.

  En el posterior escrito de alegaciones (folios 619 y ss.) se centran también en dicha actuación y en la conculcación de sus derechos, aportando un informe psicológico en relación con el daño moral y las lesiones psíquicas padecidas por los reclamantes tras el fallecimiento de su hija, que hace referencia también a secuelas psicológicas tras recibir el estudio genético del HUVA, si bien cabe añadir que no se cuantifica en dichas alegaciones como un daño autónomo.        

  Puesto que a través del escrito de alegaciones se añade otra imputación al funcionamiento del servicio público, a la vista de lo instruido en el procedimiento y de los informes evacuados se alcanzan las siguientes conclusiones:

  1. La necesidad de realizar dicho estudio genético se contiene en el mismo informe de la autopsia de Anatomía Patológica del año 2010 (folios 23 a 25), del que tuvieron conocimiento los reclamantes según exponen, manteniendo  una reunión el 3 de marzo de 2010 con los médicos del Hospital Infantil del HUVA (folio 31), disponiendo de una copia del citado informe (según exponen solicitaron una copia del historial en el referido año 2010), prueba de ello es que acompaña el informe de la autopsia al escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial presentado en junio del mismo año, como documento núm. 6. En dicho informe se expone lo siguiente (apartado Comentarios):

  "Se procede a realizar correlación clínico patológica con la Unidad de Neurología Infantil. Se estima conveniente realizar estudio genético de la muestra cardiaca obtenida y conservada a -80ºC".  

  2. Las razones técnicas de la tardanza en la elaboración del estudio genético son explicadas por los facultativos del HUVA (Dr. x, Sección de Cardiología Pediátrica, y Dr. x, Coordinador de la Unidad de Cardiopatías Familiares) en atención a la complejidad de tales pruebas, cuya explicación no es cuestionada por la Inspección Médica (Conclusión 3).    

  3. Hubo descoordinación en el Servicio Murciano de Salud a la hora de disponer de los datos personales de los progenitores, porque el personal médico utilizó para contactar los reseñados en la historia clínica al ingreso de la menor (dato no controvertido por la circunstancia de enviar la historia clínica a otro domicilio previa petición, porque tal domicilio, que fue el utilizado por la Dirección del Hospital, no se incorporó a la historia clínica, que es a la única fuente a la que tiene acceso el personal médico). Pero también se constata que se intentó localizar a los progenitores, sin éxito, para transmitirles dicha información en el domicilio que figuraba en el historial. No hay pruebas en el expediente que permitan extraer la conclusión de que la trabajadora social transmitiera datos relativos al resultado del estudio genético cuando intentó localizarlos a través de la empresa en la que trabajaba el progenitor, sino la necesidad de que los padres contactaran con el Hospital para transmitirles información del resultado de unas pruebas sobre el fallecimiento de su hija.  

  4. La comunicación per se de tales datos de hallazgo de enfermedad genética tiene un impacto psicosocial con independencia del momento de su transmisión.

  5. Los riesgos expuestos por los reclamantes por la tardanza en recibir dicha información (en el caso de haber tenido otros hijos) no se materializaron, pudiendo considerarse potenciales o futuros a efectos del instituto de la responsabilidad patrimonial.

  Por último, reiterar que no se cuantifica como daño autónomo esta concreta imputación, tras la reclamación realizada el 5 de septiembre de 2013.  

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.  Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución sometida a Dictamen por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, si bien antes de adoptarse la resolución por el órgano competente habrá de comprobarse si ha recaído sentencia en el Procedimiento Ordinario 529/2011, que se sustancia en la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia a instancia de los reclamantes, para abstenerse, en caso afirmativo, de dictar resolución.

  No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social