Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 112/16 del 2016

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 112/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de abril de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 4 de diciembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 444/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El Consejo Jurídico ya tuvo ocasión de conocer de la reclamación objeto de este Dictamen en el número 110/2015, que concluyó afirmando la necesidad de contar con el parecer de la Inspección Médica en relación con la asistencia sanitaria prestada al paciente.

Procede, en consecuencia, remitir el relato de los hechos en los que se basa la reclamación a los recogidos en el aludido Dictamen, sin perjuicio de reproducir ahora los más relevantes y los hitos fundamentales de la tramitación seguida:

I. Con fecha 30 de octubre de 2012, x, en su propio nombre y en representación de sus hijos x, y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial en solicitud de una indemnización por la muerte de su marido y padre, respectivamente, x, por la deficiente prestación de asistencia sanitaria que, según afirma, le fue dispensada en el Centro de Salud de Pozo Estrecho, dependiente de la Gerencia de Área II (Cartagena), y por la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias (061) del SMS.

Relata la reclamante que el 5 de diciembre de 2011, entre las 8 y 8:30 horas de la mañana, x presentó un fuerte dolor en el pecho que se irradiaba al brazo izquierdo, con malestar general, náuseas, vómitos, mareo, dificultad en la respiración, palidez, sudor frío, etc. Avisado el Servicio de Urgencias del 112, el paciente es trasladado en ambulancia no asistencial al Centro de Salud de Pozo Estrecho, próximo a su domicilio, donde es atendido por el Dr. x, pocos minutos después de las 9:00 horas.

Se le practica un electrocardiograma, observando el facultativo que la prueba había salido muy movida, que no se apreciaba nada y "que el paciente estaba muy nervioso y que debía tranquilizarse, prescribiéndole diazepan sublingual, indicándole que se podía marchar a casa".

Que en su casa, el paciente continuó con los mismos síntomas a la espera de reacción del fármaco prescrito. Pasadas unas tres horas, al no remitir el deficiente estado de salud, la esposa llamó de nuevo al 112 en dos ocasiones, requiriendo asistencia médica urgente, y alertando al mismo tiempo a varios vecinos que se desplazaron al Centro de Salud de Pozo Estrecho en demanda de asistencia urgente; que, a pesar de ello, transcurrió aproximadamente una hora hasta que llegó un médico a la vivienda, y un ATS varios minutos después, cuando el x ya había fallecido.

Según la reclamante, a pesar de los síntomas de patología isquémica que presentaba el paciente, sólo se le prescribió un fármaco contra la ansiedad, sin que se le realizaran otras pruebas ni tratamiento adicional, por lo que considera que ha existido un funcionamiento anormal del servicio público tanto por la demora injustificada en la prestación de asistencia médica como por la mala praxis médica que aprecia al incurrir el facultativo que atendió al paciente en un error de diagnóstico y tratamiento, así como por la decisión de darle el alta y no derivarlo al hospital.

Reproduce en su escrito de reclamación un fragmento del "Programa Integral de Atención a la Cardiopatía Isquémica 2010-2013" del SMS, considerando que la atención dispensada al paciente no se ajustó a las recomendaciones de ese documento.

La reclamante cuantifica el daño sufrido por ella y sus hijos en 224.775,30 euros, conforme al sistema para la valoración de daños a las personas contenido en la legislación sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.

Aporta junto a la reclamación documentación acreditativa del fallecimiento del paciente y del parentesco que le unía con sus familiares reclamantes e informe del médico de familia que le prestó asistencia en el centro de salud.

Adjunta, asimismo, historia clínica informatizada por episodios de asistencia en Atención Primaria que, en relación a los hechos por los que se reclama se describen como sigue: "consulta por dolor torácico ayer noche ECG normal diazepan sublingual no sube a la consulta como le indico y se va a casa".

Propone los siguientes medios de prueba:

- Que se incorporen al expediente, además del historial clínico del paciente, las grabaciones de las llamadas efectuadas por la reclamante al teléfono de emergencias 112, con indicación de las horas de salida y llegada al domicilio del transporte sanitario en las distintas ocasiones en que fue solicitado.

- Que se informe acerca de diversos medios disponibles en el centro de salud de Pozo Estrecho: laboratorio para análisis de sangre, monitorización electrocardiográfica con desfibrilador, transmisión de electrocardiograma al hospital de referencia.

- Que se informe si el transporte que llevó x al centro de salud estaba medicalizado y si disponía de desfibrilador y personal médico; dónde estaba localizado el transporte medicalizado y tiempo de respuesta necesario para desplazarse al domicilio del paciente.

- Que se informe por qué se decidió no enviar transporte medicalizado al domicilio del paciente y no trasladarlo directamente al hospital.

- Que se informe acerca del personal que atendió al paciente y sobre los cursos de formación con que cuentan en el diagnóstico y tratamiento de infartos agudos de miocardio.

- Testifical de seis vecinos del paciente.

II. Constan en el expediente copia de la historia clínica, grabación en soporte CD de las llamadas de emergencias, copias de los PA (cartas de llamada) e informes del coordinador médico y de los facultativos intervinientes en los avisos.

De los enviados por las correspondientes Gerencias, destacan los siguientes informes:

- Por el Coordinador del Centro de Salud de Pozo Estrecho se informa que el electrocardiograma fue entregado a la esposa del paciente; que el centro dispone de monitorización electrocardiográfica con desfibrilador y que no tiene laboratorio de análisis, por lo que siempre se remite al paciente al hospital de referencia. Tampoco dispone de transmisión electrocardiográfica a dicho hospital ni registro y grabación de las llamadas que se realizan al Centro.

- El informe emitido por el Dr. x, médico de familia del Centro de Salud de Pozo Estrecho que atiende al paciente el 5 de diciembre de 2011, se expresa en los siguientes términos:

"Acude al centro de salud en ambulancia y es registrado a las 08 horas 43 min. del día 5-12-11. Se le ingresa en la sala de urgencia, donde refiere haber tenido la noche pasada un dolor en el pecho que se irradiaba al brazo izquierdo con náuseas y no sabe establecer el tiempo que le duró. En el momento del ingreso refiere encontrarse sin dolor de ningún tipo y viene a consultar por el dolor que tuvo durante la noche. El paciente está consciente, orientado en tiempo y espacio, colaborador, palidez de piel y mucosas, ligera agitación y ansioso; temblor intenso de miembros superiores e inferiores (preguntado por el hecho responde que tiene mucho frío) no presenta déficit motores, eupneico con palpación esternón y cartílagos costales negativa, hemodinámicamente estable. Se realiza ECG que sale muy vibrado (por el temblor del paciente), donde no se evidencian signos de patología isquémica aguda. Inmediatamente de realizado el ECG pido al paciente que se baje de la camilla y le INDICO QUE SUBA A CONSULTA PARA SEGUIR SU ESTUDIO. En ningún momento le di el alta, ni le indiqué que se fuera a su casa.

Unos minutos después en la consulta reclamo al paciente por su nombre y apellidos y no acude, posteriormente vuelvo a reclamar al paciente a las administrativas y me dicen que el paciente no está en la sala de urgencias, hecho que confirman con el guardia de seguridad. Como puede comprobarse reflejo estos hechos en su historial informático.

El motivo de mandar al paciente subir a la consulta no fue otro que finalizar la exploración y la necesidad de un análisis de sangre con enzimas cardíacas urgente con el fin de comprobar o descartar mis sospechas de cardiopatía isquémica.

Sobre las 12:45 recibo aviso urgente del 112 y me pasan con esposa del paciente que me refiere que su marido no respira. Le pregunté por qué no vino a la consulta, y me contestó que ella le insistió a su esposo, pero que no tenía dolor y se marchó a casa. Inmediatamente acudo a su domicilio donde me encuentro al paciente tendido en el suelo, inconsciente, sin pulsos central ni periférico, silencio a la auscultación cardiorrespiratoria y midriasis arreactiva bilateral, no estando indicada la reanimación debido al tiempo transcurrido".

- El del enfermero que realiza el electrocardiograma al paciente, según el cual:

"El paciente x acude al Centro de Salud sobre las 08'40 horas, presentando temblores en las extremidades, refiriendo que la noche anterior había tenido un dolor en el pecho.

Le hago un electrocardiograma, el Dr. x ve dicho electrocardiograma, y le dice que suba a consulta.

El chófer de la ambulancia que lo ha trasladado al Centro de Salud me comunica que el paciente x, lo ha visto marcharse del Centro andando con un acompañante hacia su domicilio.

Sobre las 13:00 horas, y previa llamada telefónica, nos dirigimos al domicilio y una vez allí, me encuentro al paciente en parada cardio- respiratoria".

- El informe del Coordinador médico de equipos de la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 es del siguiente tenor:

"1- Según consta en la carta de llamada al 112 y en la grabación de la primera llamada que se realizó, a las 8:06 horas entró llamada tipificada por ATLL como "Dolor Torácico" y donde escribe: "su marido dolor de pecho y brazo izquierdo, con fatiga", así mismo escribe: "así unos 45 minutos "es la 1a vez que le pasa", "no padece de nada" y "consciente".

Valorado por la médico coordinador, y toda vez que la llamante indica que su domicilio se encuentra cerca del Centro de Salud, decide el envío de la unidad no asistencial (ANA) adscrita a dicho Centro de Salud de Pozo Estrecho, para su traslado al mismo, donde, dada la hora que era, ya había personal médico.

Así, a las 8:07 se asigna la unidad "Apozo" para realizar dicho traslado, sin que conste ningún estado de situación de la unidad hasta las 08:45 horas cuando llama indicando que se encuentra en el Centro de Salud y que espera a que observen al paciente por si hay que trasladarlo a un centro hospitalario.

A las 8:57 h., vuelve a llamar la unidad indicando que el asunto está finalizado y no se realiza traslado del paciente, que queda en el Centro de Salud.

Posteriormente, a las 12:41 horas, se recibe nueva llamada del domicilio, que es tipificada como "inconsciencia" y donde el operador de ATLL escribe "tras aviso esta mañana en urgencias no tenía nada", "mucha dificultad para respirar "inconsciente, es la primera vez; toma tranxilium, tiene depresión"; finalmente escribe: "esta mañana le han dicho que, aunque parecía un infarto, no era nada, que todo bien".

Pasada la llamada al médico coordinador para su valoración, a esa misma hora, 12:43 h., se activa el PAC de Pozo Estrecho y escribe: "parece crisis de ansiedad, aunque la esposa dice que no le ve respirar, aunque está muy nerviosa para confirmármelo. Así mismo escribe: Ya lo han visto esta mañana en el Centro de Salud donde le han hecho ECG y todo estaba normal", por último escribe: "si al llegar PAC es necesaria UME de Torre Pacheco nos la piden y se enviará cuando se desocupe".

A las 12:45 horas ATLL escribe que hay una nueva llamada donde indican "llamante informa que le estaban realizando respiración asistida a su marido".

No habiendo más comunicación por parte del PAC de Pozo Estrecho, el asunto se cierra a las 20:48 horas del mismo día.

2- Respecto de la unidad no asistencial adscrita al Centro de Salud de Pozo Estrecho, indicar que como tal no dispone de material de electromedicina, aunque utilizada por el personal sanitario del centro para realizar asistencias domiciliarias, es subsidiaria de podérsele acoplar, si el personal lo considera preciso, el material disponible en el Centro de Salud.

3- Por lo que respecta a la unidad móvil de emergencias más cercana al domicilio, ésta es la ubicada en Torre Pacheco, activada por el personal médico del centro coordinador cuando considera necesaria su intervención.

4- Respecto del sistema de transmisión de EKG desde una ambulancia a un centro hospitalario, informar que este es un proyecto todavía en fase de prueba y aún no implantado en ninguna unidad asistencial".

- El de la médico reguladora del C.C.U., que atendió el primero de los avisos:

"En relación al aviso del 5 de diciembre de 2011, asistencia a x: Decido enviar ambulancia concertada para trasladar al P.A.C. de Pozo Estrecho, por ser lo más rápido para que el paciente sea atendido por un médico".

- El del médico regulador del C.C.U. que atendió el segundo de los avisos expone:

"Vista la transcripción escrita, y a falta de la grabación del PA puedo referir sobre mi intervención en dicho asunto que se recibió 2a llamada a las 12'41 horas (3h. y 44 min. de finalizado asunto anterior). Inmediatamente es asignado PAC de Pozo Estrecho y pido hablar con la llamante, me confirma que le han dado otras veces cuadros similares y le han dicho que era crisis de ansiedad, y así lo reflejo, y que esta mañana a las 8 h. ha sido visto en PAC y tras E.C.G. normal se le había dado el alta pero dada la angustia de la mujer y en vistas de que UME ocupada se deja llegar a PAC indicándole que si era necesaria UME nos lo indicara para movilizarla desde puntos más lejanos si no se había desocupado la unidad más cercana.

Vuelve a llamar 6 min. después para informar que el PAC estaba en domicilio haciendo RCP y cortan la llamada, no solicitando PAC, UME u otro recurso y dando por finalizada nuestra intervención".

III. Con fecha 11 de octubre de 2013 se solicita el informe del Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica), sin que conste en el expediente su emisión.

IV. Por la aseguradora del SMS se remite informe médico pericial, evacuado por una especialista en Medicina Interna y con amplia experiencia en Urgencias hospitalarias, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. El paciente x acude al centro de salud el día 5/12/2011, refiriendo un dolor torácico de perfil típico para cardiopatía isquémica durante la noche previa.

2. En el centro de Salud se realiza ECG que es poco valorable por estar muy artefactado, pero sin que se objetiven a priori alteraciones subjetivas de cardiopatía isquémica. Se le remite a la consulta para continuar estudio.

3. Según los informes médicos el paciente abandona el centro de salud por decisión propia, desatendiendo las indicaciones del médico que le atendió.

4. En el domicilio sufre empeoramiento de su dolencia (probable IAM), sufriendo parada cardiorrespiratoria irreversible y muerte.

5. El médico no es responsable, por lo tanto, del fatal desenlace sufrido por el paciente, que fue quien tomó la decisión de abandonar el centro de salud sin completar el estudio".

V. Tras el preceptivo trámite de audiencia, con fecha 9 de septiembre de 2014, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar el órgano instructor que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y la muerte del paciente.

VI. Con fecha 20 de abril de 2015, el Consejo Jurídico de la Región de Murcia emite el Dictamen 110/2015, que alcanza la siguiente conclusión: "Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no procede resolver el procedimiento sin antes conocer el parecer de la Inspección Médica, singularmente en relación con la decisión de la médica reguladora del CCU de trasladar al paciente al Centro de Salud y no al hospital con ocasión de la primera demanda de atención sanitaria, y sobre el tiempo de reacción y los medios empleados en la asistencia prestada a raíz del segundo episodio sufrido por el paciente".

SEGUNDO.- Con fecha 4 de mayo de 2015, la instrucción remite copia del indicado Dictamen a la Inspección Médica y le solicita que se pronuncie acerca de los extremos en él reseñados.

TERCERO.- El 19 de junio la Inspección Médica evacua el informe solicitado, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1. En la primera llamada ante síntomas que orientaban a dolor torácico de tipo isquémico la médico coordinadora no activó el recurso adecuado.

2. En la segunda llamada, en base a los síntomas referidos y los recursos disponibles se actuó de forma rápida y correcta".

CUARTO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a la interesada, comparece ante el órgano instructor, retira copia de diversa documentación obrante en el expediente y presenta, el 6 de noviembre de 2015, escrito de alegaciones en el que se reafirma en que hubo actuaciones contrarias a normopraxis en la atención sanitaria dispensada al paciente en tres momentos: a) cuando se solicita asistencia médica por primera vez y, en lugar de enviar al paciente al hospital en una unidad medicalizada de emergencias, se le remite al Centro de Salud; b) en la asistencia dispensada en este centro sanitario, en el que se le realiza un electrocardiograma y en lugar de enviar inmediatamente al paciente al hospital, se le da el alta a domicilio con un diagnóstico de crisis de ansiedad; y c) en la segunda ocasión en la que se requiere la asistencia, en la que se tarda en exceso en atender al paciente, señalando que no es cierto que el médico llegara al domicilio del enfermo en apenas 13 minutos desde que se dio el aviso, sino que tardó casi una hora en hacerlo y, además, se valoran mal los síntomas que presentaba el enfermo, pues se orienta hacia una crisis de ansiedad en lugar de hacia el infarto agudo de miocardio que estaba padeciendo.

En relación con este último episodio, reitera su proposición de prueba testifical de los vecinos que acudieron a auxiliar al paciente.

QUINTO.- Con fecha 24 de noviembre de 2015, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, rechazando la práctica de la testifical propuesta al considerar que no podría aportar información adicional.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 4 de diciembre de 2015.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, plazo y procedimiento. Consideraciones generales sobre la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

Cabe dar por reproducidas las consideraciones que sobre tales extremos se realizaron en el Dictamen 110/2015.

En cuanto al procedimiento seguido, una vez subsanada la omisión del informe de la Inspección Médica puesta de manifiesto en el indicado Dictamen, puede afirmarse que la tramitación es acorde con la normativa reguladora de este tipo de procedimientos, salvo en lo relativo al plazo de duración de los mismos, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13.3 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo (RRP).

En relación con el rechazo de la prueba testifical propuesta por la interesada ya en su escrito inicial de reclamación y reiterada en su último escrito de alegaciones, manifiesta el instructor que se justifica en que no podría aportar información adicional, consideración ésta que no comparte el Consejo Jurídico.

En efecto, discutiéndose en el presente procedimiento si la atención sanitaria prestada al paciente fue la adecuada tanto en tiempo como en recursos puestos a su disposición, la determinación del momento en que llegó la asistencia sanitaria demandada al domicilio del paciente sería absolutamente relevante.

Cuestión distinta es que dichos testimonios pudieran enervar la fuerza probatoria de otras actuaciones obrantes en el expediente y que ya fueron puestas de manifiesto en nuestro anterior Dictamen, singularmente los informes del médico y del enfermero que afirman haber acudido de forma inmediata al domicilio del paciente, y la secuencia de llamadas a Emergencias, en cuya grabación se escucha que la esposa del paciente afirma a las 12:54 horas que ha llegado un médico, sin que vuelva a llamar nuevamente. Ha de advertirse que el testimonio de los vecinos, en cualquier caso, habría de ser valorado tomando en consideración el natural estado de nerviosismo y angustia de la situación límite a que se enfrentaron ante el estado del paciente, lo que puede llevar a  una alteración de la percepción temporal de los tiempos de respuesta, como claramente se aprecia en la propia reclamante, quien en la segunda llamada del segundo episodio (a las 12:54 horas), afirma que había avisado hacía una media hora cuando lo cierto es que lo había hecho tan sólo trece minutos antes (a las 12:41 horas). En relación con ello, tampoco facilita la admisión de la prueba que en el momento de su proposición se sea impreciso en la determinación de la hora a la que llegó la asistencia sanitaria, pues se afirma que el médico y el enfermero del Centro de Salud de Pozo Estrecho "llegaron casi una hora después del primer aviso", lo que permite inferir que la declaración de los testigos tampoco sería precisa en la fijación de una hora concreta de llegada de los sanitarios, lo que afectaría a su valor probatorio.

SEGUNDA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.

Para los reclamantes hubo actuaciones contrarias a normopraxis en la atención sanitaria dispensada al paciente en tres momentos: a) cuando se solicita asistencia médica por primera vez y, en lugar de enviar al paciente al hospital en una unidad medicalizada de emergencias, se le remite al Centro de Salud; b) en la asistencia dispensada en este centro sanitario, en el que se le realiza un electrocardiograma y en lugar de enviar inmediatamente al paciente al hospital, se le da el alta a domicilio con un diagnóstico de crisis de ansiedad; y c) en la segunda ocasión en la que se requiere la asistencia, en la que se tarda en exceso en atender al paciente, señalando que no es cierto que el médico llegara al domicilio del enfermo en apenas 13 minutos desde que se dio el aviso, sino que tardó casi una hora en hacerlo y, además, se valoran mal los síntomas que presentaba el enfermo, pues se orienta hacia una crisis de ansiedad en lugar de hacia el infarto agudo de miocardio que estaba padeciendo.

I. La asistencia inicial.

Como señalamos en nuestro Dictamen 110/2015, de constante cita, la valoración de la actuación del Centro de Coordinación de Urgencias y en qué medida ante la descripción de la emergencia que hace la esposa del paciente a la operadora del centro de emergencias, debió decidirse el traslado del paciente al centro de salud o al hospital, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estas pericias en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.

Examinado el expediente no consta pericia alguna aportada por los reclamantes en apoyo de sus imputaciones de mala praxis.

Por el contrario, de los informes que, traídos al procedimiento por la Administración y la aseguradora de ésta, efectúan un juicio acerca de la asistencia prestada al paciente, se extraen las siguientes consideraciones:

La ambulancia que se asignó para el traslado no estaba medicalizada y se optó por llevar al paciente al Centro de Salud y no al Hospital.

Como señalamos en nuestro Dictamen 87/2012, lo decisivo en orden a determinar el cumplimiento o no de la obligación de medios que incumbe a la Administración en la prestación de transporte sanitario, será la realización de un juicio de idoneidad de los medios puestos a disposición del paciente en atención a su situación clínica y a los requerimientos de recursos sanitarios que aquélla demande en cada caso.

La facultativa reguladora del CCU que atendió la solicitud de asistencia sanitaria urgente efectuada por la hoy reclamante a primera hora de la mañana informa que decidió enviar la ambulancia no medicalizada para su traslado al Centro de Salud (Punto de Atención Continuada -PAC- de Pozo Estrecho) "por ser lo más rápido para que el paciente sea atendido por un médico".

De la grabación de la llamada efectuada por la interesada a Emergencias a las 8:06 de la mañana se deduce que su domicilio se encuentra muy próximo al Centro de Salud de Pozo Estrecho. Y así es, pues una vez comprobada sobre plano la ubicación de ambos se advierte que están separados por apenas 200 metros.

Del informe pericial aportado por la aseguradora se desprende que "es fundamental realizar una buena anamnesis para poder catalogar el dolor torácico como de probable o no origen isquémico, cara a decidir las exploraciones complementarias a realizar". No valora este informe la decisión de trasladar al paciente a un centro de salud y no a un hospital ni si ello pudo ser contrario a las recomendaciones de la ciencia médica, si bien de la lectura de ambos informes parece desprenderse que la primera actuación a realizar es el despistaje de la enfermedad coronaria mediante anamnesis, siendo esencial que el contacto con el sistema sanitario se realice cuanto antes para determinar si el paciente sufre o no un infarto. Y lo más rápido en las circunstancias concurrentes en el momento de la llamada de la paciente parece evidente que era trasladar al enfermo al cercano centro de salud para recibir atención médica inmediata, centro que contaba con sistema de monitorización electrocardiográfica con desfibrilador (página 37 del expediente). Ha de considerarse, además, que la información con la que contaba la médico en ese momento era que el paciente estaba consciente y respiraba, aunque notaba fatiga, según se escucha en la grabación de la llamada efectuada a emergencias.

Ello no obstante, y dado que carecía el expediente de una valoración crítica -efectuada desde la óptica de la ciencia médica y de los protocolos de actuación aplicables- de la decisión de la médico reguladora del CCU, de primar la inmediatez en la asistencia por un facultativo sobre otros factores o consideraciones, que le llevó a optar por trasladar al paciente al Centro de Salud y no a un Hospital, consideró este Órgano Consultivo que era necesario conocer el parecer de la Inspección Médica, pues ninguno de los informes obrantes en el expediente, ni siquiera el de la propia facultativa que adoptó aquella decisión, justificaba su ajuste a protocolos.

Requerida la Inspección Médica para pronunciarse acerca de dicha decisión del CCU, aquélla cita a la facultativa a una comparecencia en la que le formula diversas preguntas. Así, interrogada acerca de la patología que le sugirieron los síntomas descritos por teléfono, contesta que una isquemia miocárdica. Afirma que conocía los protocolos de actuación aplicables a dicha patología, "pero en este caso y dada la proximidad al Centro de Salud, entendí que lo más importante era la rapidez con la que el paciente fuese evaluado por un médico, por lo que activé la ambulancia más cercana, que estaba ubicada en el mismo pueblo. Yo calculé que tardaría en torno a los 3 minutos".

Preguntada de forma específica por qué no activó una UME, contesta que porque "pensé que era más seguro para el paciente no esperar a que llegara la UME por el riesgo de parada o fibrilación ventricular".

Señala la Inspección, no obstante, que de la bibliografía consultada y del Programa Integral de Atención a la Cardiopatía Isquémica 2010-2013, "se deduce que sólo atendiendo al tipo de dolor, requería de atención médica urgente en un centro hospitalario y merecía que el traslado al mismo se hiciera en un medio medicalizado o, como poco, en una ambulancia de soporte vital básico". Concluye la Inspección que ante los síntomas que orientaban a dolor torácico de tipo isquémico, la médico coordinadora no activó el recurso adecuado.

En efecto, consultado el indicado Programa Integral, se recogen en el mismo los objetivos propuestos en la Estrategia Nacional de Cardiopatía Isquémica, por orden cronológico desde el inicio de los síntomas y la atención sanitaria que ha de prestarse al enfermo. Así, se indican los siguientes:

"1. Reducir la demora existente entre el inicio de los síntomas y el contacto con el sistema sanitario.

2. Asistencia in situ con capacidad de desfibrilar en el menor tiempo posible, siendo deseable en los primeros 8 minutos desde la llamada. Transporte rápido al hospital con personal entrenado y desfibrilador.

3. Clasificación por gravedad del paciente en los servicios de urgencias hospitalarios, tiempo de obtención del primer electrocardiograma de 12 derivaciones en el hospital y estratificación inicial en 10 minutos.

4. Tiempo de revascularización con fibrinolíticos en De lo expuesto se desprende que la atención correcta al paciente tras el aviso a Emergencias e identificarse los síntomas como propios de una isquemia cardíaca, debió realizarse mediante la activación de una UME, para que trasladara de forma inmediata y bajo control médico (con desfibrilador) al enfermo al Hospital de referencia en orden a aplicar las medidas de reperfusión mecánica (angioplastia) o farmacológica (fibrinólisis) que fueran procedentes, en el menor tiempo posible. Sin embargo, el CCU optó por remitir al paciente al cercano Centro de Salud para que fuera valorado por el médico de atención primaria y, en atención a las conclusiones a las que llegara, organizar su traslado o no a un hospital. Dicha actuación, cabe calificarla como contraria al protocolo de actuación.

II. La atención prestada en el Centro de Salud.

Como ya se indicó en el Dictamen 110/2015, una vez llegado al centro de atención primaria, el paciente está asintomático, consciente, orientado y eupneico y refiere encontrarse sin dolor, si bien consulta por el episodio que tuvo durante la noche. Presenta nauseas, ligera agitación y temblores evidentes de miembros superiores e inferiores, manifestando tener mucho frío. Es atendido por un Médico de Familia (Dr. x) que procede a realizar un electrocardiograma que no revela signos de enfermedad isquémica. No obstante, el facultativo no da el alta al paciente, sino que lo emplaza en la consulta para continuar el estudio mediante determinaciones analíticas, lo que es conforme a normopraxis, como de forma expresa señala el informe pericial de la aseguradora.

Sobre la divergencia existente en las versiones de la reclamante y el médico interviniente acerca de si el paciente fue dado de alta tras el electrocardiograma o si, por el contrario, se le indicó que subiera a consulta, ha de estarse a las pruebas obrantes en el expediente, las cuales revelan que el médico, tras observar el resultado del electrocardiograma, le pidió al paciente que fuera a la consulta. No sólo consta así en la historia clínica (hoja informática de episodios de asistencia) sino que también lo corroboran de forma expresa tanto el enfermero que realizó el electrocardiograma como el propio médico actuante, cuando recibe el segundo aviso del Centro de Coordinación de Urgencias del 061, según consta en la grabación de la conversación que mantiene este médico con su interlocutora del 061.

Tal como expresa el informe del médico de familia que asistió al paciente, el motivo de mandarle subir a la consulta "no fue otro que finalizar la exploración y la necesidad de un análisis de sangre con enzimas cardíacas urgente con el fin de confirmar o descartar mis sospechas de cardiopatía isquémica".

En consecuencia, de no haberse marchado del centro sanitario, el paciente habría sido remitido al Hospital para realizar las determinaciones analíticas, toda vez que como el centro de salud "no dispone de laboratorio para practicar análisis,... siempre se remite al paciente a nuestro Hospital de referencia" (informe del Coordinador del Centro de Salud). De hecho, la ambulancia, a las 8:45 horas, continuaba a la espera por si era necesario trasladar al paciente al Hospital.

La decisión del enfermo de abandonar el centro de salud y marcharse a su casa caminando (así lo señala el enfermero que practicó el electrocardiograma reproduciendo lo que le había comentado el conductor de la ambulancia) impide imputar a la Administración el daño derivado de una asistencia sanitaria que, si quedó incompleta, fue por la sola voluntad del enfermo, quien con su actuación rompió el pretendido nexo causal entre la actuación administrativa y el daño.

III. La segunda solicitud de asistencia.

a) La demora en la llegada del personal médico.

Señalan los reclamantes que en esta segunda ocasión la llegada del personal médico al domicilio del enfermo se demoró en exceso, teniendo que llamar por dos veces al 112 y acudiendo, incluso, algunos vecinos al centro de salud para demandar asistencia médica urgente para x. Según los reclamantes, el médico tardó casi una hora en llegar desde que se efectuó el aviso y, minutos después, acudió un enfermero.

Sin embargo, la cronología de los hechos que muestra el expediente es muy distinta, como se desprende de la carta de llamadas a emergencias y del informe del médico regulador del CCU que obra al folio 54 del expediente:

- A las 12:41 horas del 5 de diciembre de 2011 (3 horas y 44 minutos después de finalizado el asunto anterior) se recibe nueva llamada de la hoy reclamante en el 112, informando que su esposo se encontraba inconsciente y con mucha dificultad para respirar.

- El médico regulador del CCU pide hablar con la llamante, quien "confirma que (al paciente) le han dado otras veces cuadros similares y le han dicho que eran crisis de ansiedad...y que esta mañana a las 8 había sido visto en el PAC y tras ECG normal se le había dado el alta, pero dada la angustia de la mujer y en vistas de que la UME está ocupada se deja llegar a PAC, indicándole que si era necesaria UME nos lo indicara para movilizarla desde puntos más lejanos".

- A las 12:43 se da aviso al PAC de Pozo Estrecho y el mismo Médico de Familia que esa mañana había visto al paciente se desplaza de inmediato al domicilio.

- A las 12:54, la hoy reclamante vuelve a llamar al 112 e informa que le están haciendo la respiración asistida a su marido. Mientras habla con la operadora, dice que acaba de llegar un médico y corta la llamada, sin que conste que, con posterioridad, volviera a llamar indicando que había incurrido en error y que no había llegado el sanitario, como se señala en el escrito de alegaciones.

Tampoco es expresivo de una excesiva tardanza el que cuando llegara el médico decidiera no iniciar reanimación "debido al tiempo transcurrido", como pretenden los reclamantes. Afirma el facultativo que cuando llegó al domicilio del enfermo estaba inconsciente, sin pulsos central ni periférico, silencio a la auscultación cardiorrespiratoria y midriasis arreactiva bilateral, claros signos de fallecimiento. Ha de considerarse, además, que basta con un retraso en la iniciación de la reanimación cardiopulmonar básica más allá de los 4-5 minutos para que la supervivencia se convierta en improbable, salvo circunstancias especiales, y según el expediente, ya a las 12,41 horas la situación respiratoria del paciente era muy comprometida, afirmando su esposa en la llamada al centro de emergencias que no respiraba o que lo hacía con mucha dificultad. Ello determina que cuando el facultativo llega a las 12:54 horas considere que concurren criterios para la no reanimación.

De lo expuesto se evidencia que la demora en atender la nueva demanda de asistencia urgente, desde que se efectúa la llamada al 112 hasta que la atención sanitaria llega al domicilio del paciente, lejos de alcanzar la hora de duración que alegan los reclamantes, no superó los 13 minutos, tiempo que en la conciencia social imperante podría considerarse como no excesivo.

b) La no asignación al asunto de la UME de Torre Pacheco.

De conformidad con el informe del médico regulador del CCU, dicha unidad se encontraba ocupada en el momento de la llamada.

Esta circunstancia, por sí sola, no denota la existencia de una omisión de medios. Sobre los medios disponibles, este Consejo Jurídico ha señalado en anteriores Dictámenes (por todos, los números 201/2008 y 200/2009) que, aun cuando la demora pudiera parecer excesiva para los familiares, la prestación de los servicios de emergencias del 061 se encuentra limitada por la disponibilidad de los recursos, y en la atención prestada ha de valorarse la demanda y la elección del recurso más adecuado entre los disponibles, resultando evidente que en sentido abstracto y general siempre será mejor una disponibilidad de medios mayor en el servicio de ambulancias medicalizadas, pues con ello se mejora la atención sanitaria y se disminuye el riesgo para la salud de los ciudadanos, pero sólo puede dar lugar al reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria cuando concurran los requisitos determinantes de la misma.

Pues bien, en el supuesto sometido a consulta no se aprecia, al menos prima facie, la existencia de antijuridicidad del daño alegado y de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, pues la Administración puso a disposición del paciente los medios disponibles en aquel momento y que se consideraron más adecuados para atender la urgencia. En el mismo sentido se pronuncia la Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 10 de octubre de 2001, cuyo fundamento jurídico quinto señala: "En este caso queda probado que la reacción administrativa fue rápida, si bien por los medios de que se disponía actuó como actuó. Significa esto que no cabe apreciar un funcionamiento anormal pues una cosa es el nivel ideal de funcionamiento de un servicio y otra es el estándar o nivel posible, nivel este que desde el mandato legal del artículo 7 citado deberá aproximarse a lo más eficaz y deseable pero siempre desde los medios de que se dispone".

En igual sentido se ha pronunciado este Consejo Jurídico en los Dictámenes núms. 78/2009, 124/2010, 47/2011 y 182/2014, entre otros, sobre asuntos similares al presente.

Tampoco en esta concreta alegación de demora en la llegada de la atención médica y error en la asignación de recursos de transporte existía en el expediente un pronunciamiento técnico -nada dice al respecto el informe de la aseguradora- que informara acerca de los tiempos estándar de respuesta en las condiciones que se presentaban y si la atención efectivamente prestada, es decir, el desplazamiento de un médico al domicilio del paciente para valorar la situación y solicitar, en su caso, una unidad asistencial, fue adecuada a los protocolos de actuación aplicables, razón por la cual se indicó en nuestro anterior Dictamen la necesidad de contar con el parecer de la Inspección Médica.

Tras analizar los datos obrantes en el expediente, coincide la Inspección en que la asistencia únicamente se demoró unos 13-14 minutos desde que se dio el aviso. Siendo la demora máxima admisible en una urgencia (según el pliego de prescripciones técnicas para la contratación del servicio de transporte sanitario) de 30 minutos, considera que la respuesta estaría en tiempo.

Señala, además, en apoyo de dicha conclusión, que los síntomas que se transmitieron al sistema de emergencias por parte de la reclamante en esta segunda ocasión no orientaban hacia un dolor de tipo isquémico, sino más bien a una crisis de ansiedad, por lo que se actuó correctamente activando el PAC con médico, dado que la UME más cercana estaba ocupada.

IV. Recapitulación. Concurrencia de causas y pérdida de expectativas de curación.

Desde la perspectiva de una adecuada actuación conforme a la lex artis, resulta claro que en la primera solicitud de asistencia urgente, ante los evidentes síntomas de isquemia cardíaca que presentaba el paciente, los profesionales del servicio público sanitario no ofrecieron la respuesta inicial que exigía la situación, activando el recurso oportuno y recomendado por el protocolo. De haberlo hecho, cabe considerar como probable que el paciente hubiera sido remitido al Hospital de referencia, donde se le habría administrado el tratamiento de reperfusión indicado.

No obstante, ha de precisarse de inmediato que la actuación del paciente fue decisiva en la no aplicación del protocolo de actuación ante el infarto que presentaba, al marcharse del Centro de Salud en contra de la indicación facultativa.

Por ello, esa inadecuada actuación inicial del servicio público de salud derivó en realidad en un retraso en la aplicación del protocolo correcto, que habría que cuantificar en unos 51 minutos, que son los que transcurren entre la primera llamada de aviso de la reclamante a Emergencias a las 8:06 de la mañana y las 8:57 -momento en que la ambulancia no medicalizada asignada al evento comunica al centro de coordinación de emergencias que no se realiza el traslado y hora en la que ha de considerarse que el paciente ha abandonado el Centro de Salud, donde había sido registrada su llegada  a las 8:43 horas-. Y ello es así porque no puede imputarse a la Administración sanitaria la decisión del enfermo de marcharse a su domicilio en contra de la indicación del facultativo de que subiera a la consulta para continuar con el diagnóstico. De haber seguido dicha indicación, se le habría trasladado al hospital de referencia para efectuar las determinaciones analíticas de enzimas cardíacas y, en consecuencia, la asistencia sanitaria se habría reconducido al protocolo de actuación establecido. Ha de recordarse, además, que de conformidad con este último, el traslado al Hospital debía realizarse en una ambulancia bajo control médico y con desfibrilador, características éstas que no reunía la unidad efectivamente asignada al evento y que permanecía a la espera para efectuar el traslado. Por ello, para determinar el momento en que el abordaje de la dolencia cardiaca que finalmente provocó su fallecimiento comenzó a ajustarse a las recomendaciones de actuación, a los indicados 51 minutos de asistencia en el Centro de Salud, habría que sumar el tiempo estimado de traslado del paciente hasta el hospital en una ambulancia que, previsiblemente, habría sido la ya asignada y que, como se ha dicho, tampoco cumpliría los requerimientos establecidos en el protocolo.

Desde esta perspectiva, carece el expediente de un pronunciamiento técnico-médico que ilustre acerca de las consecuencias que la llegada al Hospital en los tiempos indicados y, en consecuencia, el retraso en la aplicación del tratamiento adecuado, habría tenido sobre la salud del paciente y, en especial, en la evitación del fatal desenlace, aunque el tantas veces citado Programa Integral de Atención a la Cardiopatía Isquémica 2010-2013, afirma que un aspecto esencial para administrar un tratamiento de reperfusión eficaz en la fase aguda del infarto es el tiempo en que se realiza, fijando el óptimo para conseguir la mayor eficacia del tratamiento en menos de 90 minutos desde que se efectúa el aviso hasta que se aplican las técnicas de reperfusión adecuadas o disponibles en el centro hospitalario al que se remite al paciente (tiempo "llamada-aguja" en la fibrinólisis o "llamada-balón" en la angioplastia).

Surgen, en consecuencia, dudas acerca de cuál habría sido la evolución del paciente si, aun no activándose inicialmente el recurso adecuado, se le hubiera trasladado al Hospital desde el Centro de Salud en los tiempos indicados (51 minutos desde la primera llamada hasta que sale del Centro de Salud, más el tiempo estimado de traslado al Hospital desde dicho centro de atención primaria, que se desconoce) y si se habría producido en cualquier caso el fatal desenlace, generando así una incertidumbre acerca de la existencia de nexo causal entre las actuaciones y omisiones imputables a la Administración y el resultado dañoso.

No obstante, dichas dudas no deben llevar a una desestimación de la pretensión resarcitoria de los reclamantes, como sostiene la propuesta de resolución, pues este Consejo Jurídico entiende que existe un título de imputación de la responsabilidad, cual es una actuación contraria a la lex artis por parte de la facultativa de emergencias que atendió la primera llamada en solicitud de asistencia, sin perjuicio de la necesidad de concretar el daño que puede resultar imputable a la actuación administrativa, en relación con las posibilidades de curación y con la existencia de otras causas coadyuvantes al fallecimiento del paciente.

Así, es evidente que en el desgraciado desenlace del proceso concurrieron varias causas, anteriores y contemporáneas al momento de la asistencia sanitaria a la que se pretende imputar el daño. Surge aquí el fenómeno denominado concausa o concurrencia de causas, que viene siendo admitido, en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, por la jurisprudencia del Tribunal Supremo atendiendo a las circunstancias de cada caso, llegando a admitir que la exclusividad del nexo causal no es un requisito imprescindible para que la Administración pueda ser declarada culpable, de modo que, pese a la interferencia de la conducta de la víctima o de un tercero, la relación de causalidad permanece (por todas, la Sentencia dictada por la Sección Sexta de la Sala Tercera el día 14 de octubre de 2004).

Como es sabido, la relación de causalidad no ha de entenderse en sentido absoluto, es decir, como un nexo directo y exclusivo, sino en sentido relativo, de forma que la aparición de una pluralidad de causas en la generación del daño, entre ellas, en todo caso, la obligada relación con el funcionamiento del servicio público, permite apreciar una concurrencia de causas con la consiguiente distribución equitativa de la indemnización derivada de la lesión sufrida. Ahora bien, para ello es menester que las causas concurrentes tengan un efecto condicionante del resultado dañoso, pues no procede la responsabilidad cuando la conducta de la víctima o un tercero es decisiva o determinante del hecho dañoso, en cuanto origen o causa eficiente e idónea del resultado teniendo en cuenta las circunstancias del caso.

Cabe traer a colación aquí la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de octubre de 1998 (Sala de lo Contencioso Administrativo), conforme a la cual, "el concepto de relación causal a los efectos de poder apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, se resiste a ser definido apriorísticamente, con carácter general, puesto que cualquier acaecimiento lesivo se presenta normalmente no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como el resultado lesivo de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros...". Pues bien, continúa la mencionada Sentencia, "si el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una conditio sine qua non, esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero. Ahora bien, esta condición por sí sola no basta para definir la causalidad adecuada sino que es necesario, además, que resulte normalmente idónea para determinar aquel evento o resultado, tomando en consideración todas las circunstancias del caso; esto es, que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así, dicha condición alcanza la categoría de causa adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios".

Aplicada la anterior doctrina al caso que nos ocupa, se advierten en la producción del daño la concurrencia de tres concausas idóneas para incidir en el fallecimiento del paciente en opinión de este Órgano Consultivo:

a) Una previa, la grave patología que aquél sufría (infarto agudo de miocardio) y que presenta una alta tasa de mortalidad en caso de no ser atendida de forma inmediata.

b) La activación por el servicio público sanitario de un recurso inidóneo para el tratamiento de dicha grave patología y, en consecuencia, el retraso en la aplicación del protocolo correcto.

c) La propia conducta del paciente, que abandona el Centro de Salud en contra de las indicaciones del facultativo que le atendía, sustrayéndose así por propia voluntad de la posibilidad de tratamiento.

A la luz de dichas causas, es evidente que sólo la segunda sería imputable a la Administración sanitaria. Y respecto de ella, y para determinar cómo incidió en el fallecimiento del enfermo, sería preciso fijar en qué medida dicha actuación le privó de las expectativas de curación que un tratamiento idóneo instaurado antes de su voluntario abandono del sistema sanitario le habrían deparado, como señalamos en nuestro Dictamen 52/2015.

TERCERA.- Cuantía de la indemnización.

Los reclamantes (esposa y dos hijos menores del fallecido) solicitan una indemnización de 224.775,30 euros, conforme al sistema para la valoración de daños a las personas contenido en la legislación sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, en concepto de indemnización por muerte.

Como reiteradamente ha señalado este Consejo Jurídico, las dificultades para realizar una valoración precisa del daño objeto de resarcimiento han motivado que los Tribunales opten en numerosas ocasiones por aplicar baremos orientativos, con la ventaja que proporciona una opción que permite al juzgador la objetivación al máximo de la indemnización reparatoria del perjuicio, sin que ello signifique, una vez tomado en consideración dicho baremo, que aquellos otros conceptos que no se encuentren comprendidos en él, o que lo estén en una medida insuficiente y escasamente acorde y proporcionada con la entidad del perjuicio, deban ser descartados o minusvalorados. En este sentido el  sistema de valoración de daños en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que han de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del afectado en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño (por todos, nuestro Dictamen núm. 69/2004).

El Consejo Jurídico, aceptando el citado sistema de valoración de daños por accidentes de tráfico con valor orientativo, con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo -correspondiendo al año 2011 sin perjuicio de la actualización ulterior, al amparo de lo establecido en el artículo 141.3 LPAC-, establece como punto de partida las cantidades que seguidamente se exponen, conforme a lo establecido en la Resolución de 20 de enero de 2011 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por la que se da publicidad a las cuantías de indemnizaciones por muerte que resultan de aplicar durante 2011 el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de tráfico. A dichas cantidades habrá de aplicarse la cuota correspondiente a cada concausa que ha incidido en el fallecimiento del paciente, conforme a lo señalado en la Consideración anterior.

En consecuencia, las cantidades básicas a las que se aplicarán posteriormente las cuotas de responsabilidad serían las siguientes:

- A la esposa: 108.846,51 euros.

- A cada hijo menor: 45.352,71 euros.

- Factor de corrección por perjuicios económicos (10%): 19.955,1 euros.

Como se ha señalado, en presencia de una concurrencia de causas determinantes del daño, la indemnización quedará modulada en atención a la incidencia en éste de cada una de aquéllas, atendiendo a un criterio de proporcionalidad que distribuya la indemnización entre aquellos agentes que ocasionaron el daño.

En el supuesto sometido a consulta, un reparto meramente aritmético que, atendiendo a la existencia de tres concausas, dividiera el montante indemnizatorio entre tres y atribuyera a cada una de ellas el 33% de la responsabilidad en el fallecimiento del paciente no sería equitativo ni justo, si puede establecerse la incidencia de cada causa en la producción del daño reclamado. Por ello, se señalaba en la Consideración Segunda de este Dictamen que para determinar cómo incidió la no activación inicial del recurso sanitario adecuado en el fallecimiento del enfermo, sería preciso fijar en qué medida dicha actuación le privó de las expectativas de curación que un tratamiento idóneo instaurado antes de su voluntario abandono del sistema sanitario le habrían deparado.

Se advierte, no obstante, que no existe en el expediente un análisis de la incidencia del eventual retraso en la instauración del tratamiento adecuado en la evolución de la dolencia cardiaca del paciente, considerando que para cuantificar las probabilidades de éxito de haber tratado precozmente la patología coronaria, ha de tenerse en cuenta no sólo la actuación imputable a la asistencia sanitaria (activación de recurso inadecuado y consiguiente retardo en la instauración del tratamiento en los términos antes expuestos), sino también aquellos otros eventuales factores intrínsecos del paciente que contribuyeron al fallecimiento del mismo (su enfermedad cardíaca) y la propia actitud del paciente que abandonó el sistema sanitario antes de ser remitido al Hospital.

Como se ha señalado en varios Dictámenes de este Consejo (por todos, el 184/2006), el quantum indemnizatorio puede ser determinado por el órgano instructor, sin necesidad de recabar nuevo Dictamen de este Órgano Consultivo, con los siguientes criterios:

1.º Solicitar a la Inspección Médica con traslado de nuestro Dictamen, que valore las probabilidades de éxito que se hubieran derivado de la llegada del paciente al hospital de referencia en los tiempos indicados más arriba, es decir, en el resultado de sumar a los 51 minutos que llevó la asistencia en el Centro de Salud desde la primera llamada de aviso, el tiempo estimado de traslado del paciente al hospital desde el indicado centro sanitario.

Con dicha determinación, pueden fijarse dos extremos relevantes en cuanto al reparto de la responsabilidad entre los agentes, pues a mayor probabilidad de éxito menor será la incidencia que la actuación administrativa tuvo sobre el fallecimiento y mayor la del enfermo que decidió marcharse a su domicilio sin ultimar el procedimiento de diagnóstico y ulterior tratamiento.

2.º Una vez determinado dicho porcentaje el mismo se aplicará en el sentido indicado, sobre las cantidades del sistema de valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, antes expresadas, fijando así la cuantía indemnizatoria, que deberá ser actualizada a la fecha en la que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial con arreglo al índice de precios al consumo (art. 141.3 LPAC).

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, pues concurren elementos generadores de responsabilidad patrimonial en los términos indicados en la Consideración Segunda de este Dictamen.

SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria habrá de determinarse de la forma prevista en la Consideración Tercera.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad