Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 110/16 del 2016

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 110/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 25 de abril de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 23 de noviembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 435/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 4 de agosto de 2014 x, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, presenta en una oficina del servicio de Correos de la localidad de Molina de Segura, en nombre y representación -según manifiesta- de x, una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

  Expone en la reclamación que el interesado sufrió el día 21 de agosto de 2012 una caída desde una cierta altura y que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Castillo, de Yecla, donde se le diagnosticó que padecía un esguince maléolo tibial izquierdo grado III. En el apartado del informe de alta referente a la exploración física se hace constar que presenta hematoma en la zona lateral externa del tobillo.

  A juicio del peticionario, ello constituye una prueba del error de diagnóstico en el que se incurrió, pues si se hubiese tratado del traumatismo descrito con anterioridad debería haber presentado un hematoma en el lado interno del tobillo (ya que el lado externo corresponde al maléolo peroneo). De todas formas, sostiene que en la radiografía que se le realizó se debería haber apreciado con claridad la lesión que se le diagnosticó más adelante, que fue la de fractura de calcáneo.

  Además de ese error de diagnóstico, apunta que también se incurrió en un error de tratamiento, pues aún en el caso de que se hubiera tratado de un esguince de grado III no se inmovilizó el tobillo con una férula de yeso, lo que hubiera sido preceptivo ya que ese tipo de torcedura conlleva la rotura de los ligamentos colaterales, sino que la doctora que atendió al reclamante se limitó a inmovilizarlo con un vendaje blando.

  De igual modo, explica en el escrito que en el mes de septiembre siguiente el interesado seguía sufriendo molestias pero que no fue hasta el 22 de octubre de 2012, esto es, 61 días después de producirse la lesión, cuando se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) que permitió apreciar una fractura de la apófisis del calcáneo izquierdo, por lo que fue remitido al Servicio de Traumatología.

  En el mes de diciembre de ese mismo año fue intervenido quirúrgicamente en el Hospital de Molina de Segura y continuó sus revisiones y el tratamiento en el Hospital de Yecla ya citado.

  El representante del peticionario expone asimismo que desde el mes de enero de 2013 viene sufriendo un dolor intenso en el pie afectado y que padece episodios de inflamación de la pierna, a pesar de que seguía un tratamiento rehabilitador. Manifiesta que, pese a todo, la evolución no ha sido favorable y que experimenta dolor constante y pérdida de la movilidad del pie.

  Por ese motivo, considera que se produjo un error de diagnóstico que le provocó una serie de secuelas de las que no se ha recuperado, y que le afectan al desarrollo de su vida diaria y al desempeño de su profesión de monitor de gimnasio.

  En relación con la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial que pretende, pone de manifiesto que no se puede determinar hasta que no se concrete definitivamente el alcance del perjuicio, pues todavía no se le ha dado el alta médica y está pendiente se someterse a otra operación quirúrgica.

  De otro lado, propone como medios de prueba de los que intenta valerse la documental consistente en las historias clínicas que obren en los centros hospitalarios mencionados.

  Finalmente, resulta necesario hacer constar que el escrito aparece firmado por el letrado antes mencionado y por el propio reclamante, y que junto con él se aportan varios documentos clínicos.

SEGUNDO.- Con fecha 30 de septiembre de 2014 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada y se designa instructor del procedimiento, lo que es debidamente notificado al reclamante junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC.

TERCERO.- Por medio de comunicaciones de esa misma fecha de 30 de septiembre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- con el propósito, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

CUARTO.- También por medio de sendos escritos de esa fecha el órgano instructor solicita a las Gerencias del Área de Salud I-Hospital Virgen de la Arrixaca, de Murcia, y del Hospital de Molina que remitan una copia de las historias clínicas del interesado que obren en sus centros hospitalarios respectivos y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la reclamación.

QUINTO.- El 24 de octubre de 2014 se recibe la comunicación interior del Director Gerente del Área I de Salud con la que se adjunta el informe suscrito por la Doctora x, Jefa de Servicio de Medicina Nuclear, el día 16 del mismo mes.

En dicho documento se pone de manifiesto que ese servicio de referencia regional efectuó dos estudios gammagráficos al reclamante los días 14 de mayo y 20 agosto de 2014 a instancias de los facultativos especialistas del Área de Salud que atendía al paciente. En el primero de ellos se expone que las imágenes obtenidas sugerían la existencia de un síndrome del seno del tarso izquierdo mientras que el segundo estudio fue poco sugestivo de la existencia del denominado "síndrome de Südeck".

SEXTO.- El 29 de octubre de 2014 tiene entrada en el registro de documentos del Servicio consultante un escrito del Servicio de Atención al Usuario del Hospital de Molina con el que se acompaña la copia de la historia clínica del reclamante que le fue solicitada.

SÉPTIMO.- Con fecha 7 de noviembre de 2014 se solicita de la Dirección Gerencia del Área V de Salud-Hospital Virgen del Castillo, que remita una copia de la historia clínica del reclamante y los informes de los profesionales que le atendieron, acerca de los hechos expuestos en la reclamación.

OCTAVO.- El 22 de diciembre de 2014 se recibe la comunicación del Gerente del Área V de Salud con la que adjunta la copia de la historia clínica del reclamante, que contiene a su vez un disco compacto (CD) con imágenes de pruebas de radiodiagnóstico, y los informes emitidos por la Doctora x, Jefa de Servicio de Urgencias, el 18 de noviembre anterior, y por el Doctor x, Jefe de Servicio de Traumatología, el día 26 del mismo mes de noviembre.

En el primero de los referidos informes se expone que "Valoré el 21 de Agosto del 2012 al paciente y tal como refiero aprecio las lesiones reseñadas y descritas, que al transcribir al diagnóstico las sitúo en maléolo interno aunque describo su gravedad y lugar de forma previa y correcta. Cuando lo valora, a las dos semanas y tal y como indico en la urgencia al traumatólogo, lo sitúa con igual diagnóstico pero en maléolo del lugar donde se apreciaba la lesión. En efecto fue un error de transcripción de la exploración al diagnóstico.

Dado el gran edema que presentaba, realizo tanto valoración como tratamiento indicado en dichos casos como médico de urgencias. Inmovilización con vendaje blando inmovilizador y aplicación de hielo local. Con recomendación verbal, de pierna elevada y no apoyo de la misma y se cita para su diagnóstico definitivo y posterior tratamiento en 15 días a la consulta del traumatólogo de guardia (como consta en historia donde el Dr. x escribe su valoración y la remisión a RHB) no consideré indicar el vendaje con yeso, precisamente por el gran edema que, en período hasta nueva evaluación, habría cedido y ya permitiría un tratamiento más definitivo, pues el yeso debe ponerse muy ajustado, es más doloroso y menos eficaz cuando la inflamación cede por lo que luego debe cambiarse. Este es el procedimiento que solemos realizar en urgencias cuando no consideramos que las lesiones son susceptibles de tratamiento quirúrgico inmediato y presentan componentes inflamatorios importantes, que en muchas ocasiones, nos impiden ver lesiones más complejas en el momento de la urgencia.

También quiero señalar que cuando se aprecia en 1º TAC la fractura a nivel calcáneo es sin desplazamiento y con espacio articular conservado".

De otra parte, en el segundo de los informes referidos se pone de manifiesto que "El enfermo (...) fue valorado por el Servicio de Urgencias el día 21-08-2012, atendido y diagnosticado de Esguince maléolo tibial izq. Grado III, tratado con vendaje blando, AINES y remitido al Consultas Externas de Traumatología por el Dr. x el día 04-09-2012, donde se remitió a Rehabilitación por Esguince de Tobillo izquierdo.

El diagnóstico realizado es un diagnóstico inicial de presunción y se le informa de que el Diagnóstico Principal de Urgencia se basa en un estudio de Urgencia, que no presupone un diagnóstico definitivo".

De igual modo, en el informe se expone que ante el mal curso clínico que se advirtió en Rehabilitación se solicitó ampliar el estudio con un TAC que se realizó en octubre de 2012 y que permitió evidenciar una fractura completa a nivel de la apófisis anterosuperior del calcáneo sin desplazamiento óseo. Ante el mal curso clínico fue remitido a su consulta en el mes noviembre del mismo año y, debido a la persistencia del dolor en la zona anteroexterna del tobillo y pie izquierdos, indicó cirugía con exéresis del fragmento. Dicha intervención se realizó en el Hospital de Molina en el mes de diciembre siguiente.

Con posterioridad, fue tratado por el Servicio de Rehabilitación y no volvió a intervenir el de Traumatología hasta el 20 de marzo de 2014, cuando fue valorado en su consulta por persistencia del dolor preaquileo externo e interno, tendones peroneos y anteroexterno a nivel de cicatriz quirúrgica.

En control posterior realizado el 22 de mayo de 2014 se le diagnosticó de síndrome seno tarsiano izquierdo; tendinitis peroneos retromalear izquierdos, e impingement anteromedial tobillo izquierdo, por lo que se le indicó nueva cirugía de las tres lesiones. Aunque se realizaron los estudios prequirúrgicos y anestésicos correspondientes, el paciente no acudió a la reunión prevista para fijar la fecha de la intervención en el Hospital Virgen del Castillo o, en su caso, para remitirlo al Hospital Virgen de la Arrixaca, al ser el centro hospitalario de referencia. Por ese motivo, se hace constar que no figuran en la historia clínica ningún otro dato posterior.

El informe concluye con último párrafo en el que se añade "...que este tipo de lesiones pasan desapercibidas inicialmente y diagnosticadas como esguince de tobillo en un porcentaje alto (que puede llegar hasta el 27%), como está descrito en la bibliografía médica-traumatológica, y como complicación es frecuente el dolor crónico, caso del artículo Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (edición en español), 2006; 5:28-38, entre otros".

NOVENO.- El 19 de enero de 2015 se requiere a la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial y se remite copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.

DÉCIMO.- Obra en el expediente un informe pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, elaborado por médico especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica el 18 de mayo de 2015. En dicho documento se relatan los hechos acontecidos, se lleva a efecto una valoración pericial del caso y se formulan las siguientes conclusiones:

  "1. El paciente fue correctamente estudiado y atendido en el Servicio de Urgencias, derivándosele a su especialista de área para realizar diagnóstico exacto y tratamiento adecuado.

  2. Ante la mala evolución del caso se practicó un estudio de imagen (TAC) que permitió realizar el diagnóstico exacto. A pesar de detectarse una fractura de la tuberosidad anterior del calcáneo no se había producido desplazamiento ni complicación alguna. Era factible obtener un buen resultado mediante el tratamiento conservador.

  3. Se inició el tratamiento rehabilitador de la lesión: tratamiento funcional. Este era el tratamiento adecuado para la lesión de la tuberosidad anterior del calcáneo no desplazada que sufría el paciente.

  4. Ante la ausencia de mejoría del paciente se indicó un acto quirúrgico con la finalidad de alcanzar ese bienestar. La intervención no tuvo complicaciones de ningún tipo.

  5. No se aprecian evidencias de síndrome de Südeck. En cualquier caso la algodistrofia o síndrome de dolor complejo tipo I más conocida como síndrome de Südeck es una complicación inherente a los traumatismos u otras patologías que se ve con alguna frecuencia en el tratamiento de las mismas.

  6. Si el paciente se encuentra muy dolorido y no puede deambular con normalidad o sin dolor se puede proceder a una artrodesis del tarso que, aunque pueda limitarle parte de su actividad deportiva, le permita realizar una vida normal.

  7. No apreciamos negligencia ni vulneración de la Lex Artis ad Hoc en el tratamiento practicado a este paciente".

UNDÉCIMO.- Con fecha 21 de septiembre de 2015 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.

Con fecha 9 de octubre de 2015 se recibe un escrito del letrado x en el que informa de que, debido al tiempo transcurrido, el reclamante se vio obligado a presentar un recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación por silencio administrativo negativo que se sigue, por los trámites del procedimiento ordinario número 316/2015, ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia.

DUODÉCIMO.- El día 6 de noviembre de 2015 se formula la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por considerar que no concurren los requisitos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 23 de noviembre de 2015.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.

  La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

  En el caso que nos ocupa conviene recordar que el reclamante no fue diagnosticado de fractura completa de la apófisis anterosuperior del calcáneo no desplazada hasta el día 22 de octubre de 2012, cuando se le realizó una tomografía axial (TAC). En ese momento, pues, se obtuvo ya un diagnóstico definitivo.

  Sin embargo, se debe apuntar que como el interesado no experimentó la mejoría deseada, se le realizó una resonancia magnética (RMN) el 10 de diciembre de 2012 -previa a la intervención que se le practicó el siguiente día 18- que ofreció como resultado un edema óseo anteroinferior de calcáneo y mitad anterior del astrágalo, que suponía una confirmación del primer diagnóstico.

  No obstante, y como el peticionario continuaba sin mejorar, se llevaron a efecto varios estudios de imagen más. Concretamente, en el TAC que se realizó el 21 de enero de 2014 se informó de la existencia de una fractura del sustentaculum tali con escalón articular, que es una lesión que no se había advertido en los estudios practicados con anterioridad.

  Por ese motivo, se puede considerar que a esa fecha de comienzos del año 2014 no se había alcanzado todavía una determinación completa del alcance de las secuelas producidas, aunque no se desconoce que el tratamiento de las mismas resultaba plenamente coincidente en ambos casos. Por lo tanto, aquella circunstancia permite considerar que en el momento en que se interpuso la reclamación, esto es, el 4 de agosto de 2014, no había transcurrido todavía el plazo de un año al que se hizo referencia en los apartados anteriores.

  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP.

De igual forma, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en los informes que han emitido los facultativos que asistieron al reclamante como en el informe pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que el interesado no ha presentado ningún elemento probatorio acreditativo ni, concretamente, prueba pericial alguna en la que sostenga la realidad de sus imputaciones.

De otro lado, cabe realizar alguna consideración acerca del defecto de representación que se advierte en el presente procedimiento, desde el momento en que no se acreditó cumplidamente por el letrado compareciente, sino que se ha debido inferir de la firma por el interesado del escrito de reclamación, como ya se dejó apuntado al final del Antecedente Primero de este Dictamen.

Acerca de la falta de prueba de la representación, ya tuvo oportunidad de señalar el Consejo de Estado en su Memoria del año 2005 que es criterio consolidado de ese Alto Cuerpo consultivo (Dictámenes núms. 2.696/1996, 5.080/1997, 5.201/1997 y 1.834/2005), que su acreditación no es una cuestión adjetiva, sino un requisito sustantivo, por cuanto justifica la intervención en el procedimiento administrativo de un tercero en nombre de un interesado.

Por su parte, este Consejo Jurídico también ha recordado acerca de esta cuestión, en varios Dictámenes recientes, que el artículo 32 LPAC establece que, para formular solicitudes en nombre de otra persona, debe acreditarse la representación por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado. De ello se deduce que, en aquellos supuestos en que la comparecencia personal del legitimado no se haya producido, debe requerirse la aportación de un documento (preferentemente, de carácter notarial) que permita dejar constancia de que se ha producido un acto expreso de apoderamiento a favor de la persona que deduzca la reclamación, de acuerdo con lo que se establece en el artículo 71.1 LPAC.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

  Como se ha expuesto con anterioridad, el interesado ha interpuesto una acción de resarcimiento porque considera que en la asistencia que se le dispensó en el Servicio de Urgencias del Hospital Virgen del Castillo, después de que sufriera una caída desde cierta altura, se produjo tanto un error de diagnóstico como un error de tratamiento que le han provocado las secuelas de dolor e impotencia funcional por las que reclama.

  En el primer caso, porque no se advirtió que se había producido una fractura de calcáneo y equivocadamente se diagnosticó que sufría un esguince maléolo tibial izquierdo grado III. En este mismo sentido, abunda el reclamante en este razonamiento cuando destaca que en el apartado del informe de alta referente a la "Exploración física" se hizo constar que presentaba un hematoma en la zona lateral externa del tobillo, cuando ello no resultaba compatible con el diagnóstico que se emitió a continuación, ya que en ese caso hubiera presentado el edema en el lado interno del tobillo.

Acerca de esta cuestión, ya tuvo ocasión de explicar en su informe la facultativa, Jefe de Servicio de Urgencia, que atendió al peticionario (Antecedente Octavo de este Dictamen) que incurrió en un simple error al escribir el diagnóstico en el informe de alta, cuando sin embargo sí que había transcrito correctamente el resultado de la exploración.

Por otra parte, no se puede olvidar tampoco que el Jefe de Servicio de Traumatología expuso en su informe que este tipo de lesiones pasan desapercibidas inicialmente y son diagnosticadas como esguince de tobillo en un porcentaje alto (que puede llegar hasta el 27%), como está descrito en la bibliografía médica-traumatológica. Esa misma apreciación se recoge en el informe pericial aportado por la compañía aseguradora (folio 169 del expediente) cuando se pone de manifiesto que las fracturas de la apófisis mayor pasan inadvertidas a menudo, pero que se visualizan bien en las tomografías (TC).

Además, conviene resaltar que en el informe de alta del Servicio de Urgencias (folio 7) se advertía expresamente, de forma destacada, que "el Diagnóstico Principal de Urgencia se basa en un estudio de Urgencia, que no presupone un diagnóstico definitivo. Éste deberá establecerlo su médico de cabecera junto con su(s) especialista(s), a quien deberá acudir el paciente lo más precozmente posible con este informe". De igual modo, se le recomendó al reclamante "Acudir a consulta traumatólogo día 4 de septiembre Dr. x" y en la segunda hoja de dicho informe (folio 8) se le entregó la confirmación de que se había concertado esa cita.

El Jefe de Servicio de Traumatología hace asimismo hincapié de esa circunstancia en su informe, y el perito médico concluye con ese fundamento que el paciente fue correctamente estudiado y atendido, y que se le derivó a su especialista de Área para que emitiera un diagnóstico exacto y le prescribiera el tratamiento adecuado (Conclusión 1ª). Así pues, no parece que se cometiera ningún error en la asistencia que se dispensó al interesado durante su estancia en el referido servicio hospitalario.

Otro argumento que permite alcanzar esa apreciación es que no se produjo el desplazamiento del fragmento fracturado del calcáneo, lo que puede explicar, sin duda, que no se advirtiese en un primer momento la rotura señalada.

Por otra parte, conviene destacar que tampoco se produjo ningún error de tratamiento por las razones que expone la facultativa de urgencias que atendió al reclamante. Y es que se debe tener en cuenta que ella advirtió en su informe de alta sobre la existencia de una inflamación y de un hematoma en la zona del tobillo afectada. Con posterioridad, en el informe que obra en el expediente, pudo manifestar que el interesado presentaba un gran edema y que por ese motivo realizó una inmovilización con vendaje blando y aplicó hielo local. De igual modo, le recomendó verbalmente que mantuviera la pierna elevada y que no la apoyara, es decir, que la dejara en descarga.

De manera literal manifiesta que "no consideré indicar el vendaje con yeso, precisamente por el gran edema que, en período hasta nueva evaluación, habría cedido y ya permitiría un tratamiento más definitivo, pues el yeso debe ponerse muy ajustado, es más doloroso y menos eficaz cuando la inflamación cede por lo que luego debe cambiarse. Este es el procedimiento que solemos realizar en urgencias cuando no consideramos que las lesiones son susceptibles de tratamiento quirúrgico inmediato y presentan componentes inflamatorios importantes, que en muchas ocasiones, nos impiden ver lesiones más complejas en el momento de la urgencia".

También en el informe pericial se destaca (folio 170) que "la primera parte del tratamiento consiste en disminuir el edema mediante la elevación del miembro inferior afectado y evitando el apoyo del talón (férula de Braun). La aplicación de hielo puede ser útil...". De igual modo, se apunta que "los tratamientos no invasivos de las fracturas de calcáneo se citan el tratamiento funcional y la inmovilización con yeso. El objetivo no es restablecer criterios anatomorradiológicos precisos, pero producen buenos resultados en las fracturas simples sin desplazamiento, con pocos riesgos de complicaciones". Por último, en el apartado referido a "Tratamiento funcional" se expone que "Los primeros días el pie se mantiene elevado, se administran analgésicos antiinflamatorios y heparina de bajo peso molecular (HBPM).

El edema puede combatirse con masajes, hielo, además de medias o vendas de contención".

Por tanto, se alcanza fácilmente la conclusión de que también el tratamiento realizado en un primer momento resultaba correcto desde el punto de vista de la praxis médica. El tratamiento con vendaje compresivo, evitar el apoyo y la movilización precoz en descarga suelen ofrecer buenos resultados, según destaca el perito en su informe (folio 173 vuelto).

Lo que se ha dicho hasta aquí no impide reconocer que la evolución que experimentó el paciente fue mala y que sufría dolor en el tobillo y episodios de inflamación en la rodilla. Sin embargo, resulta evidente que ello no guarda relación alguna con la asistencia que se le dispensó con carácter inicial porque en cualquier caso, es decir, aunque se hubiera advertido desde un primer momento la fractura del calcáneo, el tratamiento hubiera sido el mismo, de carácter conservador, por lo que no se le ocasionó perjuicio de ninguna clase ni se le privó de ninguna medida terapéutica que pudiera haber mejorado su situación. De hecho, hay que recordar que el tratamiento quirúrgico inicial se reserva para las lesiones que afectan al tálamo o para aquellas que están muy desplazadas, circunstancias que no se daban en este caso como se desprende de la simple lectura de la historia clínica del reclamante.

Resta decir finalmente que tan sólo en el mes de enero de 2014, cuando ya se le habían realizado una tomografía y una resonancia magnética, y se le había intervenido quirúrgicamente, se pudo apreciar mediante otro TAC la fractura del sustentaculum tali, es decir, de la apófisis menor del calcáneo, que, como se apunta en el informe pericial (folio 169), es una fractura poco frecuente que suele aparecer en combinación con otras. Puede provocar dolor y tumefacción en la cara interna del tobillo, por lo que puede explicar la evolución dolorosa que experimentó el reclamante, si bien se desconoce en qué momento pudo producirse, ya que no fue descubierta en los estudios iniciales. Pero conviene insistir en el hecho de que también en este caso la lesión debe tratarse de manera conservadora y no quirúrgica, de lo que se infiere que de su descubrimiento posterior no se le puede haber producido al reclamante ningún agravamiento de su situación inicial.

Por último, se debe apuntar que el perito médico reconoce en su informe que una de las complicaciones de cualquiera de los tratamientos que se instaure -ya sea conservador o quirúrgico- consiste en el sufrimiento de dolores persistentes (folio 172 vuelto) y que en la bibliografía consultada se informa de manera repetida de que las fracturas de calcáneo tienen un alto número de resultados insatisfactorios, con independencia del tratamiento efectuado.

De lo que se ha expuesto se deduce que el paciente ha sido estudiado y revisado en todo momento y que siempre se han adoptado las medidas adecuadas para la prevención de las posibles complicaciones (heparinización, pruebas diagnósticas para descartar una trombosis y la posible concurrencia del "síndrome de Südeck", entre otras), por lo que no cabe considerar que nos encontremos en presencia de un caso de negligencia ni de vulneración de la lex artis ad hoc. La mala evolución experimentada por el paciente obedeció, por tanto, a motivos que encuentran su causa o que son consecuencia propia de la fractura que se produjo.

  Además, se debe dejar apuntado finalmente que el reclamante no ha llegado a desplegar en el curso del procedimiento la menor actividad probatoria, preferentemente de carácter pericial, que le hubiera permitido precisar, en su caso, las prácticas asistenciales que se habrían realizado de manera incorrecta o negligente o a establecer la relación de causalidad necesaria entre los daños que alega y el funcionamiento del servicio público. Por tanto, no se puede declarar que la actuación sanitaria produjera al interesado el perjuicio al que se refiere ni que con ocasión de su prestación se haya incurrido en algún supuesto de responsabilidad patrimonial que deba ser objeto de resarcimiento, el cual, en cualquier caso, no ha cuantificado.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria, y de manera concreta la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño que se alega.

  No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad