Dictamen de Consejo Juridico de la Region de Murcia 283/15 del 2015

Cuestión

Responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.

Resumen

Dictamen

Dictamen nº 283/2015

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de octubre de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 3 de marzo de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otros, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 86/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 16 de enero de 2013, x, en nombre y representación de x y de sus dos hijos menores de edad x, y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración regional por los daños que dicen haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud (SMS) a su esposo y padre, respectivamente, x, quien falleció el 2 de agosto de 2012 como consecuencia de un carcinoma de esófago que no fue diagnosticado hasta más de un año después de la aparición de los síntomas e imágenes radiológicas que lo evidenciaban.

Consideran los reclamantes que la muerte de x se debe a una defectuosa asistencia sanitaria que identifican con el indebido retraso en el diagnóstico y tratamiento de un cáncer de esófago, pues ya en diciembre de 2011 (sic, es 2010) una radiografía practicada al paciente ya mostraba un nódulo pulmonar al que no se dio importancia.

Asimismo, a pesar las diversas pruebas que se le realizaron durante la primera mitad del año 2012 (sic, es 2011) no se diagnosticó definitivamente al paciente hasta el mes de julio. De haberse interpretado correctamente los resultados de las pruebas practicadas se hubiera diagnosticado y tratado el tumor en un estadio menos avanzado, evitando así un empeoramiento considerable del pronóstico de curación. Alegan que la actuación del personal sanitario conllevó la demora injustificada de aproximadamente 8 meses en el diagnóstico de la patología que sufría el paciente.

Señalan al efecto que se aprecia en las radiografías de tórax realizadas meses antes del diagnóstico una desviación de la tráquea muy llamativa antes de llegar a la altura del corazón.

Además, los síntomas de dolor restroesternal, disfagia y pérdida de peso eran sugerentes de cáncer de esófago. Sin embargo, desde la primera radiografía de 1/12/2010 (en la que ya aparecía un nódulo pulmonar al que no se dio importancia) hasta que el paciente acudió por segunda vez al Centro de Salud de Totana, no se le practicó ninguna prueba más.

Los reclamantes solicitan una indemnización de 120.000 euros para la viuda y 50.000 euros para cada uno de los hijos.

Proponen prueba documental consistente en las historias clínicas de los distintos centros sanitarios en los que se le prestó asistencia e informes de los facultativos intervinientes y de la Inspección Médica, así como la documentación que aportan junto a su solicitud, acreditativa de la identidad de los reclamantes y del parentesco que les unía con el fallecido, así como diversa documentación clínica relativa al progreso de la enfermedad.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS de 23 de enero de 2013, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a recabar una copia de la historia clínica del paciente de los centros en los que se le prestó asistencia, así como el preceptivo informe de los facultativos que atendieron al enfermo.

Dicha documentación consta incorporada al expediente.

Del mismo modo, comunica a los reclamantes la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.

TERCERO.- Los informes de los cuatro médicos que atendieron al paciente en el Centro de Salud de Totana, describen el siguiente proceso:

- El 24 de noviembre de 2010, el Dr. x atiende al paciente, que consulta por dolor torácico que define como pinchazo, paraesternal y a ambos lados del esternón, mejora con ibuprofeno y vuelve a reaparecer. No se reproduce con la palpación. AP con buena ventilación, sin ruidos. Se le pide radiografía de tórax.

- El 1 de diciembre acude a consulta con la radiografía de tórax. El Dr. x informa que en ella "no objetivé hallazgos patológicos", considerando que presentaba un síndrome ansioso para el que se le instauró tratamiento. No obstante, se le prescribe una analítica.

- El 17 de mayo de 2011 es derivado por la Dra. x al Cardiólogo para descartar patología cardíaca por dolor torácico atípico con radiografía de tórax y ecg normales.

- El 5 de julio, acude a consulta para conocer los resultados de una analítica. Le atiende la Dra. x, quien informa que en dicha analítica "salió muy elevado el marcador tumoral CEA, por lo cual le pedí una TAC de tórax preferente, ya que el paciente me refirió que llevaba ya cerca de un año con dolor torácico".

CUARTO.- Por la aseguradora del SMS se remite informe médico pericial, elaborado por un especialista en Anatomía Patológica, que alcanza las siguientes conclusiones:

"1º.- No se reconoce error en la interpretación de la radiografía realizada en noviembre de 2010. Ni, por tanto, retraso diagnóstico del carcinoma esofágico descubierto posteriormente.

2º.- En diciembre de 2010 el paciente presentaba un dolor inespecífico sin otros datos clínicos de interés. En ausencia de disfagia no es posible la sospecha de un cáncer de esófago y, una vez descartada una lesión pulmonar, el paciente fue estudiado por Cardiología para descartar un origen coronario del dolor.

3º.- A raíz de la aparición de una pérdida de peso no referida con anterioridad y la positividad analítica del marcador tumoral CEA, en julio del 2011 se realizó una TAC torácica en la que se apreció la existencia de una imagen concordante con carcinoma esofágico, siendo confirmado el diagnóstico mediante biopsia endoscópica.

4o.- Puesto que el tumor en ese momento estaba en estadio IV (diseminación a distancia) el tratamiento quirúrgico no era procedente. El tratamiento pautado (quimioterapia y radioterapia con intención paliativa) es el recomendado en estos casos y, en consecuencia, debe considerarse correcto.

5º.- La actuación médica fue correcta antes y después de diagnosticado el carcinoma de esófago".

QUINTO.- Recabado el informe de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica), se emite el 9 de septiembre de 2014 y finaliza con las siguientes conclusiones:

"1.- No se constata en la radiología PA y LAT de tórax que le fue realizada el 01/12/2010 a x la presencia de imagen alguna que pueda considerarse objetiva e inequívocamente sugestiva del diagnóstico de lesión o nódulo pulmonar al cual, por parte del médico de Atención Primaria del Centro de Salud de Totana, "no se dio importancia", como tampoco puede constatarse en ella la presencia inequívoca de cualquier otro signo relevante o sugestivo de la existencia de patología pulmonar o mediastínica en el paciente en dicho momento.

2.- La asistencia médica prestada a x en relación al diagnóstico del proceso tumoral maligno que condujo a su fallecimiento el 02/08/2012, en particular la que le fue prestada por los diferentes médicos de Atención Primaria de Salud pertenecientes al Centro de Salud de Totana que le atendieron en diferentes ocasiones y que es objeto de la presente reclamación, fue acorde a la lex artis, las circunstancias del paciente y a los motivos de consulta por los que éste de modo puntual acudió a su centro de salud en demanda de asistencia sanitaria.

3.- Conforme a las anotaciones efectuadas en su Historia clínica de Atención Primaria relativas a los motivos de consulta por los que el paciente acudió a su Centro de Salud los días 24/10/2010, 02/03/2011 y 17/05/2011, en dichas fechas éste únicamente manifestó clínica inespecífica de molestia o dolor torácico, sintomatología por la que fue debidamente estudiado para descartar la existencia de patología pulmonar, cardiaca o de tipo vertebral que pudiera estar con ella relacionada y para lo cual se le prescribió la realización de diferentes pruebas analíticas, radiológicas y cardiológicas, no constando por otra parte en dicha historia anotaciones relativas a la presencia en dicho momento de sintomatología alguna de cualquier otro tipo o, más específicamente, de origen digestivo, sin que pueda por tanto atribuirse a dicha asistencia o a la supuesta incorrecta interpretación de las pruebas complementarias que le fueron realizadas retraso alguno en el diagnóstico".

SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, no consta que hicieran uso del mismo, presentando alegaciones o justificaciones adicionales.

SÉPTIMO.- Consta que por los reclamantes se interpuso recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación, que se siguió ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia con el número de Procedimiento Ordinario 690/2013. No obstante, por Decreto de la Sala 1a del referido órgano judicial, de 13 de enero de 2015, se tiene por desistida de este procedimiento a los recurrentes y se declara la terminación del mismo.

OCTAVO.- Con fecha 11 de febrero de 2015, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el fallecimiento del paciente, sin que haya podido acreditarse la existencia de actuación alguna contraria a la lex artis en la asistencia prestada a aquél.

En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 3 de marzo de 2015.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Los reclamantes, en su condición de esposa e hijos del fallecido, a la sazón usuario del servicio público sanitario, ostentan la condición de interesados y están legitimados para ejercitar la presente acción de reclamación, a tenor de lo establecido en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.

Respecto de la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dicen haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.

II. En cuanto al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC, teniendo en cuenta que el fallecimiento del paciente se produjo el 2 de agosto de 2012, conforme se acredita mediante diversos informes clínicos obrantes en el expediente (por todos, folio 52 vuelto), y la reclamación se presentó el 16 de enero de 2013.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo en el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho el previsto (artículo 13.3 RRP).

Esta circunstancia llevó a los reclamantes a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación (Antecedente Séptimo), lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC).

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario. Examen de la relación causal: inexistencia.

Para los reclamantes, los facultativos que atendieron a su familiar durante las consultas que éste efectuó al Centro de Atención Primaria no consiguieron diagnosticar de forma precoz el cáncer de esófago que presentaba el paciente, aun cuando ya en las primeras asistencias las pruebas radiológicas mostraban claros signos de la enfermedad.

Así pues, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, por escatimar la Administración pruebas y recursos que, de haberse practicado antes, hubieran permitido anticipar el diagnóstico del carcinoma de esófago y aplicar de forma precoz el necesario tratamiento. A la luz de tales argumentos, cabe recordar que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.

La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían tanto de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados en el momento oportuno como de la ausencia o el retardo excesivo en la instauración del tratamiento procedente, cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis", como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.

La valoración de dicha actuación y en qué medida en los meses que precedieron al diagnóstico, habría resultado exigible realizar nuevas pruebas o alcanzar el juicio clínico correcto con los resultados de las que se habían practicado al paciente, para conseguir una detección precoz de la enfermedad que hubiera mejorado el pronóstico y evitado el fallecimiento de x, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina.

Y, examinado el expediente, tal actuación valorativa de la asistencia prestada sólo cabe considerarla efectuada en dos documentos, a saber: la pericial médica aportada al procedimiento por la aseguradora del SMS y el informe de la Inspección Médica. Ambos valoran positivamente las decisiones tomadas en el proceso asistencial y el momento en que se realizaron sin advertir conductas contrarias a normopraxis.

Frente a la valoración positiva que de la actuación facultativa realizan los médicos informantes y la Inspección Médica, no puede oponerse la mera alegación de la parte reclamante acerca del error de apreciación en que incurren los médicos de atención primaria que no descubren la presencia del cáncer aun cuando ya el enfermo mostraba claros signos de la enfermedad, al no apoyar tal consideración en una prueba que, a la luz de la ciencia médica, permitiera desvirtuar el juicio de adecuación a la lex artis que de los informes, tanto el pericial como el de la Inspección Médica, se infiere.

Ha de considerarse, además, que el aparente abandono de la acción por parte de los reclamantes, que no sólo no han presentado alegaciones en el trámite de audiencia concedido en el seno del procedimiento administrativo de responsabilidad patrimonial, sino que también han desistido en el proceso contencioso-administrativo tras conocer el contenido del informe de la Inspección Médica, unido a la ausencia de una pericial que otorgue una mínima cobertura técnica a las argumentaciones médicas efectuadas por aquéllos para discutir las apreciaciones de los facultativos que obran en el expediente y que afirman la adecuación a normopraxis de todas las actuaciones sanitarias desarrolladas sobre el paciente, hacen innecesario repetir aquí el análisis pormenorizado y exhaustivo de cada una de ellas que ya se contiene tanto en la propuesta de resolución, como en los informes técnicos obrantes en el expediente y cuya reproducción, al menos en sus términos esenciales, se ha acometido en los antecedentes de este Dictamen.

Baste, por tanto, señalar que de las actuaciones practicadas durante la instrucción del procedimiento, singularmente del informe técnico-médico aportado al expediente por la aseguradora del SMS y, en especial, el de la Inspección Médica, se desprende que la actuación de los facultativos intervinientes fue ajustada a normopraxis y que el fallecimiento del paciente no se debió a una eventual negligencia médica ni a un retardo inexcusable en el diagnóstico de la enfermedad, sino al natural progreso de ésta, que no pudo superarse a pesar de aplicar todos los medios disponibles y el tratamiento correcto.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco habría sido acreditada.

No obstante, V.E. resolverá.

Contestacion

Tipo:

Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional

Consultante:

Consejería de Sanidad y Política Social