Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 80/16 del 2016

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 80/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de marzo de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 17 de septiembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 347/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 23 de abril de 2010, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud (SMS).

  Relata el reclamante que en el año 2001, por el Servicio de Urología del Hospital "Morales Meseguer" de Murcia, se le diagnostica una hiperplasia benigna de próstata, pautándosele tratamiento farmacológico y quedando sometido a revisión y a diferentes pruebas durante siete años.

  Como la patología no se resuelve, el 28 de diciembre de 2005 se somete a una cistouretrografía retrógada y miccional, que revela una fístula uretro-esponjosa, con síndrome prostático moderado-severo. Siendo el estudio incompleto al no poder miccionar.

  Se decide entonces practicar una resección transuretral de próstata (RTU), el día 10 de julio de 2008. Tras tres días de ingreso, recibe el alta hospitalaria, si bien debe portar  una vía uretral durante diez días.

  El 7 de agosto acude de nuevo a consulta por molestias e incontinencia urinaria, siendo citado el mes siguiente para una nueva revisión.

  Como el Hospital "Morales Meseguer" no le ofrece la posibilidad de corrección postoperatoria ni tratamiento rehabilitador, decide el reclamante cambiar de hospital, siendo citado en el "Reina Sofía", donde a la fecha de la reclamación sigue bajo control médico.

  Considera el reclamante que ha sufrido "una praxis operatoria fuera de los parámetros de la lex artis", así como una falta u omisión de la asistencia médica debida, toda vez que han transcurrido cerca de diez años desde su diagnóstico sin que se le haya facilitado un tratamiento específico corrector postoperatorio.

  Entiende que, como consecuencia de dicha actuación y omisión sufre de incontinencia urinaria debida a incompetencia esfinteriana y un trastorno depresivo mayor crónico secundario a dicha situación física, lo que le ha generado una situación de incapacidad permanente absoluta, declarada por la Seguridad Social.

  Cuantifica el daño reclamado en 282.812,56 euros, cantidad que solicita como indemnización.

  Adjunta a la solicitud inicial copia de parte de su historia clínica, propuesta, de fecha 30 de octubre de 2009, del equipo de valoración de incapacidades a la Dirección provincial del INSS de declaración del interesado en incapacidad permanente en grado de absoluta (revisable en un año) e informe médico de Centro de Salud Mental.

  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS de 5 de mayo de 2010, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado Ente Público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

  Asimismo, da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS, al tiempo que recaba de los centros sanitarios que atendieron al paciente -Hospital General Universitario "Morales Meseguer", al Hospital General Universitario "Reina Sofía" y al Centro de Salud Mental "Infante Juan Manuel"- copia de su historia clínica e informe de los facultativos que le prestaron la asistencia por la que reclama.

  TERCERO.- Recibida la información y documentación solicitada, constan en el expediente los siguientes informes de los facultativos intervinientes:

  - El del Urólogo del Hospital "Morales Meseguer", Dr. x, que detalla minuciosamente la evolución del paciente desde que acudió por primera vez a consulta de Urología el 7 de Agosto de 2.001 por clínica miccional, reseñando los tratamientos y resultados de las pruebas a que se sometió. Se expresa en los siguientes términos:

  "...Debido a la edad del paciente y con fin de aquilatar un diagnóstico más certero se solicita Uretrocistografía para valorar cuello vesical tal como se describe en folio nº 4. Al visualizar las imágenes se aprecia según se establece en informe de la prueba que se realizó el 28 de Diciembre de 2.005, fístula uretroesponjosa, leve estenosis de uretra prostática y una dificultad para la apertura del cuello vesical que justifica el cuadro clínico, folio nº 14 de la HC. Al paciente se le propone cirugía tal como se especifica en diversas visitas, todas ellas reflejadas en folio nº 4 de HC y el paciente prefiere esperar, acude en Abril de 2.007 solicitándole nueva flujometría que no realiza.

  6. En Septiembre de 2.007 el paciente acude a consulta según figura en folio nº 5 porque quiere operarse de Resección TransUretral de Próstata (RTU próstata).

  7. El paciente firma el consentimiento informado de resección transuretral de próstata y se le explica de forma clara el procedimiento así como sus riesgos de cualquier tipo, tal como figura en folio nº 38 y 39 de la HC.

  8. Acude de nuevo en Febrero de 2.008 con anestesia positiva que autoriza el procedimiento quirúrgico, tal como figura en folio nº 5 de la HC y en las valoraciones anestésica de ocho de Enero de 2.008, folios nº 35 y 36 de la HC y la previa que al no desear la intervención caducó de fecha Julio de 2.006, folios n 21 y 22 de la HC. El paciente firmó el consentimiento informado para anestesia locoregional, tal como figura en los folios 40 y 41 de la HC.

  9. El día 10 de Julio de 2.008 se realiza RTU próstata y se objetiva según el parte de quirófano en uretra preesfinteriana falsa vía por lo que una vez finalizado el procedimiento quirúrgico habitual con resección completa de próstata se recomienda sonda vesical durante diez días para que la cicatrización sea óptima, tal como figura en folio 10 de la HC.

  10. El paciente es dado de alta el día 13 de Julio de 2.008 con sonda vesical hasta completar diez días más tras la misma de sonda vesical para una cicatrización adecuada tras el procedimiento, tal como figura en folio nº 9 y nº 37 de HC que figuran por duplicado.

  11. El paciente acude a su primera revisión postquirúrgica el día 7 de Agosto de 2.008 para conocer la anatomía patológica del material intervenido, que corresponde a hiperplasia nodular adenomatosa, tal como figura en folio nº 7 y valorar su situación clínica, relatando según se puede apreciar en folio nº 6 de la HC que había tenido incontinencia desde la intervención, pero que en el día de la consulta, esto es 7 de Agosto de 2.008,... "casi con normalidad", aunque con dolor..., proponiendo nueva visita evolutiva en un mes.

  12. El día 4 de Septiembre de 2.008 acude a consulta para valoración y seguimiento y relata que sigue con escapes y urgencia, y precisa dos pañales/compresas prescribiéndole tratamiento anticolinérgico (vesicare) cuya función es relajar la vejiga y disminuir los episodios de urgencia e incontinencia por sospecha de vejiga hiperactiva en contexto de síndrome prostático.

  13. El paciente desaparece de nuestra consulta y no ha acudido nunca más a la misma por lo que desconocemos su evolución.

Comentarios:

1.- Cuando en folio 3 de alegaciones: Lesiones producidas habla de Incontinencia Urinaria por incompetencia esfinteriana y se basa en documento 3. Sin embargo, resulta necesario hacer constar que parece insuficiente afirmar que un paciente tiene incontinencia por incompetencia esfinteriana sólo con un estudio uretrocistoscópico; sería imprescindible la realización de un estudio urodinámico con electromiografia, incluyendo perfil uretral; la uretrocistoscopia sólo sirve para hallazgos morfológicos: estenosis bulbar, adenómeros residuales, cuello abierto, etc.; los hallazgos funcionales se deben de hacer con el estudio descrito anteriormente, puesto que demostraría el tipo de incontinencia y la actividad eléctrica del esfínter.

2.- El trastorno depresivo mayor crónico y todo lo demás según informe de Salud Mental es anterior al procedimiento quirúrgico y sus supuestas secuelas; según el Informe que aporta como Documento no 4, aunque ya había padecido un síndrome ansioso de Mayo de 2000 a Noviembre de 2000, el actual empezó en Abril de 2007 y se operó en Julio de 2008.

3.- En el cálculo de la valoración económica, además de lo expuesto anteriormente, se hace constar "impotencia" aunque en ningún punto de la Historia Clínica hay referencia a su actividad sexual previa y posterior a la intervención quirúrgica del 2.008. Además las comorbilidades del paciente IAM, diabetes, hipertensión, tratamiento antidepresivo favorecen la presencia de disfunción eréctil.

4.- En los Consentimientos Informados se especifican claramente los riesgos que pueden existir: estenosis de uretra, incontinencia, etc., por tanto, eran riesgos informados, conocidos y consentidos por el paciente.

  5.- El paciente al no volver a acudir a la Consulta de este Hospital, no sabemos su evolución posterior, ni tampoco le hemos podido ofrecer opciones terapéuticas, llegando incluso si fracasaran todas ellas a la colocación de un esfínter artificial si se confirmara que presenta una incontinencia esfinteriana por estudio urodinámico con perfil uretral. Por tanto, no es cierto la descripción que hace en folio 2 de alegaciones sobre que no se ofreció corrección postoperatoria ni tratamiento rehabilitador; se fue antes de todo ello, bastante antes. Además, no consta en la documentación aportada del Hospital "Reina Sofía" que se le hayan ofrecido opciones terapéuticas".

  - El del Jefe de Servicio de Urología del Hospital "Reina Sofía", datado el 10 de junio de 2010, según el cual:

  "Desde el postoperatorio de su intervención de próstata el paciente presenta incontinencia urinaria en reposo y bipedestación. Es visto en nuestro centro hospitalario en el año 2009 realizándose ureterocistoscopia donde se observa:

  - anillo estenótico uretral bulvar elástico que permite el paso del cistoscopio,

  - celda prostática con adenómeros laterales no obstructivos,

  - cuello vesical amplio y rígido,

  - a nivel de uretra membranosa se observa rigidez de área esfinteriana (no logra cerrar el esfínter completamente en forma voluntaria).

  El paciente ha estado durante tiempo prolongado realizando un programa de electroestimulación perineal con el fin de rehabilitar su esfínter y además medicado con anticolinérgicos durante tiempo prolongado y hasta la actualidad sólo ha logrado mejorar parcialmente la incontinencia diurna pero sigue con incontinencia importante nocturna. Actualmente moja y debe de cambiarse entre 4 y 6 paños de incontinencia diarias.

  Sigue en control periódico en consulta de urología".

  - El del Psiquiatra del Centro de Salud Mental II de Murcia, que informa que el paciente está en tratamiento en el Centro de Salud Mental Infante-II (Murcia) desde abril del año 2007, si bien con anterioridad fue tratado de un Síndrome Ansioso del que recibió el alta en noviembre del 2000.

  En abril de 2007 vuelve al Centro de Salud Mental por padecer una Depresión Reactiva a su situación vital-laboral: trabaja en Madrid, vive en una pensión y viene a Murcia los fines de semana. Está preocupado también por sus problemas prostáticos, para los que está en espera de intervención quirúrgica.

  En tratamiento con antidepresivos, consulta en varias ocasiones durante el año 2007 y la primera mitad de 2008 antes de la operación.

  La primera visita tras la RTU data del 13 de agosto de 2008, se reproduce a continuación el contenido del informe psiquiátrico:

  "...Se encuentra más tranquilo y mejor de ánimo a pesar de que no retiene orina y precisa llevar pañales. Intenta adaptarse a la nueva situación.

  El 2 de febrero de 2009 me dice que está en tratamiento por la alteración del esfínter uretral. Le han operado de hemorroides. Presenta anorgasmia.

  Comenta que se ve nervioso y acelerado e inquieto con aumento de la impulsividad-agresividad. Ajusto medicación al respecto.

  El 6 de mayo de 2009 dice encontrarse mejor y más relajado, aunque le enfada y preocupa su situación física: tener que llevar pañales y la dificultad en su sexualidad (anorgasmia y falta de eyaculación). No obstante dice tener esperanzas de mejorar.

  El 17 de agosto de 2009 viene a consulta. De nuevo se encuentra mal: No recupera su actividad sexual y esto lo lleva mal. Se ha exacerbado la sintomatología ansiosa y depresiva con expresiones fatalistas. Reajusto medicación incrementando los Antidepresivos y ansiolíticos (Duloxetina, Clorazepam y Pregabalina).

  El 25 de noviembre de 2009 (en el informe aparece 2001, pero he comprobado la fecha en la pág. 470 del expediente) sigue manteniendo una situación general de malestar, irritabilidad, enfado y cabreo con mala adaptación a su situación física. Retiro Duloxetina e inicio tratamiento con eutimizantes-antiimpulsivos (Topiramato).

  El 23 de diciembre de 2009 se encuentra más sosegado. Ha recibido la jubilación. En febrero de 2010 se mantiene esta mejoría general del ánimo y de su ansiedad, con mejoría de la impulsividad, y expresa tener también mejoría en su actividad sexual. Le retiro el Topiramato.

  En abril de 2010 se produce la última visita de nuevo se nota irritable y agresivo. Señala notar mejorías en su sexualidad.

  Inicio tratamiento con Oxicardacepina para seguir tratando su impulsividad.

  La próxima cita se producirá el próximo día 16 de junio de 2010.

  Juicio Clínico:

  Episodios Depresivos (Características Reactivas).

  Síndrome Ansioso/Trastorno Adaptativo".

  CUARTO.- Solicitado en enero de 2011, informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales (Inspección Médica) se evacua el 14 de octubre de 2014, con las siguientes conclusiones:

  "1. x fue seguido desde el año 2001 por el S. de Urología del HMM por presentar una hiperplasia benigna de próstata (HBP). El control y el tratamiento médico que se le realizó fue correcto. Se le ofreció cirugía en el 2005, siendo en septiembre de 2007 cuando el paciente manifiesta que quiere ser operado.

  2. Al paciente en julio de 2008 se le realizó una resección transuretral (RTU) que es la técnica más utilizada para el tratamiento de la HBP. Entre las complicaciones de la técnica está la incontinencia urinaria (poco frecuente, en torno al 1%). En la cirugía practicada consta como única incidencia la producción de falsa vía uretral, por lo que se le deja la sonda 10 días para su cicatrización.

  3. El paciente presenta incontinencia desde la intervención. El urólogo del HMM prescribe anticolinérgicos y le cita a revisión, lo que es una actitud correcta. El paciente cambia de hospital por decisión propia. En el H. Reina Sofía se le realiza una uretrocistoscopia en la que se objetiva rigidez de esfínter. Se le trata con electroestimulación perineal con pobres resultados. La causa más probable de la incontinencia del paciente es la lesión del esfínter.

  4. La secuela que presenta el paciente la incontinencia urinaria, es consecuencia de la cirugía practicada y un riesgo recogido en el documento de consentimiento informado que firmó el paciente previamente a ser intervenido. No se constata ninguna otra secuela.

  5. Las actuaciones de los profesionales del S. de Urología del HMM fueron ajustadas al buen hacer".

  QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se aporta al expediente un informe médico-pericial elaborado por un especialista en Urología, que alcanza las siguientes conclusiones:

  "1. En el año 2001 el paciente fue estudiado correctamente en la consulta de Urología por síndrome prostático. Debido a su prostatismo leve se inició correctamente tratamiento médico.

  2. Hasta el año 2005 el paciente permaneció clínicamente estable, presentando entonces una disminución del flujo máximo en la flujometría por lo que se le ofreció la posibilidad de tratamiento quirúrgico, pero el paciente prefirió esperar.

  3. En Abril del 2007 fue diagnosticado de "Síndrome Depresivo Ansioso de Características Reactivas", llevando tratamiento desde entonces.

  4. El paciente fue demorando la intervención hasta septiembre del 2007 cuando expresó su deseo de operarse.

  5. El 10-7-08 se le realizó la RTU de próstata, constando como única incidencia la producción de una falsa vía uretral que no impidió el desarrollo normal de la técnica quirúrgica.

  6. Desde el postoperatorio el paciente presentó incontinencia urinaria. En el año 2009 en el H. Reina Sofía fue diagnosticado mediante cistoscopia de incontinencia de orina por probable lesión esfinteriana. Actualmente se considera que para el diagnóstico de una incontinencia por lesión esfinteriana es imprescindible la realización un estudio video-urodinámico que no se realizó.

  7. El paciente firmó un Documento de Consentimiento Informado en el que entre los riesgos típicos se incluye la incontinencia de orina.

  8. El paciente fue tratado con electroestimulación perineal con pobres resultados.

  9. En cuanto a las secuelas que reclama el paciente:

  a. La demora en el tratamiento quirúrgico fue debida a la negativa del paciente, ya que se le ofreció por primera vez en el año 2005.

  b. El trastorno depresivo reactivo fue diagnosticado en Abril del 2007 y la RTU de próstata se realizó el 18-7-08 (15 meses después), por lo tanto no existe relación entre ellos.

  c. La incontinencia que padece el paciente no está correctamente estudiada y por lo tanto sin diagnóstico etiológico. Dicha incontinencia está descrita en el Consentimiento informado como un riesgo típico y está descrita en la literatura científica.

  d. Aunque no existen datos en la historia clínica sobre la actividad sexual del paciente antes de la RTU, lo más probable es que la disfunción eréctil que presenta el paciente esté relacionada con la patología previa (diabetes, cardiopatía isquémica, trastorno depresivo reactivo medicado) y no con la RTU de próstata".

  SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece el reclamante para presentar alegaciones en relación con las manifestaciones efectuadas por los médicos informantes en el procedimiento. Así, afirma que si antes de la RTU estaba sin incontinencia urinaria y después de dicha intervención aparece la incontinencia es fácil pensar que se debe a un fallo en la RTU, como de hecho consta en la resolución de declaración de incapacidad, al señalar la etiología de la incontinencia como iatrogénica; que el síndrome de ansiedad aumentó tras la intervención por la afectación de su incontinencia en la vida diaria y social; que también aumentó la disfunción eréctil tras la RTU; que los consentimientos informados no eximen de responsabilidad por mala praxis; y que al cambiar de Hospital sí se le ofreció la posibilidad de colocar un esfínter artificial si no respondía al tratamiento de electroestimulación perineal.

  SÉPTIMO.- Con fecha 6 de agosto de 2015, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al entender que no ha quedado acreditada la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado acreditada, al no existir prueba de mala praxis en la atención sanitaria dispensada al paciente.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 17 de septiembre de 2015.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 142.3 LPAC y 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

  I. Cuando de daños personales se trata, la legitimación para reclamar su reparación o resarcimiento recae de forma primaria en quien los sufre en su persona, por lo que cabe reconocer dicha legitimación activa al reclamante.

  La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

  II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

  Si bien la intervención a la que se pretende imputar el daño data del 10 de julio de 2008, presentando el interesado el problema de incontinencia urinaria por el que reclama ya en el postoperatorio inmediato, lo cierto es que no puede considerarse aquella fecha como el dies a quo del plazo para reclamar. Y ello porque dicha disfunción no puede considerarse estabilizada en ese momento, a la luz del tratamiento posterior instaurado, con electroestimulación y medicación, tendente a corregirla. No obstante, aun cuando a la fecha de la reclamación el paciente continúa en tratamiento de dicha secuela y todavía no ha recibido el alta médica correspondiente, cabría considerarla estabilizada a efectos de comenzar el plazo para reclamar, cuando el equipo de valoración de incapacidades se basa en ella para proponer la incapacidad permanente en grado de absoluta, lo que tiene lugar el 30 de octubre de 2009. Y aun así, ha de tomarse en consideración, que dicha valoración de la secuela no es definitiva -se señala expresamente que podrá ser revisada en el plazo de un año-, pues se considera susceptible de agravación o mejoría, seguramente en atención a la posibilidad de corrección de la misma bien a través del tratamiento ya pautado, bien mediante la colocación de un esfínter artificial, a que se refieren diversos informes médicos obrantes en el expediente.

  En atención a lo expuesto, ha de considerarse que la reclamación presentada el 23 de abril de 2010, fue temporánea.

  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento al que se refiere el artículo 13.3 RRP, que ha venido motivado, en gran medida, por la tardanza en la que ha incurrido la Inspección Médica a la hora de emitir su informe.

  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Elementos.

  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

  2.  Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

  3.   Ausencia de fuerza mayor.

  4.   Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

  Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

  Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".

  En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

  La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

  Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar que "aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes".

  CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios públicos.

El reclamante imputa la incontinencia urinaria que padece y el agravamiento de otras patologías (disfunción eréctil y síndrome ansioso depresivo) a una mala praxis durante la resección transuretral de próstata. Asimismo, considera que su patología de base, la hiperplasia benigna de próstata no ha sido debidamente tratada durante años.

  Los términos tan genéricos en los que se expresa la reclamación y la ausencia de informes periciales de parte que sustenten las imputaciones de actuación contraria a la lex artis, excusan el análisis exhaustivo de la praxis médica desarrollada, el cual, no obstante, ya se contiene tanto en la propuesta de resolución, como en los informes técnicos obrantes en el expediente y cuya reproducción, al menos en sus términos esenciales, se ha acometido en los antecedentes de este Dictamen.

  Baste, por tanto, señalar que de las actuaciones practicadas durante la instrucción del procedimiento, singularmente de los informes médicos obrantes en el expediente, del informe técnico-médico aportado por la aseguradora del SMS y, en especial, del informe de la Inspección Médica, se desprende lo siguiente:

a) En relación con la asistencia sanitaria prestada con anterioridad a la RTU, desde que el paciente acude en el año 2001 con signos de prostatismo leve hasta que se le interviene quirúrgicamente, existe consenso entre todos los médicos informantes en que se le trató adecuadamente y que se le ofreció someterse a la resección ya en 2005, si bien el paciente, libremente, prefirió esperar.

Así, la Inspección Médica señala en su informe que "El control y el tratamiento médico que se le realizó fue correcto. Se le ofreció cirugía en el 2005, siendo en septiembre de 2007 cuando el paciente manifiesta que quiere ser operado".

En consecuencia, si el tratamiento pautado fue adecuado a normopraxis y el retraso en la práctica de la intervención quirúrgica se debió a la libre elección del paciente, cualesquiera daños que pudieran derivarse de este primer período de asistencia sanitaria, los cuales no han sido objeto de concreción o especificación por parte del interesado, en modo alguno podrían imputarse a la Administración.

b) Respecto de la alegada existencia de mala praxis durante la intervención de resección transuretral de próstata, el paciente pretende deducirla de dos circunstancias, a saber: a) que la incontinencia urinaria debuta tras la intervención y también tras ella se agravan otras dolencias ya preexistentes; y b) que durante la operación se le produce una falsa vía uretral que es la causa de la incontinencia urinaria que padece.

Ante estas alegaciones cabe razonar que el mero hecho de que se manifieste una de las complicaciones que como riesgos típicos de la intervención aparecen descritos en la ciencia médica no permite colegir sin mayor argumentación que ello se deba a una mala praxis durante la intervención. Antes al contrario, coinciden todos los médicos informantes en que la técnica estaba indicada para la resolución de las dolencias del paciente y que se desarrolló de forma adecuada, con la única incidencia de la producción de una falsa vía en la uretra preesfinteriana.

De conformidad con el informe pericial de la aseguradora del SMS, esta complicación es típica de la técnica empleada en la RTU, que consiste en la introducción a través de la uretra de un cistoscopio que permite cortar el tejido que forma la hiperplasia de próstata mediante un bisturí eléctrico (resector), preservando el resto del tejido prostático. Según el informe "una de las complicaciones más frecuentes al intentar introducir un resector en la uretra de un paciente es la realización de una falsa vía o perforación parcial o total de la cara posterior de la uretra bulbar distal a la zona estenótica. Esta complicación suele aparecer en el 1% de los casos y suele suceder en la uretra bulbar antes del esfínter uretral".

En cualquier caso, y en contra de lo alegado por el interesado, del expediente no se deduce que esta falsa vía fuera la que produjo la incontinencia, siendo la indicada perforación tratada adecuadamente, pues se dejó colocada la sonda vesical durante 10 días para favorecer la cicatrización de la uretra.

Para la Inspección Médica, la causa más probable de la incontinencia urinaria es una lesión del esfínter, coincidiendo en dicha consideración con el Servicio de Urología del Hospital "Reina Sofía", que llegó a tal conclusión tras realizar una ureterocistoscopia. No obstante, para el perito de la aseguradora del SMS ello no puede afirmarse con certeza toda vez que no se ha realizado la prueba específica que permitiría alcanzar dicha conclusión. En efecto, considera que "la incontinencia urinaria después de RTU de próstata puede ser debido a: disfunción del músculo vesical (hiperactividad, disminución de la "compliance" o hipoactividad), disfunción esfinteriana o ambos a la vez. Para llegar a un diagnóstico correcto es necesario la realización de un estudio urodinámico completo con vídeo-urodinamia", que no se realizó, sino sólo la indicada ureterocistoscopia. Para la Inspección Médica esta exploración es útil para detectar estenosis uretral, lesión esfinteriana, presencia de restos adenomatosos o esclerosis del cuello vesical. No obstante, el informe inspector reconoce que "la vídeo-urodinamia es la exploración fundamental porque valora la inestabilidad del destrusor y la baja acomodación vesical y orienta o confirma la lesión esfinteriana".

A la luz de lo expuesto cabe concluir que, si bien la incontinencia urinaria no puede vincularse causalmente con la producción de la falsa vía uretral que se le produjo al paciente durante la intervención, lo cierto es que en el transcurso de la misma pudo dañarse el esfínter del paciente, provocando la falta de control miccional. Ahora bien, de ello no se deduce sin más la existencia de una mala praxis en el transcurso de la intervención, máxime cuando la Inspección Médica afirma de manera expresa que las actuaciones de los urólogos del Hospital "Morales Meseguer" "fueron ajustadas al buen hacer".

Aun cuando no se alega expresamente, entiende el Consejo Jurídico que debe valorarse en el supuesto sometido a consulta si resultaría aplicable la doctrina jurisprudencial del daño desproporcionado, para descartar tal posibilidad.

En efecto, según la STS, Civil, de 3 de julio de 2013, "el daño médico desproporcionado es aquél no previsto ni explicable en la esfera de la actuación profesional médico-sanitaria (SSTS 23 mayo y 8 noviembre 2007). En estos casos, en virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que el daño se produjo si se presenta en la esfera de su actuación profesional y no es de los que habitualmente se originan sino por razón de una conducta negligente, cuyo enjuiciamiento debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable, de modo que la ausencia u omisión de la misma puede determinar la imputación (SSTS 23 mayo de 2007, 8 noviembre 2007, 10 junio y 23 octubre 2008)".

En aplicación de esta doctrina y como señalamos en nuestros Dictámenes 47/2013, 329/2014 ó 226/2015, "debe destacarse que, según se desprende de las SSTS, Sala 3ª, de 20 de septiembre de 2005, 20 de junio de 2006, 10 de junio de 2008 y 20 de enero de 2011, entre otras, la existencia de un daño desproporcionado no es, "per se", un título de imputación de responsabilidad, sino de inversión de la carga de la prueba. Y, según las SSTS, Sala 3ª, de 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007 y de 23 de octubre de 2008, el daño médico desproporcionado requiere que el mismo no sea previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, consideración ésta que, a nuestro juicio, se conecta con el hecho de que no procede estimar la existencia de responsabilidad si en el caso se acredita que los facultativos actuantes obraron conforme con la "lex artis ad hoc". En esta línea, el Dictamen nº 201/2010, de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, expresa que "el Tribunal Supremo, concretamente, las Salas Primera y Tercera, ha reflexionado sobre esta cuestión y ha establecido estas reglas: la admisibilidad del daño desproporcionado exige la ausencia de una explicación coherente por parte de la Administración (SSTS, Sala 1ª, de 9 de diciembre de 1999 y de 16 de abril y 5 de diciembre de 2007), y no se aprecia aquel daño cuando exista tal explicación (sentencia de 30 de junio de 2009), mientras que en la STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007, se rehusó el daño mencionado teniendo en cuenta las patologías previas y concurrentes del paciente".

En el supuesto sometido a consulta, se dan las siguientes circunstancias que impiden aplicar esta doctrina: a) existe una manifestación expresa por parte de la Inspección Médica de ajuste a normopraxis de la actuación de los urólogos que practicaron la intervención; b) la complicación surgida tras la operación es una complicación típica -y en consecuencia esperable o posible- de la técnica empleada (que puede darse entre el 1 y el 5% de los casos); c) no existe en el expediente un informe pericial de parte que afirme que la complicación que surgió o el daño alegado no fuera previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, de modo que su materialización hiciera presumir la existencia de mala praxis; y d) existe una explicación alternativa a la mala praxis como causa de la incontinencia, como es la disfunción esfinteriana por sí sola o en unión de la del músculo vesical (aseguradora del SMS), como posibles complicaciones de la técnica empleada y que por sí solas no denotan la existencia de una actuación contraria a la buena praxis durante la intervención.

Lo hasta aquí expuesto en relación con la incontinencia urinaria puede hacerse extensivo, asimismo, a la impotencia o disfunción eréctil cuyo agravamiento tras la intervención también pretende vincular el interesado causalmente con ésta. En relación con este daño, señala el perito de la aseguradora del SMS que la disfunción eréctil se produce entre el 2 y el 5% de los pacientes que se han sometido a una RTU, aunque señala que la relación causal entre esta intervención y la disfunción eréctil en términos estadísticos es confusa. Tampoco aparece de forma evidente en el supuesto sometido a consulta, resaltando la Inspección Médica que en las sucesivas visitas a Urología no se hace mención a esta patología, sino únicamente en las consultas en el Centro de Salud Mental y en una visita a urgencias previa a la intervención. En cualquier caso, señala el perito de la aseguradora del SMS que el paciente presentaba patologías que por sí solas podían explicar su disfunción sexual: diabetes, cardiopatía isquémica y trastorno depresivo reactivo medicado anterior a la RTU. Y, de hecho, en la última visita al Centro de Salud Mental de que hay constancia en el expediente, se informa de una clara mejoría en la actividad sexual del paciente.

c) Finalmente, y en relación con la actuación sanitaria tras la intervención, no consta actuación contraria a la lex artis. Sin perjuicio de que el tratamiento con electroestimulación pautado diera pobres resultados (aunque sí consta en el expediente que se mejoró la incontinencia diurna). En cualquier caso, el propio interesado reconoce en sus alegaciones que sí se le ofreció por el hospital "Reina Sofía" la posibilidad de implantar un esfínter artificial si fracasaban otros tratamientos, desconociéndose si se llegó a intervenir al paciente para la inserción de dicha prótesis.

Así pues, en presencia de una actuación acorde con la lex artis, de la que no obstante se deriva una complicación típica de la intervención (así lo señalan los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica y lo corrobora su expresa mención en el documento de consentimiento informado firmado por el paciente), que se somete a tratamiento corrector, y ante la ausencia de una prueba suficiente que permita entender acreditada la existencia de una mala praxis durante la asistencia sanitaria dispensada al paciente, no cabe considerar presente ni la relación causal entre el servicio sanitario y el daño alegado ni la antijuridicidad de éste.

Procede, en consecuencia, desestimar la reclamación al no quedar acreditada la concurrencia de los elementos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciarse la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad de la Administración Pública.

  No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad